在无痛胃镜检查中的临床应用研究l课件

甲氧明在无痛胃肠镜检查中防甲氧明在无痛胃肠镜检查中防甲氧明在无痛胃肠镜检查中防甲氧明在无痛胃肠镜检查中防治低血压的应用观察治低血压的应用观察治低血压的应用观察治低血压的应用观察河南省人民医院河南省人民医院内镜中心内镜中心 赵素贞赵素贞 v甲氧明在无痛胃肠镜检查中防治低血压的应用观察河南省人民医院关于关于诺复康诺复康-甲氧明注射液甲氧明注射液v通用名：盐酸甲氧明注射液（Methoxamine Hydrochloride Injection）v规 格：1ml:10mg；1支/盒v静注后1分钟起效，作用持续5-15分钟v肌注后15-20分钟起效，持续1-1.5小时v关于诺复康-甲氧明注射液通用名：盐酸甲氧明注射液（Meth诺复康-甲氧明药理学特点v肾上腺素受体激动剂v高选择性的1受体激动剂，直接收缩血管，迅速升压v不增加心肌氧耗量；可增加心肌灌注终止室上性心动过速的发作）v剂量调整方便，升压安全可控 v诺复康-甲氧明药理学特点肾上腺素受体激动剂诺复康诺复康-甲氧明甲氧明核心特点核心特点v高度选择性地激动1受体v升压效果确切v不增加心肌氧耗v调节维持术中血流动力学的稳定v诺复康-甲氧明核心特点高度选择性地激动1受体不同肾上腺素能受体激动剂作用特点不同肾上腺素能受体激动剂作用特点1激动剂引起血管平滑肌收缩2激动剂主要通过负反馈起调节肾上腺素释放作用1激动剂具有心肌收缩性和频率性效应2激动剂松弛支气管平滑肌和动脉平滑肌 *Sanders AB Ann Emerg Med 1984 Sep;13(9 Pt 2):835-9.v不同肾上腺素能受体激动剂作用特点1激动剂引起血管平滑肌收缩比较比较1 1受体兴奋剂对周围血管的收缩作用受体兴奋剂对周围血管的收缩作用 1动脉动脉1静脉静脉去甲肾上腺素去甲肾上腺素 +去甲肾上腺素去甲肾上腺素 +间羟胺间羟胺 +间羟胺间羟胺 +去氧肾上腺素去氧肾上腺素 +去氧肾上腺素去氧肾上腺素 +多巴胺多巴胺 0 0 +多巴胺多巴胺 +肾上腺素肾上腺素 0 0 +肾上腺素肾上腺素 0 0 +麻黄碱麻黄碱 +麻黄碱麻黄碱 +甲氧明甲氧明 +甲氧明甲氧明 0 0 +多巴酚丁胺多巴酚丁胺 0 0多巴酚丁胺多巴酚丁胺？异丙肾上腺异丙肾上腺 0 0异丙肾上腺素异丙肾上腺素 0 0v比较1受体兴奋剂对周围血管的收缩作用1动脉1静脉去甲试验背景介绍试验背景介绍无痛胃肠镜诊疗麻醉中，患者常存在不同程度容量不无痛胃肠镜诊疗麻醉中，患者常存在不同程度容量不足，麻醉药引起血管扩张、循环抑制等引起低血压足，麻醉药引起血管扩张、循环抑制等引起低血压、心律失常、心肌缺血等。低血压时间过长，老年体衰、心律失常、心肌缺血等。低血压时间过长，老年体衰、代偿能力差的患者还可能发生意外代偿能力差的患者还可能发生意外 因此，积极防治胃肠镜检查中低血压的发生，将会因此，积极防治胃肠镜检查中低血压的发生，将会对全面推广和具体实施舒适医疗产生重要影响。对全面推广和具体实施舒适医疗产生重要影响。v试验背景介绍因此，积极防治胃肠镜检查中低血压的发生，无痛胃肠镜检查的特性无痛胃肠镜检查的特性v患者术前禁食水患者术前禁食水v腹泻清肠或灌肠腹泻清肠或灌肠v合并消化系统疾病合并消化系统疾病v血容量缺失、脱水、酸中毒血容量缺失、脱水、酸中毒v迷走神经张力增加迷走神经张力增加v紧张焦虑紧张焦虑v无痛胃肠镜检查的特性患者术前禁食水目前临床麻醉方法目前临床麻醉方法v镇静类麻醉药缓解患者焦虑情绪，减少或消除患者不良记镇静类麻醉药缓解患者焦虑情绪，减少或消除患者不良记忆，常用药物包括依托咪酯、丙泊酚和咪达唑仑等，这些忆，常用药物包括依托咪酯、丙泊酚和咪达唑仑等，这些药物不同程度的血管扩张，心肌抑制，引起血压下降。