呼吸内科抗生素的临床应用及其进展课件

呼吸内科抗生素的呼吸内科抗生素的临临床床应应用及其用及其进进展展海南医学院附属医院呼吸内科海南医学院附属医院呼吸内科 施蓉萍施蓉萍1精选ppt呼吸内科抗生素的临床应用及其进展海南医学院附属医院呼吸内科 抗生素的分抗生素的分类类及特点及特点o 临临床常用的抗生素包括：床常用的抗生素包括：n-内内酰酰胺胺类类n氨基糖苷氨基糖苷类类n大大环环内内酯类酯类n林可霉素林可霉素类类n多多肽类肽类n喹诺酮类喹诺酮类n磺胺磺胺类类n抗抗结结核核药药n抗真菌抗真菌药药及其他抗生素。及其他抗生素。2精选ppt 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括：2精选ppt一、一、-内内酰酰胺胺类类o此此类类属于繁殖期属于繁殖期杀杀菌菌剂剂。o其特点是其特点是:血血药浓药浓度高、抗菌度高、抗菌谱谱广和毒性低。广和毒性低。n包括青霉素包括青霉素类类n头孢头孢菌素菌素类类n新型新型-内内酰酰胺胺类类n-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂3精选ppt一、-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。3精选ppt 青霉素青霉素类类 o不耐酸青霉素不耐酸青霉素类类：青霉素G、普鲁卡因青霉素Go耐酸青霉素耐酸青霉素类类：苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V钾片o广广谱谱不抗假不抗假单单胞菌胞菌类类：氨苄青霉素、阿莫西林o广广谱谱抗假抗假单单胞菌胞菌类类：羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林o抗抗G-G-杆菌杆菌类类（美洛西林、替莫西林）等 4精选ppt 青霉素类 不耐酸青霉素类：青霉素G、普鲁卡因青霉素G4精选 青霉素青霉素G G 临临床上主要用于床上主要用于:o肺炎球菌、溶血性肺炎球菌、溶血性链链球菌及球菌及厌厌氧菌感染氧菌感染o金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对对其耐其耐药药o普普鲁鲁卡因青霉素卡因青霉素G G半衰期半衰期较较青霉素青霉素长长o青霉素青霉素V V钾钾片耐酸，可口服，使用方便。片耐酸，可口服，使用方便。5精选ppt 青霉素G 临床上主要用于:5精选ppt 阿莫西林阿莫西林 o抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。6精选ppt 6精选ppt 广广谱谱抗假抗假单单胞菌胞菌类类（哌拉西林、美洛西林等）o对G+球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）对假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗抗G-G-杆菌杆菌类类（美洛西林、替莫西林)o只用于抗G-杆菌，对G+球菌及假单胞菌无效。7精选ppt 广谱抗假单胞菌类（哌拉西林、美洛西林等）7精选ppt头孢头孢菌素菌素类类 o此此类类属广属广谱谱抗菌抗菌药药物，分四代物，分四代o第一、二代第一、二代对绿脓对绿脓杆菌无效杆菌无效，第三代中部分，第三代中部分品种及第四代品种及第四代对绿脓对绿脓杆菌有效杆菌有效o该类药该类药物物对对支原体和支原体和军团军团菌无效菌无效8精选ppt头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代8精选ppt第一代第一代头孢头孢菌素菌素 o常用常用药药物有：物有：头孢噻头孢噻吩、吩、头孢头孢氨氨苄苄、头孢唑头孢唑林、林、头孢头孢拉定。拉定。o对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强。o对G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。o对-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。o对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。o其中其中头孢唑头孢唑林、林、头孢头孢拉定拉定较较常用。常用。9精选ppt第一代头孢菌素 常用药物有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头 第二代头孢菌素 o常用常用药药物有物有：头孢呋头孢呋新、新、头孢头孢克克罗罗、头孢头孢孟多、孟多、头孢头孢替安、替安、头孢头孢美美唑纳唑纳、头孢头孢西丁等。西丁等。o对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱；o对G-杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋新和头孢孟多酯，对绿脓对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动动杆菌无杆菌无效效。