帕金森病外科治疗概要课件

帕金森病外科治疗西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院神神经外科外科陈伟博士博士 帕金森病外科治疗帕金森病外科治疗 q 立体定向毁损手术；q 脑深部电刺激治疗；q 干细胞疗法；立体定向毁损术q在左旋多巴发现以前便应用于帕金森病的治疗；q 应用立体定向技术将毁损源准确引导至靶点，按照预定的要求对靶 点进行毁损，从而制造处毁损灶或对病灶产生治疗性损害的技术；q 试图中断脑内的异常活动；丘脑毁损术；苍白球毁损术；丘脑底核毁损术；q 目前射频毁损技术临床应用较多；立体定向毁损术q 单侧毁损手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。q 如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。q 丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。q 损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的 DBS 治疗治疗DBS 疗法概述疗法概述DBS 适应症介绍适应症介绍帕金森病帕金森病DBS手术的流程手术的流程 DBS术后患者管理术后患者管理 DBS 疗 法 概 述DBS 治疗治疗Deep Brain StimulationDeep Brain Stimulation：脑深部电刺激：脑深部电刺激,俗称为俗称为“脑起搏脑起搏 器器”,简称为简称为“DBS”DBS”，通过植入大脑中的电极，发放高频，通过植入大脑中的电极，发放高频电刺激至以下控制运动的相关神经核团电刺激至以下控制运动的相关神经核团:丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核 (Vim)(Vim)丘脑底核丘脑底核 (STN)(STN)苍白球内侧部苍白球内侧部 (GPi)(GPi)电刺激干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相电刺激干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相对正常的功能状态，从而达到减轻运动障碍症状的目的。对正常的功能状态，从而达到减轻运动障碍症状的目的。DBS治疗的适应症治疗的适应症DBS DBS 疗法被疗法被 FDAFDA批准用于以下疾病的治疗批准用于以下疾病的治疗:特发性震颤特发性震颤FDA FDA 批准于批准于19971997年年帕金森病帕金森病FDA FDA 批准于批准于20022002年年全球有超过全球有超过75,00075,000患者受益于脑深部电刺激疗法患者受益于脑深部电刺激疗法中国有超过中国有超过 2,2002,200患者受益于脑深部电刺激疗法患者受益于脑深部电刺激疗法DBS治疗的靶点治疗的靶点丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核:特发性震颤特发性震颤丘脑底核丘脑底核:帕金森病和肌张力帕金森病和肌张力障碍障碍苍白球内侧部苍白球内侧部:帕金森病和肌张力帕金森病和肌张力障碍障碍DBS治疗治疗-产品简介产品简介体内植入部分体内植入部分体内植入部分体内植入部分DBSDBSDBSDBS电极电极电极电极DBSDBSDBSDBS延伸导线延伸导线延伸导线延伸导线DBSDBSDBSDBS神经刺激器神经刺激器神经刺激器神经刺激器 Soletra单通道输出Kinetra双通道输出脑深部电刺激治疗系统的组成脉冲发生器(IPG)Soletra Model 7426重量重量:42克克尺寸尺寸:60mm X 55mm X 10mmKinetra Model 7428重量重量:83克克尺寸尺寸:76mm X 61mm X 13mm脑深部电刺激治疗系统的组成刺激电极型号 3389电极间距 0.5mm，长7.5mm用于STN、Vim型号 3387电极间距 1.5mm,长10.5mm用于GPi帽、环、导芯DBS示意图帕金森病的治疗帕金森病的治疗左旋多巴治疗蜜月期（3-8年）过后的PD并发症异动症异动症剂峰剂峰双相双相运动波动运动波动剂末：剂末：开关现象开关现象开期延迟或者无开期开期延迟或者无开期非运动症状的关期非运动症状的关期焦虑、不安、易激惹焦虑、不安、易激惹疼痛、刺痛、出汗、疼痛、刺痛、出汗、心情改变、嗜睡、尿频左旋多巴治疗蜜月期心情改变、嗜睡、尿频左旋多巴治疗蜜月期（3-83-8年）过后的年）过后的PDPD并发症并发症6-8Hours3-5Hours0.5-2Hours开期伴异动症关期DBS 