从发病过程重新帕金森病的诊断及治疗ppt课件

帕金森病帕金森病-21世纪仅次于心脑血管疾病和肿瘤的致残性疾病 帕金森病-21世纪仅次于1帕金森病-挥之不去的梦魇o他的铁拳让地球颤抖o帕金森病却让他颤抖“帕金森病同其他疾病不同，没有人会感到痛苦，只是让你感觉到无法控制的颤抖”-拳王阿里帕金森病-挥之不去的梦魇他的铁拳让地球颤抖2帕金森病的神经病理o黑质色素变淡黑质色素变淡nTretiakoffTretiakoff（19191919）发现黑质神发现黑质神经细胞减少，数量减少经细胞减少，数量减少50%50%时产生时产生帕金森病。帕金森病。oLewyLewy（19121912）发现黑质和蓝斑发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体区嗜伊红包涵体-Lewy-Lewy小体。小体。n主要成分主要成分-synuclein-synuclein、ubiquitinubiquitin（泛素）、蛋白酶体成（泛素）、蛋白酶体成分、热休克蛋白等分、热休克蛋白等帕金森病的神经病理黑质色素变淡3Break Break 临床分期（临床分期（20192019）帕金森病帕金森病病理病理并非始于黑质致密部并非始于黑质致密部运动障碍前期：stage 1：(IX,X运动神经背核)嗅觉；stage 2：(延髓)睡眠，头痛，运动减少，情感；stage 3：(桥脑被盖)体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期：(致密部)stage 4：四主症；运动精神障碍期：stage 5：(新皮层)运动波动，频发疲劳；stage 6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状4Break 临床分期（2019）帕金森病病理并非始于黑质致密临床表现和病理变化的多样性n一种有一种有多种病因因素的疾病多种病因因素的疾病往往有很多独特和多样化的发作模式和往往有很多独特和多样化的发作模式和疾病进程；疾病进程；n一些病人表现有明显的一些病人表现有明显的非多巴胺能特征非多巴胺能特征，另一些患者即使经历了长，另一些患者即使经历了长期的病程发展，仍然很少出现这类症状；期的病程发展，仍然很少出现这类症状；n并不是所有的神经病理学研究都符合于并不是所有的神经病理学研究都符合于 Break Break分期分期 曾有报道曾有报道:脑内有明显神经变性脑内有明显神经变性,黑质致密部有黑质致密部有a-synuclein,a-synuclein,不影不影响延髓但累及高位脑干结构响延髓但累及高位脑干结构n任何方式的神经元功能减退或消失是否与任何方式的神经元功能减退或消失是否与 a-synuclein a-synuclein相关病理改相关病理改变有关变有关 将现时已知的见于将现时已知的见于PDPD的病因的病因,临床表现和病理变化归为一个简单的模式临床表现和病理变化归为一个简单的模式,阐明进行性神经变性过程是不合理阐明进行性神经变性过程是不合理临床表现和病理变化的多样性一种有多种病因因素的疾病往往有很多5o黑质致密部受黑质致密部受损后损后(蛋白聚积蛋白聚积),增加了增加了多巴胺能神经元的特异性氧化应激过多巴胺能神经元的特异性氧化应激过程程:增加多巴胺转换增加多巴胺转换,Fe兴奋性毒兴奋性毒性作用性作用,改变细胞的内环境改变细胞的内环境o加速黑质细胞的死亡加速黑质细胞的死亡,使黑质变性达到使黑质变性达到症状阈（黑质细胞减少症状阈（黑质细胞减少50，多巴胺，多巴胺减少减少70%-80%），这种过程比疾），这种过程比疾病其他方面（非黑质变性）的临床表病其他方面（非黑质变性）的临床表现进展更快现进展更快 o在疾病的进展期，多巴胺缺乏的临床在疾病的进展期，多巴胺缺乏的临床症状占主导地位；发展到疾病的后期，症状占主导地位；发展到疾病的后期，此时其他的脑区受累的程度到达症状此时其他的脑区受累的程度到达症状阈值时，他们所引起的非多巴胺能的阈值时，他们所引起的非多巴胺能的症状变得明显而导致残疾（掩盖了多症状变得明显而导致残疾（掩盖了多巴胺缺乏产生的症状）。