常见危急重症的快速识别及处理a-课件

L o g o常见危急重症的常见危急重症的快速识别及处理快速识别及处理重症急救医学部重症急救医学部冯永文冯永文 提高提高对急危重症的急危重症的识别与与应急救治水急救治水平是我平是我们的神圣的神圣职责，时代的要求、医代的要求、医患的共同需要。从疾病角度何以威患的共同需要。从疾病角度何以威胁生生命？何命？何为死亡？何以救治？死亡？何以救治？前前 言言2012-5-15v何以威何以威胁生命？生命？v-脑干的病干的病变v-心血管病心血管病变v-呼吸系呼吸系统病病变v-休克等等休克等等 2012-5-15v何何为死亡？死亡？v-脑死亡死亡v-心心脏永久停跳永久停跳v-？2012-5-15v何以救治？何以救治？v-早早识别，早，早处理理2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v通常表示患者所得疾病通常表示患者所得疾病为某种某种紧急、急、濒危的病症，危的病症，应当当尽早尽早进行医学行医学处理，否理，否则可能可能对患者身体患者身体产生重度生重度伤害害或或导致死亡。致死亡。v往往存在呼吸、循往往存在呼吸、循环、神、神经、肝、肝肾功能衰竭。功能衰竭。2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v危危：危及生命；危及：危及生命；危及脏器功能。分可逆器功能。分可逆转或不可逆或不可逆转。分分现实危危险和潜在危和潜在危险。分病人能否感受到或医生能否。分病人能否感受到或医生能否认识到的危到的危险。v急急：真急，：真急，还是假急？真急者有无危是假急？真急者有无危险？v重重：不危不急；危急；危而不急：不危不急；危急；危而不急2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v急不一定危，但急里急不一定危，但急里隐藏着危。藏着危。主主观感感觉；客；客观表表现v危不一定表危不一定表现为急，但危一定要急。急，但危一定要急。病人感受不到危病人感受不到危险正在来正在来临或或时刻刻发生（医学常生（医学常识）；）；医生可能医生可能视而不而不见（经验、责任心）。任心）。2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v举例（例（风险不大不大）：v1、男性，、男性，25岁，突，突发左持左持续下腹下腹剧烈烈绞痛，向会阴部痛，向会阴部放射，伴排尿困放射，伴排尿困难。（左。（左输尿管尿管结石）石）急而不危急而不危2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v举例（例（风险巨大巨大）：）：v2、男性，、男性，35岁，一周前突，一周前突发左胸痛，向左上臂左胸痛，向左上臂及肩胛区放射，休息后及肩胛区放射，休息后缓解。本次再解。本次再发就就诊。来。来时已已缓解。心解。心电图示：示：II、III、avF导联ST段段压低。低。输液中突液中突发胸胸闷、大汗、呕吐。、大汗、呕吐。ECG：AMI（ACS）危而不急（医生危而不急（医生视而不而不见）2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v举例（例（风险巨大巨大）：）：v3、男性，、男性，65岁，胸痛半天自行，胸痛半天自行缓解就解就诊。心。心电图示下璧心肌梗死。因病人无症状拒示下璧心肌梗死。因病人无症状拒绝住院住院治治疗，拒，拒绝联系家属。再三系家属。再三说服收心内科服收心内科2小小时后死亡。（急性心肌梗死）后死亡。（急性心肌梗死）危而不急危而不急（病人主病人主观感感觉不到不到）2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v举例（例（风险不大不大）：v4、女性，、女性，21岁，白血病，白血病M4，未化，未化疗，重症，重症肺炎。欠肺炎。欠费出院未出院未结帐，滞留，滞留抢救室。家属救室。家属签字拒字拒绝检查及及转他院。要求做一般他院。要求做一般对症症处理，理，对预后有清楚后有清楚认识，对医院、医生无要求。医院、医生无要求。