10精选ppt 第二代头孢菌素 常用药物有：头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多、第三代头孢菌素 o常用常用药药物有物有：头孢头孢他定、他定、头孢头孢三三嗪嗪、头孢噻肟头孢噻肟、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢地地嗪嗪、头孢头孢甲甲肟肟、头孢头孢克克肟肟等。等。o对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对对G-G-杆菌包括沙雷菌、杆菌包括沙雷菌、绿脓绿脓杆菌有杆菌有强强大大的抗菌活性，其中的抗菌活性，其中头孢头孢他定抗菌他定抗菌谱谱更广，抗更广，抗绿脓绿脓杆杆菌作用最菌作用最强强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。11精选ppt 第三代头孢菌素 常用药物有：头孢他定、头孢三嗪、头孢噻肟、第四代头孢菌素 o常用常用药药物有物有：头孢头孢匹匹罗罗、头孢头孢吡吡肟肟、头孢唑头孢唑喃等。喃等。o抗菌作用快，抗菌活力抗菌活力较较第三代第三代强强，对对G+G+球菌球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对对G-G-杆菌杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对对耐耐药药菌株的活性超菌株的活性超过过第三代。第三代。o头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G-杆菌的作用优于头孢他定。o头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。12精选ppt第四代头孢菌素 常用药物有：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。新型-内酰胺类 o包括碳青霉包括碳青霉烯类烯类（亚亚胺培南、帕尼培南、美洛胺培南、帕尼培南、美洛培南培南）和和单环单环-内内酰酰胺胺类类（氨曲南、卡芦莫（氨曲南、卡芦莫南）。南）。o泰能泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广，对对G-G-杆菌、杆菌、G+G+球菌及球菌及厌厌氧菌，包括氧菌，包括对对其他抗生素耐其他抗生素耐药药的的绿脓绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链粪链球菌、脆弱球菌、脆弱拟拟杆菌均有极杆菌均有极强强的抗菌活力。的抗菌活力。o氨曲南对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但但对对G+G+球菌及球菌及厌厌氧菌无效。氧菌无效。13精选ppt新型-内酰胺类 包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂与与-内内酰酰胺胺类组类组成的成的复合制复合制剂剂 o-内酰胺酶抑制剂有：克拉克拉维维酸、舒巴坦、他酸、舒巴坦、他唑唑巴坦。巴坦。它们与-内酰胺类组成复合制剂，对对耐耐药药菌株可增菌株可增强强杀杀菌效果，并可使抗菌菌效果，并可使抗菌谱扩谱扩大大o常用的品种有安安灭灭菌菌（阿莫西林+克拉维酸）、特特美汀美汀（替卡西林+克拉维酸）、优优立新立新（氨苄青霉素+舒巴坦）、舒普深舒普深（头孢哌酮+舒巴坦）、他他唑唑西林西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+三唑巴坦）。14精选ppt-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺类组成的复合制剂-内酰胺酶 二二、氨基糖苷氨基糖苷类类 o此类属静止期杀菌剂。o常用的有：阿米卡星、妥布霉素、常用的有：阿米卡星、妥布霉素、庆庆大霉素、奈替大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及米星、依替米星、西索米星及链链霉素。霉素。o主要抗主要抗G-G-杆菌，杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。o此类药物对对听神听神经经和和肾肾有毒性作用有毒性作用，使用受到一定的限制。15精选ppt 二、氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂。15精选ppt 三、大三、大环环内内酯类酯类 o属窄属窄谱谱速效抑菌速效抑菌剂剂，抗菌，抗菌谱谱与青霉素与青霉素G G相似，主要相似，主要为为需氧的需氧的G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌及杆菌及厌厌氧球菌。氧球菌。o军团军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对对此此类药类药物敏感。物敏感。对绿脓对绿脓杆菌、大多数杆菌、大多数肠肠杆菌科杆菌科细细菌无效。菌无效。