宫颈癌筛查结果异常的管理讲解ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国宫颈癌筛查管理现状我国宫颈癌筛查管理现状总体人群筛查率处于低水平，总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足覆盖率不足筛查诊治规范筛查诊治规范性不够性不够，过度医疗、诊疗不足等，过度医疗、诊疗不足等筛查筛查技术手段技术手段基本基本与国际同步与国际同步（TCT+HPV）HPV HPV 检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据我国宫颈癌筛查管理现状总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足筛1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1928年年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。1943年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。筛查技术手段筛查技术手段细胞学细胞学液基薄层细胞制片（液基薄层细胞制片（Liquid-basedcytologytest，LCT)90年代由美国公司开发年代由美国公司开发新柏氏（新柏氏（ThinPrepCytologytest，TCT）1996年年FDA批准批准BDSurePath(PrepStain）1998年年FDA批准批准国内从国内从2001年开始应用年开始应用1928年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。细胞学检查报告系统细胞学检查报告系统巴氏分级报告：巴氏分级报告：I-VI-V级级19881988年年1212月月美美国国癌癌症症研研究究所所在在马马里里兰兰州州BethesdaBethesda会会议议形形成成了了TBSTBS命名系统，代替应用半个多世纪的巴氏命名系统，代替应用半个多世纪的巴氏5 5级报告系统级报告系统三三个个显显著著特特点点：将将涂涂片片制制作作质质量量作作为为细细胞胞学学检检查查结结果果报报告告的的一一部部分分；对对病病变变的的必必要要描描述述；给给予予细细胞胞病病理理学学诊诊断断并并提提出治疗建议。出治疗建议。19911991版，版，20012001版，版，20142014版版细胞学检查报告系统巴氏分级报告：I-V级3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。传统巴氏涂片传统巴氏涂片液基细胞学液基细胞学传统巴氏涂片液基细胞学4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。细胞学的特点细胞学的特点敏感性不高，特异性高敏感性不高，特异性高依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，2013.9-2013.12我院我院467例例HPV阳性阳性TCT正常者正常者CIN147例（例（10.1%)，CIN2-349例（例（10.5%）,鳞癌鳞癌12例（例（2.6%）腺癌腺癌2例（例（0.4%）细胞学的特点敏感性不高，特异性高2013.9-2013.125文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“HPVHPV感染是宫颈癌的必要条件，感染是宫颈癌的必要条件，HPVHPV阴性者几乎不会发生阴性者几乎不会发生宫颈癌宫颈癌”（IARC Consensus Statements April 2004IARC Consensus Statements April 2004）20052005年，年，IARC/WHOIARC/WHO推荐推荐HPVHPV检测可以用于宫颈癌筛查检测可以用于宫颈癌筛查筛查技术手段筛查技术手段HPVHPV检测检测19741974年，年，Zur HausenZur Hausen提出提出HPVHPV与宫颈癌发病可能有关的假设与宫颈癌发病可能有关的假设19771977年年LavertyLaverty在电镜中观察到在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在宫颈癌活检组织中存在HPVHPV颗粒颗粒19891989年年Keerti ShahKeerti Shah证实证实宫颈癌与宫颈癌与HPVHPV感染有直接关系感染有直接关系19951995年国际癌症研究署（年国际癌症研究署（IARCIARC）认为）认为 HPVHPV感染是宫颈癌的主要病因感染是宫颈癌的主要病因“HPV感染是宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生宫颈6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。传统方法传统方法(细胞学、病理学、电镜等细胞学、病理学、电镜等),),目前较少使用目前较少使用新新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查残留样品残留样品ASCCPASCCP建议的质量标准：建议的质量标准：HPV检测方法检测方法针对至少针对至少13个高危型个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68),66不检测低危型不检测低危型不针对不针对HPV53传统方法(细胞学、病理学、电镜等),目前较少使用HPV检测7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前常用的目前常用的HPVHPV核酸核酸检测FDAFDA批准：批准：HC2HC2，CervistaCervista，CobasCobas，APTIMAAPTIMA国国产分型分型检测：凯普普2121，亚能能2323，透景，透景2727等等L1L1区域丢失，仅检测区域丢失，仅检测L1L1区域会产生假阴性结果区域会产生假阴性结果（漏诊（漏诊CCCC风险）风险）PCRPCR引物序列引物序列针对L1L1片段丢失有有41%(23/56)CC存在存在L1区缺失的报道区缺失的报道(JClinMicrobiol.1996;34(9):2095-100)目前常用的HPV核酸检测片段丢失有41%(23/56)CC存8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与细胞学比较，与细胞学比较，HPVHPV检测更灵敏，但特异性较低。检测更灵敏，但特异性较低。液基细胞学检出液基细胞学检出CIN3+CIN3+的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为53.353.3和和7373 ，HPVHPV检测的敏感性和特异性分别为检测的敏感性和特异性分别为9292 和和56.9 56.9，（Lancet Oncol.2011;12:880890Lancet Oncol.2011;12:880890）HPVHPV检测客观、重复性好检测客观、重复性好HPVHPV检测特点检测特点检测目的是为了识别高级别检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身，并不是检测病毒本身 多数多数资料提示资料提示4种种FDA批准的检测方法在诊断高级别批准的检测方法在诊断高级别CIN的敏的敏感感性性和特异和特异性性方面均非常接近方面均非常接近与细胞学比较，HPV检测更灵敏，但特异性较低。