XBJ兰州讲课——呼吸科课件

XBJ兰州讲课呼吸科课件1血必血必净的适的适应症症u全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 (SIRS)（systemic inflammatory response syndromesystemic inflammatory response syndrome）u脓毒症（脓毒症（SEPSISSEPSIS）u多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）（multiorgan dysfunction syndromemultiorgan dysfunction syndrome）血必净的适应症全身炎性反应综合征(SIRS)2创伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血SIRSSIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌手手术INFECTIONINFECTION感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERE细菌其他病3 19911991年芝加哥标准（年芝加哥标准（ACCP/SCCMACCP/SCCM）符合符合2个或个或2个以上条件：个以上条件：1）T 38C or 90 beats/min 3）RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature forms相关概念相关概念SIRS1991年芝加哥标准（ACCP/SCCM）相关概念4 脓毒症（脓毒症（Sepsis）感染感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock）脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压 相关概念相关概念SEPSIS脓毒症（Sepsis）相关概念SE5Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般表现发热或低体温（体温或）心率次呼吸30次/min炎症指标白细胞增高（）白细胞降低（）白细胞正常，但不成熟，杆状核血浆反应蛋白水平正常值血浆前降钙素水平正常值血液动力学指标动脉低血压（收缩压，平均动脉压，或收缩压下降，或同龄正常值）混合静脉血氧饱和度（）心脏指数器官功能障碍动脉血低氧血症（）急性少尿（尿量或，至少）肌酐升高，凝血异常或肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（血小板）血胆红素升高（血浆总胆红素或组织灌注高乳酸血症毛细血管再充盈降低：动脉血氧分压吸氧分数；：国际标准化比率；：活化部分凝血激酶时间Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般6资料来源：姚咏明教授在资料来源：姚咏明教授在资料来源：姚咏明教授在资料来源：姚咏明教授在20052005急危重症论坛上的报告急危重症论坛上的报告急危重症论坛上的报告急危重症论坛上的报告局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症全身炎症全身炎症适度反适度反适度反适度反应应免疫反免疫反免疫反免疫反应应紊乱紊乱紊乱紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈痊愈痊愈痊愈感染、感染、感染、感染、创伤创伤、休克、休克、休克、休克脓脓毒症、毒症、毒症、毒症、DICDICDICDIC、脓脓毒性休克毒性休克毒性休克毒性休克血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝脓毒症发病机制脓毒症发病机制资料来源：姚咏明教授在2005急危重症论坛上的报告局部炎症全7Sepsis病机示意图病机示意图histiocytehistiocyteimpairmentimpairmentmultiorgan dysfunction syndromemultiorgan dysfunction syndromeendotoxinendotoxinmonocytemonocyte/macrophagemacrophageinflammation transmitter To activate To activate GRANandGRANandinjureinjure ECECI Infectionnfection factors factorsnon-Infectionnon-Infection factors factorsRelease oxyradical、lipid of metabolism、lysomal enzyme and so onSepsisSepsismicrocirculation