危而不急危而不急（医生、家属（医生、家属对预后达成一致后达成一致认识）2012-5-15危急重症的含危急重症的含义v举例（例（风险巨大巨大）：）：v5、女性，、女性，27岁，孕，孕27周。在常周。在常规产检时突突发剧烈腹痛，血烈腹痛，血压测不到。送急不到。送急诊扩容后血容后血压正常，但疼痛不正常，但疼痛不缓解，病人解，病人烦躁不安。确躁不安。确诊后后转广广东省人民医院手省人民医院手术，患者至今植物状，患者至今植物状态。（主（主动脉脉夹层）既危且急既危且急2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v加拿大急加拿大急诊类选分分级是目前公是目前公认的急危重症分的急危重症分级标准，准，为全世界全世界大多数急大多数急诊医医师认可和可和实施。施。v级（Resuscitation）濒临死亡死亡v级（emergency）现实危重症危重症v级（urgent）潜在危重症潜在危重症v级（semi urgent）风险危重症危重症v级（non urgent）急而不危重症急而不危重症2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v级（Resuscitation）濒临死亡死亡v病人面病人面临死亡死亡马上来上来临的危的危险或呼吸心跳已或呼吸心跳已经停止，医停止，医生必生必须立即接立即接诊病人，并采取病人，并采取强力措施力措施抢救病人的生命。救病人的生命。v级最典型的表最典型的表现为：无反无反应 生命体征消失或不生命体征消失或不稳定定2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v级常常见表表现：1.较大的大的创伤。2头部部创伤GCS25%TBS或呼吸道受影或呼吸道受影响）；胸腹部响）；胸腹部创伤出出现以下任一情况：精神状以下任一情况：精神状态的改的改变、低、低血血压、心、心动过速、速、严重的疼痛、有呼吸困重的疼痛、有呼吸困难的症状或体征。的症状或体征。3休克状休克状态：4意意识不清：不清：5严重的呼吸困重的呼吸困难：2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v级（emergency）现实危重症危重症v病人生命体征不平病人生命体征不平稳，有，有现实的生命危的生命危险，医生必，医生必须在在15分分钟以内接以内接诊病人。若不立即病人。若不立即处理，可能在短理，可能在短时间内出内出现生命危生命危险。2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v级（urgent）潜在危重症潜在危重症v病人有潜在生命危病人有潜在生命危险，但是生命体征平，但是生命体征平稳。医生可在。医生可在半小半小时内接内接诊。若未及若未及时干干预，发现风险和去除疾病和去除疾病因素，原有症状可能加重或出因素，原有症状可能加重或出现新的危及生命的情况。新的危及生命的情况。2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v级（semi urgent）风险危重症危重症v病人的情况与年病人的情况与年龄相关，有潜在相关，有潜在恶化的可能，症状在化的可能，症状在1-2小小时后后处理可得到改善理可得到改善。医生。医生诊治病人的治病人的时间在在1小小时之内。之内。年年龄是病情危重的独立因素。多种疾病合并是病情危重的独立因素。多种疾病合并存在存在风险易被忽易被忽视。2012-5-15危急重症的危急重症的严重程度分重程度分级v级（non urgent）急而不危重症急而不危重症v病人可能急性病人可能急性发作，但情况并不作，但情况并不紧急或是慢性急或是慢性发作，没作，没有有证据据显示有可能示有可能恶化的化的倾向，向，这些情况可能延些情况可能延迟处理理或指派病人到其他地方就或指派病人到其他地方就诊。医生。医生处理病人的理病人的时间在在2小小时之内。之内。