o新大新大环环内内酯类酯类包括包括罗红罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与与红红霉素相比，抗菌霉素相比，抗菌谱谱没有明没有明显扩显扩大，但大，但药药物代物代谢谢动动力学改善和副作用减少是其明力学改善和副作用减少是其明显进显进步。步。16精选ppt 三、大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主o阿奇霉素阿奇霉素对对G+G+球菌作用比球菌作用比红红霉素差，霉素差，对对G G-杆菌比杆菌比红红霉素霉素强强，尤其对社区获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性。o可作可作为为CAPCAP治治疗疗的第一的第一选择选择。17精选ppt阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素四、四四环环素素类类 o属广谱抗生素。o常用药物有多西多西环环素素和米米诺环诺环素。素。o因常见致病菌多已耐药，现现在在仅仅用于支原体、用于支原体、衣原体、立克次体及衣原体、立克次体及军团军团菌感染，菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍。18精选ppt四、四环素类 属广谱抗生素。18精选ppt五、林可霉素和克林霉素五、林可霉素和克林霉素 o抗菌抗菌谱谱与大与大环环内脂相似。内脂相似。o林可霉素与克林霉素抗菌林可霉素与克林霉素抗菌谱谱相同，相同，但克林霉但克林霉素的抗菌作用素的抗菌作用较较林可霉素林可霉素强强4.84.8倍，主要用倍，主要用于金黄色葡萄球菌和于金黄色葡萄球菌和厌厌氧菌感染。氧菌感染。但克林霉但克林霉素并不用于素并不用于对对MRSADMRSAD的治的治疗疗。o不良反不良反应应：胃：胃肠肠道反道反应应、肝病者慎用、新生、肝病者慎用、新生儿孕儿孕妇妇禁用。禁用。19精选ppt五、林可霉素和克林霉素 抗菌谱与大环内脂相似。19精选ppt六、多六、多肽类肽类 o包括多粘菌素包括多粘菌素B B、多粘菌素、多粘菌素E E、万古霉素、去甲万古、万古霉素、去甲万古霉素、壁霉素、利奈霉素、壁霉素、利奈唑唑胺。胺。o多粘菌素多粘菌素B B和和E E，肾肾毒性大，毒性大，疗疗效差，只用于效差，只用于严严重耐重耐药药的的G-G-杆菌感染。杆菌感染。o万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀杀菌菌剂剂，对对包包括多重耐括多重耐药药的金黄色葡萄球菌、溶血性的金黄色葡萄球菌、溶血性链链球菌、肺球菌、肺炎球菌、炎球菌、粪链粪链球菌等球菌等G+G+球菌有高度抗菌活性。球菌有高度抗菌活性。20精选ppt六、多肽类 包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉o对G-杆菌多数耐药。o壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。o主要不良反应：胃肠道刺激作用、血管刺激作用、肝脏毒副作用。21精选ppt对G-杆菌多数耐药。21精选ppto万古霉素属妊娠期用万古霉素属妊娠期用药药C类类，妊娠期患者，妊娠期患者应应避免避免应应用。哺乳期患者用用。哺乳期患者用药药期期间应暂间应暂停哺乳。停哺乳。o应应避免将本避免将本类药类药物与各种物与各种肾肾毒性毒性药药物合用。物合用。22精选ppt万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期患者用 七、七、喹诺酮类喹诺酮类 o属广属广谱谱抗菌抗菌药药，属，属杀杀菌菌药药，分，分为为四代。四代。o第一代：第一代：代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌抗菌谱为谱为G-G-杆菌，用于尿路和杆菌，用于尿路和肠肠道感染；道感染；o第二代：第二代：代表药物有氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、依诺沙星等。抗菌抗菌谱为谱为G-G-杆菌杆菌为为主，用于主，用于各系各系统统感染感染；23精选ppt 七、喹诺酮类 属广谱抗菌药，属杀菌药，分为四代。23精选po第三代：第三代：是在第二代的基是在第二代的基础础上增加了抗上增加了抗G+G+球菌的活性，球菌的活性，抗抗菌菌谱谱包括包括G-G-杆菌和杆菌和G+G+球菌，尤其是球菌，尤其是对对肺炎肺炎链链球菌作用更球菌作用更强强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系用于各系统统感染，尤其是呼吸系感染，尤其是呼吸系统统感染的治感染的治疗疗；o第四代：第四代：是在第三代的基是在第三代的基础础上增加了抗上增加了抗厌厌氧菌的活性，氧菌的活性，抗菌抗菌谱谱更广，可称更广，可称为为超广超广谱谱抗菌抗菌药药物。物。抗菌抗菌谱谱包括包括G-G-杆菌、杆菌、G G+球菌和球菌和厌厌氧菌，用于各系氧菌，用于各系统统感染。感染。代表药物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。