内科临床思维与影ppt课件

征象的临床思维与影像诊断方法系列讲座（一）南方医科大学广济医院付强内科临床思维与影1征象的临床思维与影像诊断方法系列讲座（一）南方医科大学广济前言俗话说“老马识途”（识路）看病与看医生经验丰富（总结）临床思维（分析）影像诊断（证实）诊断与治疗（干预）内科临床思维与影2前言俗话说“老马识途”（识路）看病与看医生内科临床思维与影2本讲座内容头痛晕厥胸痛腹痛腰背痛关节痛内科临床思维与影3本讲座内容头痛内科临床思维与影3头痛（headache)内科临床思维与影4头痛（headache)内科临床思维与影4头痛（headache)发病原因发病原因1颅脑病变（1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。（2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。（3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。（4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。（5）其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。2颅外病变（1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。（2）颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。（4）其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。3全身性疾病（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。（3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）寺中毒。（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。4神经症如神经衰弱及癔症性头痛。内科临床思维与影5头痛（headache)发病原因内科临床思维与影5头痛（headache)引起头痛的十大原因引起头痛的十大原因头痛，很多人认为是小毛病，一般情况下，偶尔头痛或体位改变而头痛不会有太大的问题，应无大碍。不过，如果长时间头晕，就应引起重视，因为长期头痛或经常头痛可能是重病的先兆。头痛是个综合病症，是许多疾病的临床表现之一。引起头痛的原因常见以下几种：一、神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、脑肿瘤、某些类型的癫痫等。此外，植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头痛。二、耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头痛。三、内科疾病：如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖等。四、感冒：有时感冒可能会附带有头痛的症状。五、颈椎骨退化：由于长期姿势或睡姿不良，造成颈椎增生、变形、退化，颈部肌肉扯紧，动脉供血受阻使脑供血不足，是头痛的主要原因。常伴颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、手指发麻、发凉，有沉重感。六、贫血：如有头痛伴有乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。健康状态下，老年人体内造血组织的存在量以及造血质和量已经有所下降，红细胞本身的老化，使其对铁的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重营养保健，很容易患贫血。此外消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症性疾病的患者均可继发贫血。七、血粘度高：高血脂、血小板增多症等均可使血粘度增高，血流缓慢，造成脑部供血不足，容易发生疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素饮食结构的不合理，患者大量吃高脂肪、胆固醇的食物，而又不爱运动。目前该类疾病的发病率有上升趋势。八、脑动脉硬化病：患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头痛。九、心脏病、冠心病早期，症状尚轻，有人可能没有胸闷、心悸、气短等显著不适，只感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。此时发生头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，管腔变细变窄，使心脏缺血缺氧。