治疗帕金森病的指征 药物难以控制的震颤药物难以控制的震颤 不能耐受药物治疗不能耐受药物治疗 运动波动运动波动/异动异动DBS治疗PD的靶点选择 STNGpiVimPPN PD靶点选择药物难治性震颤药物难治性震颤药物难治性震颤药物难治性震颤运动波动和运动波动和/或异动或异动运动波动和运动波动和/或异动或异动药物难治性步态障药物难治性步态障碍（研究中）碍（研究中）澳大利亚转诊指南 临床神经科学杂志16(2009)10011008合适的DBS候选患者多巴制剂反应性好病程短年龄轻术前术前“关关”期运动症状明显，期运动症状明显，“开开”期对多巴制剂反应性良期对多巴制剂反应性良好好。病程越长，多巴制病程越长，多巴制剂反应性差和出现剂反应性差和出现非运动症状的概率非运动症状的概率越大，越可能妨碍越大，越可能妨碍手术。手术。7575岁以上患者的岁以上患者的STNSTN刺激疗效刺激疗效可能降低，术后发生步态障可能降低，术后发生步态障碍，加重姿势异常及认知下碍，加重姿势异常及认知下降风险可能增加。降风险可能增加。合适的候选患者-多巴制剂反应良好DBS”治疗窗”-最佳手术时间进展展药物治疗药物治疗僵直运动迟缓震颤运动波动异动生活质量下降姿势不稳/步态异常对左旋多巴无反应的症状认知障碍痴呆严重行走和平衡问题20年年左旋多巴多巴胺受体激动剂MAO-B 抑制剂早期早期晚期晚期DBS”治疗窗治疗窗”打开打开5年年 改变剂量和间隔 COMT抑制剂 其他（金刚烷胺、泵输注治疗)DBS治疗PD禁忌证禁忌证明显的认知障碍 显著的、难以控制的精神疾患并非绝对禁忌：曾经接受过毁损术者 稳定控制的高血压患者 其他共患基础疾患 心脏起搏器 抗凝、抗血小板聚集 轻度情感障碍、焦虑症和明确的由PD药物引起的幻觉或行为障碍“开”期不伴异动的时间，从每天的27%提高到74%*开开 期不伴异动期不伴异动开开 期伴异动期伴异动关关期期术前(n=96)49%27%23%双侧双侧STNSTN刺激，刺激，6 6月后月后(n=91)(n=91)74%*19%7%*The Deep-Brain Stimulation for Parkinsons Disease Study Group.Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinsons disease.N Eng J Med.2001;345:956-63.运动功能运动功能美敦力美敦力美敦力美敦力DBSDBSDBSDBS治疗患者治疗患者治疗患者治疗患者的的的的运动技能运动技能运动技能运动技能(UPDRS III(UPDRS III(UPDRS III(UPDRS III，停停停停药）药）药）药）提高提高提高提高了了了了53%53%53%53%，相比而言，相比而言，相比而言，相比而言，那些仅接受最佳药物那些仅接受最佳药物那些仅接受最佳药物那些仅接受最佳药物治疗的患者的运治疗的患者的运治疗的患者的运治疗的患者的运动机能仅动机能仅动机能仅动机能仅提高提高提高提高了了了了4%4%4%4%日常生活能力日常生活能力美敦力美敦力美敦力美敦力DBSDBSDBSDBS治疗患者治疗患者治疗患者治疗患者的日常生活活动能力的日常生活活动能力的日常生活活动能力的日常生活活动能力 (UPDRS II(UPDRS II(UPDRS II(UPDRS II，最差的，最差的，最差的，最差的情况下情况下情况下情况下）提高）提高）提高）提高了了了了30%30%30%30%，相比而言，那些仅接受相比而言，那些仅接受相比而言，那些仅接受相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者最佳药物治疗的患者最佳药物治疗的患者最佳药物治疗的患者的日常生活活动能力下降了的日常生活活动能力下降了的日常生活活动能力下降了的日常生活活动能力下降了12%12%12%12%药物引起的并发症药物引起的并发症美敦力美敦力美敦力美敦力DBSDBSDBSDBS治疗患者治疗患者治疗患者治疗患者的药的药的药的药 物并发症物并发症物并发症物并发症 (UPDRS IV(UPDRS IV(UPDRS IV(UPDRS