2012-5-15常用危急重症常用危急重症评分方法分方法v院前急危重症病人病情院前急危重症病人病情评价方法价方法(5个）个）v急急诊潜在危重病病情潜在危重病病情评价方法（价方法（5个）个）v创伤评分系分系统（4个）个）vICU非特异性病情非特异性病情严重程度重程度评价方法（价方法（4个）个）v多器官功能障碍病情多器官功能障碍病情严重程度重程度评价方法（价方法（5个）个）v非非创伤性外科疾病病情性外科疾病病情严重程度重程度评价方法（价方法（5个）个）v心血管疾病相关心血管疾病相关评分方法（分方法（5个）个）v呼吸系呼吸系统疾病相关疾病相关评分方法（分方法（5个）个）v消化系消化系统疾病相关疾病相关评分方法（分方法（4个）个）v神神经系系统疾病相关疾病相关评分（分（5个）个）v急性急性肾功能功能严重程度重程度评分分,弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血评分分,感染性休克感染性休克评分分2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v病例病例1v女性，女性，65岁，因胸，因胸闷、咯血、咯血1天就天就诊。v半月前因股骨骨折曾在平半月前因股骨骨折曾在平乐骨骨伤科医院住院手科医院住院手术治治疗，卧床数天。卧床数天。1天前出天前出现胸胸闷、咯血。心、咯血。心电监护：HR107次次/分分;BP123/67mmHg;SpO2 94%；D-二聚体明二聚体明显升高；下肢静脉彩超：深静脉血栓形升高；下肢静脉彩超：深静脉血栓形成成2012-5-15v病例病例2v女，女，64岁，因，因发热1天入院。天入院。v18天前因天前因宫颈癌在外院手癌在外院手术，其后化，其后化疗。有卧床数天。有卧床数天。心心电监护：HR134次次/分分;BP76/46mmHg;R 32次次/分分;SpO2 93%。D-二聚体明二聚体明显升高。下肢深静升高。下肢深静脉彩超：深静脉血栓形成。脉彩超：深静脉血栓形成。2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v肺栓塞影像学表现2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v肺栓塞影像学改变2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v肺栓塞的可能性评分2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v肺栓塞的诊断流程2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v肺栓塞的诊断流程2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v2008 ESC肺栓塞危险评估方法2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v2008 ESC肺栓塞危肺栓塞危险评估方法估方法v2008年年ESC肺栓塞肺栓塞诊断和治断和治疗指南提到危指南提到危险评估方法，估方法，对于肺栓塞患者于肺栓塞患者进行床旁快速的危行床旁快速的危险分分层可以指可以指导治治疗和和评估近期死亡估近期死亡风险。这种危种危险分分层方法分方法分为高危和非高危和非高危，主要是基于高危，主要是基于临床指床指标、右室功能紊乱、心肌、右室功能紊乱、心肌损伤来来进行行评估。估。2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v2008 ESC肺栓塞危肺栓塞危险评估方法估方法v临床指床指标为休克和低血休克和低血压，其中，其中“低血低血压”定定义为在非在非心律失常、低血容量或心律失常、低血容量或脓毒血症毒血症导致的血致的血压下降的情况下降的情况下收下收缩压90mmHg或在或在15分分钟内血内血压下降下降40mmHg。2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v2008 ESC肺栓塞危肺栓塞危险评估方法估方法v右室功能紊乱的右室功能紊乱的标志志为：心心脏彩超提示的右室彩超提示的右室扩张、右室室壁运右室室壁运动减退、右室减退、右室压力超力超负荷；荷；螺旋螺旋CT提示提示的右室的右室扩张；BNP、NT-proBNP升高；升高；右心右心导管提示右室管提示右室压力升高。力升高。