microcirculation disturbancedisturbanceclotting mechanismclotting mechanismdisorderdisorderapoptosisapoptosisSepsis病机示意图histiocytemult8感染：G-细胞壁脂多糖成分（LPS）G+细胞壁成分：类似LPS的作用非感染（创伤、烧伤、休克、大手术、胰腺炎等）：应激状态下，胃肠粘膜屏障破坏，肠道菌群移位肠源性内毒素内毒素来源感染：G-细胞壁脂多糖成分（LPS）内毒素来源9治治疗脓毒症必毒症必须解决的四个因素解决的四个因素内皮内皮损伤感染感染炎性瀑布炎性瀑布凝血系凝血系统改改变治疗脓毒症必须解决的四个因素内皮损伤感染炎性瀑布凝血系统改变10集束治疗集束治疗集束治疗血必净是唯一集束治疗脓毒症的药物11血必净的作用靶点血必净的作用靶点血血血血必必必必净净净净血血血血必必必必净净净净血血血血必必必必净净净净血必净的作用靶点过度的全身炎症反应凝血机制紊乱免疫功能障碍内12靶点一：内毒素靶点一：内毒素靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质靶点三：免疫功能靶点三：免疫功能靶点四：凝血平衡靶点四：凝血平衡靶点五：保护组织器官靶点五：保护组织器官集束治疗集束治疗靶点一：内毒素集束治疗13内毒素攻内毒素攻击7 7天内，血必天内，血必净组死亡率明死亡率明显低于模型低于模型组（P0.05P0.05）死亡率死亡率100%100%40%40%0.00.00.40.40.80.81.21.2内毒素组内毒素组血必净组血必净组血必净注射液药效学毒理学研究文献血必净注射液药效学毒理学研究文献强效拮抗内毒素效拮抗内毒素靶点一：内毒素靶点一：内毒素内毒素攻击7天内，血必净组死亡率明显低于模型组（P0.0514minmin血清血清TNF-水平水平(g/L)血必血必血必血必净对净对内毒素攻内毒素攻内毒素攻内毒素攻击击后的后的后的后的TNF-TNF-TNF-TNF-失控性失控性失控性失控性释释放有放有放有放有强强效的抑制作用效的抑制作用效的抑制作用效的抑制作用 P0.05雪琳雪琳.SIRS和和MODS防治新对策的实验研究防治新对策的实验研究血必净的药效学观察血必净的药效学观察J.中国危重病急救医学中国危重病急救医学中国危重病急救医学中国危重病急救医学,1997,9(12):720-723N=24 T=120min920ug/L抑制早期炎性因子抑制早期炎性因子-TNF-TNF-内内内内 毒毒毒毒 素素素素 攻攻攻攻 击击击击组组组组 内毒素攻击内毒素攻击内毒素攻击内毒素攻击+血必净防治组血必净防治组血必净防治组血必净防治组0200400600800100012000306090120靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质min血清TNF-水平(g/L)血必净对内毒素攻击后15HMGB1（高迁移率族蛋白）（高迁移率族蛋白）早期炎症介质如肿瘤坏死因子（早期炎症介质如肿瘤坏死因子（TNF-）白细胞介素白细胞介素-1（IL-1）等）等 然而，然而，临床前研究显示临床前研究显示TNF-、IL-1的拮抗剂的拮抗剂并不能改善脓毒症症状及病死率。提示并不能改善脓毒症症状及病死率。提示存在存在早期致炎因子以外的重要细胞因子参与了脓毒症早期致炎因子以外的重要细胞因子参与了脓毒症致死效应。致死效应。靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质抑制晚期炎性因子抑制晚期炎性因子-HMGB1-HMGB1HMGB1（高迁移率族蛋白）血必净靶点二：炎性介质抑制晚期炎16HMGB1（高迁移率族蛋白）（高迁移率族蛋白）1999，WANG等发现等发现LPS刺激刺激16小时，巨噬细小时，巨噬细胞释放一种核蛋白，即胞释放一种核蛋白，即HMGB1。HMGB1抗体可抗体可明显降低明显降低LPS小鼠死亡率。小鼠死亡率。2000，姚咏明等成功重复，姚咏明等成功重复WANG的实验，并把的实验，并把HMGB1的动力学时间提前到的动力学时间提前到6小时。小时。更多的研究显示，更多的研究显示，HMGB1与早期炎症介质互为与早期炎症介质互为正反馈正反馈 抑制晚期炎性因子抑制晚期炎性因子-HMGB1-HMGB1靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质HMGB1（高迁移率族蛋白）血必净抑制晚期炎性因子-HMG17靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质抑制晚期炎性因子抑制晚期炎性因子-HMGB1-HMGB1靶点二：炎性介质血必净抑制晚期炎性因子-HMGB118靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质 姚咏明等的基础研究显示血姚咏明等的基础研究显示血必净注射液在拮抗内毒素，抑制必净注射液在拮抗内毒素，抑制TNF-的同时的同时*，可下调，可下调HMGB1的水平的水平*，从而，从而阻断炎症级联瀑阻断炎症级联瀑布反应。