帕金森病治疗指南课件

帕金森病治疗指南概 况l帕金森病（帕金森病（Parkinsons disease,PD）震颤麻痹（震颤麻痹（paralysis agitans）l中老年常见神经变性病中老年常见神经变性病l1817年年James Parkinson首报首报l国内治疗现状：混乱，不规范国内治疗现状：混乱，不规范 亟需符合国情治疗指南亟需符合国情治疗指南l国际近国际近10年发病机制年发病机制/治疗手段有长足进步治疗手段有长足进步2医学资源治疗原则1.综合治疗综合治疗2.用药原则用药原则3医学资源综合治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 康复治疗康复治疗 心理治疗心理治疗4医学资源药物治疗 首选、主要手段首选、主要手段l效果：仅缓解症状效果：仅缓解症状 无法阻止疾病的进展，无法治愈无法阻止疾病的进展，无法治愈l原则：最小剂量达到满意效果原则：最小剂量达到满意效果 保护性治疗保护性治疗l分类：分类：症状性治疗症状性治疗5医学资源用药原则l原则：剂量滴定、细水长流、不求全效原则：剂量滴定、细水长流、不求全效l选药：病情、年龄、职业、经济选药：病情、年龄、职业、经济l剂量：最小满意量，个体化剂量：最小满意量，个体化l目标：延缓进展、控制症状目标：延缓进展、控制症状 延长症状控制的年限延长症状控制的年限 减少药物副作用和并发症减少药物副作用和并发症6医学资源保护性治疗l目的：目的：延缓疾病发展、改善症状延缓疾病发展、改善症状l时机：时机：确诊确诊即应用即应用l药物：药物：司来吉兰司来吉兰+Vit E：延缓进展（：延缓进展（9个月）个月）推迟推迟L-dopa使用时间使用时间（DATATOP）神经保护有？无？神经保护有？无？多巴胺受体激动剂：研究肯定多巴胺受体激动剂：研究肯定 辅酶辅酶Q10：延缓疾病恶化（：延缓疾病恶化（1200mg/d）7医学资源症状治疗l早期早期PDPD治疗治疗l中期中期PDPD治疗治疗l晚期晚期PDPD治疗治疗 8医学资源早期PD治疗定义：定义：Hoehn-Yahr III级 用药时机：未造成心理或生理影响，暂缓用药用药时机：未造成心理或生理影响，暂缓用药 影响日常生活和工作能力，开始治疗影响日常生活和工作能力，开始治疗 老年前（老年前（65y）,且不伴智能减退且不伴智能减退选药原则选药原则 老年（老年（65y），或伴智能减退），或伴智能减退9医学资源老年前（老年前（65y65y）且不伴智能减退）且不伴智能减退DR激动剂激动剂司来吉兰或加用司来吉兰或加用Vit E复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂金刚烷胺和金刚烷胺和/或抗胆碱能药或抗胆碱能药：震颤明显而其他抗震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳时选用抗胆碱能药药物效果不佳时选用抗胆碱能药复方左旋多巴：复方左旋多巴：、方案不佳时方案不佳时加用加用 有认知功能减退，因特殊工作要求改善运动症状者有认知功能减退，因特殊工作要求改善运动症状者首选首选 10医学资源老年（老年（65y），或伴智能减退），或伴智能减退 复方左旋多巴：首选复方左旋多巴：首选 DR激动剂激动剂 必要时加用必要时加用 MAO-B抑制剂抑制剂 COMT抑制剂抑制剂 苯海索：慎用，尤其是老年男性苯海索：慎用，尤其是老年男性 严重震颤严重震颤/严重影响日常生活可用严重影响日常生活可用11医学资源抗胆碱能药l苯海索（安坦）：苯海索（安坦）：12mg，tidl其他：开马君、苯甲托品、东莨菪碱其他：开马君、苯甲托品、东莨菪碱 环戊丙醇、安克痉等选用环戊丙醇、安克痉等选用l注意：无震颤患者一般不用注意：无震颤患者一般不用 老年患者老年患者慎用慎用 狭角型青光眼及前列腺肥大者狭角型青光眼及前列腺肥大者禁用禁用12医学资源金刚烷胺l用法：用法：50100mg，23次次/日，末次在日，末次在4pm前前l效果：对少动、强直、震颤有改善效果：对少动、强直、震颤有改善 对异动症患者有帮助对异动症患者有帮助l注意：肾功不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病注意：肾功不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病慎用慎用 哺乳期妇女哺乳期妇女禁用禁用13医学资源复方左旋多巴 （美多巴、息宁）（美多巴、息宁）l用法：初始量用法：初始量62.5125mg，23次次/日，日，据病情渐增至疗效满意且无副反应据病情渐增至疗效满意且无副反应 餐前餐前1h或餐后或餐后1.5h服用服用l注意：活动性溃疡注意：活动性溃疡慎用；慎用；狭角型青光眼、精神病狭角型青光眼、精神病禁用禁用 