儿童呼吸道感染抗生素治疗课件

0 湖南省人民医院儿科医学中心 钟礼立 儿童呼吸道感染 抗生素的合理运用 0 湖南省人民医院儿科医学中心 钟礼立 儿童呼吸道感染 1 背景背景?呼吸道感染是儿童最常见的疾病?目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用，忽略病原学研究?经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一?合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握 1 背景?呼吸道感染是儿童最常见的疾病?目前对呼吸道感染2?急性呼吸道感染是全世界范围内儿童致病和死亡的主要原因之一，尤其是急性下呼吸道感染（acute low respiratory tract infection，ALRTI）。?据Lancet统计，2010年全球约有760万5岁以下儿童死亡，其中18%死于下呼吸道感染，占儿童死亡的第一位 Modell B,Berry RJ,Boyle CA,Lancet.2012 2?急性呼吸道感染是全世界范围内儿童致病和死亡的主要原因之3 12 73.0 64.3 32.4 134.8 193.4 192.8 148.7 673.6 630.7 773.6 0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0 600.0 700.0 800.0 900.0 溺水 神经管畸形 颅内出血 痢疾 肺炎 早产或低出生体重 出生窒息 先天性心脏病 腹 泻 意外窒息 肺炎在中国（1996-2000人群为基础监测资料）肺炎是中国5岁以下儿童死亡的 首位原因 SP是出生20d后各年龄期儿童 CAP的首位病原菌（1/10万）中国5岁以下儿童 前十位疾病死因比较 王艳萍等.中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264 3 12 73.0 64.3 32.4 134.84 背景背景?呼吸道感染是儿童最常见的疾病?目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用，忽略病原学研究?经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用 是导致细菌耐药的主要原因之一?合理应用抗生素有赖于对 呼吸道感染病因学 知识、耐药性资料及抗生素基础知识 的掌握 4 背景?呼吸道感染是儿童最常见的疾病?目前对呼吸道感染5 内 容?我国儿科抗菌素使用现况?儿童ARI病原谱?抗生素合理使用的临床策略?患者：感染部位？机体状态？?病原学：病毒？细菌？真菌？支原体？?抗菌药物：抗菌谱？PK/PD?联合？5 内 容?我国儿科抗菌素使用现况?儿童ARI病原谱?6 6 抗菌药物应用不合理的类型 类型 1.治疗病毒性或非感染性疾病 2.用作退热药 3.无预防用药的适应症 4.选用的抗生素不恰当 5.术前用药时间太长 6.术后用药时间太长 7.治疗疗程太短(频繁换药)8.治疗疗程太长 9.伍用 3 种以上抗生素无协同作用或有禁忌 10.严重药物反应 构成比(%)12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44 合 计 100.00 6 6 抗菌药物应用不合理的类型 类型 1.治疗病毒性或7 抗生素不合理使用的现状?上海、北京儿童医院资料（1999年）门诊就诊者已使用抗生素者8085%，普通感冒9098%使用抗生素，肺炎者达100%?重庆儿童医院（19962001年）抗感染药物占药品47%（抗生素38%），62%门诊处方含抗生素，普通感冒95%使用抗生素，门诊补液95%为抗生素，有细菌学资料者仅0.18%赵晓东,卢仲毅,杨锡强,等.重庆医科大学儿童医院 1996-2001年抗生素使用情况分析.中华儿科杂志,2002,40(8)7 抗生素不合理使用的现状?上海、北京儿童医院资料（1998 内内 容容?我国儿科抗菌素使用现况?儿童ARI病原谱?抗生素合理使用的临床策略?患者：感染部位？机体状态？?病原学：病毒？细菌？真菌？支原体？?抗菌药物：抗菌谱？PK/PD?联合？8 内 容?我国儿科抗菌素使用现况?儿童ARI病原谱?9 ARI病原学病原学?感染部位?感染来源?宿主因素（年龄、免疫状态）9 ARI病原学?感染部位?感染来源?宿主因素（年龄、10 ARI病原与感染部位病原与感染部位?急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天大多合并细菌感染?急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主 10 ARI病原与感染部位?急性鼻咽炎 90%以上由病毒11 ARI病原与感染部位病原与感染部位?急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。?急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。?急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。?