布反应。*李银平,乔佑杰，武子霞，姚咏明，于燕，吴瑶，血必净注射液对脓毒症大鼠高迁移率族蛋白B1的影响J.中国危重病急救医学.2007,19(4):239-241.*王今达，雪林.细菌、内毒素、炎症介质并治治疗重症脓毒症的新对策J.中国危重病急救医学，1998，10(6)：323-325.抑制晚期炎性因子抑制晚期炎性因子-HMGB1-HMGB1靶点二：炎性介质姚咏明等的基础研究显示血必净注19靶点三：免疫功能靶点三：免疫功能*李利根,柴家科.重度烧伤患者免疫细胞凋亡及单核细胞HLA-DR抗原表达改变及意义.西南国防医药,2006,10(5):474-476.*张畔,曹书华.血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA-DR表达影响的研究.中国中西医结合急救杂志,2002,1(1):21-23.靶点三：免疫功能*李利根,柴家科.重度烧伤患者免疫细胞凋亡及20 *研究结果显示：血必净对内皮细胞有一定的保护作用，可阻断MODS病情的发生发展，使MODS患者的病情严重程度即APACHE评分下降。靶点四：凝血系统靶点四：凝血系统保护MODS患者内皮细胞，降低APACHE评分*常文秀,高红梅,曹书华.血必净对多器官功能障碍综合征内皮细胞的保护作用.天津医药,2005,11(11):685-687*研究结果显示：血必净对内皮细胞有一定的保护作用，可阻21靶点四：凝血系统靶点四：凝血系统有效恢复凝血与纤溶系统的动态平衡有效恢复凝血与纤溶系统的动态平衡*刘晓蓉,任新生,徐杰等.血必净注射液治疗脓毒症凝血功能障碍的疗效观察.中国中西医结合急救杂志,2006,7(4):252.靶点四：凝血系统有效恢复凝血与纤溶系统的动态平衡*刘晓蓉,任22靶点五：保护组织器官靶点五：保护组织器官迅速改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍迅速改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍 脓毒性休克患者由于失控的炎症反应导致早期高排低阻的血脓毒性休克患者由于失控的炎症反应导致早期高排低阻的血流动力学变化，同时伴有动静脉血氧分压差缩小、血清流动力学变化，同时伴有动静脉血氧分压差缩小、血清LacLac浓度升浓度升高等氧供需失衡，以及介导多种细胞因子的释放，临床上主要表高等氧供需失衡，以及介导多种细胞因子的释放，临床上主要表现为组织低灌注、低血压、细胞缺氧、酸中毒等表现。现为组织低灌注、低血压、细胞缺氧、酸中毒等表现。靶点五：保护组织器官迅速改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍23靶点五：保护组织器官靶点五：保护组织器官 血必净干预后能迅速逆转脓毒血必净干预后能迅速逆转脓毒性休克的血流动力学异常，明显改性休克的血流动力学异常，明显改善外周血管功能，降低肺血管阻力，善外周血管功能，降低肺血管阻力，改善心功能改善心功能*茅尧生,吕铁等.血必净注射液对脓毒性休克患者血流动力学和氧代谢的影响.中国危重病急救医学,2007,10(10):627-628.迅速改善脓毒性休克组织低灌注迅速改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍和氧代谢障碍靶点五：保护组织器官*茅尧生,吕铁等.血必净注射液对脓毒性24靶点一：内毒素靶点一：内毒素靶点二：炎性介质靶点二：炎性介质靶点三：免疫功能靶点三：免疫功能靶点四：凝血平衡靶点四：凝血平衡靶点五：保护组织器官靶点五：保护组织器官集束治疗集束治疗靶点一：内毒素集束治疗25商商 品品 名：名：血必血必净注射液注射液 主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归主要成分：红花、赤芍、川芎、丹参、当归 性性 状：棕黄色至棕红色的澄明液体，味微苦。状：棕黄色至棕红色的澄明液体，味微苦。药理作用：拮抗内毒素及炎性介质，改善免疫功药理作用：拮抗内毒素及炎性介质，改善免疫功 能，保护组织细胞能，保护组织细胞规规 格：玻璃安瓿，每支格：玻璃安瓿，每支10ml10ml，每盒，每盒5 5支支贮贮 藏：避光、密闭保存藏：避光、密闭保存,置于阴凉干燥处置于阴凉干燥处有有 效效 期：期：1818个月个月处方资料商品名：血必净注射液处方资料26复复方制方制剂多多靶靶点治点治疗机体平衡治机体平衡治疗理理论Sepsis第一第一时间治治疗早期早期 Early集束集束Bundle平衡平衡Balance早期集束平衡27血必净在临床疾病应用血必净在临床疾病应用血必净在临床疾病应用28呼吸呼吸 l适用于重症肺炎、适用于重症肺炎、COPDCOPD、肺心病、肺心病 l快速有效降低高热患者体温快速有效降低高热患者体温l改善肺通气功能、缓解机体缺氧，改善呼衰改善肺通气功能、缓解机体缺氧，改善呼衰 l改善咳嗽、咳痰、气促症状改善咳嗽、咳痰、气促症状l缩短住院时间缩短住院时间 呼吸适用于重症肺炎、COPD、肺心病29显著缩短患者住院时间显著缩短患者住院时间邢柏,曾琦,王日兴,等.