巴胺缺乏产生的症状）。重新认识帕金森病重新认识帕金森病临床症状阈的假设临床症状阈的假设黑质致密部受损后(蛋白聚积),增加了多巴胺能神经元的特异性氧616/06/2024PLEASE INSERT Presentation title7早期经治疗的早期经治疗的PDPD（稳定）（稳定）动作迟缓强直静息性震颤（伴或不伴非运动症状）10年年0年年2年年5年年10年年15年年出现运动症状临床前期PD嗅觉丧失快速眼动时相睡眠障碍便秘焦虑抑郁色觉损害晚期晚期PDPD运动并发症运动并发症剂末现象/异动症步态和平衡障碍构音障碍非运动并发症非运动并发症认知下降/痴呆抑郁精神症状自主神经功能障碍睡眠-觉醒失调09/08/2023PLEASE INSERT Presen7二、二、二、二、正常睡眠结构正常睡眠结构正常睡眠结构正常睡眠结构 NREMNREM睡眠与睡眠与睡眠与睡眠与REMREM睡眠交替出现，睡眠交替出现，睡眠交替出现，睡眠交替出现，交替一次称为一个睡眠周期。此两种交替一次称为一个睡眠周期。此两种交替一次称为一个睡眠周期。此两种交替一次称为一个睡眠周期。此两种时相循环往复，每夜通常有时相循环往复，每夜通常有时相循环往复，每夜通常有时相循环往复，每夜通常有 4-5 4-5个睡个睡个睡个睡眠周期。眠周期。眠周期。眠周期。NREMNREM睡眠：睡眠：睡眠：睡眠：75%-80%75%-80%（90 90 minmin）REMREM睡眠睡眠睡眠睡眠：20%-25%20%-25%（10-30 10-30 minmin）睡眠生理睡眠生理觉醒和睡眠时相的交替觉醒和睡眠时相的交替觉醒和睡眠时相的交替觉醒和睡眠时相的交替二、正常睡眠结构睡眠生理觉醒和睡眠时相的交替8帕金森病是一种单一的病种吗oPD:PD:不可逆进行性神经变性病不可逆进行性神经变性病,临床综合症临床综合症n并不是有典型临床症状的所有病人都有同样的病理并不是有典型临床症状的所有病人都有同样的病理表现表现.n多系统变性过程多系统变性过程.n神经病理改变存在于广泛的大脑区域神经病理改变存在于广泛的大脑区域 广泛的临床广泛的临床特征（一些对左旋多巴有反应，但大部分可以没有）特征（一些对左旋多巴有反应，但大部分可以没有）.n左旋多巴改善的仅仅是运动症状左旋多巴改善的仅仅是运动症状.n在晚期在晚期PDPD，非多巴胺能临床特征掩盖了使用多巴胺，非多巴胺能临床特征掩盖了使用多巴胺替代治疗有效的临床特征替代治疗有效的临床特征.帕金森病是一种单一的病种吗PD:不可逆进行性神经变性病,临910PDPD患者抑郁的发病机制患者抑郁的发病机制o反应性抑郁和内源性抑郁可能并存反应性抑郁和内源性抑郁可能并存,但是现有证据表明但是现有证据表明可能主要是内源性抑郁可能主要是内源性抑郁.1 1o与与PDPD发病相关的生理基础发病相关的生理基础-单胺能通路紊乱单胺能通路紊乱nPDPD患者脑部多巴胺严重缺乏患者脑部多巴胺严重缺乏nPDPD患者的患者的5-5-羟色胺和去甲肾上腺素系统均受到影响羟色胺和去甲肾上腺素系统均受到影响Lieberman A.Acta Neurol Scand 2019;113:1-8.