急性喉炎 可由病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。11 ARI病原与感染部位?急性鼻窦炎 主要由流感杆菌12 下呼吸道感染 常见致病菌 非典型病原体 流感嗜血杆菌 病毒 肺炎链球菌 下呼吸道感染的常见致病菌 3.汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。12 下呼吸道感染 常见致病菌 非典型病原体 流感嗜血杆菌13 ARI病原与感染部位病原与感染部位 支气管炎：?初始病原以病毒为主（RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）?有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加?百日咳杆菌(尤其是7岁者)?非典型微生物：MP等 13 ARI病原与感染部位 支气管炎：?初始病原以病毒为主14 ARI病原与感染部位病原与感染部位 毛细支气管炎?90%病原为病毒，RSV首位；?非典型微生物（肺炎支原体、衣原体）引起；?细菌不是主要病原；?混合感染可能性存在。14 ARI病原与感染部位 毛细支气管炎?90%病原为病毒15 ARI病原与感染部位病原与感染部位 肺炎?细菌与病毒是主要病原?四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌?病毒病原（RSV，流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段?非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。15 ARI病原与感染部位 肺炎?细菌与病毒是主要病原?16 ARI病原与感染来源 社区获得性肺炎（CAP）病 毒 呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3、腺病毒、鼻病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等等 支原体 肺炎支原体 衣原体 沙眼衣原体、肺炎衣原体 细 菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉菌、百日咳杆菌、B族链球菌、结核分支杆菌 16 ARI病原与感染来源 社区获得性肺炎（CAP）病 17 ARI病原与感染来源 医院获得性肺炎（HAP）?根据致病菌来源，HAP分为内源性感染和外源性感染?前者病原微生物有革兰阴性细菌、厌氧菌、念珠菌等；?外源性感染病原微生物除革兰阴性杆菌外，也可是革兰阳性球菌，尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）或嗜肺军团菌、曲霉菌等真菌甚至呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒等。17 ARI病原与感染来源 医院获得性肺炎（HAP）?根据18 ARI病原与感染来源病原与感染来源 医院获得性肺炎（HAP）?总体而言，革兰阳性菌比例近年有所上升?而免疫功能正常者真菌引起的HAP和VAP少见。?早发HAP多由对抗菌药物相对敏感的细菌引起，其中无危险因素者，其致病菌主要是社区获得性病原菌及非耐药革兰阴性肠杆菌科，预后相对较好；?晚发HAP和VAP则多由MDR病原菌引起，病死率明显升高。18 ARI病原与感染来源 医院获得性肺炎（HAP）?总体19 内内 容容?儿童ARI病原谱?我国儿科抗菌素使用现况我国儿科抗菌素使用现况?抗生素合理使用的临床策略?患者：年龄？感染部位？机体状态？?病原学：病毒？细菌？真菌？支原体？?抗菌药物：抗菌谱？PK/PD?联合？19 内 容?儿童ARI病原谱?我国儿科抗菌素使用现况 20 病例分享1 20 病例分享1 21 病例特点：（1）患儿，女，1岁7月，病程2天。（2）临床表现：咳嗽、气喘2天 （3）既往：既往体质一般，有两次喘息病史、无湿疹，（4）查体:T：37.0，P：124次/分，R：40次/分，WT：11kg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性正常，无皮疹、皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，前囟闭合，结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，咽部粘膜充血，无疱疹，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，气管居中。胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸规整，轻三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及中等量粗湿啰音及哮鸣音。心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音有力，无心包摩擦音。