HPV检测特点9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。效益效益-风险平衡风险平衡筛查方案筛查方案任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌初次筛查出更多的初次筛查出更多的CIN+，而接下来筛查出更少的而接下来筛查出更少的CIN+被认为是有益的被认为是有益的过多的过多的阴道镜检查被认为是有害的。阴道镜检查被认为是有害的。更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断操作、患10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Cervicalcancerscreeningandprevention.PracticeBulletinNo.168.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2016;128:e11130.联合推荐联合推荐先于美国过渡期指南公布先于美国过渡期指南公布Table1.ScreeningMethodsforCervicalCancerfortheGeneralPopulation:JointRecommendationsoftheAmericanCancerSociety,theAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andtheAmericanSocietyforClinicalPathologyCervicalcancerscreeningand11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HPVHPV单独筛查单独筛查l美国美国FDA(2014.4)批准批准Cobas4800HPV-DNA检测技术可检测技术可用于用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛，岁以上妇女的宫颈癌初筛，lASCCP和和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南，）更新了宫颈癌筛查指南，cobasHPV初筛可用于初筛可用于25岁以上岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替妇女现行宫颈癌筛查的替代方案，间隔代方案，间隔3年年UseofPrimaryHigh-RiskHumanPapillomavirusTestingforCervicalCancerScreening:InterimClinicalGuidance（JLowerGenTractDis2015;19:9196）欧洲生殖道感染和肿瘤组织（欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在）早在2008年就年就推荐高危型推荐高危型HPV检测应用于检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛岁以上妇女宫颈癌的初筛，间隔间隔5年年HPV单独筛查美国FDA(2014.4)批准Cobas4812文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HPVHPV初筛的优点初筛的优点l与细胞学初筛相比与细胞学初筛相比 HPVHPV初筛具有初筛具有更高的敏感性更高的敏感性更高的敏感性更高的敏感性，具有，具有更高的阴性预测值更高的阴性预测值更高的阴性预测值更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益l与联合筛查相比与联合筛查相比 HPVHPV初筛具有初筛具有相似的敏感性相似的敏感性相似的敏感性相似的敏感性 cotesting只能略微提高检出只能略微提高检出CIN2+的敏感的敏感性性，而假阳性率却显著，而假阳性率却显著增高增高IntJCancer2006;119:1095101.NEnglJMed2007;357:157988.JNatlCancerInst2006;98:76574.HPVHPV单独初筛单独初筛HPV初筛的优点IntJCancer2006;119:13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20142014年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道175,464175,464名名20206464岁妇女岁妇女 随机分为随机分为HPVHPV为基础和细胞学为基础的筛查两组为基础和细胞学为基础的筛查两组 随访随访6.56.5年年结果：对入组时检测阴性者结果：对入组时检测阴性者 随访随访3.53.5和和5.55.5年年,宫颈浸润癌的发生率宫颈浸润癌的发生率 HPVHPV组组 4.6/104.6/10万万 8.7/108.7/10万万 细胞学组细胞学组 15.4/1015.4/10万万 36.6/1036.6/10万万结论：结论：HPVHPV初筛比细胞学初筛可提高初筛比细胞学初筛可提高60-7060-70的宫颈浸润癌的保护，支的宫颈浸润癌的保护，支持持3030岁以上妇女采用间隔岁以上妇女采用间隔5 5年的年的HPVHPV初筛方案初筛方案Roncoetal.Lancet2014;383(9916):524-532HPV-HPV-单独初筛单独初筛2014年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道Ronco14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案(2529岁细胞学，30岁cotesting)一样有效，且HPV初筛需要的检测次数更少美国美国ATHENA研究，对研究，对42,209位妇女，位妇女，3年随访年随访lCIN3+的的3年累积发病风险（年累积发病风险（CIR）细胞学阴性细胞学阴性0.8%(95%CI;0.51.1%),HPV阴性阴性0.3%(95%CI0.10.7%)联合阴性联合阴性0.3%(95%CI;0.10.6%)l预测预测CIN3+的敏感度的敏感度细胞学细胞学47.8%(95%CI;41.654.1%)杂交杂交(混合混合)方法方法(2529岁细胞学，岁细胞学，30岁联合）岁联合）61.7%(95%CI;56.067.5%)HPV检测检测76.1%(95%CI;70.381.8%)l预测预测CIN3+的特异度的特异度细胞学细胞学97.1%(95%CI;96.997.2%),杂交方法杂交方法94.6%(95%CI;94.494.8%)HPV检测检测93.5%(95%CI;93.393.8%)GynecolOncol，2015，136（2）：189-197.HPV-单独初筛单独初筛25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