中脑边缘系统的多巴胺通路中脑边缘系统的多巴胺通路D3D3受受体，参与调控情绪与行为体，参与调控情绪与行为尾状核 伏核杏仁核 壳核腹侧被盖部黑质10PD患者抑郁的发病机制反应性抑郁和内源性抑郁可能并存,但10与情绪相关的脑的结构海海马杏仁核杏仁核扣扣带回回 皮皮质前前额叶叶皮皮质o与抑郁关系最密切的神经递与抑郁关系最密切的神经递质是称为质是称为5-HT（5-羟色胺）羟色胺）的物质，它产生于脑干的中的物质，它产生于脑干的中缝核。缝核。o有抑郁的有抑郁的PD病人的病人的CSF中，中，5-HT的代谢产物的代谢产物5-羟吲哚羟吲哚乙酸（乙酸（5HIAA）减低，多）减低，多巴胺代谢产物高香草酸巴胺代谢产物高香草酸（HVA）和去甲肾上腺素）和去甲肾上腺素（NE）代谢产物）代谢产物3-甲氧基甲氧基4-羟基苯乙二醇（羟基苯乙二醇（MHPG）减少；减少；o病理上，中缝核氨基酸脱羧病理上，中缝核氨基酸脱羧作用减低。额叶眶面及尾状作用减低。额叶眶面及尾状核（核（DA，5HT向新皮层投向新皮层投射经路）代谢下降，射经路）代谢下降，PD合并合并抑郁主要是内源性的。抑郁主要是内源性的。与情绪相关的脑的结构海马杏仁核扣带回 前额叶与抑郁关系最密切11与抑郁相关的主要单胺递质与抑郁相关的主要单胺递质与抑郁相关的主要单胺递质与抑郁相关的主要单胺递质5-羟色胺羟色胺欣欣 快快高高 兴兴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素焦虑易激怒冲冲 动动警警 觉觉动 机精 力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能与抑郁相关的主要单胺递质5-羟色胺欣 快多巴胺去甲肾上腺素焦12重新认识帕金森病重新认识帕金森病帕金森病的治疗目标帕金森病的治疗目标PDPD运运动症状动症状延缓疾病进展延缓疾病进展预预防防/治疗治疗运动并发症运动并发症神神经保护特性经保护特性抑郁症状抑郁症状重新认识帕金森病PD延缓疾病进展预防/治疗神经保护特性抑郁症13不仅要不仅要控制震颤等运动症状控制震颤等运动症状更要更要预防运动并发症的发生预防运动并发症的发生早期帕金森病的治疗早期帕金森病的治疗不仅要控制震颤等运动症状早期帕金森病的治疗14治疗早期治疗早期PDPD的常用药物的常用药物多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂如普拉克索如普拉克索MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂多巴胺多巴胺左旋多巴左旋多巴血脑屏障血脑屏障左旋多巴左旋多巴(L-dopa)(L-dopa)是首个治疗是首个治疗PDPD最为有效的药物，最为有效的药物，并成为治疗并成为治疗PDPD的的“金标准金标准”1 11.Olanow et al.Neurology.2019;56(11 suppl 5):S1-S88.左旋多巴左旋多巴3-O-3-O-甲基多巴甲基多巴 COMTCOMT抑制剂抑制剂如如 恩他卡朋多巴胺多巴胺多巴脱羧酶抑制剂多巴脱羧酶抑制剂如卡比多巴如卡比多巴高草香酸高草香酸治疗早期PD的常用药物多巴胺受体激动剂MAO-B抑制剂多巴胺15o有效的抗帕金森病药物有效的抗帕金森病药物o所有帕金森病患者对之有反应所有帕金森病患者对之有反应o所有帕金森病患者在一定时候都需要服用左旋多巴所有帕金森病患者在一定时候都需要服用左旋多巴o降低致残率，保持患者生活自理和工作能力降低致残率，保持患者生活自理和工作能力o可以降低死亡率可以降低死亡率左旋多巴的益处左旋多巴的益处有效的抗帕金森病药物左旋多巴的益处16o左旋多巴对某些帕金森病症状无效左旋多巴对某些帕金森病症状无效o可能的神经毒性可能的神经毒性 