而心脏供血不足，可以造成供血不足，引起头痛。十、失眠引起的偏头痛患者比率约为65%。内科临床思维与影6头痛（headache)引起头痛的十大原因内科临床思临床思维头痛的性质发作性持续性剧痛钝痛疼痛的部位全身性疾病头面部疾病颅外疾病颅内疾病高血压、缺氧、感染、饮洒、贫血、精神因素内科临床思维与影7临床思维头痛的性质发作性持续性剧痛钝痛疼痛的部位全身性疾病头影像检查思路与方法怀疑神经系统病变怀疑神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。怀疑血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、首选MR检查。怀疑血管病变怀疑血管病变，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等首选脑血管CTA检查。怀疑耳部疾病怀疑耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头痛：首选MR检查。怀疑副鼻窦或中耳疾病怀疑副鼻窦或中耳疾病首选CT平扫。怀疑心脏病怀疑心脏病、冠心病早期，有感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。怀疑头痛、头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，怀疑心脏供血不足，造成头部供血不足，引起头痛者首选心、脑血管CTA检查。颅脑平片基本淘汰内科临床思维与影8影像检查思路与方法怀疑神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑血管畸形脑血管畸形（cerebralvascularmalformations）有4种主要类型：动静脉畸形，海绵状血管瘤，静脉血管瘤和囊性动脉瘤。内科临床思维与影9脑血管畸形脑血管畸形（cerebralvascularmal脑肿瘤刘XX男29岁6099头痛二月余、经内科治疗未见好转，近二天加重头痛为持续性，近两天步行不稳。诊断：脑膜瘤内科临床思维与影10脑肿瘤刘XX男29岁6099内科临床思维与影10内科临床思维与影11内科临床思维与影11脑动脉瘤赵，男、64岁突发头痛，昏迷30分钟诊断：脑出血，中风内科临床思维与影12脑动脉瘤赵，男、64岁内科临床思维与影12内科临床思维与影13内科临床思维与影13蛛网膜下腔出血，纵裂池密度增高脑动脉瘤破裂内科临床思维与影14蛛网膜下腔出血，内科临床思维与影14脑卒中内科临床思维与影15脑卒中内科临床思维与影15脑血栓脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。内科临床思维与影16脑血栓脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压晕厥（syncope)内科临床思维与影17晕厥（syncope)内科临床思维与影17晕厥的概念晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。内科临床思维与影18晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常二二.分类分类1神经介导性晕厥神经介导性晕厥1）血管迷走神经性晕厥(典型非典型)2）颈动脉窦性晕厥3）情境性晕厥急性出血(生理性、病理性）咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）4）舌咽神经痛2直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addisons病3心律失常性晕厥心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病；2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5脑血管性晕厥脑血管性晕厥血管窃血综合征内科临床思维与影19二.分类1神经介导性晕厥内科临床思维与影19临床思维思维程序是晕厥？昏迷？晕厥急起、时短昏迷持久而不易逆转晕厥的病因是什么心源性晕厥血管抑制性、又称血管迷走神经性晕厥直立性低血压晕厥、又称体位性低血压晕厥颈动脉窦晕厥生理反射性晕厥（排尿、排便、咳嗽等）脑血管病变（狭窄、闭塞、TIA等）其它（代射性疾病、过度换气、低血糖、中毒精神疾病（癔病、癫痫、偏头痛）阿-斯综合征心律失常缓慢型心律失常心脏传导阻滞病态窦房节综合征慢-快综合征过速型心律失常室上性心动过速Q-T间期延长综合征心房扑动预激综合征内科临床思维与影20临床思维思维程序是晕厥？昏迷？晕厥急起、时短昏迷持久而不易逆影像检查思路与方法心源性晕厥首先是考虑体格检查（血压、脉搏等）ECG检查是首选、其次考虑心脏彩超检查。