腹平坦，腹部柔软。肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如，无畸形。四肢肌力、肌张力未见异常。（5）辅助检查：血常规（2012-11-14本院）：WBC 11.94109/L N 77.1%HGB 133 g/L PLT 333109/L血气分析（2012-11-15本院）：pO2 83mmHg pCO2 36.9mmHg BE-0.3mmol/L 二、拟诊讨论：喘憋性肺炎：患儿有咳嗽、气喘，双肺有粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT协诊，该诊断成立。三、病例分型：D型 21 病例特点：（1）患儿，女，1岁7月，病程2天22 2012-11-15 14:02 2012-11-15 14:02 主治医生首次查房记录 今随贺一薇主治医生查房，病史已悉，体查同前，贺老师看完患儿后指示：考虑目前诊断：喘憋性肺炎：患儿有咳嗽、气喘，双肺有粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT协诊，该诊断成立。另患儿有过两次喘息病史，现喘息明显，有轻度三凹征，要注意支气管哮喘，呼吸功能不全。完善相关检查。治疗上予以告病重，炎琥宁抗感染，普米克、可比特止咳平喘治疗。遵执，继观！2012-11-16 10:20 主治医生首次查房记录 今随黄寒主治医生查房，患儿无发热，轻咳，喉间有痰，气喘，活动后加剧，精神、食纳可，睡眠可，大小便正常。查体：T37.2，P P：120次/分，R R：40次/分，正常面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，前囟闭合，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，咽部粘膜充血，无疱疹，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，气管居中。胸廓正常，轻三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及中等量粗湿啰音及哮鸣音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音有力。腹平软。肝脾未触及，肠鸣音正常，4 4次/分。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如，无畸形。四肢肌力、肌张力未见异常。检查结果回报：心肌酶示L-乳酸脱氢酶331.1U/L增高提示心肌受损，肝肾功能、电解质正常。医师看完病人后指示：考虑目前诊断：喘憋性肺炎：患儿有咳嗽、气喘，双肺有粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT协诊，该诊断成立。另患儿有过两次喘息病史，均雾化平喘治疗有效，要考虑支气管哮喘，注意追查哮喘三项检查结果。现患儿喘息明显，有轻度三凹征，要考虑支气管哮喘，注意呼吸功能不全的情况。治疗上今加复合辅酶护心，目前无用抗生素指针，暂不加用，注意加强平喘等治疗，完善相关检查，余治疗不变。遵执，继观！22 2012-11-15 14:02 主治医生首次23 2012-11-17 11:13 今随梁沫副主任医生查房，患儿无发热，偶咳嗽，喉间有痰，今随梁沫副主任医生查房，患儿无发热，偶咳嗽，喉间有痰，气喘明显好转，活动后加剧，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T37.1，P：120次/分，R：30次/分，正常面容，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。前囟闭合。口唇无发绀，咽部粘膜充血，无疱疹，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。未见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿啰音及哮鸣音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音有力。腹平软。肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如，无畸形。四肢肌力、肌张力未见异常。检查结果回报：哮喘三项示儿科血食入物筛查MIC)有效浓度维持时间 73 药时曲线及药物浓度 与治疗作用关系 有效浓度(MI74 持续输入 TA=67%延长输入(50%剂量间隔)TA=62%传统剂量TA=46%log conc.(mg/L)MIC time(h)高MICs，TMIC 低，剂量依赖 低MICs，TMIC 高，不依赖剂量 单次对比延长/持续输入 74 持续输入 TA=67%延长输入(50%剂量间隔75 4.生物膜问题生物膜问题 75 4.生物膜问题 76 生物被膜 76 生物被膜 77 细菌生物被膜的形成 1.自由移动有机体(细菌等)对固相表面最初的可逆性粘附 2.持久性的化学粘附(分泌粘蛋白)，有机体开始形成单一层面的粘液 3.早期的垂直发展(发芽,增殖,易黏附)4.