n左旋多巴可以产生过氧化物，理论上可能加速左旋多巴可以产生过氧化物，理论上可能加速神经退性神经退性o运动并发症是导致残疾的原因之一运动并发症是导致残疾的原因之一n症状波动症状波动(剂末现象剂末现象,“开开-关关”波动波动)n运动障碍运动障碍(峰剂量峰剂量,双相的双相的,“关关”期肌张力障期肌张力障碍碍)左旋多巴的局限性左旋多巴的局限性左旋多巴对某些帕金森病症状无效17o运动并发症运动并发症n异动症异动症n剂末现象剂末现象n开开-关现象关现象o非运动症状非运动症状n精神症状精神症状n自主神经症状自主神经症状n感觉症状感觉症状o疾病进展疾病进展左旋多巴治疗中的主要问题左旋多巴治疗中的主要问题运动并发症左旋多巴治疗中的主要问题18多巴胺能治疗的挑战 尽管就其作用机制而言，左旋多巴是治疗纹状体多巴胺缺乏最合理的策略,但远非治疗帕金森病的完美药物。Professor Oleh Hornykiewicz(1970)多巴胺能治疗的挑战 尽管就其作用机制而言，左旋多巴是治19帕金森病的希望与畏惧“左旋多巴左旋多巴是治疗药物的是治疗药物的“金标准金标准”；几乎所有帕金森病患者都能从中获几乎所有帕金森病患者都能从中获益，益，它开辟了帕金森病治疗的它开辟了帕金森病治疗的新时代新时代”“但很快人们发现但很快人们发现左旋多巴左旋多巴治疗帕治疗帕金森病的金森病的“蜜月期蜜月期”是短暂的，而随是短暂的，而随后而至的副作用是令人畏惧的后而至的副作用是令人畏惧的”-王新德帕金森病王新德帕金森病 瑞典科学家Arvid Carlsson因发现多巴胺在脑组织中的神经递质作用获得2000年诺贝尔医学生理学奖帕金森病的希望与畏惧“左旋多巴是治疗药物的“金标准”；几乎所20随时间变化对左旋多巴的反应 平稳，持续临床反应平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低运动并发症发生率较低 症状控制时间缩短症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加运动并发症发生率增加 临床症状控制较差临床症状控制较差“开开”期时间与运动并发症相关期时间与运动并发症相关早期早期PD中期中期PD晚期晚期PD良好的症状控制良好的症状控制运动并发症风险运动并发症风险症状控制欠佳症状控制欠佳随时间变化对左旋多巴的反应 平稳，持续临床反应 症状控制时间21早期帕金森病治疗早期帕金森病治疗-中国指南中国指南早期早期PD治疗策略治疗策略患者患者(65岁岁)且无认知功能障碍且无认知功能障碍患者（患者（65岁）岁）或有认知障碍患者或有认知障碍患者 DR激动剂激动剂 司来吉兰司来吉兰 复方左旋多巴复方左旋多巴 +COMT抑制剂抑制剂 复方左旋多巴复方左旋多巴 安坦安坦 金刚烷胺金刚烷胺 复方左旋多巴复方左旋多巴或或COMT抑制剂抑制剂早期帕金森病治疗-中国指南早期PD治疗策略患者(65岁)患22普拉克索普拉克索 (n=163)(n=163)安慰剂安慰剂(n=170)(n=170)UPDRS III 运动评分的改善情况运动评分的改善情况(研究末研究末31w31w时时)基线基线 31 weeks普拉克索普拉克索18.814.1*安慰剂安慰剂18.820.1*P0.0001*Shannon KM,et al.Neurology.2019;49:724-728.