如果考虑冠状动脉病变首选冠脉CTA检查，怀疑主动脉夹层、心包疾病/心脏压塞、肺栓塞/肺动脉高压首选心肺血管联合扫描怀疑脑血管病变者，首选脑血管CTA或MRA检查如怀疑单纯性晕厥（血管迷走性晕厥、血管神经性晕厥）可行体位倾斜实验，当今倾斜实验是对此症的诊断的金指标，该方法对诊断单纯性晕厥的敏感性（67-79%）和特异性（70-100%）都非常强，因此其准确率很高（90%以上）。另外，此法安全价廉，即无痛苦，更无创伤。内科临床思维与影21影像检查思路与方法心源性晕厥首先是考虑体格检查（血压、脉搏等长QT综合征是一组有遗传倾向、以心室复极延长（QT间期延长）特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征内科临床思维与影22长QT综合征是一组有遗传倾向、内科临床思维与影22血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。神经定位体征的一种综合征。内科临床思维与影23血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神诊断单纯性晕厥的金指标诊断单纯性晕厥的金指标倾斜倾斜实验实验检查方法是病人躺于实验床上，平卧一段时间后，再快速倾斜至直立位，观察其有无晕厥或晕厥先兆发生（其间还需要药物诱发、记录心电图、检测血压等工作）。若有发生就为实验阳性，即该病人平时所发生的晕厥就可以诊断为单纯性晕厥，否则就可以排除。检查全过程1小时左右。该方法对诊断单纯性晕厥的敏感性（67-79%）和特异性（70-100%）都非常强，因此其准确率很高（90%以上）。另外，此法安全价廉，即无痛苦，更无创伤。内科临床思维与影24诊断单纯性晕厥的金指标倾斜实验检查方法是病人躺于实验床颈动脉窦综合症颈动脉窦位于颈内动脉的分叉部，该部形成扩张即称为颈动脉窦，内有压力感受器，经舌咽神经与延髓的孤束核、迷走神经背核相连。刺激颈动脉窦可影响动脉血压、心率、心肌做功、心输出量、动脉阻力及静脉容量。其反射通路是经过窦神经(迷走神经的分支)至孤束核，再传至迷走神经背核，经迷走神经传出纤维，产生心率减慢和血压下降。但正常情况下，心率减慢一般在5次/min以内，收缩压和舒张压下降均在1.33kPa(10mmHg)以内。颈动脉窦综合征患者，颈动脉窦对外界刺激的敏感性异常增高，当感受外界刺激时，一方面副交感神经张力明显增加，引起窦性心率明显减慢，PR间期延长，高度房室传导阻滞或三者兼而有之，心输出量明显减少而引起脑缺血，可发生晕厥；另一方面，继发于交感神经活性降低，可引起全身动脉松弛，血压明显下降而引起脑血流灌注压骤然降低，可发生晕厥。也有一部分患者，虽无明显的心率和血压变化，但刺激颈动脉窦时，脑血管收缩，引起脑缺血，也可发生晕厥内科临床思维与影25颈动脉窦综合症颈动脉窦位于颈内动脉的分叉部，该部形成扩张即称颈动脉窦内科临床思维与影26颈动脉窦内科临床思维与影26颈动脉窦综合症颈动脉窦综合症又称“颈动脉窦性晕厥”、“颈动脉窦过敏综合症”、“魏斯巴克综合症”。本综合症指突然发生眩晕、虚脱、耳鸣等临床征象的综合病症。本病发生持续时间短暂，一般仅14分钟，有时有神志丧失，可长达20分钟左右，很少发生惊厥。男性较多，大都50岁以上。临床上主要有三型。(1)心脏抑制型：以心动过缓为主要表现。(2)血管抑制型：以血压低为主。(3)脑型：以意识丧失为主。内科临床思维与影27颈动脉窦综合症颈动脉窦综合症又称“颈动脉窦性晕厥”、“颈动脉颈动脉窦综合症颈动脉窦综合征的发病机制至今尚不十分清楚。目前主要有两种学说：一种是外周病变学说，认为引起颈动脉窦反射异常的病变部位在颈动脉窦受体周围，因颈动脉硬化、栓颈动脉硬化、栓塞、颈动脉体瘤、颈动脉体附近的塞、颈动脉体瘤、颈动脉体附近的炎症、淋巴结肿大、肿瘤及瘢痕压炎症、淋巴结肿大、肿瘤及瘢痕压迫等，引起颈动脉窦感受器感受异迫等，引起颈动脉窦感受器感受异常。常。许多临床研究发现，颈动脉窦综合征患者中，许多人还有治疗过或未经治疗过的颈部肿瘤。Tea等发现，颈动脉窦综合征患者的胸锁乳突肌肌电图异常，也支持外周病变学说。另一种是中枢病变学说，认为引起颈动脉窦综合征的病变部位在自主神经核水平，但确切机制尚待进一步阐明。内科临床思维与影28颈动脉窦综合症颈动脉窦综合征的发病机制至今尚不十分清楚。目前胸痛chestpain内科临床思维与影29胸痛chestpain内科临床思维与影29胸痛胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心公分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因。类中鉴别各个原因。