常用护理评估工具课件

常用常用护护理理评评估估工具工具量表量表骆晓敏.常用护理评估工具量表骆晓敏.1护护理理评评估估护护理理评评估是指估是指护护士通士通过过自己的感官和借助自己的感官和借助机械、物理手段或机械、物理手段或辅辅助工具和助工具和传统传统的生物的生物医学医学检查检查方法，心理方法，心理测测量等技量等技术术对对病人病人进进行行细细致致观观察与交流以及系察与交流以及系统检查统检查，找出机，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化庭、文化环环境精神等整体状况的一种境精神等整体状况的一种护护理理评评估方法估方法.护理评估护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或2评评估工具估工具工具，工具，汉语词语汉语词语，原指工作，原指工作时时所需用的器所需用的器具，后引申具，后引申为为为为达到、完成或促达到、完成或促进进某一事某一事物的手段物的手段。它的好。它的好处处可以是机械性（有形可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是部分工具都是简单简单机械。机械。.评估工具工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达3护护理理评评估工具估工具有形的：血有形的：血压压表、体温表、体温计计、监护仪监护仪、叩、叩诊诊锤锤等等护护理人理人员员的感官（的感官（视视、触、扣、听、嗅）、触、扣、听、嗅）等等无形的：各无形的：各类评类评估量表估量表-危重病人的危重病人的NEWSNEWS、格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评评分分(GCS(GCS）、）、压疮评压疮评分、疼分、疼痛痛评评分、生活自理能力分、生活自理能力评评分、跌倒分、跌倒坠坠床床风风险评险评分分、管道滑脱等、管道滑脱等.护理评估工具有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等.4评评估量表估量表无形的：无形的：量表是一种量表是一种测测量工具，它量工具，它试图试图确确定主定主观观的、有的、有时时是抽象的概念的定量化是抽象的概念的定量化测测量的程序，量的程序，对对事物的特性事物的特性变变量可以用不同量可以用不同的的规则规则分配数字，因此形成了不同分配数字，因此形成了不同测测量水量水平的平的测测量量表，又称量量表，又称为测为测量尺度。量尺度。量表量表设计设计就是就是设计设计被被访问访问者的主者的主观观特性的特性的度量度量标标准。准。.评估量表无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是5Braden压疮压疮风险因素因素评估量表估量表.Braden压疮风险因素评估量表.6Braden压疮风险评压疮风险评估：估：BradenBraden量量表表是是由由美美国国的的BradenBraden博博士士于于19871987年年 制制 订订 ，由由 美美 国国 健健 康康 保保 健健 政政 策策 机机 构构（AHCPRAHCPR）欧欧洲洲压疮专家家组（EPUAPEPUAP）推推荐荐使使用用的的一一种种预预测测压压疮疮（PUPU）危危险险的的工工具具，已已被被译译成成日日语语、汉汉语语、荷荷兰兰语语、法法语语、德德语语等等多多种种语语言言，广广泛泛应应用用于于世世界界各各个个国国家家医医疗疗机机构构。是是被被认认为为较较理理想想的的压压疮疮危危险险因素因素评评估表（估表（PURASPURAS）。.Braden压疮风险评估：Braden量表是由美国的Brad7Braden压疮风险评压疮风险评估量表估量表【结结果判断】果判断】该该表表总总分分2323分，分数越低，分，分数越低，发发生生压疮压疮的的风险风险越高。越高。总总分分1212分，分，为压疮发为压疮发生高生高度危度危险险；13131414分分为为中度危中度危险险；15151616分分为轻为轻度危度危险险；年；年龄龄7070岁岁者分者分值值提升提升为为15151717分分为轻为轻度危度危险险。.Braden压疮风险评估量表【结果判断】.8BradenBraden量表的适用人群量表的适用人群卧床病人、截卧床病人、截瘫患者患者。大小便失禁患者、大小便失禁患者、营养不良患者养不良患者坐坐轮椅患者，手椅患者，手术患者患者病重、病危患者、意病重、病危患者、意识不清患者不清患者长期卧床的消瘦患者期卧床的消瘦患者.Braden量表的适用人群卧床病人、截瘫患者。.9填表填表说明明1 1、所有患者入院、所有患者入院评评估估时时必必须检查须检查皮肤，入院皮肤，入院2 2小小时时内由内由责责任任护护士使用士使用BradenBraden评评分表分表进进行初次行初次评评分，如分分，如分值值1616分即使用此表。分即使用此表。2 2、测评频测评频次：次：分分值值在在15161516分者，分者，每周每周评评分分1 1次；次；分分值值在在13141314分者，分者，每每3 3天天评评分分1 1次；次；分分值值1212分及已有分及已有压疮发压疮发生者，生者，每日每日评评分分1 1次；次；病情病情变变化迅速的病人，及化迅速的病人，及时调时调整整评评分分频频次。次。.填表说明1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责10压疮压疮危危险险患者患者预预防措施建防措施建议议.压疮危险患者预防措施建议.11举例例1.1.感知：感知：浅昏迷，疼痛有反浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，只能呻吟，烦躁躁33分分2.2.潮湿：潮湿：留置留置导尿管，但有尿管，但有时出汗出汗33分分3.3.活活动能力：能力：活活动受限：卧床受限：卧床11分分4.4.移移动能力：能力：浅昏迷，不能自主更浅昏迷，不能自主更换体位体位11分分5.5.营养养摄入：入：胃胃肠减减压，禁食，禁食，营养养摄入很差入很差11分分摩擦力和剪切力：帮助患者改摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力在摩擦力和剪切力22分分.