14医学资源DR激动剂l首选药物：已达成共识首选药物：已达成共识l机制：机制：避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样激动 预防或减少运动并发症l用法：用法：小剂量开始，渐增至满意疗效且无副作用l副反应：副反应：与L-dopa类似 症状波动和异动症发生率低 体位性低血压和精神症状发生率高15医学资源DR激动剂药物药物起始剂量起始剂量添加速度添加速度有效量有效量用法用法溴溴 隐隐 亭亭0.625mg,qd0.625mg/5d3.7515mg/d分分3次次培高利特培高利特0.025mg,qd0.025mg/5d0.3751.5mg/d分分3次次泰舒达缓释泰舒达缓释50mg,qd50mg/周周100250mg分分3次次二氢麦角二氢麦角隐亭隐亭2.5mg,bid2.5mg/5d3050mg/d分分3次次16医学资源国外已上市DR激动剂卡麦角林(cabergoline)罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索(pramipexole)罗替戈汀(rotigoline)麦角乙脲(lisuride)阿朴吗啡(apomorphine)17医学资源MAO-B抑制剂 司来吉兰（司吉宁）司来吉兰（司吉宁）l用法：用法：2.5mg，bid，早、中午服用，早、中午服用 避免晚间服用，免致失眠避免晚间服用，免致失眠l注意：胃溃疡注意：胃溃疡慎用，禁与慎用，禁与SSRI合用合用18医学资源COMT抑制剂 恩托卡朋恩托卡朋(entacapone)或托卡朋或托卡朋l用法：用法：100200mg,tid,po 1600mg/d 与复方左旋多巴合用，单用无效与复方左旋多巴合用，单用无效l副作用：腹痛、腹泻、头痛、多汗、口干副作用：腹痛、腹泻、头痛、多汗、口干 转氨酶增高、尿色变浅转氨酶增高、尿色变浅l临床试验：早期与复方左旋多巴预防或延迟临床试验：早期与复方左旋多巴预防或延迟 运动并发症发生？运动并发症发生？19医学资源中期PD治疗 (Hoehn-Yahr 级级)早期早期DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗，中期症状抗胆碱能药治疗，中期症状改善不明显者，添加复方左旋多巴改善不明显者，添加复方左旋多巴早期已用低剂量复方左旋多巴者，症状改善不明显，宜酌增剂量，早期已用低剂量复方左旋多巴者，症状改善不明显，宜酌增剂量，或添加或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺或激动剂、司来吉兰或金刚烷胺或COMT抑制剂抑制剂20医学资源晚期PD治疗 (Hoehn-Yahr 级级)l特点：临床表现复杂特点：临床表现复杂 药物副作用与疾病自身进展交织药物副作用与疾病自身进展交织 应对乏术！应对乏术！l早期治疗正规治疗早期治疗正规治疗十分重要十分重要l总体要求总体要求继续改善症状继续改善症状处理运动并发症和非运动症状处理运动并发症和非运动症状21医学资源改善症状运动并发症运动并发症症状波动：症状波动：剂末现象、延迟剂末现象、延迟“开开”或无或无“开开”反反 应、不可预测的应、不可预测的“关期关期”发作发作异动症异动症非运动症状非运动症状神经神经/精神障碍精神障碍自主神经障碍自主神经障碍姿势反射障碍姿势反射障碍/冻结冻结/慌张步态慌张步态睡眠障碍睡眠障碍22医学资源症状波动治疗药物选择：复方左旋多巴药物选择：复方左旋多巴+长半衰期长半衰期DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT 或增加或增加MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂增加服药次数：总剂量不变，增加增加服药次数：总剂量不变，增加L-dopaL-dopa服用次数，减少单次剂量服用次数，减少单次剂量改用控释片：延长改用控释片：延长L-dopaL-dopa作用时间，剂量对应增加作用时间，剂量对应增加2030%饮食治疗：减少全天蛋白摄入或重新分配蛋白饮食饮食治疗：减少全天蛋白摄入或重新分配蛋白饮食严重严重“关期关期”：阿朴吗啡：阿朴吗啡iHiH或连续给予或连续给予L-L-dopadopa/DR/DR激动剂（实验阶段）激动剂（实验阶段）手术治疗：最后手段手术治疗：最后手段23医学资源异动症治疗减少减少L-dopa用量用量L-dopa单药治疗者单药治疗者：先合用DR激动剂，渐减L-dopa剂量 加用COMT抑制剂（头12d内异动症会加重，需减L-dopa）L-dopa剂量敏感者：剂量敏感者：改用水溶制剂，停用控释片连续输注连续输注DR激动剂或激动剂或L-dopa：可同时改善异动症和症状波动 临床试验进行中临床试验进行中金刚烷胺：金刚烷胺：文献报道有效，可试用手术治疗：手术治疗：最后手段24医学资源PD非运动症状 神经精神障碍神经精神障碍 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 跌倒跌倒 睡眠障碍睡眠障碍25医学资源神经/精神障碍1.