内科临床思维与影30胸痛胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度临床思维首要区分区别呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛胸痛的部位带状疱疹多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感流行性肌痛胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射心绞痛与急性心梗疼痛常位于胸骨后或心前区疼痛位于胸骨后膈疝、纵隔肿瘤自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等患侧的剧烈胸痛内科临床思维与影31临床思维首要区分区别呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛胸临床思维内科临床思维与影32临床思维内科临床思维与影32原因病理原因病理1炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛(EpidemicMyalgia)、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。3肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、等的压迫或浸润。4其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5心脏神经官能症。内科临床思维与影33原因病理1炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、胸痛的性质胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛内科临床思维与影34胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈影响胸痛的因素影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服亚硝酸甘油片迅速缓解。心肌梗塞常呈持续性剧痛，虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。过度换气综合症(hyperventilationsyndrome)则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。胸痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：1伴咳嗽，常见于气管、支气管胸膜疾病。2伴吞咽困难，常见于食管疾病。3伴咯血，常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。4伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。5心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压、动脉硬化的基础上。内科临床思维与影35影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，鉴别诊断鉴别诊断急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%20%，三级医院约占20%30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。内科临床思维与影36鉴别诊断内科临床思维与影36影像检查思路与方法怀疑呼吸系统胸痛首选检查方法是：1、胸正侧位片，2、胸部CT平扫怀疑纵隔肿瘤胸痛首选检查方法是：1、胸正侧位片，2、胸部CT平扫+增强扫描怀疑胸主动脉瘤或动脉夹层胸痛首选检查方法是：1、胸主动脉CTA，2、胸主动脉MRA怀疑食道疾病或膈疝者首选检查方法是：1、食道钡剂造影，2、胸部CT平扫怀疑心脏疾病首选检查方法是：1、彩超（看心内病变及心功能），2、心脏CTA（看心外大血管及冠脉）内科临床思维与影37影像检查思路与方法怀疑呼吸系统胸痛首选检查方法是：内科临床思带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹(herpeszoster)是由水痘是由水痘-带状带状疱疹病毒（疱疹病毒（herpesvaricella一一zostervirus,VZV)所引起所引起的，以沿单侧周围神的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明疱为特征，常伴有明显的神经痛。显的神经痛。内科临床思维与影38带状疱疹带状疱疹(herpeszoster)是由水痘-带状流行性肌痛流行性肌痛多由柯萨奇及埃可病毒1、6、9型引起。突然出现明显的胸痛和(或)腹痛。可为压迫性痛、刺痛、刀割样或撕裂样的疼痛。多呈痉挛性发作，每次持续12h。发作间歇期亦可有钝痛内科临床思维与影39流行性肌痛流行性肌痛多由柯萨奇及埃可病毒1、6、9型引起。突胸膜炎胸膜炎胸膜炎指由于各种原因引起的胸腔的炎症。