改善运动功能改善运动功能运动症状治疗单用普拉克索治疗早期PD普拉克索 安慰剂UPDRS III 运动评分的改善情况(研2328%52%p0.001p0.00151%74%010203040506070802 years4 years以普拉克索作为起始治疗以普拉克索作为起始治疗以左旋多巴作为起始治疗以左旋多巴作为起始治疗运动并发症：运动并发症：异动症，开关现象，剂末现象异动症，开关现象，剂末现象伴有运动并发症的患者比例(%)普拉克索普拉克索起始治疗，起始治疗，4 4年后运动并发症发生的风险比左旋多巴起始治疗减少约年后运动并发症发生的风险比左旋多巴起始治疗减少约30%30%Parkinson Study Group.Arch Neurol.2019;61:1044-1053运动症状治疗单用普拉克索治疗早期PD 推迟运动并发症的发生推迟运动并发症的发生28%52%p0.001p0.00151%74%01022463%普拉克索普拉克索起始治疗，起始治疗，4 4年后剂末现象发生的风险比左旋多巴起始治疗减少约年后剂末现象发生的风险比左旋多巴起始治疗减少约25%25%2 years4 yearsP=0.02P=0.0124%47%38%0153045607590伴有剂末现象的患者比例(%)普普拉克索拉克索左旋多巴左旋多巴运动症状治疗单用普拉克索治疗早期PD 延迟剂末现象的发生延迟剂末现象的发生63%普拉克索起始治疗，4年后剂末现象发生的风险比左旋多巴起25Goetz CG:Movement Disorder 2019 20:523-39与与吡吡贝贝地地尔尔相相比比：森森福福罗罗无无论论在在单单药药治治疗疗，与与左左旋旋多多巴巴联联合合治治疗疗，预预防防和和治治疗疗运运动动并发症方面都具有充分的循证医学数据；并发症方面都具有充分的循证医学数据；森森福福罗罗在在症症状状控控制制和和预预防防运运动动并并发发症症的的方方面面也也都都具具有有A级级的的推推荐荐级级别别。因因此此为为临临床床用药选择提供了充分依据。用药选择提供了充分依据。为何首选非麦角类多巴胺受体激动剂非麦角类多巴胺受体激动剂循证医学证据比较Goetz CG:Movement Disorder 2026约约70%70%的帕金森病患者伴有精神症状的帕金森病患者伴有精神症状帕金森病(PD)n=1072非典型性帕金森症(AP)n=234PRIAMO人群中的非运动症状发生率人群中的非运动症状发生率呼吸系统不安皮肤精神淡漠注意力/记忆力泌尿道疲劳疼痛胃肠道睡眠障碍其他Barone P,et al.Mov Disord 2009;24:1641-9,modified.约70%的帕金森病患者伴有精神症状帕金森病(PD)n=12740-50%的的PD患者会伴患者会伴发发抑郁症状抑郁症状Cummings,JL.Am J Psychiatry.1992;149:443-454.抑郁是PD患者最常见的精神性并发症，PD患者抑郁患病率较普通人群升高PD患者抑郁患病率其他PD症状50%50%16%84%普通人群抑郁患病率40-50%的PD患者会伴发抑郁症状Cummings,JL28帕金森病抑郁的双峰分布:症状发生的早期和疾病晚期各有一个峰值抑郁发生率Hoehn&Yahr 分级Celesia GG,Wanamaker WM.Dis Nerv Syst 1972;33:577-83.Starkstein SE,et al.J Nerv Ment Dis 1990;178:27-31 抑郁贯穿帕金森病的始终29帕金森病抑郁的双峰分布:症状发生的早期和疾病晚期各有一个抑郁是影响抑郁是影响PD患者生活患者生活质质量最重要的因素量最重要的因素在一项超过1000人的帕金森病调查中,抑郁对健康相关生活质量的影响占41%，而疾病的严重程度Hoehn&Yahr分级 的影响仅占17%1最新研究显示：PD伴抑郁症患者慢性致残性疾病，如骨关节炎等发生更频繁241%17%1.Global Parkinsons Disease Survey Steering Committee.Mov Disord 2019;17:60-72.Aarsland D,et al.Nat Rev Neurol.2019;26;8(1):35-47.