案(2529岁细胞学，15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HPVHPV初筛的其他优点初筛的其他优点HPVHPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查印度一项印度一项131746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组初筛组宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2-HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率由于对收集样本要求的降低由于对收集样本要求的降低,采用自我标本收集采用自我标本收集,提高了受检者接受性提高了受检者接受性HPV-单独初筛单独初筛HPV初筛的其他优点HPV-单独初筛16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HPVHPV初筛缺点初筛缺点特异性低特异性低阳性预测值较低阳性预测值较低 受检者心理压力增加、甚至创伤受检者心理压力增加、甚至创伤 阴道镜检查率过高，甚至过度治疗阴道镜检查率过高，甚至过度治疗 HPV-HPV-单独初筛单独初筛HPV初筛阳性妇女必须分流！初筛阳性妇女必须分流！HPV初筛缺点HPV-单独初筛HPV初筛阳性妇女必须分流！17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对对HPV初筛初筛的质疑的质疑可能较可能较cotesting漏诊更多的宫颈浸润癌。漏诊更多的宫颈浸润癌。一组美国一组美国256648例入组妇女的回顾性资料显示，例入组妇女的回顾性资料显示，cotesting和和HPV初筛检测初筛检测出出CIN及以上病变的敏感度分别为及以上病变的敏感度分别为98.8%（4040/4090）和）和94%（3845/4090），但），但526例患者被诊断为宫颈浸润癌的前例患者被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高年时间内，高危型危型HPV检测的阴性率为检测的阴性率为18.6%（98/526），），细细胞学诊断的阴性率为胞学诊断的阴性率为12.2%（64/526），而双阴性者为），而双阴性者为5.5%（29/526）一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的前前1年时间内，高危型年时间内，高危型HPV检测的阴性率为检测的阴性率为15.5%（74/477），而细胞学诊），而细胞学诊断的阴性率也为断的阴性率也为15.5%（37/238），但双阴性者为），但双阴性者为3.9%（9/231）Cancer Cytopathol，2015，123（5）：282-288.Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427.HPV-HPV-单独初筛单独初筛对HPV初筛的质疑CancerCytopathol，20118文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人群人群推荐的筛查方法推荐的筛查方法注释注释216565岁岁既往筛查有足够的阴性结果，则既往筛查有足够的阴性结果，则无需再行筛查无需再行筛查有过有过CIN2CIN2、CIN3CIN3或原位腺癌或原位腺癌的患者，应该在上述病灶消的患者，应该在上述病灶消退或处理后继续按照年龄进退或处理后继续按照年龄进行筛查直到满行筛查直到满2020年。年。子宫切除术后女性子宫切除术后女性无需筛查无需筛查用于没有宫颈且既往用于没有宫颈且既往2020年没年没有有CIN2CIN2、CIN3CIN3、原位腺癌或、原位腺癌或宫颈癌的女性。宫颈癌的女性。接种接种HPVHPV疫苗的女性疫苗的女性遵循相应年龄的筛查策略（和未遵循相应年龄的筛查策略（和未接种者一样筛查）接种者一样筛查）普通人群的宫颈癌筛查普通人群的宫颈癌筛查方案方案人群推荐的筛查方法注释ASCUS阴道镜(参见ASCCP指南)联合筛查联合筛查细胞学阴性，HPV阴性5年后联合筛查细胞学ASC-US，HPV阴性3年后联合筛查细胞学阴性，HPV阳性HPV16、18分型,如果HPV16或18阴性或无条件分型，1年后重复联合筛查，分型阳性阴道镜其他情况阴道镜(参见ASCCP指南)单独单独HPV筛查筛查HPV阴性3年后重复筛查HPV16或18阳性阴道镜HPV其他12型阳性，后续细胞学阴性1年后随访HPV其他12型阳性，后续细胞学阳性阴道镜筛查结果的处理筛查方式结果处理单独细胞学筛查细胞学阴性3年后重复筛查ASC35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2012ASCCP2012ASCCP宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新Journal of Lower Genital Tract Disease，2013；17（5）：S1-S27 必须声明：1.该指南仅适用于常规筛查过程中发现的异常 有症状的患者(接触出血、不能解释的阴道流血、异常排液、盆腔痛、肉眼可见的病灶)应个体化处理 2.指南是基于美国的筛查体系、专业术语、诊断标准、阴道镜培训、患者依从性、医疗法律风险而制定的 非美国的临床医生应结合实际2012ASCCP宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宫颈癌筛查结果异常的管理讲解ppt课件37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宫颈癌筛查结果异常的管理讲解ppt课件38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宫颈癌筛查结果异常的管理讲解ppt课件39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宫颈癌筛查结果异常的管理讲解ppt课件40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CSCCP共识共识注意点：注意点：共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患者的管理。前者是在无症状人群中寻找可能的患者，后者者的管理。前者是在无症状人群中寻找可能的患者，后者是在有症状个体中明确疾病来源。是在有症状个体中明确疾病来源。要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部的具体情况要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部的具体情况可以参考患者情况、医疗水平、随访依从性等因素进行个可以参考患者情况、医疗水平、随访依从性等因素进行个体化处理，最大限度地避免漏诊和处理过度体化处理，最大限度地避免漏诊和处理过度CSCCP共识注意点：41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢 谢！谢谢！42