减量或停用：减量或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺 司来吉兰、DR激动剂2.渐减渐减L-dopa：上述措施无效3.对症处理：对症处理：上述措施无效或PD症状加重认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂幻觉和谵妄：氯氮平、奥氮平抑郁：SSRI易激惹：劳拉西泮、地西泮26医学资源自主神经功能障碍便便 秘：秘：增饮水、高纤维食物；停抗胆碱能药 乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶泌尿障碍：泌尿障碍：减少晚餐后饮水；试用外周抗胆碱能药 （奥昔布宁、托特罗定、莨菪碱）位置性低血压：位置性低血压：增加水盐摄入；睡眠时抬高头位 不要平躺；弹力袜、忌快速起立 -肾上腺素能激动剂米多君 告知家属：告知家属：食物、高温和用力会降低血压27医学资源姿势反射障碍/冻结/慌张步态l姿势反射障碍：姿势反射障碍：无有效治疗 预防：姿势反射障碍多见于体位变换时l冻结和慌张步态冻结和慌张步态 药物无效，调整L-dopa或DR激动剂剂量 调整重心、摇摆身体走路、踏步走、大步走 听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体 必要时拐杖、三角架或轮椅，做好防护28医学资源睡眠障碍l表现：失眠、不宁腿综合征、周期性肢动症夜间PD症状相关的失眠：加用L-dopa控释片 DR激动剂或COMT抑制剂异动症相关失眠：减少睡前L-dopa剂量服用司来吉兰或金刚烷胺者：减量或停用特发性失眠：短效镇静剂不宁腿综合征和周期性肢动症：DR激动剂 增加睡前L-dopa控释片、小剂量氯硝西泮29医学资源手术治疗效果：效果：对震颤和/或肌强直疗效较好 对姿势、步态异常、平衡障碍无明显疗效方法：方法：神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS）靶点：靶点：苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核 丘脑底核DBS对震颤/强直/运动迟缓/异动症疗效显著 适应症：适应症：早期药物治疗显效，长期疗效减退，且出现异动症者禁忌症：禁忌症：PD叠加综合征注意：注意：手术仅改善症状,不能根治,术后仍需用药,可减少剂量 早期PD、药物疗效显著者，不宜手术不宜手术30医学资源康复与心理治疗l教育教育l心理疏导心理疏导l支持支持l营养营养l锻炼锻炼31医学资源小结PD 治疗策略治疗策略年轻（年轻（65岁）岁）无认知功能障碍无认知功能障碍DR激动剂激动剂司米吉兰司米吉兰安坦（震颤）安坦（震颤）金刚烷胺金刚烷胺DR激动剂激动剂/司米吉兰司米吉兰+复方左旋多巴复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂年老（年老（65岁）岁）有认知功能障碍有认知功能障碍复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂抑制剂复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴复方左旋多巴手术治疗手术治疗33医学资源调整蛋白饮食调整蛋白饮食换用复方多巴控释片换用复方多巴控释片加用加用COMT抑制剂抑制剂/MAO-B抑制剂抑制剂加用加用DR激动剂激动剂增加复方多巴次数增加复方多巴次数改用左旋多巴水溶剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗手术治疗症状波动处理原则症状波动处理原则转换转换DR激动剂激动剂34医学资源减量复方左旋多巴，增加服用次数减量复方左旋多巴，增加服用次数减量复方左旋多巴减量复方左旋多巴减量复方左旋多巴减量复方左旋多巴异动症异动症金刚烷胺金刚烷胺手术治疗手术治疗异动症处理原则异动症处理原则加用加用COMT抑制剂抑制剂加用加用DR激动剂激动剂35医学资源注意lPDPD治疗无绝对固定模式治疗无绝对固定模式 不同患者症状、治疗敏感性存在差异 同一患者不同病情阶段对治疗的需求不同l方案个体化方案个体化 根据病情：严重度、症状类型 治疗反应：是否有效、起效时间、作用维持时间 “开期”延长和“关期”缩短时间、副作用或并发症l医疗经验：医疗经验：个人经验l遵循原则：遵循原则：正确使用，灵活掌握36医学资源37医学资源