抑郁是影响PD患者生活质量最重要的因素在一项超过1000人的3031PDPD患者抑郁的发病机制患者抑郁的发病机制o反应性抑郁和内源性抑郁可能并存反应性抑郁和内源性抑郁可能并存,但是现有证据表明但是现有证据表明可能主要是内源性抑郁可能主要是内源性抑郁.1 1o与与PDPD发病相关的生理基础发病相关的生理基础-单胺能通路紊乱单胺能通路紊乱nPDPD患者脑部多巴胺严重缺乏患者脑部多巴胺严重缺乏nPDPD患者的患者的5-5-羟色胺和去甲肾上腺素系统均受到影响羟色胺和去甲肾上腺素系统均受到影响Lieberman A.Acta Neurol Scand 2019;113:1-8.中脑边缘系统的多巴胺通路中脑边缘系统的多巴胺通路D3D3受受体，参与调控情绪与行为体，参与调控情绪与行为尾状核 伏核杏仁核 壳核腹侧被盖部黑质31PD患者抑郁的发病机制反应性抑郁和内源性抑郁可能并存,但31与情绪相关的脑的结构海海马杏仁核杏仁核扣扣带回回 皮皮质前前额叶叶皮皮质o与抑郁关系最密切的神经递与抑郁关系最密切的神经递质是称为质是称为5-HT（5-羟色胺）羟色胺）的物质，它产生于脑干的中的物质，它产生于脑干的中缝核。缝核。o有抑郁的有抑郁的PD病人的病人的CSF中，中，5-HT的代谢产物的代谢产物5-羟吲哚羟吲哚乙酸（乙酸（5HIAA）减低，多）减低，多巴胺代谢产物高香草酸巴胺代谢产物高香草酸（HVA）和去甲肾上腺素）和去甲肾上腺素（NE）代谢产物）代谢产物3-甲氧基甲氧基4-羟基苯乙二醇（羟基苯乙二醇（MHPG）减少；减少；o病理上，中缝核氨基酸脱羧病理上，中缝核氨基酸脱羧作用减低。额叶眶面及尾状作用减低。额叶眶面及尾状核（核（DA，5HT向新皮层投向新皮层投射经路）代谢下降，射经路）代谢下降，PD合并合并抑郁主要是内源性的。抑郁主要是内源性的。与情绪相关的脑的结构海马杏仁核扣带回 前额叶与抑郁关系最密切32与抑郁相关的主要单胺递质与抑郁相关的主要单胺递质与抑郁相关的主要单胺递质与抑郁相关的主要单胺递质5-羟色胺羟色胺欣欣 快快高高 兴兴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素焦虑易激怒冲冲 动动警警 觉觉动 机精 力食欲性欲攻击性心境情绪认知功能与抑郁相关的主要单胺递质5-羟色胺欣 快多巴胺去甲肾上腺素焦33从发病过程重新帕金森病的诊断及治疗ppt课件34森福罗是选择性的作用于D2受体家族，改善运动症状和抑郁1.Singh N,et al.Prog Neurobiol.2019;81(1):29-44.2.Kvernmo T,et al.Clin Ther 2019;28(8):1065-78.普拉克索是一种非麦角类DA受体激动剂，通过激动D2、D3受体，改善PD运动症状，通过激动D3受体，改善PD(帕金森病)伴发的抑郁普拉克索直接作用于多巴胺受体，无需在细胞内合成多巴胺，避免了合成过程中产生的氧化自由基对神经元的损伤目前认为：对D1受体的激动与异动症的发生有关普拉克索对D1受体无作用。CALM-PD试验也证实普拉克索有预防和延迟运动并发症的作用森福罗是选择性的作用于D2受体家族，改善运动症状和抑郁Si35多种多巴胺受体激动剂与受体亲和力的比较(D3和D2)41.Guttman M,Jaskolka J.Parkinsonism Relat Disord 2019;7:231-42.Piercey MF.Clin Neuropharmacol 2019;21:141-513.Willner P.Int Clin Psychopharmacol 2019;12 Suppl 3:S7-144.Kvernmo T,et al.Clin Ther 2019;28(8):1065-78.