常见有结核性胸膜炎，化脓性胸膜炎。临床以咳嗽、胸痛为特征。内科临床思维与影40胸膜炎胸膜炎胸膜炎指由于各种原因引起的胸腔的炎症。常见有结自发性气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。内科临床思维与影41自发性气胸胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，心绞痛心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征内科临床思维与影42心绞痛心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足主动脉夹层动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。内科临床思维与影43主动脉夹层动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击MPR及及MIP显示真假显示真假腔及内膜片腔及内膜片内科临床思维与影44MPR及MIP显示真假腔及内膜片内科临床思维与影44肺癌癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。内科临床思维与影45肺癌癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘内科临床思维与影46内科临床思维与影46内科临床思维与影47内科临床思维与影47纵隔肿瘤内科临床思维与影48纵隔肿瘤内科临床思维与影48纵隔肿瘤内科临床思维与影49纵隔肿瘤内科临床思维与影49腹痛abdominalpain内科临床思维与影50腹痛abdominalpain内科临床思维与影50腹痛abdominalpain腹痛(abdominalpain,abdominalgia)，是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。内科临床思维与影51腹痛abdominalpain腹痛(abdominal临床思维临床思维年龄与性别职业史既往史起病的方式与诱困腹痛的部位与规律腹痛的性质与程度腹痛与体位的关系小儿肠套叠、肠寄生虫、妇女宫外孕铅、膈、汞等重金属中毒、有毒化学品腹外伤、手术史、结核史、糖尿病暴饮、曝食、酗酒-胰腺炎、高脂-胆囊炎腹痛部与多数内脏解剖部位一致，持续痛？阵痛？持续+阵痛隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛，痛+放射痛胃粘膜脱垂者左卧位痛减轻，胆囊结石者翻身可减轻内科临床思维与影52临床思维临床思维年龄与性别职业史既往史起病的方式腹痛的部位腹急性腹痛的急性腹痛的临床思维腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。2、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。3、脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如炎、肺阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。内科临床思维与影53急性腹痛的临床思维腹腔器官急性炎症内科临床思维与影53急性腹痛+伴随症状临床思维1疼痛的部位腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney腹痛点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。2疼痛的性质与程度消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟一已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。3诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：1伴黄疸。可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。2伴寒战、高热。可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。3伴血尿。常是泌尿系统病。4伴休克。常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。内科临床思维与影54急性腹痛+伴随症状临床思维1疼痛的部位腹痛的部位常为影像检查思路与方法任何腹痛影像检查首选：任何腹痛影像检查首选：超声波检查超声波检查怀疑胃肠穿孔首选检查方法：立位腹平片怀疑胃肠道疾病首选：胃镜、肠镜检查。怀疑实质性脏器病变的肝脏首选：MR扫描，其次考虑CT平扫。