IV）降）降）降）降 低了低了低了低了61%61%61%61%，相比而言，那些相比而言，那些相比而言，那些相比而言，那些 仅接受最佳药物治疗的患者仅接受最佳药物治疗的患者仅接受最佳药物治疗的患者仅接受最佳药物治疗的患者 的药物并发症上升了的药物并发症上升了的药物并发症上升了的药物并发症上升了13%13%13%13%社会心理能力社会心理能力 美敦力美敦力美敦力美敦力DBSDBSDBSDBS治疗患者治疗患者治疗患者治疗患者的的的的 社会心理能力社会心理能力社会心理能力社会心理能力(SCOPA-PS)(SCOPA-PS)(SCOPA-PS)(SCOPA-PS)提高了提高了提高了提高了28%28%28%28%，相比而言，相比而言，相比而言，相比而言，那些仅接受最佳药物治那些仅接受最佳药物治那些仅接受最佳药物治那些仅接受最佳药物治 疗的患者的社会心理疗的患者的社会心理疗的患者的社会心理疗的患者的社会心理 能力上升了能力上升了能力上升了能力上升了3%3%3%3%左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量（LEDDLEDDLEDDLEDD）美敦力美敦力美敦力美敦力DBSDBSDBSDBS治疗患者治疗患者治疗患者治疗患者的的的的左旋多巴等左旋多巴等左旋多巴等左旋多巴等效剂量效剂量效剂量效剂量（LEDDLEDDLEDDLEDD）降）降）降）降低了低了低了低了39%39%39%39%，相比而言，相比而言，相比而言，相比而言，那些仅接受那些仅接受那些仅接受那些仅接受最佳药物治最佳药物治最佳药物治最佳药物治疗的患者的疗的患者的疗的患者的疗的患者的左旋多巴等左旋多巴等左旋多巴等左旋多巴等效剂量效剂量效剂量效剂量上升上升上升上升了了了了21%21%21%21%抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状美敦力美敦力美敦力美敦力DBSDBSDBSDBS治疗患者治疗患者治疗患者治疗患者的的的的抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状（根据贝克（根据贝克（根据贝克（根据贝克抑郁症量表）抑郁症量表）抑郁症量表）抑郁症量表）降低了降低了降低了降低了18%18%18%18%，相比而相比而相比而相比而言，那些仅言，那些仅言，那些仅言，那些仅接受最佳药接受最佳药接受最佳药接受最佳药物治疗的患物治疗的患物治疗的患物治疗的患者的抑郁症者的抑郁症者的抑郁症者的抑郁症状上升了状上升了状上升了状上升了2%2%2%2%DBS治疗带来的显著症状改善治疗带来的显著症状改善异动异动“开开”期期“关关”期期此图仅用于说明DBS治疗的目的而非实际的开关期的变化术前术前术后术后DBS对运动功能改善的长期疗效STNSTN长期随访表明，STN-DBS对僵直和震颤的疗效可保持至少至少5年时间年时间。对运动迟缓和步态障碍的疗效会在术后1-5年逐渐降低，可能与疾病进展有关；但5年时间里，两项评分均值依然优于术前。GPiGPi部分病例显示，步态障碍和运动波动症状在术后两年内再次出现，而其它研究表明，疗效可持续至少至少3-4年年。VimVim丘脑DBS能够对震颤有效控制至少5-8年。DBS治疗流程术前检查评估术前检查评估术前谈话术前谈话充分沟通充分沟通脑深部电刺激治疗脑深部电刺激治疗固定头架固定头架MRI/CTMRI/CT检查检查术中测试术中测试电极植入电极植入术后程控术后程控术后评估术后评估重新发现生活重新发现生活的乐趣的乐趣DBS手术流程1、病人处于舒适的体位、病人处于舒适的体位2、手术在局麻下进行、手术在局麻下进行3、监测病人生命体征、监测病人生命体征4、调整好、调整好C-臂机位置臂机位置DBS术后患者伤口恢复情况DBS 患者管理调整DBSDBS治疗参数非侵袭的调节过程，最大非侵袭的调节过程，最大化治疗的效果，最小化治化治疗的效果，最小化治疗的副作用疗的副作用;可以通过调整刺激的触点，可以通过调整刺激的触点，从而确定不同的刺激的部从而确定不同的刺激的部位位;病人可以在医生设定的病人可以在医生设定的范围内进行调整参数范围内进行调整参数;一旦参数相对固定以后，一旦参数相对固定以后，需要调节的次数很少需要调节的次数很少.DBSDBS术后病人的程控随访最佳的症状控制最佳的症状控制最低的副作用最低的副作用最长的电池使用寿命最长的电池使用寿命程控目标程控目标:7436病人程控仪病人程控仪