o第三、四代第三、四代喹诺酮类药喹诺酮类药物物，即所谓新氟喹诺酮类，主要是增加主要是增加了了对对G+G+球菌、球菌、厌厌氧菌、支原体、氧菌、支原体、结结核杆菌、核杆菌、军团军团菌的抗菌活性，菌的抗菌活性，故又称故又称为为呼吸呼吸喹诺酮喹诺酮可作可作为为CAPCAP的第一的第一线线治治疗疗用用药药。24精选ppt第三代：是在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，抗菌谱注意事项：o近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。o禁用于18岁以下儿童和青少年、孕妇和哺乳期妇女。o原有中枢神经系统疾病患者，例如癫痫及癫痫病史者避免应用。o有肝肾功能损害者需权衡利弊后使用，并调整剂量。25精选ppt注意事项：近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA八、磺胺八、磺胺类类 o常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染o是卡氏肺是卡氏肺孢孢子虫病的首子虫病的首选药选药物。物。26精选ppt八、磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体 九、抗九、抗结结核核药药 o常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。o异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。o利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。27精选ppt 九、抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和o吡吡嗪酰嗪酰胺胺为细为细胞内及酸性胞内及酸性环环境中的境中的强强效效杀杀菌菌剂剂。o乙胺丁醇乙胺丁醇对对繁殖期繁殖期细细菌有抑菌作用。菌有抑菌作用。o异烟异烟肼肼、利福平和吡、利福平和吡嗪酰嗪酰胺是胺是组组成初始短程化成初始短程化疗疗方案的最主要方案的最主要药药物，物，乙胺丁醇（或乙胺丁醇（或链链霉素）霉素）可参与短程化可参与短程化疗疗方案的方案的组组成。以上成。以上药药物物联联合合应应用，可增加用，可增加疗疗效，延效，延缓缓耐耐药药性性产产生。生。28精选ppt吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂。28精选ppt o包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。o两性霉素两性霉素B B是最是最强强的广的广谱谱抗真菌抗真菌药药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首仍是深部真菌感染的首选药选药物之一物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。o氟康氟康唑唑是广是广谱谱抗真菌抗真菌药药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对对曲霉菌无效曲霉菌无效。o伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。o5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。29精选ppt 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。29精选十、抗真菌十、抗真菌药药o常用抗真菌药：o两性霉素Bo氟康唑o伏立康伏立康唑唑o伊曲康唑o5-氟胞嘧啶o卡泊芬卡泊芬净净等。30精选ppt十、抗真菌药常用抗真菌药：30精选ppt两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂o适适应证应证：可用于曲霉菌、念珠菌、可用于曲霉菌、念珠菌、隐隐球菌、球菌、组织组织胞胞浆浆菌等引起的感染。菌等引起的感染。o两性霉素两性霉素B B是最是最强强的广的广谱谱抗真菌抗真菌药药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首仍是深部真菌感染的首选药选药物之一。物之一。31精选ppt两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂适应证：可用于曲霉菌、念珠菌氟康唑o属三唑类抗真菌剂，氟康氟康唑唑是广是广谱谱抗真菌抗真菌药药，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉菌感染无效。o适应证：o非粒细胞减少者的深部念珠菌病。o艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。o侵袭性念珠菌病的预防。32精选ppt氟康唑属三唑类抗真菌剂，氟康唑是广谱抗真菌药，抗真菌谱包括念伏立康唑o属三唑类抗真菌剂o抗真菌谱包括：念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。