形成多个塔形，菌落之间有通道(横向发展),然后形成成熟的生物膜 5.成熟的生物膜能够播种/散布更多自由活动的微生物 1.藻酸盐聚合体 2.IV型菌毛 绿脓杆菌生物膜初期所含的成份：恶性循环 Stoodley PAnnu Rev Microbiol 2002 77 细菌生物被膜的形成 1.自由移动有机体(细菌等)对固相78 大环内酯类与细菌菌膜大环内酯类与细菌菌膜?细菌菌膜是细菌在不利于其生长的环境下，产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连形成膜状物附着于病灶的表面或导管内菌膜病（biofilm disease)的致病性：?菌膜释放浮游菌造成慢性感染急性发作；?藻酸盐会导致变态反应性免疫性疾病；?大环内酯类作用机制：?大环内酯类本身具有抗藻酸盐作用;?大环内酯类有效抑制由藻酸盐介导的抗原抗体反应；78 大环内酯类与细菌菌膜?细菌菌膜是细菌在不利于其生长大环内酯药物抑制小鼠肺中由绿脓杆菌诱导的生物被膜 赋形剂对照 明显的多形核白细胞浸润 5天后:形成生物被膜 克拉霉素（5mgKg天），3天 多形核白细胞聚集,量少 5天后:生物被膜形成量明显少于对照组 大环内酯药物可有效抑制生物被膜的形成大环内酯药物可有效抑制生物被膜的形成 大环内酯药物抑制小鼠肺中由绿脓杆菌诱导的生物被膜 赋形剂对照80?患儿年龄与感染病原?患儿机体状态、临床表现与感染病原?当地呼吸道感染病原谱及耐药情况?药理学知识?抗生素使用中其他应注意问题抗生素使用中其他应注意问题 抗生素选用原则抗生素选用原则 80?患儿年龄与感染病原?患儿机体状态、临床表现与感染病81 防止抗生素联合的滥用 滥用抗生素联合的后果?使耐药菌株增多（抗生素选择性压力）?毒性反应和过敏反应增加?易出现二重感染?浪费药物及加重病人负担 81 防止抗生素联合的滥用 滥用抗生素联合的后果?使82 抗生素合理使用抗生素合理使用:适当疗程适当疗程?疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后37日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：?肺炎链球菌肺炎疗程710日，?流感嗜血杆菌肺炎14日左右，?葡萄球菌肺炎尤其 MRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均 28日左右，?肠杆菌肺炎1421日左右，?铜绿假单胞杆菌肺炎2128日左右，?支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21日或更长，?真菌性肺炎疗程则需13个月左右。82 抗生素合理使用:适当疗程?疗程：一般用至热退和主要呼83 抗生素合理使用抗生素合理使用:正确掌握换药时机正确掌握换药时机?一般的感染至少应观察2-3天，金葡菌等感染应观察5-7天?如体温持续不退可考虑为治疗失败 83 抗生素合理使用:正确掌握换药时机?一般的感染至少应84?经验治疗或病原治疗，在初选抗生素治疗48小时左右应对病情和疗效进行评估，有效者表现体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为更换抗生素的主要依据。抗生素合理使用抗生素合理使用:正确掌握换药时机正确掌握换药时机 84?经验治疗或病原治疗，在初选抗生素治疗48小时左右应对85?初始治疗72小时症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效。无效时应即重新评估肺炎的诊断，如仍确诊肺炎者，要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查，必要时采用纤维支气管镜、肺穿刺等侵入性检查技术，明确病原及其对抗生素敏感性而调整治疗方案。抗生素合理使用抗生素合理使用:正确掌握换药时机正确掌握换药时机 85?初始治疗72小时症状无改善或一度改善复又恶化均应视为86 抗生素治疗失败原因抗生素治疗失败原因?诊断错误非感染性疾病，如支气管哮喘、过敏性肺炎、肺间质纤维化等?病原菌诊断错误如病毒感染,TB?抗生素选择不当 抗菌谱不能覆盖、耐药菌：亚胺培南美洛培南和嗜麦芽假单胞菌，毛霉菌和伏立康唑，足鲜分支杆菌和两性美素B 86 抗生素治疗失败原因?诊断错误非感染性疾病，如支气管87?二重感染继发霉菌、条件致病菌感染，?致病菌变迁成L型细菌?交叉感染新感 抗生素治疗失败原因抗生素治疗失败原因 87?二重感染继发霉菌、条件致病菌感染，?致病菌变迁成88 病史简介病史简介?2岁，男孩，湖南耒阳人?间断发热、咳嗽3月余于2012-2-29入院?3月前患儿因反复发热咳嗽半月入住郴州儿童医院，胸部CT示右下叶肺炎并肺不张，Wbc 45*109，中性80%，CRP 120 mg/L,予以头孢曲松、万古霉素等抗感染治疗10余天，体温有所下降，两次纤维支气管镜检查发现右背段大量脓性分泌物，第二次取出黄色多边形异物（质地硬），疑支气管异物转省儿童医院耳鼻喉科 88 病史简介?2岁，男孩，湖南耒阳人?间断发热、咳嗽389 病史简介病史简介?