药物不同程度的血管扩张，心肌抑制，引起血压下降。v镇痛类麻醉药缓解操作对患者的伤害性刺激，减少应激带镇痛类麻醉药缓解操作对患者的伤害性刺激，减少应激带来的心血管系统和免疫系统反应，常用药物包括芬太尼、来的心血管系统和免疫系统反应，常用药物包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼。均可降低交感神经的兴奋性均可降低交感神经的兴奋性。v目前临床麻醉方法镇静类麻醉药缓解患者焦虑情绪，减少或消除患者全身麻醉全身麻醉vDhungana,Y 等研究发现v用丙泊酚诱导全麻时，未经术前快速扩容及升压药处理组，其诱导期低血压的发生率高达67.5%。1。v低血压更多发生在诱导后5-10min。（MAP下降40%,MAP70mmHg）2 v 另有调查发现，术中低血压的发生率可达38.2%3。（收缩压80mmHg,持续一分钟以上)1 Nepal Medical College Journal.2008 Mar;10(1):16-92 Anesthesiology 2009;111:1217263Reich等对4096例择期全麻的患者调查，v全身麻醉Dhungana,Y等研究发现1Nepa胃肠镜检查患者预防性使用甲氧明对循环胃肠镜检查患者预防性使用甲氧明对循环影响影响v胃肠镜检查患者预防性使用甲氧明对循环影响入选标准入选标准v胃、肠镜检查患者胃、肠镜检查患者100例，年龄例，年龄1879岁岁v美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会（ASA）分级为分级为III级级v术术前前基基础础血血压压收收缩缩压压180mmHg180mmHg或或舒舒张张压压110mmH110mmH，心心功能分级功能分级3 3级级v近近6 6个月无脑血管意外、心梗、恶性心律失常个月无脑血管意外、心梗、恶性心律失常v无明显失代偿心肺肝肾疾病无明显失代偿心肺肝肾疾病v入选标准胃、肠镜检查患者100例，年龄1879岁分组方法分组方法胃镜患者胃镜患者50例例 随机双盲随机双盲实验组实验组：25例例对照组：对照组：25例例入选患者入选患者100100例例肠镜患者肠镜患者50例例随机双盲随机双盲 对照组对照组：25例例对照组：对照组：25例例v分组方法入选患者肠镜患者50例给药方案给药方案胃、肠镜检查患者胃、肠镜检查患者麻醉方案麻醉方案舒芬太尼舒芬太尼0.05-0.10.05-0.1g/kgg/kg缓慢静推，缓慢静推，2 2-3min-3min后后静注丙泊酚静注丙泊酚1 1-3mg/kg-3mg/kg（1ml/3s1ml/3s）直至患者入睡（睫毛反射）直至患者入睡（睫毛反射消失）检查开始，视内镜操作进展及患者体动情况酌情追消失）检查开始，视内镜操作进展及患者体动情况酌情追加丙泊酚加丙泊酚2-3ml2-3ml，如手术时间延长则分次追加麻醉药，如手术时间延长则分次追加麻醉药实验用药实验用药实验组首剂量麻醉药注射完毕静脉注射甲氧明2mg对照组首剂量麻醉药注射完毕静脉注射生理盐水2ml v给药方案胃、肠镜检查患者麻醉方案实验用药实验组首剂量麻醉药注诺复康诺复康（甲氧明）（甲氧明）用法用量用法用量 