床旁超声--急诊医课件

床旁超声床旁超声-ICU医医师的听的听诊器器 宝安区西乡人民医院宝安区西乡人民医院 重症医学科重症医学科 王金莉王金莉 郑，男性，35岁，病历号1321156主诉：右侧肩部刀刺伤BP:105/60mmHg HR:114次/分SaO2:98%R：18次/分如何进行快速诊断胸片？CT？B超？王，男性，75岁，病历号735455主诉：发热伴咳嗽咳痰，少尿4日BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145次/分 HR:28次/分 SaO2:92%神情恍惚，双肺可及明显湿罗音；WBC 18.67109/L，NEUT 16.67109/L，N%86.9%乳酸：5.7mmol/L SvO2:47%胸片：双肺多发斑片状渗出影困惑补液还是限液经验监测指标有有创:CVP,PICCO等等无无创:无无创心排心排,超声超声主要内容床旁超声在急诊的应用国内外急诊超声现状我们的工作总结目前急目前急诊床旁超声的床旁超声的应用用创伤检查（FAST方案）方案）容量容量评估估肺部超声肺部超声血管超声血管超声腹主腹主动脉瘤脉瘤血管通路建立血管通路建立心心脏超声超声其他其他创伤评估-FAST方案FAST：Focused Abdominal Sonography of TraumaFAST方案始于上世纪80年代，国外已广泛推广研究表明，FAST方案可缩短术前准备时间，减少CT检查，降低费用急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显短于请超声科医生会诊有研究显示，急诊医生的诊断效率与超声科医生无显著差异 正常胸腔积液 正常盆腔积液 正常心包积液 正常气胸气胸胸膜滑动征消失Critical Care，2006，10（4）容量容量评估估直接征象直接征象-下腔静脉下腔静脉下腔静脉呼吸变异指数（IVCrvi）=（IVCmax IVCmin）/IVCmax 床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量有研究显示，IVCrvi 0.5提示患者对液体治疗的反应好日本学者建议超声发现下腔静脉最大径小于22mm均应考虑液体治疗 休克时 液体治疗后容量评估 间接征象接征象-肺水肺水肿超声图像为A线消失，出现B线B线为肺间质水肿后形成的伪像有研究显示，B线对心源性肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压（PAOP）的高低肺水肿A线消失B线起于胸膜与胸膜垂直呈激光状高回声延伸至远场Chest，2009，136（4）：1014-1020血管超声成年男性，腹主动脉直径约2.3cm成年女性，腹主动脉直径约1.9cm老年人，腹主动脉直径约2.8cm腹主动脉直径3cm：腹主动脉瘤 横切面纵切面腹主动脉瘤实时引导肺部超声肺曾被认为是超声检查的“禁地”近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞正常肺部蝙蝠征A线与胸膜平行等间距逐渐减弱沙滩征（M型）肺栓塞目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（CTPA、肺动脉造影等）由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形肺栓塞外周病变（低回声结节）Chest，2005，128（3）肺炎肺实变但并非所有肺炎均表现为肺组织实变Emerg Med J，2012，29:19-23急急诊床旁超声的床旁超声的优点点快速急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显短于请超声科医生会诊无创适时动态方便急诊医生开展床旁超声可行吗?急诊超声是超声医学非常局限的一个方面的应用急诊超声非常简单，适合于每一个急诊医生运用急诊医生通过天的培训便可学会例如：创伤检查（）腹主动脉瘤（）血管通路急诊医生如何开展床旁超声?分层分级液体-气体-组织血管-心脏-肺-?创伤-容量-器官功能以需求为导向从易到难国外急诊超声现状美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查国内急诊超声现状我们的工作容量评估肺部超声我们的工作-1（容量评估）28例老年脓毒症休克患者，液体复苏前后超声测量下腔静脉管径，并计算呼吸变异指数，同时测量CVP。分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与CVP的关系。刘笑雷刘笑雷，顾承东顾承东，王海峰王海峰，陆海涛陆海涛，齐志伟齐志伟，闫圣涛闫圣涛，江薇江薇，张国强张国强.老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中心静脉压的关系心静脉压的关系.中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，2012年年2月，月，31卷卷2期期.我们的工作-1（容量评估）休克休克组与与对照照组下腔静脉管径及呼吸下腔静脉管径及呼吸变异指数比异指数比较休克组下腔静脉最大径为（1.230.28）cm、最小径为（0.480.18）cm，均小于对照组（P0.01）；脓毒症休克组下腔静脉呼吸变异指数为（55.8811.18）%，大于对照组下腔静脉管径及呼吸下腔静脉管径及呼吸变异指数与异指数与CVP相关性分析相关性分析下腔静脉最大径、最小径与CVP呈正相关（分别r=0.668、r=0.863，分别P0.001、P0.001）；下腔静脉呼吸变异指数与CVP呈负相关（r=0.848，P0.001）我们的工作-1（容量评估）下腔静脉管径及呼吸下腔静脉管径及呼吸变异指数异指数预测CVP的价的价值使用使用ROC ROC 分析分析评估下腔静脉最大径、最小径估下腔静脉最大径、最小径预测中中心静脉心静脉压8mm Hg 8mm Hg 的效能（的效能（图2A2A、B B）。下腔静脉最大径、最小）。下腔静脉最大径、最小径及呼吸径及呼吸变异指数异指数预测8mm Hg8mm Hg的界的界值分分别为1.56cm1.56cm（敏感性（敏感性85.2%85.2%、特异性、特异性86.3%86.3%）、）、1.13cm1.13cm（敏感性（敏感性96.3%96.3%、特异性、特异性94.1%94.1%）和）和30%30%（敏感性（敏感性88.2%88.2%、特异性、特异性96.3%96.3%）我们的工作-2（容量评估）8头幼猪制作脓毒症休克模型，并进行液体复苏，同时记录下腔静脉管径及PiCCO血流动力学参数。分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学参数的关系。王海峰，刘笑雷，陆海涛，齐志伟，闫圣涛，顾承东，张王海峰，刘笑雷，陆海涛，齐志伟，闫圣涛，顾承东，张国强国强.脓毒症休克猪下腔静脉管径及呼吸变异指数与脓毒症休克猪下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流血流动力学的关系动力学的关系.中中华急急诊医学医学杂志，志，2012年年2月，月，21卷卷2期期.我们的研究-2（容量评估）IVCmax与SVV有相关性；IVCmax与CI、GEDV及ITBV均无相关性IVCmin与CI、GEDV、ITBV及SVV 均有相关性IVCrvi与CI、GEDV、ITBV及SVV均有相关性我们的工作-3（肺部超声）150例急性呼吸衰竭患者，入院后立即行床旁肺部超声检查记录超声影像：肺实变、胸膜改变、胸膜下结节、胸腔积液与胸部X线对照肺部超声影像病例1男性42岁发热4天来诊 肺部超声胸部CT病例2女性55岁发热伴呼吸困难1天肺部超声总结床旁超声在急诊科有广阔的应用空间急诊医生应掌握床旁超声，进行快速诊断、病情评估床旁超声只是急诊医师的听诊器 谢谢！