省儿童医院（2011.11.23-12.5）入院查血象18*109，中性增高为主，PPD（-）继续抗感染（具体不详）行硬式支气管镜检查，发现右背支取出少许脓性分泌物，未见明显异物及其他异常，11天后体温控制，咳嗽好转，但血象仍高16*109，中性增高为主，回当地中药治疗?回当地3天后再次发热，体温高达40，再次入住郴州儿童医院Wbc 43.3*109，中性75%，ESR 24mm，CRP 93.5 mg/L,胸片示右下肺淡薄片状影，密度不均，住院治疗2天（不详）无好转入我院 89 病史简介?省儿童医院（2011.11.23-12.590 既往史既往史?既往体质欠佳，每月均感冒一次。否认TB接触史，已按时接种?个人史、家族史无特殊。90 既往史?既往体质欠佳，每月均感冒一次。否认TB接触史91 第一次入院体查第一次入院体查?T37.7，P110次/分，R30次/分，Wt 12kg，营养中等，精神尚可，有卡巴，浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体度，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音；心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及。91 第一次入院体查?T37.7，P110次/分，R3092 住院经过?住院后查患儿Wbc 29.1*109 9，中性65%，ESR 55mm，CRP 103.5 mg/L,IgG 15.1 IgA 0.25 IgM0.83?多次痰血培养（-），G实验GM实验正常?MP-Ab,CP-Ab（-）,?PPD（-）?肝肾功能，E4A正常?右下肺见大片状高密度灶，边缘模糊。双肺见多发小点片状高密度灶，边缘模糊。段以上支气管通畅，纵隔内无明显肿大淋巴结，无胸腔积液。92 住院经过?住院后查患儿Wbc 29.1*109，中93 影 像 2011.12.292011.12.2993 影 像 2011.12.29 94 住院经过住院经过?入院后考虑患儿右下肺肺炎，先后给予头孢西丁、万古霉素治疗20余天?入院3天后体温正常，CRP血沉逐渐正常（CRP 1.7 mg/L，血沉10mm/h）?WBC仍高18.1*109 20.6*109之间，?胸片：双肺纹理增多，模糊，内中带可见点片状影，以右肺明显，右肺门增大，心膈正常。?2012.01.14过年回家 94 住院经过?入院后考虑患儿右下肺肺炎，先后给予头孢西丁95 住院经过住院经过?回家中药治疗，半月后患儿因再次发热咳嗽5天入住湘雅医院?因要行纤维支气管镜检查转诊我院因要行纤维支气管镜检查转诊我院 95 住院经过?回家中药治疗，半月后患儿因再次发热咳嗽5天96 第二次入院体查第二次入院体查?T37.1，P104次/分，R30次/分，Wt13kg，营养中等，精神尚可，有卡巴，浅表淋巴结腋下淋巴结稍肿大。有卡巴，咽充血，扁桃体度，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音；心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝肋下2cm，脾肋下未及。96 第二次入院体查?T37.1，P104次/分，R3097 纤维镜下改变纤维镜下改变?术中见右下叶背段支气管内侧支气管内侧支可见被黄白色痰栓样无完全堵塞气管，灌洗液注入及回收困难。?镜下诊断考虑：1.支气管内膜炎2.右下叶背段支气管分支痰栓样无堵塞（结核？异物？脓痰栓？）97 纤维镜下改变?术中见右下叶背段支气管内侧支气管内侧支98 纤维镜下改变纤维镜下改变 98 纤维镜下改变 99?3月2日肺泡灌洗液细菌培养阴性；?肺组织病检示肺结核，抗酸染色（-），PAS（-）；?胸部CT示右下肺实变影内可见空洞形成右下肺实变影内可见空洞形成，大小约1.5*1.0cm,洞壁厚薄不均，余双肺可见散在粟粒样、余双肺可见散在粟粒样、结节样模糊影结节样模糊影，以右肺上叶和下叶明显，诊断考虑双肺病变；?肺泡灌洗液革兰氏染色偶见 G+球菌；电解质正常；?腹部B B超示腹腔内多个低回声结节超示腹腔内多个低回声结节，考虑肿大淋巴结。肺泡灌洗液真菌培养阴性；肝功能、心肌酶大致正常；CRP10.4mg/LCRP10.4mg/L；ESR 56mm/h ESR 56mm/h?结核特异性结核特异性干扰素释放试验阳性干扰素释放试验阳性 99?3月2日肺泡灌洗液细菌培养阴性；?肺组织病检示肺结100 影 像 2012.3.12012.3.1100 影 像 2012.3.1 101 粘膜活检粘膜活检 101 粘膜活检 102 诊断分析诊断分析 感染?定位肺部?定性：?结核?细菌G+?真菌?异物？?外源异物?内生异物?免疫功能问题？102 诊断分析 感染?定位肺部?定性：?结核?细菌103 处理处理?入院后改用替考拉宁抗感染5天?病理结果出来后三联抗痨同时先改为后斯沃（口服1010天）?对症支持治疗 103 处理?入院后改用替考拉宁抗感染5天?病理结果出来104 随诊（半月后）随诊（半月后）?WBC 8.8*109?影像好转 104 随诊（半月后）?WBC 8.8*109?影像好转105 影 像 2012.3.212012.3.21105 影 像 2012.3.21 106 总结总结?关于结核问题关于结核问题?关于气道异物合并感染问题关于气道异物合并感染问题 106 总结?