2012-5-15危急重症危急重症评分方法分方法应用用举例例v2008 ESC肺栓塞危肺栓塞危险评估方法估方法v心肌心肌损伤标志物志物为cTnI或或cTnT升高。其中高危的患者升高。其中高危的患者是具有生命危是具有生命危险的，短期死亡率超的，短期死亡率超过15%，需要，需要紧急急处理。理。2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v类选者通常需要者通常需要发挥自己的自己的经验和本能感和本能感觉病病人的人的严重程度，来重程度，来识别那些看起来没有或并没那些看起来没有或并没有有诉说自己很不舒服的潜在危重症患者。自己很不舒服的潜在危重症患者。对病病人的人的类选，尽量不要降低其，尽量不要降低其类选级别，即在两，即在两个个级别之之间难以界定的以界定的时候，尽量候，尽量类选为比比较严重的那一个重的那一个级别。2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v主主观感感觉：精神萎靡、面色异常、意：精神萎靡、面色异常、意识障碍、障碍、行行为异常、呼吸困异常、呼吸困难、疼痛、便血、高、疼痛、便血、高热。v客客观体征体征：生命体征、意：生命体征、意识状状态、皮肤、眼、皮肤、眼、肺、心肺、心脏、腹部、四肢、腹部、四肢、SpO2。v实验室极端室极端值：血常：血常规、电解解质、血气、心肌、血气、心肌损伤标志物、志物、BNP、PCT、BS、甲状腺功能。、甲状腺功能。2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v影像学影像学资料料：头颅、肺、肺CT v彩超彩超：心：心脏、腹部、盆腔、腹部、盆腔v心心电图、X线、内、内镜、DSAv心心电监护2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v快速快速识别的方法：的方法：直直觉、经验、症状、体征、症状、体征、监护、床旁、床旁检查 T（体温）、（体温）、P（脉搏）、（脉搏）、R（呼吸）、（呼吸）、BP（血（血压）；）；C（神志）、（神志）、A（瞳孔）、（瞳孔）、U（尿量）、（尿量）、S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）v准确准确识别的方法：的方法：急急诊相关相关评分分2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v危急重症的直危急重症的直觉判断：判断：血血压过高、高、过低；体温低；体温过高；心率高；心率过快、快、过缓；呼吸；呼吸过快、快、过慢；心率慢；心率/体温不匹配；血体温不匹配；血压/心率不匹配；精神状心率不匹配；精神状态严重萎靡；极度重萎靡；极度烦躁；躁；SpO2明明显异常（异常（85%）无法用已知）无法用已知基基础疾病解疾病解释或快速或快速变化至低于化至低于85%。2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别危急重症的直危急重症的直觉判断：判断：v表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色表情淡漠或极度惊恐、痛苦；面色苍白、潮白、潮红、黄疸、灰暗、大汗淋漓、黄疸、灰暗、大汗淋漓、张口口叹息息样呼吸；突呼吸；突发剧烈烈头痛、痛、颈背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼无法疼无法缓解；女性下腹痛；腹痛解；女性下腹痛；腹痛剧烈无法定位。烈无法定位。2012-5-15危急重症的危急重症的识别v危急重症的直危急重症的直觉判断：判断：v无特殊病史、起病急、无特殊病史、起病急、进展快、异常指展快、异常指标多、多、单一常一常见疾病疾病难以解以解释。