普拉克索对D3受体高度的亲合力，决定了其治疗PD伴发抑郁的药理基础D3/D2指受体亲和力的比值，比值越大，说明药物与D3受体结合力更高，抗抑郁的疗效更好普拉克索对D3的高选择性是缓解PD伴发抑郁的可能原因 溴隐亭 卡麦角林培高利特0.47.80.50.4普拉克索森福罗对D3受体的高亲和力，确保显著抗抑郁疗效D3 受体位于中脑-边缘区多巴胺系统，可能与情绪和行为相关1 优先刺激D3受体(D3-preference)有抗抑郁和抗快乐感缺失的特性2,3多种多巴胺受体激动剂与受体亲和力的比较(D3和D2)41.36目前诸多研究提示D3受体与抑郁有关1普拉克索可通过双路径治疗PD伴发的抑郁280%100%20%森福森福罗罗可可直接直接改善改善PD伴伴发发的抑郁的抑郁森福罗改善抑郁，80%归因于直接抗抑郁效应1.Progress in Modern Biomedicine Vol.10 NO.02 JAN.20192.Barone P,et ai.Lancet Neurol.2019 Jun;9(6):573-80目前诸多研究提示D3受体与抑郁有关180%100%20%森福37Barone P et al.Lancet Neurology,2019,9(6):573-580.一项为期12周的随机、双盲、平行、安慰剂对照临床研究显示：与安慰剂相比，普拉克索可显著降低PD抑郁患者的BDI评分1513.1森福罗有效改善帕金森病伴发的抑郁*BDI抑郁自评量表19.218.7安慰剂组(n=148)普拉克索组(n=139)研究结束时，平均日剂量2.18mg/d*P=0.01基线治疗12周BDI*评分Barone P et al.Lancet Neurolo38森福森福罗罗显显著改善著改善PD患者的快感缺乏患者的快感缺乏最大快感快感缺失6.522.9801234567891011121314基线P0.0001普拉克索平均剂量1.05mg/d治疗9周Reichmann H et al.CNS Drugs 2019;17:965-973前瞻性纵向观察研究(n=657)SHAPS-D量表评分变变化SHAPS-D:Snaith-Hamilton快乐量表 森福罗显著改善PD患者的快感缺乏最大快感快感缺失6.52239森福罗显著改善PD患者的抑郁症状严重程度Lemke MR,et al.J Neuropsych Clin Neurosci.2019;17:214-220.*P0.05)森福罗治疗PD患者伴发的抑郁，疗效优于氟西汀苏颖,等.中华42森福森福罗罗显显著改善著改善PD伴抑郁患者生活伴抑郁患者生活质质量量治疗12周后，普拉克索组较安慰剂组明显改EuroQol生活质量评分Bxarone P,et al.Lancet Neurol.2019;9(6):573-580.普拉克索组(n=136)安慰剂组(n=144)*P=0.034EuroQol(欧洲生存质量量表)总评分研究显示：普拉克索显著改善PD患者伴发的抑郁，提高生活质量普拉克索组常见不良反应为恶心、头痛、头晕等，发生率与安慰剂组相似(普拉克索组：51%，安慰剂组：41%)，无显著性差异森福罗显著改善PD伴抑郁患者生活质量治疗12周后，普拉克索43研究研究显显示：森福示：森福罗罗三周滴定到三周滴定到1.5mg/d，开始开始显显著改善帕金森病伴著改善帕金森病伴发发的抑郁的抑郁Barone P et al.Lancet Neurology,2019,9(6):573-580.安慰剂组(n=148)普拉克索组(n=139)基线治疗时间(周)BDI 评分一项随机、安慰剂对照的多中心研究，受试者为Hoehn&Yahr-级帕金森病伴抑郁患者。