血必净注射液对重症肺炎患者的肺保护作用J.中国中西医结合急救杂志.2007,14(5):317-318联合抗生素治疗重症肺炎联合抗生素治疗重症肺炎注：与对照组比较注：与对照组比较 *P0.05 *P0.01血必净显著缩短患者住院时间邢柏,曾琦,王日兴,等.血必净30 COPD急性加重期及肺心病急性加重期及肺心病降低血液粘滞度，改善组织供氧降低血液粘滞度，改善组织供氧治疗治疗COPD急性加重期及肺心病急性加重期及肺心病COPD急性加重期及肺心病降低血液粘滞度，改善组织供氧31改善改善COPD患者缺氧状态患者缺氧状态章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治疗慢性肺源性心脏病急性加重期34例疗效观察J.中国危重病急救医学2006,18(11):664-665.*P 0.05COPD改善COPD患者缺氧状态章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治32章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治疗慢性肺源性心脏病急性加重期34例疗效观察J.中国危重病急救医学2006,18(11):664-665.改善改善COPD和肺心病患者的血液流变学指标和肺心病患者的血液流变学指标COPD章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治疗慢性肺源性心脏病急性加33改善改善COPD患者心排血量患者心排血量章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治疗慢性肺源性心脏病急性加重期34例疗效观察J.中国危重病急救医学2006,18(11):664-665.*P 0.05纠正纠正COPD患者酸中毒患者酸中毒COPD改善COPD患者心排血量章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治34降低肺心病患者死亡率降低肺心病患者死亡率章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治疗慢性肺源性心脏病急性加重期34例疗效观察J.中国危重病急救医学2006,18(11):664-665.降低肺心病患者死亡率章萍,孙元莹,王今达.血必净注射液治疗慢35 ARDS改善氧和指数，缩短机械通气时间改善氧和指数，缩短机械通气时间降低降低ARDS病死率病死率ARDS改善氧和指数，缩短机械通气时间36治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS改善改善ARDS急性期患者缺氧状态急性期患者缺氧状态刚丽,孙晓义,蒋志宏,等.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察J.疑难病杂志.2007,6(6):359-360治疗ALI/ARDS改善ARDS急性期患者缺氧状态刚丽,孙37治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS史晓峰,张王月,王今达.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合症45例观察J.中国中西医结合急救杂志,2007,14（4）:244-245.治疗ALI/ARDS史晓峰,张王月,王今达.血必净注射液治38治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS缩短缩短ARDS急性期患者治疗时间急性期患者治疗时间刚丽,孙晓义,蒋志宏,等.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察J.疑难病杂志.2007,6(6):359-360治疗ALI/ARDS缩短ARDS急性期患者治疗时间刚丽,孙39治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS史晓峰,张王月,王今达.血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征45例观察J.中国中西医结合急救杂志2007,14(4):244-245治疗ALI/ARDS史晓峰,张王月,王今达.血必净注射液治疗40WangChinta,XueLin.Bacteria,endotoxin.inflammatory mediator treate dsimultaneously is a new strategy for the treatment ofSevere sepsis.Chinese Critical Care Medicine,Chinese Critical Care Medicine,1997,10(6):323-325.