o适适应证应证：o免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。33精选ppt伏立康唑属三唑类抗真菌剂33精选ppt伊曲康唑o抗真菌谱：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等。对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。伊曲康唑口服吸收好。o适适应证应证：o曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用）。o曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）。34精选ppt伊曲康唑抗真菌谱：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等。氟胞嘧啶o属氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。o对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。o适适应证应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用。35精选ppt氟胞嘧啶属氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。35精选ppt卡泊芬净o属棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。o对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。o适应证:侵袭性曲霉病36精选ppt卡泊芬净属棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属十一、其他抗菌十一、其他抗菌药药物物 o如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。o甲硝甲硝唑唑、替硝、替硝唑唑、奥硝、奥硝唑唑，对对各种各种专专性性厌厌氧氧菌有菌有强强大的大的杀杀菌作用菌作用o可与其它抗生素与其它抗生素联联合合应应用治用治疗疗混合感染。混合感染。37精选ppt十一、其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性抗菌抗菌药药物治物治疗疗性性应应用的基本原用的基本原则则一、一、诊诊断断为细为细菌性感染者，方有指征菌性感染者，方有指征应应用用 抗菌抗菌药药物物二、尽早二、尽早查查明感染病原，根据病原种明感染病原，根据病原种类类及及细细菌菌药药物敏感物敏感试验结试验结果果选选用抗菌用抗菌药药物。物。选选用原用原则则上上应应根据病原菌种根据病原菌种类类及病原菌及病原菌对对抗抗菌菌药药物敏感或耐物敏感或耐药药，即，即细细菌菌药药物敏感物敏感试验试验 (以下以下简简称称药药敏敏)的的结结果而定。果而定。38精选ppt抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征三、按照三、按照药药物的抗菌作用特点及其体内物的抗菌作用特点及其体内过过程特程特点点选择选择用用药药o 抗菌抗菌药药物的物的药药效学效学(抗菌抗菌谱谱和抗菌活性和抗菌活性)o 人体人体药药代代动动力学力学(吸收、分布、代吸收、分布、代谢谢和排和排出出过过程程)特点不同因此各有不同的特点不同因此各有不同的临临床适床适应应证证。39精选ppt三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药39精选p四、抗菌四、抗菌药药物治物治疗疗方案方案应综应综合患者病情、病合患者病情、病 原菌种原菌种类类及抗菌及抗菌药药物特点制物特点制订订（一）品种（一）品种选择选择：根据病原菌种：根据病原菌种类类及及药药敏敏结结 果果选选用抗菌用抗菌药药物。物。（二）（二）给药剂给药剂量：按各种抗菌量：按各种抗菌药药物的治物的治疗剂疗剂 量范量范围给药围给药。（三）（三）给药给药途径：途径：1.1.轻轻症感染可接受口服症感染可接受口服给药给药者，者，应选应选用口服吸收用口服吸收 完全的抗菌完全的抗菌药药物，不必采用静脉或肌内注射物，不必采用静脉或肌内注射给给 药药。2.2.抗菌抗菌药药物的局部物的局部应应用宜尽量避免用宜尽量避免40精选ppt四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种（四）（四）给药给药次数：次数：应应根据根据药药代代动动力学和力学和药药效学相效学相结结合的合的原原则给药则给药。1 1、浓浓度依度依赖赖型：型：代表代表药药物有青霉素物有青霉素类类，头孢头孢菌素菌素类类和氨曲南等，和氨曲南等，投投药药方法方法应缩应缩短短给药间给药间隔，最好每隔，最好每68h一次，一次，尽量延尽量延长长血血药浓药浓度超度超过过MIC的的时间时间。