怀疑泌尿系结石首选：CT检查怀疑肝、胆、脾、胰、肾占位病灶首选MR增强扫描、其次CT增强扫描内科临床思维与影55影像检查思路与方法任何腹痛影像检查首选：超声波检查内科临床思急性胃炎急性胃炎，是人体的主要消化器官。急性胃炎是一种常见病，主要表现为上腹疼痛、不适，食欲下降，恶心呕吐，有时伴腹泻，严重的急性胃炎还会引起呕血、便血等症状内科临床思维与影56急性胃炎急性胃炎，是人体的主要消化器官。急性胃炎是一种常见病急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。内科临床思维与影57急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰急性胰腺炎内科临床思维与影58急性胰腺炎内科临床思维与影58泌尿系结石泌尿系结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。内科临床思维与影59泌尿系结石泌尿系结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。内科临床思维与影60内科临床思维与影60内科临床思维与影61内科临床思维与影61Abdominal Aortic Aneurysm内科临床思维与影62AbdominalAorticAneurysm内科临床思腰背疼内科临床思维与影63腰背疼内科临床思维与影63内科临床思维与影64内科临床思维与影64软组织性腰痛内科临床思维与影65软组织性腰痛内科临床思维与影65软组织性腰痛软组织性腰痛脊柱旁背伸肌、脊韧带、横突韧带等软组织引起的腰痛。1.外伤性腰软组织捩伤、挫伤所致外伤性腰痛，按损伤方向不同可分为“（1）伸直型，即在用力伸腰活动时发生损伤，多见于下腰三角区骶棘肌髂骨起点处及髂腰韧带;背阔肌筋膜交界处；多裂肌棘突及椎旁起始处；第十二肋骨腰方肌附着处。（2）屈曲型，即在用力屈腰活动时受伤，多见于胸腰段棘韧带、横突韧带。（3）旋转型，脊柱旋转活动中受伤，以胸椎背侧疼痛为主，多见于胸椎横突肋骨关节韧带，胸椎小关节囊及周围韧带损伤。内科临床思维与影66软组织性腰痛软组织性腰痛脊柱旁背伸肌、脊韧带、横突韧带劳损性劳损性由于腰部软组织累积性损伤所致(1)原发性：与长期在固定题为或不良姿势下工作有关，例如：久坐或持久弯腰，可于下腰部发生棘韧带及肌肉筋膜劳损，驼背即使可引起胸腰段韧带及肌肉劳损。(2)继发性：发生于其他原因引起的腰痛之后，例如脊柱侧弯所致的两侧腰肌不平衡，日久之后可造成一侧腰部软组织劳损。内科临床思维与影67劳损性劳损性由于腰部软组织累积性损伤所致内科临床思维内科临床思维与影68内科临床思维与影68炎症性炎症性指腰背部肌肉、筋膜非特异性验证所引起的腰痛(1)肌纤维组织炎、肌筋膜炎：腰痛可急性发作，常可找到“激发疼痛点”此为本症的特征之一，压痛明显，甚至可使患者痛得跳起来。并同时出现传导痛。若用0.5-1%普鲁卡因液封闭后，疼痛豁然消失。有时可以摸到皮下条索装肿块，无皮肤冠绝障碍。后期可伴发植物神经功能紊乱症状，如肢体发凉、汗分泌异常及内脏功能失调等。(2)类风湿性肌炎：此病可与类风湿性关节炎同时存在内科临床思维与影69炎症性炎症性指腰背部肌肉、筋膜非特异性验证所引起的腰压迫性压迫性（一）软组织如肌肉或筋膜可由于种种原因压迫有关神经而引起腰痛主要有：(1)梨状肌症候群：该肌发生痉挛、挛缩或与坐骨神经的解剖关系异常可引起下肢痛；(2)腰皮神经炎：是要神经皮支的非特异性炎症，在筋膜出口处，该支被增厚的腰筋膜挤压而引起腰痛；(3)股外侧皮神经炎：该神经可在腹股沟韧带处因解剖变异而遭受挤压，引起疼痛；(4)腰背筋膜脂肪疝：因突出之脂肪组织突出疝口，挤压感觉神经末梢而引起腰痛。内科临床思维与影70压迫性压迫性内科临床思维与影70骨关节性腰痛骨关节性腰痛系指脊柱的骨及关节本身，由于某些原因所产生的腰痛。1.外伤性如脊柱小关节嵌顿，可发生于腰椎、胸椎及肋骨横突关节，可能为滑膜嵌顿，亦称小关节紊乱症。2.炎症性如病灶性关节炎，可由于某种毒素作用或机体中形成的某种免疫反应的结果，侵犯脊柱小关节。内科临床思维与影71骨关节性腰痛骨关节性腰痛内科临床思维与影71椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛(DiscogenicBackPainDBP)的定义一直未能统一，文献中广泛存在使用混乱的问题，严重影响了对诊断及治疗方法的评价。Schwarzer（1995）2认为椎间盘源性疼痛（DiscogenicPain）是指源于椎间盘自身的疼痛，有别于椎间盘突出，压迫神经根所带来的根性痛。SaalJS(1995)3认为DBP可定义为“化学介导的椎间盘源性疼痛”，疼痛呈烧灼样，无根性痛，偶有放射学检查异常表现。按照Zdeblick的分类4，DBP则囊括了椎间盘内破裂（internaldiscdisruptionIDD）、退行性椎间盘疾病（degenerativediscdiseaseDDD）和节段性不稳（segmentalinstability）等疾病。