2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v临床常床常见化化验危急危急值：血常血常规：HB、WBC、PLT 电解解质：K+、Na+、Ca+PCT、超敏感肌、超敏感肌钙蛋白、蛋白、BNP、CHE、凝血、凝血四四项 2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v临床常床常见辅助助检查危急危急报告告：vCT：脑出血、出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血膜下血肿、脑水水肿、脑疝、内疝、内脏破裂破裂v心心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房房颤、室上性心、室上性心动过速、速、III度房室度房室传导阻滞阻滞2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别v临床常床常见辅助助检查危急危急报告告：v彩超：胸腹大量腔彩超：胸腹大量腔积液、心包中量以上液、心包中量以上积液、液、异位妊娠、黄体破裂、异位妊娠、黄体破裂、肿瘤蒂扭瘤蒂扭转、主、主动脉脉夹层、实质内内脏破裂破裂vX线：多：多发骨折、血气胸、骨折、血气胸、肠梗阻梗阻2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别EWS（早期预警评分表）2012-5-15危急重症的快速危急重症的快速识别EWS评分对应处理指导原则 2012-5-15常常见急症急症对应的危重病的危重病举例及例及死亡死亡风险头痛痛脑血管意外、血管意外、颅内感染、内感染、头颅创伤 死亡死亡风险：中枢性呼吸循：中枢性呼吸循环抑制抑制胸痛胸痛急性心肌梗死、主急性心肌梗死、主动脉脉夹层、心肌（包）炎、心肌（包）炎 死亡死亡风险：心律失常、休克心律失常、休克腹痛腹痛胰腺炎、胰腺炎、肠梗阻、梗阻、宫外孕、外孕、脏器破裂器破裂 死亡死亡风险：低容量性循：低容量性循环衰竭衰竭2012-5-15常常见急症急症对应的危重病及死的危重病及死亡亡风险呼吸困呼吸困难左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、左心衰、气胸、肺栓塞、中毒、哮哮 喘、气道梗阻、喘、气道梗阻、严重重颅内疾病内疾病 死亡死亡风险：严重低氧血症重低氧血症意意识障碍障碍中毒、中毒、脑病、全身内分泌、代病、全身内分泌、代谢性性 疾病、哮喘或慢阻肺、低疾病、哮喘或慢阻肺、低钠血症血症 死亡死亡风险：脑水水肿、低氧、休克、低氧、休克2012-5-15常常见急症急症对应的危重病及死的危重病及死亡亡风险 呕血、便血肝硬化、消化性溃疡、肿瘤、憩室、肠系膜血管栓塞等 死亡风险：窒息、休克 咯血结核、肿瘤、支气管扩张、血液病 死亡风险：窒息2012-5-15常常见急症急症对应的危重病及死的危重病及死亡亡风险v严重乏力重乏力低低钾、低、低钠、糖尿病急症、甲亢、糖尿病急症、甲亢或甲减危象、垂体危象、或甲减危象、垂体危象、脑血管意外、运血管意外、运动性性神神经元病、格林巴利元病、格林巴利综合征等。合征等。2012-5-15护士士对生命体征的生命体征的测量量 Vital signsAdditional information体温体温体温计或热扫描仪体温计或热扫描仪发热的模式发热的模式退热的效果退热的效果脉搏脉搏节律，左右桡动脉的强弱节律，左右桡动脉的强弱外周动脉脉搏的差异（休克、动脉外周动脉脉搏的差异（休克、动脉瘤），脉搏短绌，心律失常等瘤），脉搏短绌，心律失常等呼吸呼吸节律，深度，力度节律，深度，力度/对称性对称性通气能力通气能力氧合指数测量氧合指数测量SPO2SPO2血压血压手动或自动；收缩压，休克手动或自动；收缩压，休克中心静脉表现中心静脉表现/外周脉搏外周脉搏双侧手臂同时比较双侧手臂同时比较(夹层夹层A A瘤瘤)休克休克指数，平均压等指数，平均压等2012-5-15瞳孔大小瞳孔大小对光反应对光反应解释解释双侧缩小（双侧缩小（1-1-3mm3mm）灵敏灵敏/迟钝迟钝早期中央疝早期中央疝中等（中等（3-5mm3-5mm）迟钝迟钝/没有反应没有反应中央疝进展期中央疝进展期单侧散大（单侧散大（5-5-6mm6mm）迟钝迟钝/固定固定神经压迫（颞叶神经压迫（颞叶沟回疝）沟回疝）双侧散大双侧散大迟钝迟钝/固定固定晚期脑疝晚期脑疝护士士对生命体征的生命体征的测量量2012-5-15护士士对危重病人的危重病人的识别方法方法v基于症状的方法：关注病史的关注病史的获取和健康取和健康评估；估；专科科护师通常使用通常使用参考分参考分诊原原则会更容易会更容易从