2 2、时间时间依依赖赖型：型：（杀杀菌作用有菌作用有浓浓度依度依赖赖性，有性，有较较好好的的PAE），代表），代表药药物有氨基糖苷物有氨基糖苷类类和和喹诺酮类喹诺酮类，投投药药方法方法应应提高血提高血药浓药浓度，适当延度，适当延长长投投药间药间隔隔时间时间。（五）（五）疗疗程：抗菌程：抗菌药药物物疗疗程因感染不同而异程因感染不同而异 41精选ppt（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。o（六）抗菌（六）抗菌药药物的物的联联合合应应用要有明确指征在下用要有明确指征在下列情况列情况时时有指征有指征联联合用合用药药 ：1.1.病原菌尚未病原菌尚未查查明的明的严严重感染，包括免疫缺重感染，包括免疫缺 陷者的陷者的严严重感染。重感染。2.2.单单一抗菌一抗菌药药物不能控制的需氧菌及物不能控制的需氧菌及厌厌氧氧 菌混合感染，菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感种以上病原菌感 染。染。3.3.单单一抗菌一抗菌药药物不能有效控制的感染性心物不能有效控制的感染性心 内膜炎或内膜炎或败败血症等重症感染。血症等重症感染。42精选ppt（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征在下列情况时有指征联合用4.需需长长程治程治疗疗，但病原菌易，但病原菌易对对某些抗菌某些抗菌药药物物产产生耐生耐药药性的性的感染，如感染，如结结核病、深部真菌病。核病、深部真菌病。5.由于由于药药物物协协同抗菌作用，同抗菌作用，联联合用合用药时应药时应将毒性大的抗菌将毒性大的抗菌药药物物剂剂量减少，量减少，联联合用合用药时药时宜宜选选用具有用具有协协同或相加抗菌同或相加抗菌作用的作用的药药物物联联合，合，联联合用合用药药通常采用通常采用2种种药药物物联联合，合，3种及种及3种以上种以上药药物物联联合合仅仅适用于个适用于个别别情况，如情况，如结结核病的核病的治治疗疗。43精选ppt4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，肺部感染抗菌药物的合理使用o一、抗菌药物使用的目的及原则：o肺部感染时抗菌药物的合理使用，是指在有明确抗感染治疗指征的情况下，选择适当的、并针对性的抗菌药物，使用适宜的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和/或杀灭致病菌的目的，治疗中应尽可能防止药物所致的不良反应及细菌耐药性的产生。44精选ppt肺部感染抗菌药物的合理使用一、抗菌药物使用的目的及原则：44二、不正确使用、滥用抗生素有：o1、选用无效的抗菌药物 o2、抗菌药物剂量不足或过量 o3、未能严格掌握抗菌药物的适应症 o4、临床用药途径不适当 o5、在细菌发生耐药后仍继续使用该种抗生素 o6、在出现严重药物毒性反应或过敏反应后仍继续 使用此种或同类抗菌药物 o7、过早停用抗菌药物或过长使用抗菌药物 o8、临床不重视病原学检查 o9、不合理联合用药 o10、忽视患者全身状况。45精选ppt二、不正确使用、滥用抗生素有：1、选用无效的抗菌药物 4三、如何合理使用抗菌三、如何合理使用抗菌药药物？物？46精选ppt三、如何合理使用抗菌药物？46精选ppt（一）明确病原学（一）明确病原学诊诊断断o正确的病原学诊断是合理使用抗菌药物的重要条件。就必须采取各种可靠手段取得病原学依据。尽早争取在抗菌药物治疗之前或更改抗菌药物之前留取标本做细菌培养及药敏试验。痰培养是最简便的病原学诊断方法 47精选ppt（一）明确病原学诊断47精选ppto合格的痰标本：o中性粒细胞25个/每低培视野；o鳞状上皮细胞10个/每低培视野。o对病原菌明确的肺部感染，应根据病原菌种类针对性选择用药，并结合药敏试验结果，从中选择敏感性高、抗菌谱窄、毒副反应小的药。48精选ppt合格的痰标本：48精选ppt已知病原菌的肺部感染的已知病原菌的肺部感染的处处理理o革兰阴性菌o硝酸盐阴性杆菌：特美汀+氨基甙类，头孢他啶+妥布霉素，亚胺陪南/西司他汀o肠杆菌/沙雷菌:第三代头孢菌素+庆大或妥布霉素o大肠杆菌:首选：广谱青霉素、头孢一代 其他选择：氟喹诺酮类、头孢二、三代、氨基甙类阿莫西林/克拉维酸钾49精选ppt已知病原菌的肺部感染的处理革兰阴性菌49精选ppt已知病原菌的肺部感染的已知病原菌的肺部感染的处处理理o流感杆菌:首选：氨苄西林、头孢一代 其他选择：凯复隆、头孢三嗪、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、新一代大环内酯类、头孢二、三代、氟喹诺酮类。o克雷伯杆菌：首选：氟喹诺酮类 其他选择：氨基苄青霉素、第三代头 孢菌素、氨基甙类o绿脓杆菌:首选：哌拉西林+妥布霉素或奈替米星50精选ppt已知病原菌的肺部感染的处理流感杆菌:首选：氨苄西林、头孢一已知病原菌的肺部感染的已知病原菌的肺部感染的处处理理o其他选择：o头孢他啶或头孢哌酮+氨基甙类；o泰能、美洛培南+氨基甙类；o抗绿脓杆菌的青霉素类+氨基甙类；o头孢吡肟+氨基甙类；o特美汀+氨基甙类；o头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸钾；o氟喹诺酮类51精选ppt已知病原菌的肺部感染的处理其他选择：51精选ppt革兰阳性球菌o葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）o 青霉素敏感株：首选：青霉素Go 其他选择：广谱青霉素、大环 内酯类、林可霉素类、头孢一代o产青霉素酶株：首选：耐酶青霉素、头孢一代。