诺复康1ml:10mg/支用生理盐水稀释10ml(1mg/ml)v实验组 麻醉诱导药注射完毕即刻静脉缓慢注射2mgv实验组和对照组 当收缩压低于基础值的20%或绝对或绝对值值80mmHg静脉缓慢推注麻黄碱5mg，如不足可追加3-5mgv诺复康（甲氧明）用法用量诺复康1ml:10mg/支术中出现循环变化的处理术中出现循环变化的处理v心率减慢（心率减慢（HR HR 50 50次次/分）静注阿托品分）静注阿托品0.5mg0.5mgv频发室性早搏静注利多卡因频发室性早搏静注利多卡因0.5-1mg/kg0.5-1mg/kgv术中出现循环变化的处理心率减慢（HR50次/分）静注阿试验用药试验用药通用名通用名厂家厂家商品名商品名规格规格盐酸甲氧明注射液盐酸甲氧明注射液远大医药（中国）有远大医药（中国）有限公司限公司诺复康诺复康10mg/1ml10mg/1ml丙泊酚注射液丙泊酚注射液阿斯利康公司阿斯利康公司得普利麻得普利麻200mg/20ml200mg/20ml枸橼酸舒芬太尼注枸橼酸舒芬太尼注射液射液湖北宜昌人福药业湖北宜昌人福药业苏芬苏芬5050g/1mlg/1mlv试验用药通用名厂家商品名规格盐酸甲氧明注射液远大医药（中国）观察指标观察指标麻醉前诱导中1主要观察项目主要观察项目血压、心率、呼吸、SpO22次要观察项目：次要观察项目：麻醉药用量、麻醉效果、苏醒时间检查中检查结束3并发症：并发症：眩晕、恶心呕吐、注射痛、术中知晓苏醒期苏醒后v观察指标麻醉前诱导中1主要观察项目2检查中检查结束3并发统计方法：统计方法：v所有数据统计工作均由与本研究无关的第三方完成。所有数据统计工作均由与本研究无关的第三方完成。v统计软件采用统计软件采用SPSS 13.0SPSS 13.0数据统计包。数据统计包。v计量资料用计量资料用均数均数标准差标准差（s）表示表示，分类变量，分类变量采用卡方检验，各组间差异比较采用采用卡方检验，各组间差异比较采用t t 检验，检验，P0.05P0.05表示差异有统计学差异表示差异有统计学差异v统计方法：实验患者实验患者基本特征基本特征胃镜1组(n=25)胃镜2组(n=25)肠镜1组(n=25)肠镜2组 n=25年龄(岁)46.1012.2046.1012.2049.9611.4246.3210.21身高(cm)166.107.40166.107.40168.686.03169.646.88性别（男/女）11/1414/1117/821/4体重(kg)67.6811.0166.6811.0167.049.7970.406.91BMI（kg/m2）24.353.0224.353.0223.592.3924.402.46入选患者基本特征统计学资料入选患者基本特征统计学资料v实验患者基本特征胃镜1组(n=25)胃镜2组(n=25)肠 肠镜实验组循环变化肠镜实验组循环变化v肠镜实验组循环变化肠镜对照组循环变化肠镜对照组循环变化v肠镜对照组循环变化胃镜实验组循环变化胃镜实验组循环变化v胃镜实验组循环变化胃镜对照组循环变化胃镜对照组循环变化v胃镜对照组循环变化观察结果观察结果检查时间（检查时间（min）v观察结果检查时间（min）结果结果丙泊酚用量丙泊酚用量（mg）v结果丙泊酚用量（mg）胃镜胃镜1胃镜胃镜2肠镜肠镜1肠镜肠镜2麻黄碱麻黄碱（mgmg）01.1203.53低血压低血压（例）（例）05219恶心呕吐恶心呕吐（例）（例）0302结果结果血压与并发症血压与并发症v胃镜1胃镜2肠镜1肠镜2麻黄碱（mg）01.1203.53低观察结果观察结果时间差异时间差异胃镜1(n=25)胃镜2(n=25)肠镜1（n=25）肠镜2（n=25）P值检查时间(min)3.693.22 