床旁呼吸力学临床应用--课件

呼吸系统的力学特性呼吸系统的力学特性动力动力阻力阻力肺充气状态肺充气状态呼吸系统的阻力呼吸系统的阻力粘性阻力粘性阻力(resistive resistance)(resistive resistance)气道阻力：人体气道气道阻力：人体气道+人工气道人工气道R Rawaw8l/(r8l/(r4 4)具有流速和容积依赖性具有流速和容积依赖性单位：单位：cmH2O/L/ScmH2O/L/S呼吸系统的阻力呼吸系统的阻力弹性阻力弹性阻力(elastic resistance)(elastic resistance)顺应性（顺应性（compliancecompliance）:单位压力引起的容积变化单位压力引起的容积变化 C CV/PV/P具有容积依赖性具有容积依赖性单位：单位：ml/cmH2Oml/cmH2O监测气道阻力和肺顺应性的临床意义监测气道阻力和肺顺应性的临床意义气道阻力增加气道阻力增加与人工气道有关与人工气道有关 管腔狭小，扭曲，痰痂形成管腔狭小，扭曲，痰痂形成与气道有关与气道有关 气道痉挛，分泌物增加气道痉挛，分泌物增加弹性阻力增加（顺应性降低）弹性阻力增加（顺应性降低）o肺水肿，实变，纤维化，肺不张肺水肿，实变，纤维化，肺不张o气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液o脊柱侧弯或其他胸壁畸形脊柱侧弯或其他胸壁畸形o肥胖、腹胀肥胖、腹胀o动态肺充气动态肺充气肺充气状态肺充气状态静息平衡位（静息平衡位（resting equilibrium positionresting equilibrium position）功能残气量（功能残气量（functional residual capacityfunctional residual capacity，FRCFRC）肺过度充气：呼气末肺容积（肺过度充气：呼气末肺容积（EELVEELV）超过）超过FRCFRC 静态肺过度充气：恒定外力作用，如静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEPPEEP（static pulmonary hyperinflationstatic pulmonary hyperinflation，SPHSPH）动态肺过度充气：呼气不完全动态肺过度充气：呼气不完全（dynamic pulmonary hyperinflationdynamic pulmonary hyperinflation，DPHDPH）内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压PEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（的存在说明存在动态肺过度充气（DPHDPH）PEEPiPEEPi的影响因素的影响因素气道阻力增加气道阻力增加 呼吸系统弹性下降呼吸系统弹性下降气道动态塌陷气道动态塌陷通气量过大通气量过大呼气时间不足呼气时间不足呼气肌的作用呼气肌的作用呼气末肺容积与呼吸系统压力变呼气末肺容积与呼吸系统压力变化化FRCPalv=0PEEPPEEPiVdynVstTotal PEEPPEEPiPEEPi的临床意义的临床意义p增加呼吸功增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳导致呼吸肌疲劳p增加肺损伤的危险性增加肺损伤的危险性p对循环系统产生不良影响对循环系统产生不良影响呼吸系统力学模型呼吸系统力学模型ResistanceElastance/Compliance呼吸机工作原理：运动方程呼吸机工作原理：运动方程（equation of equation of motionmotion）P1=Flow x ResistanceP2=Volume/CompliancePaw=Flow x Resistance+Volume/Compliance+PEEPP3=PEEPPawPIPPplatPIPPIP与与PplatPplat的影响因素的影响因素PIP=Flow x Resistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEPPplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEPPIP-Pplat=Flow x Resistance用于克服气道阻力Volume和和Flow已知，关键是测已知，关键是测Pplat 及及PEEPPIPPplatPplat和和PEEP的测量的测量吸吸 气气 末末 阻阻 断断 法法（inspiration inspiration holdhold）呼呼 气气 末末 阻阻 断断 法法（expiration expiration holdhold）PEEPi应用阻断法的注意事项应用阻断法的注意事项消除自主呼吸的影响消除自主呼吸的影响采用定容控制通气采用定容控制通气流速恒定，并固定潮气量流速恒定，并固定潮气量阻断时间足够长阻断时间足够长所测值为平均值所测值为平均值平台压（平台压（PplatPplat）的影响因素）的影响因素Pplat=Volume/Compliance+PEEP顺应性顺应性PEEPPEEP潮气量潮气量C=50，25PEEP=0，5VT=400，600平台压的临床意义平台压的临床意义可代表肺泡压的大小可代表肺泡压的大小与肺损伤的关系密切与肺损伤的关系密切限制平台压不超过限制平台压不超过30-35 cmH30-35 cmH2 2O O气道峰压（气道峰压（PIPPIP）的影响因）的影响因素素PIP=Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP顺应性顺应性潮气量潮气量PEEPPEEP气道和气管内导管阻力气道和气管内导管阻力吸气流速吸气流速R=5，20F=50，35F=50，26气道峰压的临床意义气道峰压的临床意义气气道峰压是设置压力报警限的根道峰压是设置压力报警限的根据据 实际气道峰压之上实际气道峰压之上5-10cmH5-10cmH2 2O O 以不高于以不高于45cmH45cmH2 2O O为宜为宜 气道峰压与气压伤的关系气道峰压与气压伤的关系 气道峰压报警如何处理？流速或气道阻力对流速或气道阻力对气道峰压产生影响，气道峰压产生影响，但对平台压无影响但对平台压无影响顺应性的变化对气顺应性的变化对气道峰压和平台压都道峰压和平台压都产生相同影响产生相同影响VT=340，RR=15，FLOW=30,PEEP=5PIP:37.2cmH2OPplat:20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2OPplat气道阻力的计算气道阻力的计算PIP-Pplat=Flow x Resistance R=(PIP-Pplat)/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4 cmH2O/L/SPIPPplat顺应性的计算顺应性的计算Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP)=340/(20.0-10.7)=36.6 ml/cmH2OPplatPEEP MDI+Spacer雾化吸入万托林雾化吸入万托林 400ug 15min后后Ppeak:29.4cmH2OPplat:18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O雾化吸入疗效雾化吸入疗效PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)Rrs(cmH2O/L/s)C(ml/cmH2O)0min37.220.010.734.436.615min29.418.08.422.835.4R改善率为改善率为33.7%平均气道压平均气道压(Pmean)(Pmean)数个周期中气道压的平均值数个周期中气道压的平均值与影响与影响PIPPIP的因素及吸气时间长短有关的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关其大小与对心血管系统的影响直接相关胸内压（胸内压（PplPpl）/食道压（食道压（PesPes）胸内压与食道压的关系胸内压与食道压的关系 食道内压能较好地反映胸内压食道内压能较好地反映胸内压 绝对值有一定的差别绝对值有一定的差别 两者的变化幅度和趋势一致两者的变化幅度和趋势一致测量方法：食道球囊法测量方法：食道球囊法关于跨肺压关于跨肺压与肺容积变化直接相关与肺容积变化直接相关与肺损伤直接相关与肺损伤直接相关特定情况下的跨肺压特定情况下的跨肺压 控制通气与自主呼吸控制通气与自主呼吸 肥胖肥胖/腹内压增高腹内压增高弹性阻力与顺应性弹性阻力与顺应性 顺应性：顺应性：C CV/PV/P静态顺应性（静态顺应性（CstCst）：流速不存在时）：流速不存在时 PP 与与VV之间的关系取决于弹性阻力之间的关系取决于弹性阻力动态顺应性（动态顺应性（CdynCdyn）：流速存在时）：流速存在时 PP 与与VV之间的关系取决于弹性阻力和气道阻力之间的关系取决于弹性阻力和气道阻力