病人主从病人主诉开始开始套入套入诊断中断中排除潜在危排除潜在危险的的诊断断更适合目前的做法更适合目前的做法更高的知更高的知识要求要求2012-5-15识别举例例v头晕晕厥厥v排除潜在排除潜在恶化的原因：化的原因：、心、心脏因素：流汗、心悸、静息因素：流汗、心悸、静息时胸痛感到虚弱，胸痛感到虚弱，、体液、体液丢失：失：恶心，呕吐，腹泻等心，呕吐，腹泻等、头外外伤：头外外伤病史，病史，检查头部部、潜在失血：、潜在失血：苍白，呕咖啡白，呕咖啡样物，黑便，腹部疼痛；女性异位妊娠，最物，黑便，腹部疼痛；女性异位妊娠，最后一次月后一次月经，阴道流血，下腹部疼痛等，阴道流血，下腹部疼痛等、低血糖：、低血糖：、：、：频率，率，晕厥的程度，肌力的厥的程度，肌力的检查、药物：增加了抗高血物：增加了抗高血压的的药量或量或刚换新新药；体位性低血；体位性低血压、血管迷走神、血管迷走神经性性晕厥：厥：过度通气，手足度通气，手足痉挛等等2012-5-15v胸痛胸痛、绞痛：疼痛的形式，、绞痛：疼痛的形式，、气胸：疼痛的形式，、气胸：疼痛的形式，、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史、外伤：疼痛或压痛，挫伤，外伤史、肺栓塞：发热，心率过速，腓肠肌疼痛，吸毒、肺栓塞：发热，心率过速，腓肠肌疼痛，吸毒者者、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，、肺部感染：咳嗽，咳痰，气促，发热的类型，TOCC等等识别举例例2012-5-151 1、器官破裂：疼痛、器官破裂：疼痛类型，持型，持续锐痛，拒按，痛，拒按，标志性触痛，志性触痛，肠鸣音减弱音减弱2 2、脏器感染：器感染：发热，疼痛加重，消化道症状，疼痛加重，消化道症状3 3、肠梗阻：腹梗阻：腹胀，恶心，呕吐，便秘，持心，呕吐，便秘，持续腹痛，腹部手腹痛，腹部手术史史4 4、AAAAAA：腹部可：腹部可见A A搏搏动；背部放射性疼痛；两；背部放射性疼痛；两侧脉搏脉搏强弱不等；外周脉搏弱不等；外周脉搏较弱弱5 5、异位妊娠：、异位妊娠：LMP,PMP,LMP,PMP,下腹部疼痛，阴道流血等下腹部疼痛，阴道流血等6 6、严重的胃重的胃肠炎：炎：发热，绞痛，痛，肠鸣音增音增强，恶心，呕吐，腹泻，脱水等心，呕吐，腹泻，脱水等7 7、AMIAMI：不：不寻常的常的时间，不，不寻常的疼痛常的疼痛类型，无胃型，无胃肠道症状，道症状，ECGECG8 8、嵌、嵌顿疝或睾丸扭疝或睾丸扭转：体：体查9 9、高血糖：脱水，腹、高血糖：脱水，腹软，糖尿病史，糖尿病史，查血糖血糖腹痛腹痛识别举例例2012-5-151、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木、急性创伤：骨触痛，全范围活动受限，四肢麻木2、AAA：无损伤史，全范围活动正常，无骨触痛：无损伤史，全范围活动正常，无骨触痛3、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史、急性肾盂肾炎：发热，双肾区叩痛，无背痛病史4、AMI：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，：无常规时间，疼痛不典型，无消化道症状，ECG背痛背痛识别举例例2012-5-151 1、脓毒血症：休克体征；寒毒血症：休克体征；寒战或肢体僵硬；持或肢体僵硬；持续发热伴起伏伴起伏热型；型；发热伴出疹；免疫抑制状伴出疹；免疫抑制状态2 2、惊厥：惊厥病史，近期、惊厥：惊厥病史，近期发病史病史3 3、空气、空气传播播传染病：麻疹，水痘等染病：麻疹，水痘等4 4、飞沫沫传播播传染病：，染病：，负压房房处理理、相关症状：咳嗽，咳痰肺部感染；、相关症状：咳嗽，咳痰肺部感染；6 6、排尿困、排尿困难，血尿尿路感染；，血尿尿路感染；7 7、头痛，精神状痛，精神状态改改变，颈部僵硬中枢神部僵硬中枢神经系系统感染；感染；8 8、腹部、腹部压痛，反跳痛腹膜炎；痛，反跳痛腹膜炎；9 9、胸痛，心、胸痛，心脏杂音音亚急性心内膜炎，心肌炎；急性心内膜炎，心肌炎；1010、急性声音嘶、急性声音嘶哑，咽喉疼痛急性会，咽喉疼痛急性会厌炎炎发发 热热识别举例例2012-5-15基于系统的方法：眩眩晕：可能引起的相关系：可能引起的相关系统有心血管；神有心血管；神经；胃；胃肠消化系消化系统腹痛：可能引起的相关系腹痛：可能引起的相关系统有心血管；消化；有心血管；消化；妇产科等科等识别举例例2012-5-15心血管系心血管系统1、胸痛，放射性、胸痛，放射性2、心悸、心悸3、呼吸急促，流汗、呼吸急促，流汗4、恶心心5、颈静脉静脉压？