2.902.039.322.698.122.200.02唤醒时间(min)6.333.215.472.202.441.042.761.050.02应答时间(min)6.543.215.722.193.141.212.721.190.02活动时间(min)6.823.266.022.292.611.883.321.910.03离院时间(min)14.703.1613.752.5811.651.1810.152.320.01两组检查时间、唤醒时间、应答时间及离院时间比较两组检查时间、唤醒时间、应答时间及离院时间比较v观察结果时间差异胃镜1(n=25)胃镜2(n=25)肠镜讨论讨论v讨论升压药使用建议升压药使用建议 血管升压药选用原则能选受体作用是单纯的 不用混合的能选直接作用受体的 不用间接作用的能选作用时间相对合适的 不用作用时间过长过短的v升压药使用建议血管升压药选用原则讨论讨论椎管内麻醉椎管内麻醉vv预肌注甲氧明预肌注甲氧明0.3mg/kg0.3mg/kg可有效预防麻醉后血压下降可有效预防麻醉后血压下降vv预注射甲氧明的循环稳定效果较血压下降后再静脉预注射甲氧明的循环稳定效果较血压下降后再静脉注射效果更好，恶心呕吐发生率更低注射效果更好，恶心呕吐发生率更低vv预注射甲氧明预注射甲氧明2mg2mg不如不如3-4mg3-4mg更能维持血压，但心率更能维持血压，但心率减慢几率增加减慢几率增加vv甲氧明甲氧明2mg=2mg=麻黄碱麻黄碱10mg10mgv讨论椎管内麻醉预肌注甲氧明0.3mg/kg可有效预防麻醉讨论讨论全身麻醉全身麻醉v防治全麻诱导期血压下降，预防性注射甲氧明防治全麻诱导期血压下降，预防性注射甲氧明1.5mg1.5mg效果满意效果满意v防治全麻诱导期血压下降，预防性注射防治全麻诱导期血压下降，预防性注射4mg4mg效果效果好，心率下降发生几率增加好，心率下降发生几率增加v纠正全麻诱导后血压下降，静脉使用甲氧明纠正全麻诱导后血压下降，静脉使用甲氧明2-2-3mg3mg效果良好，副作用少效果良好，副作用少v讨论全身麻醉防治全麻诱导期血压下降，预防性注射甲氧明1.讨论讨论日间麻醉日间麻醉关于无痛胃肠镜检查患者低血压及心律失常的发生率关于日间麻醉甲氧明的使用关于无痛胃肠镜诊疗中甲氧明的使用目前此类研究尚少v讨论日间麻醉实验结论实验结论1、无痛胃肠镜麻醉中，患者术前存在不同程度循环血容量不足。在应用舒芬太尼和丙泊酚复合麻醉下，可能会出现循环抑制，特别是肠镜检查患者，低血压的发生率较高。重度低血压和循环抑制还可能造成严重心脏事件。严密观察、及时纠正低血压非常重要。v实验结论1、无痛胃肠镜麻醉中，患者术前存在不同程度循环血容量实验结论实验结论 2.甲氧明升压作用平和，效果确切，无痛胃肠镜检查麻醉诱导后静注甲氧明2mg/kg可预防低血压，使循环更平稳。3.预防性使用甲氧明可减少麻黄碱等升压药的使用，减少恶心呕吐等并发症。v实验结论讨论讨论甲氧明副作用甲氧明副作用心率减慢容量不足时起效减缓高血压持续状态常见副作用常见副作用单次用量3mg，稀释后使用必要时用阿托品用药同时注意补充容量必要时用肾上腺能1受体阻滞药酚妥拉明v讨论甲氧明副作用心率减慢常见副作用单次用量3mg，稀释后v在无痛胃镜检查中的临床应用研究l课件