关于结核问题?关于气道异物合并感染问题 107 关于结核的问题 1.临床表现 2.肺X线检查 3.接触史 4.结核菌素阳性（结核特异性干扰素释放试验阳性）5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性 6.抗结核治疗有效 7.除外肺部其他疾病如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等 8.肺组织病理检查符合肺结核特征?具备1-7项中的3项（必须包括1或2项），或1、2加第8项即可诊断。具有1、2项，和3、4、6、7中的任何2项，属于临床诊断病例。具有1、2项和5或8项者，属于确诊病例。107 关于结核的问题 1.临床表现 2.肺X线检查 3.接108 关于结核的问题关于结核的问题?结核感染越来越多结核感染越来越多?背支结核高发部位?注意影像学的追踪 108 关于结核的问题?结核感染越来越多?背支结核高发部109 病例分享4 109 病例分享4 110 病例特点病例特点?患儿，女，12岁，间断发热19天，咳嗽18天，有畏寒无寒战，无关节肿痛无皮疹，无关节肿痛无皮疹，无呕吐腹泻?既往体质一般，否认肝炎、结核、疟疾病史及接触史，按国家计划预防接种。?入院体查：神清，精神尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，闻及少量湿啰音。心率118次分，律齐，无早搏，心音正常，腹软，肝、脾肋缘下未触及，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。110 病例特点?患儿，女，12岁，间断发热19天，咳嗽1111 诊疗经过 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 头孢曲松、炎琥宁、氨溴索 红霉素、哌拉西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、阿奇、甲强龙 低热 发热 热退 高热 纤支镜 111 诊疗经过 7 8 9 10 11 12 1112 辅助检查 日期 WBC 109 N Hb CRP MP-Ab MP-DNA 07-10 6.62 66.3%129g/L 36（）07-14 10.79 76.3%133g/L 14.2 1：1280 (+)07-21 10.44 74.6%138g/L 10.4 112 辅助检查 日期 WBC 109 N H113 辅助检查辅助检查?肝功能、心肌酶、肾功能、凝血功能、呼吸道病毒七项、输血前检查、血培养、胸部B超均正常?心电图：1窦性心动过速 2电轴右偏 3临界心电图 113 辅助检查?肝功能、心肌酶、肾功能、凝血功能、呼吸道114 辅助检查辅助检查?胸片（2013-07-10 株洲市中心医院）：两下肺纹理粗乱，左下肺可见片状致密影，边缘模糊，左侧横膈面可见幕状粘连，心膈正常。114 辅助检查?胸片（2013-07-10 株洲市中心医115 辅助检查辅助检查?胸片（2013-07-16 株洲市中心医院）：双肺纹理较前稍增多，以双下肺明显，现右下肺可见斑絮状阴影，左侧膈面仍可见幕状粘连，膈面欠光整。115 辅助检查?胸片（2013-07-16 株洲市中心医116 肺部CT（2013-07-17）：两侧胸廓对称，气管纵膈居中，左肺及右中下肺见斑点状、斑片状密度增高影，边缘模糊，主叶支气管通畅，纵膈及肺门未见明显气肿影，双侧胸腔少量积液积液 116 肺部CT（2013-07-17）：两侧胸廓对称，气117 影像 117 影像 118 入院诊断与鉴别诊断入院诊断与鉴别诊断?双肺肺炎：患儿发热、咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗糙，闻及少量湿啰音，胸片及肺部CT示双肺炎症改变，双肺肺炎诊断成立。?病原学：1.支原体感染；2.细菌性肺炎 118 入院诊断与鉴别诊断?双肺肺炎：患儿发热、咳嗽、咳痰119 治疗治疗?阿奇霉素阿奇霉素?甲强龙 持续高热，每6小时一次，40度，有畏寒无寒战 119 治疗?阿奇霉素?甲强龙 持续高热，每6小时一次120 重阅CT 120 重阅CT 121 入院检查结果回报?7月24日 1.血常规：WBC7.19109/L N83.7%L13.8%HGB121g/L PLT210 109/L 2.尿常规（-）3.电解质:Ca 1.98mmol/L Na132mmol/L 余（-）4.肝功能、肾功能、心肌酶（-）5.CRP 22.9mg/L 6.呼七（-）7月25日 1.EBV-IgG 阳性 EBV-IgA 弱阳性 EBV-IgM 阳性 121 入院检查结果回报?7月24日 1.血常规：WBC7122 诊疗经过 7月24日 7月25日 7月2626日 7月27日 阿奇霉素、甲强龙、利福平、异烟肼 更昔洛韦 体温 122 诊疗经过 7月24日 7月25日 7月26日 7月2123?7月28日患者诉咳剧，咳时有黄绿色痰，高热，寒战，有胸痛，查体：全身皮肤轻度黄染，咽部充血明显，扁桃体肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，右肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低，闻及湿罗音。