水？水肿？部位？部位？6、硝甘？、硝甘？时间？7、外周血管搏、外周血管搏动质量，四肢搏量，四肢搏动情况情况8、心、心脏杂音音+/-9、其他、其他识别举例识别举例2012-5-15心血管系心血管系统血流血流动力学力学不不稳定症状及体征定症状及体征v严重重头晕v面色面色苍白伴流汗白伴流汗v呼吸急促呼吸急促v静息静息时胸痛胸痛v心悸心悸v双双侧捻捻发音音v血血压下降（病情已下降（病情已经很很严重了）重了）2012-5-15呼吸系呼吸系统v气促，流汗气促，流汗v呼吸呼吸频率，呼吸功？率，呼吸功？v可听可听见的喘的喘鸣wheeze/stridorv胸部胸部扩张，对称否？称否？v触痛，部位？触痛，部位？v咳嗽，痰液咳嗽，痰液颜色色v呼吸音，气道通呼吸音，气道通畅？呼吸音相等？呼吸音相等？Wheeze or crepvothers识别举例识别举例2012-5-15神神经系系统v精神状精神状态（清醒，不清醒，意（清醒，不清醒，意识模糊，不合作，昏睡，易激惹，模糊，不合作，昏睡，易激惹，竭斯底里，竭斯底里，时间地点定向力的改地点定向力的改变）-情情绪/行行为；认知知/记忆v语言（言（连贯，不，不连贯，沉默，含糊不清，象，沉默，含糊不清，象婴儿一儿一样哭）哭）v失去意失去意识，逆行性，逆行性遗忘忘vAVPU/v头痛（痛（频率，率，类型），血型），血肿位置位置v眩眩晕，恶心，呕吐心，呕吐v步步态（稳定与否？）定与否？）v其他其他识别举例识别举例2012-5-15精神状精神状态-脑功能功能评估估v表表现：整：整洁，言行适当否？，言行适当否？v行行为：沉默，自我破坏，暴力否？：沉默，自我破坏，暴力否？v定向力：定向力：时间，地点，人物，地点，人物v判断力：感判断力：感觉，记忆v言言语：清晰，含糊：清晰，含糊v影响：情影响：情绪状状态v语言：与年言：与年龄符合？符合？2012-5-15消化系消化系统v恶心，呕吐（心，呕吐（频率，率，颜色）色）v胃胃肠习惯，最后一次大便情况，最后一次大便情况v腹泻（腹泻（频率，率，颜色）色）v咖啡咖啡样物，黑便？物，黑便？v腹痛，部位？腹痛，部位？v腹部（腹部（软，腹，腹胀，腹肌，腹肌紧张，触痛或无？），触痛或无？）v肠鸣音有或无？音有或无？v过去是否有腹部手去是否有腹部手术史？史？v其他其他识别举例识别举例2012-5-15泌尿生殖系泌尿生殖系统v尿尿频v排尿困排尿困难，耻骨上疼痛，耻骨上疼痛，烧灼感灼感v血尿（量？血血尿（量？血块？）？）v尿急尿急v尿潴留尿潴留v腰痛腰痛v其他其他识别举例识别举例2012-5-15妇产科科vLMP（量？（量？时间?）,PMPv胎胎动孕孕妇，预产期，期，产次，流次，流产？v胎胎动v阴道流血，分泌物阴道流血，分泌物v腹痛，腹痛，频率？性率？性质v胎心音胎心音v其他其他识别举例识别举例2012-5-15肌肉骨骼系肌肉骨骼系统v局部局部红肿，畸形？，畸形？v局部疼痛，触痛？局部疼痛，触痛？vROM（ranger of movement）v远端血液循端血液循环，感，感觉，主，主动运运动，5P征（征（painful,paralysis,paraesthesia,pulse pallor）v毛毛细血管充盈血管充盈v其他其他识别举例识别举例2012-5-15眼耳鼻喉眼耳鼻喉v喉：喉喉：喉咙痛，异物感；急性声音沙痛，异物感；急性声音沙哑；吞咽困；吞咽困难，舌，舌头肿胀；流涎等；流涎等v耳：疼痛，分泌物；乳突耳：疼痛，分泌物；乳突压痛，急性听力痛，急性听力丧失；失；传导性性耳耳聋等等v口腔：口腔口腔：口腔卫生，牙痛，生，牙痛，压痛；牙痛；牙龈肿胀，脓肿；冻疮；淋巴淋巴结相关相关v眼：局部眼：局部红肿，疼痛，撕裂痛；前房，疼痛，撕裂痛；前房积血，血，飞蚊症，蚊症，闪光症，眼球的运光症，眼球的运动、完整、缺、完整、缺损、受、受损等；等；视力下降，力下降，模糊，复模糊，复视；瞳孔大小及；瞳孔大小及对光反射等光反射等识别举例识别举例2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v快速判断v果断干预v完善检查 