普拉克索由0.375mg/d开始滴定，平均使用剂量为2.180.83mg/d与基线相比，12周时，普拉克索组BDI评分减少5.90.5，而安慰剂仅减少4.00.5，P=0.01研究显示：森福罗三周滴定到1.5mg/d，开始显著改善帕44100806040200不良反应发生率(%)嗜睡头晕恶心头痛失眠13.7%16.7%19.6%18.5%9.8%16.7%9.8%9.2%7.8%3.7%森福森福罗罗 1.5mg/d安全性和耐受性好安全性和耐受性好一项双盲、平行、多中心对照研究，受试者为264例Hoehn&Yahr-级帕金森病患者，随机给予普拉克索1.5mg/d(n=54)、3.0mg/d(n=50)、4.5mg/d(n=54)或6.0mg/d(n=55)或安慰剂(n=51)单药治疗，每日3次。普拉克索由小剂量开始，6周滴定期，随后2周维持，最后1周为停药期Parkinson Study Group.JAMA,2019,278(2):125-30.安慰剂普拉克索1.5mg普拉克索与安慰剂比较无差异100806040200不良反应发生率(%)嗜睡头晕恶心头痛45森福森福罗罗处处方信息方信息：三周滴定到：三周滴定到1.5mg/d森福罗使用说明书中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2009,42(5):352-355.起始剂量为每日0.375mg，每7天增加一次剂量临床研究显示：95%应用普拉克索的患者日治疗剂量在1.5mg以上中国帕金森病治疗指南(2009)推荐：普拉克索一般有效剂量为1.5-2.25mg/d森福罗处方信息：三周滴定到1.5mg/d森福罗使用说明书46中国中国PDPD指南对指南对PDPD治疗的推荐治疗的推荐转换转换DRDR激动剂激动剂加用加用DR激动剂激动剂症状波动的症状波动的处理原则处理原则减量复方左旋多巴减量复方左旋多巴加用加用DRDR激动剂激动剂异动症的异动症的处理原则处理原则运动并发症运动并发症中华神经科杂志，中华神经科杂志，2009，24(5):352-355对于对于PDPD伴发抑郁的处理，中国伴发抑郁的处理，中国PDPD治疗指南明确指出：治疗指南明确指出：普拉克索既可进一步改善运动症状，也可同时改善抑郁普拉克索既可进一步改善运动症状，也可同时改善抑郁非非运动症状运动症状中国中国PDPD治疗指南明确指出：治疗指南明确指出：非麦角类多巴胺受体激动剂可作为症状治疗的首选用药非麦角类多巴胺受体激动剂可作为症状治疗的首选用药运动症状运动症状中国PD指南对PD治疗的推荐转换DR激动剂加用DR激动剂症状47总 结o帕金森病四主症已是帕金森病中晚期症状，所以应该早期帕金森病四主症已是帕金森病中晚期症状，所以应该早期诊断、早期治疗；诊断、早期治疗；o因早期使用左旋多巴类药物易产生运动并发症，因此国际因早期使用左旋多巴类药物易产生运动并发症，因此国际指南推荐使用非麦角类多巴胺受体激动剂作为早期帕金森指南推荐使用非麦角类多巴胺受体激动剂作为早期帕金森病的起始治疗药物；病的起始治疗药物；o普拉克索因具有优异的药理药代和循证医学证据，因此是普拉克索因具有优异的药理药代和循证医学证据，因此是更好的非麦角类多巴胺受体激动剂；更好的非麦角类多巴胺受体激动剂；o除了可以很好缓解帕金森病运动症状外，普拉克索可以同除了可以很好缓解帕金森病运动症状外，普拉克索可以同时缓解时缓解PD的非运动症状的非运动症状-抑郁，更好改善患者生活质量；抑郁，更好改善患者生活质量；o普拉克索普拉克索1.5mg/d-4.5mg/d是最佳治疗剂量。是最佳治疗剂量。总结帕金森病四主症已是帕金森病中晚期症状，所以应该早期诊断48谢谢！谢谢！49谢谢！495050