举例1.感知：.12坠床床风险因素因素评估估量表量表.坠床风险因素评估量表.13坠床床坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。.坠床坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境14评评估估内容内容1 1、认知行知行为受受损如意如意识混乱、意混乱、意识恍惚、恍惚、烦躁不安、焦躁不安、焦虑等；等；2 2、不、不稳定的步定的步态或不平衡的坐姿；或不平衡的坐姿；3 3、有、有伤害自己或他人的可能；害自己或他人的可能；4 4、对治治疗护理干理干预措施构成威措施构成威胁，有拔出管道如鼻，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、管、吸氧管、输液管等的可能；液管等的可能；5 5、或者是否使用了引起、或者是否使用了引起头晕、体位性低血、体位性低血压的的药物；物；6 6、患者有无肢体的运、患者有无肢体的运动、感、感觉障碍；障碍；7 7、患者是否年、患者是否年龄过大、生活不能自理等。大、生活不能自理等。.评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑15坠床危床危险因素因素评估表估表.坠床危险因素评估表.16评估方法估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分。.评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；.17评价价结果、果、评分分频率率0-7分有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次.评价结果、评分频率0-7分有发生坠床的可能-每周1次.18注意事注意事项1 1、高危性高危性坠坠床（床（评评分分1717分）入院或分）入院或转转入入2424小小时时内由内由责责任任护护士士评评估估记记录录一次；以后常一次；以后常规规每周每周评评估估记录记录一次。一次。2 2、病情改、病情改变变（如意（如意识识、肢体活、肢体活动动改改变变）由）由责责任任护护士即刻重新士即刻重新评评估。估。3 3、评评估估1717分，列分，列为护为护理理问题问题高危性高危性伤伤害害坠床床，做好健康教育，做好健康教育，交待防交待防坠坠床注意事床注意事项项并在并在护护理理记录单记录单上体上体现现，病床，病床边边挂挂标识标识牌，做牌，做好交接班。好交接班。4 4、首次、首次评评分分1717分，分，报报告科室告科室护护士士长长，护护士士长进长进行复行复评评并并签签名，指名，指导导护护士加士加强强病人管理，定期巡病人管理，定期巡视视病人，了解防范措施落病人，了解防范措施落实实情况。情况。.注意事项1、高危性坠床（评分17分）入院或转入24小时内由19导管滑脱危管滑脱危险因素因素评估量表估量表.导管滑脱危险因素评估量表.20常常见管道的分管道的分类（作用）（作用）供供给性管道性管道指通过管道将氧气氧气、能量能量、水分水分或药液液源 源不断补充到体内。如给氧管氧管、鼻鼻饲管管、输液管液管、输血管、深静脉置管血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管生命管”。排出性管道排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃胃肠减减压管管、留置留置导尿管尿管、各种引流管各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。.常见管道的分类（作用）供给性管道指通过管道将氧气、能量、21常常见管道的分管道的分类（作用）（作用）监测性管道性管道 指放置在体内的观察哨察哨和监护站站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。如如上腔静脉上腔静脉导管、中心静脉管、中心静脉测压管管等。等。综合性管道合性管道 具有供供给性性、排出性排出性、监测性性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。.常见管道的分类（作用）监测性管道 指放置在体内的观察哨和22导管分管分类（风险程度）程度）-高高风险导管管胸腔胸腔闭式引流管式引流管脑室引流管室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管鼻鼻肠营养管养管.导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管23三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管腹腔引流管腹腔引流管导管分管分类（风险程度）程度）-中中风险导管管.三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险24导管分管分类（风险程度）程度）-低低风险导管管导尿管尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管液管.导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管.25患者管道滑脱危患者管道滑脱危险因素因素评估表估表江江苏省中医院住院病人省中医院住院病人导管滑脱危管滑脱危险因素因素评估表估表.患者管道滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险26护理措施理措施导管固定管固定告知病人告知病人/家属家属导管的重要性及管的重要性及导管活脱的管活脱的后果后果使用使用约束束带悬挂指示牌挂指示牌使用使用镇静静药.护理措施导管固定.27填表填表说明明凡有导管者，清醒者总分12分或意识有改变的患者总分4分，即填此表；高危患者每日评估一次；总分7分、12分者每周评估二次；患者管道数量发生变化时，随时进行评估；当患者病情发生变化时随时进行评估。.填表说明凡有导管者，清醒者总分12分或意识有改变的患者28.谢谢聆听！.29