生理盐水生理盐水泰能泰能血必净血必净血必净泰能血必净泰能结论：用细菌、内毒素、炎性介质并治的方法治疗重症结论：用细菌、内毒素、炎性介质并治的方法治疗重症结论：用细菌、内毒素、炎性介质并治的方法治疗重症结论：用细菌、内毒素、炎性介质并治的方法治疗重症E.ColiE.Coli脓毒症小鼠脓毒症小鼠脓毒症小鼠脓毒症小鼠,能显著提高其存活率。能显著提高其存活率。能显著提高其存活率。能显著提高其存活率。WangChinta,XueLin.Bacteria,en41对SIRS的疗效有效率有效率有效率有效率治疗三天时两组疗效对比：（治疗三天时两组疗效对比：（治疗三天时两组疗效对比：（治疗三天时两组疗效对比：（P P P P0.050.050.050.05）数据来源：数据来源：数据来源：数据来源：期临床试验结果期临床试验结果期临床试验结果期临床试验结果对SIRS的疗效有效率治疗三天时两组疗效对比：（P0.42MODS临床疗效据据据据MODSMODSMODSMODS病情分期严重程度评分标准判定病情分期严重程度评分标准判定病情分期严重程度评分标准判定病情分期严重程度评分标准判定MODSMODSMODSMODS的临床疗效的临床疗效的临床疗效的临床疗效P P P P0.050.050.050.05控显率控显率控显率控显率%数据来源：数据来源：数据来源：数据来源：期临床试验结果期临床试验结果期临床试验结果期临床试验结果MODS临床疗效据MODS病情分期严重程度评分标准判定MO43MODS患者预后P P0.050.05病例来源：天津一中心医院病例来源：天津一中心医院病例来源：天津一中心医院病例来源：天津一中心医院ICUICU，原发病为创伤或大手术后，原发病为创伤或大手术后，原发病为创伤或大手术后，原发病为创伤或大手术后MODS患者预后P0.05病例来源：天津一中心医院ICU44血必净注射液的安全性血必净注射液的安全性45一般药理及毒理学研究一般药理及毒理学研究无协同拮抗戊巴比妥钠的作用无协同拮抗戊巴比妥钠的作用给药组小鼠的一般状态、自主活动和协调运动无明显差异给药组小鼠的一般状态、自主活动和协调运动无明显差异急毒：静脉注射急毒：静脉注射LDLD5050为为34.22g34.22g生药生药/kg/kg 腹腔注射腹腔注射LDLD5050为为107.92g107.92g生药生药/kg/kg长毒：大鼠、犬一般情况、体重、心电图、尿液、长毒：大鼠、犬一般情况、体重、心电图、尿液、各脏器形态、病理学及脏器指数均无病理各脏器形态、病理学及脏器指数均无病理 性改变。性改变。一般药理及毒理学研究无协同拮抗戊巴比妥钠的作用46 追求卓越品质追求卓越品质追求卓越品质追求卓越品质指纹图谱全程控制指纹图谱全程控制成品成品中间体中间体原料原料质量控制质量控制多达多达40道生产工序道生产工序从美国进口从美国进口Poll滤膜滤膜50天以上的低温保存天以上的低温保存灯检环节将国家标准提高灯检环节将国家标准提高1倍以上倍以上合格产品的成品率往往不到投入量的合格产品的成品率往往不到投入量的50%追求卓越品质指纹图谱全程控制成品中间体原料质量控制多达47临床应用安全性临床应用安全性 经经“血必净注射液治疗脓毒症及多器血必净注射液治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征官功能障碍综合征”IVIV期多中心临床试验期多中心临床试验验证，不良反应发生率仅为验证，不良反应发生率仅为0.12%0.12%。临床应用安全性经“血必净注射液治疗脓毒症及多器官48全身炎性反全身炎性反应综合征应综合征多器官功能多器官功能障碍综合征障碍综合征药物中毒药物中毒一般感染性一般感染性疾病、疾病、DICDIC基本用量：基本用量：50ml,bid,iv.50ml,bid,iv.最大用量：最大用量：400ml400ml尽早尽早尽早尽早足量足量足量足量用法用量F本品与其他注射剂同时使用时，要用本品与其他注射剂同时使用时，要用50ml生理生理盐水间隔，不宜混合使用。盐水间隔，不宜混合使用。足疗程足疗程足疗程足疗程治疗治疗治疗治疗全身炎性反应综合征多器官功能障碍综合征药物中毒一般感染性疾病49小结小结血必净注射液血必净注射液:国内唯一治疗国内唯一治疗SIRSSIRS和和MODSMODS的上市药物的上市药物 强效拮抗内毒素、炎性介质、恢复凝血平衡强效拮抗内毒素、炎性介质、恢复凝血平衡 改善免疫功能、保护组织器官改善免疫功能、保护组织器官大量病例观察大量病例观察:良好的临床疗效，良好的安全性良好的临床疗效，良好的安全性与抗生素联合使用与抗生素联合使用:早期早期 集束集束 平衡平衡 有效缩短病程有效缩短病程,控制发热控制发热,呼吸急促等临床症状呼吸急促等临床症状 提高患者生存率，改善患者生存质量提高患者生存率，改善患者生存质量小结血必净注射液:50XBJ兰州讲课呼吸科课件51