其他选择：头孢二代+氨基甙类；氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸钾；克林霉素；万古霉素。52精选ppt革兰阳性球菌葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）52精选poMRSA：首选：万古霉素 其他选择：利福平、磷霉素、米诺环素o肺炎链球菌：首选：青霉素G 其他选择：广谱青霉素、大环内酯类 头孢一代、林可霉素、万古霉素。o肠球菌：首选：青霉素G或氨苄西林+氨基甙类 其他选择：氟喹诺酮类、万古霉素、泰能53精选pptMRSA：首选：万古霉素53精选ppto肺炎军团菌：首选：大环内酯类、利福平 其他选择：氟喹诺酮类、复方新诺明o其他厌氧菌：首选：青霉素G 其他选择：甲硝唑、氯林可霉素o支原体、衣原体：首选：大环内酯类、四环素 其他选择：氟喹诺酮类54精选ppt肺炎军团菌：首选：大环内酯类、利福平54精选ppt（二）（二）经验经验性治性治疗疗前病原学判断仔前病原学判断仔细细收集收集o病人患病的一切临床资料，包括起病原因、症状、胸部体征、胸部X线表现、周围血象o痰液形状以及感染的严重程度，感染来源（社区活动性肺炎或医院活动性肺炎）o有无基础疾病、流行病学史o之前抗生素使用史等。o结合以往的病原学诊断和治疗的经验和本地区、本医院肺部感染常见病原体及耐药状况55精选ppt（二）经验性治疗前病原学判断仔细收集病人患病的一切临床资料o分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点o选择可能敏感的抗生素进行抗感染治疗，即所谓的经验性治疗。o经验性用药前最好做痰涂片检查，通过革兰染色或一些特殊染色，可大致确定感染的病原菌是G+或G-杆菌，作出初步菌株判断。56精选ppt分析本次感染的可能病原体和药物敏感特点56精选ppt可从四个方面分析肺部感染的病原体1、临床资料 首先要了解患者的基础疾病及其治疗措施，还要注意痰液的形状、颜色、量、有无臭味等。2、影像学资料 X线、CT 可作出初步判断3、肺部感染的性质o（1）社区获得性肺炎 o（2）医院获得性肺炎4、医院获得性肺炎的常见致病菌及可能诱因57精选ppt可从四个方面分析肺部感染的病原体1、临床资料 首先要了（三）（三）经验经验性治性治疗疗的抗生素的抗生素选择选择o社区社区获获得性肺炎：得性肺炎：病原体以肺炎球菌、溶血性病原体以肺炎球菌、溶血性链链球球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团军团菌、菌、厌厌氧菌氧菌和病毒、支原体、衣原体和病毒、支原体、衣原体为为主。主。o青壮年、无基青壮年、无基础础疾病疾病选择选择：大大环环内内酯类酯类、青霉素、青霉素类类、第一代第一代头孢头孢菌素、菌素、喹诺酮类喹诺酮类。o老年、有基老年、有基础础疾病或需住院：疾病或需住院：第二、三代第二、三代头孢头孢菌素、菌素、-内内酰酰胺胺类类-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂、喹诺酮类喹诺酮类、可、可联联合大合大环环内内酯酯或氨基或氨基甙类甙类。58精选ppt（三）经验性治疗的抗生素选择社区获得性肺炎：病原体以肺炎球o2、医院获得性肺炎：以以G-杆菌杆菌为为主（如主（如肠肠杆菌科杆菌科细细菌、菌、绿脓绿脓杆菌、不杆菌、不动动杆菌）和杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及球菌中的金黄色葡萄球菌及厌厌氧菌氧菌为为主，尚主，尚有真菌有真菌o常选第二、三代头孢菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类、多肽类。59精选ppt2、医院获得性肺炎：以G-杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓o3、重症肺炎：首先选择广谱强力抗菌药物，足量联合药。o社区获得性肺炎：大环内酯类加第三代头孢或联合广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类。o医院获得性肺炎：喹诺酮类或氨基甙类+抗假单孢菌的-内酰胺类、广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类任一种，必要时联合万古霉素。60精选ppt3、重症肺炎：首先选择广谱强力抗菌药物，足量联合药。60精选（四）确定合适的（四）确定合适的给药给药方案与方案与疗疗程程o抗生素治疗48-72小时应对病情进行评价。治疗有效的表现为：体温下降，症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线吸收较迟，一般2-3周以上吸收61精选ppt（四）确定合适的给药方案与疗程抗生素治疗48-72小时应对62精选ppt谢谢！62精选ppt