心音有力，腹软，肝肋缘下约3cm,质软，边锐，肝区无叩击痛，脾肋下未扪及，予复查胸片右下肺大片状影 123?7月28日患者诉咳剧，咳时有黄绿色痰，高热，寒战，124 胸部胸部CT CT?右中下肺肺炎，右侧右中下肺肺炎，右侧胸水胸水 124 胸部CT?右中下肺肺炎，右侧胸水 125 125 126 126 127?7 7月28日 血常规：WBC5.29109/L /L N80.7%L10.4%HGB115g/L PLT178109/L CRP：205mg/L?电解质：钾 3.41mmol/L 钠 127mmol/L 氯 92mmol/L?钙 1.94mmol/L?肝功能：总胆 61.5umol/L 直胆43.6umol/L?白蛋白27.5g/L 前白蛋白 15mg/L?血糖：（-）?血脂:甘油三酯 2.97mmol/L 127?7月28日 血常规：WBC5.2910128?肾功能：2-微球蛋白3.63mg/L?血清铁蛋白：1376.70ng/ml?凝血功能：D二聚体定量 5.54ug/ml?B超：右侧胸腔积液深约56mm，肝肋下31mm，脾肋下15mm 128?肾功能：2-微球蛋白3.63mg/L?血清铁蛋129 目前考虑诊断?重症肺炎：?支原体感染：明确?细菌感染？：?EBV感染：?结核？：?嗜血 129 目前考虑诊断?重症肺炎：?支原体感染：明确?细130 治疗更改治疗更改?停用异烟肼，利福平减量，加用替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染?加强护肝治疗?更昔洛韦抗病毒。130 治疗更改?停用异烟肼，利福平减量，加用替考拉宁、头131?患儿7月28日19：00出现发热，高热，伴明显的畏寒、寒战，自诉有胸闷，无抽搐，面色苍白，嘴唇欠红润，双上肢皮肤出现花纹，四肢末端凉，CRT3秒，血压95/40mmHg,患儿循环较差。予以地塞米松地塞米松10mg静推。131?患儿7月28日19：00出现发热，高热，伴明显的132?考虑：考虑：G+G+菌感染、重症支原体感染所致全身免疫反应菌感染、重症支原体感染所致全身免疫反应?加用激素、丙种球蛋白减轻炎症反应加用激素、丙种球蛋白减轻炎症反应 132?考虑：G+菌感染、重症支原体感染所致全身免疫反应 133?7月29日行纤支镜：镜下见右肺支气管粘膜红肿，下叶各段支气管管腔内可见黄绿色粘性分泌物，以外后基底段及内基底段为重，致远端通气欠佳，内基底部分亚段支气管粘膜糜烂，余各叶段支气管管腔内分泌物漂浮，左肺支气管粘膜红肿，各段支气管管腔可见稀薄淡黄色分泌物，1、支气管内膜炎 2、右下肺各段通气欠佳 133?7月29日行纤支镜：镜下见右肺支气管粘膜红肿，下叶134 134 135?7月30日行胸穿，抽取黄色胸水 150ml?常规：颜色 黄红色?粘蛋白定性 阴性?红细胞计数 1400 106/L?白细胞计数 900 106/L?中性 0.48?淋巴 0.52?生化：总蛋白 37.2g/L L-乳酸脱氢酶 2884.83U/L 腺苷脱氨酶 72.5U/L?MP-Ab:1:640(+)135?7月30日行胸穿，抽取黄色胸水150ml?常规：136 目前考虑诊断目前考虑诊断?重症肺炎：?1、支原体感染?2、G+菌感染?3、EBV感染 136 目前考虑诊断?重症肺炎：?1、支原体感染?2、137?灌洗液检查：灌洗液检查：?腺病毒腺病毒-DNA：2.310108?EBV-DNA:1.22104 137?灌洗液检查：?腺病毒-DNA：2.3108138 病例特点病例特点?年长儿，长程高热（后期稽留热）?有畏寒寒战，皮肤花纹，CRT延长等感染中毒表现，但发热间期精神尚可?肺部病变为主，多脏器受累?体查：肺部实变，肝脾肿大?白细胞不高，但中心增高，肝功能损伤明显，D二聚体明显升高，FIB升高，血脂升高，血清铁蛋白明显升高?胸部影像：肺实变胸水坏死性肺炎改变，游走性 138 病例特点?年长儿，长程高热（后期稽留热）?有畏寒139 病例特点病例特点?胸水渗出液，不易凝，白细胞增高，淋巴为主，ADA轻度升高，胸水LDH明显升高?纤支镜下塑性支气管炎?多种病原检查阳性（支原体、EB-Ab、腺病毒），TB?多种抗生素治疗效果不佳?甲强龙治疗疗效不佳?其母有双眼结膜充血 139 病例特点?胸水渗出液，不易凝，白细胞增高，淋巴为主140 病例分析病例分析?感染（重症肺炎）：?支原体感染：明确?细菌感染？?EBV感染?腺病毒?结核？?非感染?结蹄组织疾病?过敏性?血液肿瘤?噬血综合征 140 病例分析?感染（重症肺炎）：?支原体感染：明确 141 141 142 142 143 治疗一周（8月2号）?WBC3.22109/L，血小板计数381109/L，血红蛋白108g/L，?高敏C反应蛋白21.60mg/L?停利福平，更昔洛韦，激素减停 7天 143 治疗一周（8月2号）?WBC3.22109/L144 2013-08-02 15:30?今随钟礼立主任医师查房，患者诉仍咳，咳时有黄绿色痰，未发热，诉有胸痛，吸气时明显，一般情况尚可，大小便正常。