其中与IDD同义的疾病包括了纤维环撕裂（annulartear）、椎间盘内紊乱(internaldiscderangementIDD)、疼痛性黑间盘病(painfuldarkdiscdisease)等。与DDD同义的疾病包括了腰椎关节僵硬（lumbarspondylosis）、孤立性椎间盘吸收（isolateddiscresorption）等。节段性不稳是指在静位和或动力位X线摄片有不稳的表现，包括了退行性腰椎滑脱、骶骨前移和退行性侧弯等疾病。Zdeblick的定义可以理解为所有不以神经组织受压（除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病都可包括在DBP中。本文沿袭Zdeblick的分类，论述IDD和DDD的诊断与治疗，由于节段性不稳的诊治方法与前两种疾病差别较大，本文未述及。内科临床思维与影72椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛(DiscogenicBack椎间盘内破裂内科临床思维与影73椎间盘内破裂内科临床思维与影73椎间盘内破裂椎间盘内破裂（internaldiscdisruptionIDD）的概念是1970年由HenryCrock首先提出5。他的定义是由于一个和多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常而导致的腰痛；常常有外伤史；不伴有根性痛，但可出现大腿的弥散性疼痛；体力活动，特别是增加腰椎压力的活动可加重症状；椎间盘影像学表现正常或仅有轻微改变。至今，它的定义已得到国内外学者广泛的认可。【发病机制】虽然目前有些研究是矛盾的，但人们逐渐认识到椎间盘内部的病变是引起腰痛的原因。腰痛机制主要包括化学机制和力学机制，以化学机制为主。这与节段性不稳等力学性腰痛（mechnanicallowbackpain）的发病机制有明显的区别。具体为病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛.其中炎性介质包括肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素（IL-1）、一氧化氮(NO)、磷脂酶A2(PLA2)、前列腺素(PG)、转化生长因子（TGF-）、胰岛素样生长因子（IGF）、表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）等内科临床思维与影74椎间盘内破裂椎间盘内破裂（internaldiscdMRI的价值MRI的价值：MRI是诊断IDD中重要唯一的检查手段。如患者出现持续性腰痛而X线平片正常，MRI可作为最具有诊断意义的检查方法内科临床思维与影75MRI的价值MRI的价值：MRI是诊断IDD中重要唯一的检查临床思维急性损伤脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂、急性椎间盘突出等。慢性损伤慢性损伤韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，脊柱滑脱等。炎性病变炎性病变细菌性炎症非细菌性炎症脊柱结核。化脓性感染见于椎间隙感染，硬膜外脓肿，椎体骨髓炎。风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征，强直性脊柱炎，致密性骨炎。脊柱的退行性改变椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑聪及脊柱不稳定骨的发育异常脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连性滑脱，驼背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及钩状棘突，水平骰骨，扁平足肿瘤骨与软组织肿瘤，骨髓或神经肿瘤等。内脏疾病引起的牵涉性痛妇科盆腔疾病，前列腺疾病等可引起下腰痛，肾脏疾病如结石、肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿，血肿等可引起腰背涌，肝股和心脏病可引起背部疼痛。内科临床思维与影76临床思维急性损伤脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂、急性椎影像检查思路与方法怀疑内脏疾病引起的牵涉性痛首选:B超检查怀疑脊椎病变的首选：CT检查怀疑椎间盘病变的首选：MR检查怀疑脊椎肿瘤的首选：MR检查怀疑脊椎旁组织病变首选MR检查内科临床思维与影77影像检查思路与方法怀疑内脏疾病引起的牵涉性痛首选:内科临床思急性椎间盘突出腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名。