先救命，后治病先救命，后治病v修正诊断v规范治疗2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v创伤急救的四大基本技急救的四大基本技术：v止血止血v包扎包扎v固定固定v搬运搬运2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v心跳心跳骤停的急救原停的急救原则：v持持续有效胸外按有效胸外按压是关是关键v尽快明确是否需要除尽快明确是否需要除颤v注意注意选择恰当的气道开放恰当的气道开放时机和方式机和方式v及及时使用正确的复使用正确的复苏药物物2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v休克的休克的处理原理原则：v扩容是所有休克必容是所有休克必须的措施的措施v针对休克的具体休克的具体类型采取型采取针对性措施性措施如：如：过敏性休克用敏性休克用肾上腺素和激素；心源性休克上腺素和激素；心源性休克用血管活性用血管活性药物、正性肌力物、正性肌力药物或物或IABP；脓毒症休克的毒症休克的EGDT等。等。2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v昏迷的昏迷的处理原理原则：v开放气道，防止窒息；开放气道，防止窒息；v保保证脑灌注的措施及注意事灌注的措施及注意事项：特：特别注意注意颅压与与颅内灌注内灌注压之之间的平衡；的平衡；v即即时去除一些去除一些导致昏迷的可逆致昏迷的可逆转原因，如低血糖、二氧化碳原因，如低血糖、二氧化碳潴留，高渗性昏迷，潴留，高渗性昏迷，电解解质混乱，混乱，药物中毒等。物中毒等。2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v剧烈胸痛的烈胸痛的处理原理原则：v无无论任何原因，任何原因，镇静止痛都是必静止痛都是必须的；的；v尽早明确或排除易致死的病因，尽早明确或排除易致死的病因，针对性性处理，如理，如AMI、主主动脉脉夹层、食道破裂或气管食道漏等。、食道破裂或气管食道漏等。2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v如何才能做到快速准确判断是否存在死亡如何才能做到快速准确判断是否存在死亡风险？首先靠首先靠经验和直和直觉其次看生命体征其次看生命体征再次看再次看检查极端极端值最后看危重症最后看危重症评分分2012-5-15危急重症的危急重症的处理原理原则v怎怎样才能做到干才能做到干预果断而准确？果断而准确？紧抓呼吸、循抓呼吸、循环稳定是关定是关键快速判断病症存在的部位和性快速判断病症存在的部位和性质动态观察干察干预反反应及效果及效果快速快速获取床旁取床旁资料，尽快确定初步料，尽快确定初步诊断断 2012-5-15危急重症的危急重症的转运运v重症患者从重症患者从门诊到急到急诊 对象：象：精神状精神状态极差、主极差、主诉不适不适强烈、生命体征不烈、生命体征不稳定、化定、化验检查极端极端值、心心电图明明显异常异常方法：方法：医生医生护士士亲自自护送，平送，平车或或轮椅。除非心跳椅。除非心跳骤停，先送急停，先送急诊抢救室再救室再处理。勿直接送病房，更忌由病人家属理。勿直接送病房，更忌由病人家属单独独护送。送。2012-5-15危急重症的危急重症的转运运v重症病人从急重症病人从急诊到病房到病房 做好做好转运前的运前的评估及充分准估及充分准备 确保呼吸、循确保呼吸、循环稳定是关定是关键 转运呼吸机或呼吸球囊，氧源运呼吸机或呼吸球囊，氧源 心心电监护、液体通路、液体通路、抢救救药物、物、转运通道运通道2012-5-15如何保如何保护自己自己正确正确书写病写病历n遵守病遵守病历书写写规范范n避免漏写或不写避免漏写或不写门诊病病历n住院病住院病历真真实记录内各种耗材信息内各种耗材信息n护士士记录要如要如实填写生命体征填写生命体征2012-5-15 谢 谢！2012-5-15