查体：唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部充血明显，扁桃体肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音。肝肋下约2.5cm，质软，边清，脾肋缘下约1cm可及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。144 2013-08-02 15:30?今随钟礼立主任145 2013-08-02 15:30?肝功能示直接胆红素 6.4umol/L，谷草转氨酶55.20u/L，白蛋白32.4g/L，L-乳酸脱氢酶440.80U/L，均较前明显好转，胸水病理诊断结论：（胸水）液基制片可见增生的间皮细胞、组织细胞及炎细胞（淋巴细胞为主，少量中性粒细胞）。?支气管塑形病理诊断结论：（支气管）送检为炎性渗出物，炎性细胞以中性粒细胞及淋巴细胞为主伴少量浆细胞，未见嗜酸性细胞，不支持过敏性肺炎。?骨髓报告见中毒颗粒，余未见异常，未见嗜血细胞等，145 2013-08-02 15:30?肝功能示直接胆146?今日今日继予地塞米松继予地塞米松减轻炎症反应及预防胸减轻炎症反应及预防胸膜粘连，患儿有胸痛，要注意是否存在胸膜粘连,因患儿D二聚体明显升高，因注意及门静脉血栓，及及门静脉血栓，及肺梗塞肺梗塞可能，可能，完善胸水完善胸水B B超检查及腹部彩超，必要时做超检查及腹部彩超，必要时做CTA，今日予希舒美注射液静滴抗支原体治疗，患儿病情好转，粒细胞偏低，今日停更昔洛韦、情好转，粒细胞偏低，今日停更昔洛韦、口服补钾、中心吸氧，遵执，继观！146?今日继予地塞米松减轻炎症反应及预防胸膜粘连，患儿有147 147 148 2013-08-03 21:42?患儿今下午患儿今下午3 3时开始出现发热，刚体温时开始出现发热，刚体温3939，有畏寒，无寒战及皮肤花纹，手指有凉，予口服退热药，并请陈敏主治医师查病儿，陈医生指示：监测体温，对症处理，并予陈医生指示：监测体温，对症处理，并予以地塞米松减轻炎症反应，继观。148 2013-08-03 21:42?患儿今下午3时开149 问题问题?为什么再次发热？?激素？结核？抗生素？?换用希舒美，继续激素，更昔洛韦？149 问题?为什么再次发热？?激素？结核？抗生素？?150 纤支镜术后病程记录纤支镜术后病程记录?经鼻孔进镜见会厌、声门，右肺见粘膜红肿，下叶各段支气管管腔内可见棕红色粘性分泌物，以外后基底段及内基底段为重，致远端通气欠佳，余各叶段支气管管腔内分泌物漂浮，通气不佳，B9分支部分吸引易塌陷，后有弥漫渗血，未见明显异物及新生物，未见干酪及肉芽，左肺各段支气管管腔可见白色粘性分泌物，以下叶 B7+8明显，镜下诊断考虑支气管内膜炎、右下叶通气欠佳，闭塞？。手术顺利，术后患儿安返病房，予以上氧、普米克及万托林雾化预防喉头水肿及气道痉挛，取灌洗液行MP、ADV、EBV-DNA检查，150 纤支镜术后病程记录?经鼻孔进镜见会厌、声门，右肺见151 2013-08-06 15:29?患者仍有胸痛，可平卧，今日有低热，最高体温38.1,面色稍苍白，一般情况尚可，大小便正常。查体：BP95/52mmHg,巩膜无黄染，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音低，无明显干湿啰音。心前区无隆起，心音有力，律齐，无早搏，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，肝肋下约2cm，质软，边清，脾肋缘下约1cm可及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。?血培养及鉴定无菌生长，灌洗液细菌培养无菌生长，血常规示血红蛋白89g/L，血小板计数510109/L，151 2013-08-06 15:29?患者仍有胸痛，可152 2013-08-06 15:29?白细胞计数8.22109/L，中性粒细胞百分率66.1%，灌洗液肺炎支原体 DNA7.59E+05，呼吸道腺病毒DNA1.38E+07，EBEB病毒DNA9.14E+03，真菌培养烟曲霉5个,请结合临床排除污染?肝功能示直接胆红素 11.1umol/L，总胆汁酸24.8umol/L，前白蛋白124mg/L，余（-），今日患儿输液时稍有寒战，后予地塞米松静推抗炎后好转，未再出现寒战，152 2013-08-06 15:29?白细胞计数8.2153 问题问题?诊断问题诊断问题?合并感染？耐药？合并感染？耐药？153 问题?诊断问题?合并感染？耐药？154 处理处理?头孢哌酮舒巴坦5+10天-停用?希舒美耐药？多西环素?替考拉宁1010天-渗透性问题（斯沃）?灌洗出血-低分子肝素?激素减量5，5，5，2.5，2.5，1.25 154 处理?头孢哌酮舒巴坦5+10天-停用?希舒155 胸片 155 胸片 156 问题问题?那种抗生素有用？那种抗生素有用？156 问题?那种抗生素有用？157 总结总结?抗生素合理使用任重而道远?积极做病原学检查?经验使用抗生素使用应注意患儿年龄特点，机体状态、临床表现，当地呼吸道感染病原谱及耐药情况?合理使用抗生素应有一定药理学知识?抗生素使用疗程应遵循指南及个人化综合进行?抗生素使用失败应积极寻找原因 157 总结?抗生素合理使用任重而道远?积极做病原学检查158 158