腰间盘相当于一个微动关节，是由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，而出现腰腿放射性疼痛内科临床思维与影78急性椎间盘突出腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根腰椎MR成像内科临床思维与影79腰椎MR成像内科临床思维与影79脊椎结核脊椎结核多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊椎结核约占骨关节结核总数的75%，所有脊椎均可受累，以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。内科临床思维与影80脊椎结核脊椎结核多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。强直性脊柱炎内科临床思维与影81强直性脊柱炎内科临床思维与影81脊柱肿瘤脊柱肿瘤肿瘤检查手段的进步首先来自影像学检查的快速发展。目前最先进的检查方法是PETCT（Positronemissiontomography-computedtomography，正电子发射断层扫描CT）。PETCT将全身肿瘤肿瘤显像与CT有机的结合，能够早期发现肿瘤肿瘤的原发病灶和转移灶，尤其适用于转移癌的诊断。在发达国家，PETCT成为评估脊柱肿瘤肿瘤（尤其是脊柱转移瘤）的标准检查手段之一。也有学者认为全身MRI更佳内科临床思维与影82脊柱肿瘤脊柱肿瘤检查手段的进步首先来自影像学检查的快速发展脊柱肿瘤内科临床思维与影83脊柱肿瘤内科临床思维与影83内科临床思维与影84内科临床思维与影84lateral curvature malformation of Spine 内科临床思维与影85lateralcurvaturemalformationMRI被公认为是妇科盆腔疾病最被公认为是妇科盆腔疾病最佳影像检查方法。佳影像检查方法。内科临床思维与影86MRI被公认为是妇科盆腔疾病最佳影像检查方法。内科临床思维关节痛内科临床思维与影87关节痛内科临床思维与影87关节痛关节痛属于关节软骨、膝关节半月板的自然损伤和老化现象。软骨是沿着关节排列的物质，它能防止骨头末端互相磨擦在一起，并且让关节在充满关节液的状态下自由移动。当人年岁渐老，人体的软骨被磨损，骨头就暴露了，手指、膝盖、脖颈等处的关节和关节靠在一起活动磨擦时就疼痛、肿胀、僵硬。另外，随着身体的逐渐老化，身体自身产生II型骨胶质（胶原蛋白）及葡萄糖氨基聚糖的能力也不断下降，只有直接补充II型骨胶质（胶原蛋白）和钙，才能不断复原、重建、再生关节软骨组织和结蒂组织，防止其退化，保持其完整性，重建骨精华使关节不再因活动摩擦而疼痛。内科临床思维与影88关节痛关节痛属于关节软骨、膝关节半月板的自然损伤和老化现象。临床思维关节疼痛的原因关节周围韧带损伤软骨损伤及半月板损伤关节滑膜炎自身免疫系统疾病儿童生长痛外伤性关节痛化脓性关节炎痛风性关节炎骨质疏松症关节劳损关节肿瘤患者会有明确的外伤史，膝关节疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限外伤发生软组织损伤、骨折脱位等而引起关节疼痛。突然过度内旋伸膝或外旋伸膝引起半月板撕裂、活动受限外伤或过度劳损等因素损伤关节滑膜后会产生大量积液免疫系统疾病如红斑狼疮和牛皮癣，会侵犯关节出现肿痛，生长阶段的儿童骨骼生长相对较快，与局部肌肉生长发育不协调其他部位感染的病史或局部外伤的病史，关节红、肿、热、痛常见于拇指及第一跖趾关节（脚拇指外侧）体内嘌呤代谢障碍中老年人尤其是老年妇女全身多个关节疼痛，活动量大的关节导致关节周围的肌肉等软组织出现劳损，肩周炎、网球肘多见于生长发育期的青少年（骨肉瘤）。老人（转移瘤）内科临床思维与影89临床思维关节疼痛的原因关节周围韧带损伤软骨损伤及半月板损影像检查思路与方法任何关节痛的检查方法首选：X线平片怀疑关节骨质病变的只选：CT平扫怀疑关节韧带损伤、半月板损伤、关节囊病变、关节周围软织损伤只选：MR检查怀疑关节肿瘤者可选：CT平扫、MR检查内科临床思维与影90影像检查思路与方法任何关节痛的检查方法首选：X线平片内科临床内科临床思维与影91内科临床思维与影91半月板损伤病理半月板损伤病理急性外伤性撕裂急性外伤性撕裂：运动损伤所致，多见于青年人损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂MRI成像基础：成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号内科临床思维与影92半月板损伤病理急性外伤性撕裂：内科临床思维与影92内科临床思维与影93内科临床思维与影93膝关节MR成像内科临床思维与影94膝关节MR成像内科临床思维与影94n半月板内级信号，后角内稍高信号达及关节囊和关节面内科临床思维与影95半月板内级信号，后角内稍高信号达及关节囊和关节面内科临床内科临床思维与影96内科临床思维与影96thanks!内科临床思维与影97thanks!内科临床思维与影97