帕金森病治疗指南--课件

帕金森病的优化治疗帕金森病的优化治疗1典型病例男，47岁起病。08年出现左侧上肢静止性震颤，不影响工作。诊断为PD，未服药。次年，被介绍到*医院行细胞刀手术，因手术费需3万而放弃。同时，开始服用美多芭半片，TID，症状控制。10年，症状稍有加重，波及同侧下肢，并有轻度运动迟缓，行右侧苍白球细胞刀手术，一周后复发.继续服用美多芭半片，TID.12年症状波及对侧肢体,美多芭增加到1片,TID,但症状仍然控制不佳,有明显剂末现象.13年,行左侧STN深部电极植入术.典型病例男，47岁起病。08年出现左侧上肢静止性震颤，不影响2术后的情况术后症状改善不明显.现服美多芭1片，QID,息宁半片，QN药效持续1-2小时左右。“关期”生活完全不能自理，H-Y分期4期“开”期H-Y分期2期。术后的情况术后症状改善不明显.3问 题该患者的治疗规范吗？该患者有手术的适应征吗？单侧毁损术+单侧DBS可取吗？为什么该患者DBS无效呢？下一步治疗应该怎样？问 题该患者的治疗规范吗？4帕金森病治疗指南-课件5概述概述 常常见见中中老老年年神神经经系系统统退退行行性性疾疾病病，黑黑质质多多巴巴胺胺能能神神经经元元进进行行性性退退变变和和路路易易小小体体形形成成，纹纹状状体体区区多多巴巴胺胺递递质质降降低低、多多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡巴胺与乙酰胆碱递质失平衡.概述 常见中老年神经系统退行性疾病，黑质多巴胺能神经6临床特征运动症状-震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍。非运动症状-嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等。65岁以上人群总体患病率为1.7%，并随年龄增长而升高7临床特征运动症状-震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍。77目 录 治疗原则 药物治疗 手术治疗 心理疏导 康复护理目 录 治疗原则89用药目标有效改善症状提高工作能力提高生活质量对对PD的运动症状和非运动症状应采取的运动症状和非运动症状应采取全面综合治疗全面综合治疗治疗不仅要立足当前，并且需要治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理长期管理，以实现，以实现长期获益长期获益用药原则用药原则坚持剂量滴定坚持剂量滴定避免或降低运动并发症避免或降低运动并发症个体化原则个体化原则兼顾避免突然撤药兼顾避免突然撤药帕金森病应强调全面综合治疗和长期管理2014年中国帕金森病治疗指南年中国帕金森病治疗指南(第三版第三版)中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.9用药目标对PD的运动症状和非运动症状应采取全面综合治疗用药9控制症状和预防运动并发症是PD治疗的两大目标10Oertel W.H,et al.European Handbook of Neurological Management:2nd Edition,2011;217-236欧洲神经病学会联盟(EFNS)指南指出：早期帕金森病患者治疗的两大目标控制帕金森病的症状预防运动并发症控制症状和预防运动并发症是PD治疗的两大目标10Oertel10PD的治疗 尽早诊断，尽早治疗11提倡早期诊断、早期治疗！提倡早期诊断、早期治疗！不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.PD的治疗 尽早诊断，尽早治疗11提倡早期诊断、早期治疗11目 录 治疗原则 药物治疗 手术治疗 心理疏导 康复护理目 录 治疗原则12PD病程分期病程分期-HOEHN&YAHRl0 0级级:无疾病体征无疾病体征l1 1级级:单侧肢体症状单侧肢体症状l1.51.5级级:单侧肢体躯干症状单侧肢体躯干症状l2 2级级:双侧肢体症状，无平衡障碍双侧肢体症状，无平衡障碍l2.52.5级级:轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复l3 3级级:轻轻至至中中度度双双侧侧肢肢体体症症状状，平平衡衡障障碍碍，保保留留独独立立能力能力l4 4级级:严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立l5 5级级:病人限制在轮椅或床上，需人照料病人限制在轮椅或床上，需人照料早早期期中中晚晚期期PD病程分期-HOEHN&YAHR0级:无疾病体征早中13一、早期PD治疗14一、早期PD治疗1414一、早期PD治疗l一一旦旦发发生生随随着着时时间间推推移移而而渐渐进进性性加加重重，疾疾病病早早期阶段期阶段病程进展病程进展较后期阶段要快较后期阶段要快l一一旦旦早早期期诊诊断断，应应尽尽早早开开始始治治疗疗，争争取取掌掌握握疾疾病的修饰时机病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键，对今后整个治疗成败的关键l分分为为非非药药物物治治疗疗（认认识识和和了了解解疾疾病病、补补充充营营养养、加加强强锻锻炼炼、坚坚定定战战胜胜疾疾病病信信心心及及社社会会和和家家人人对对患者的理解、关心与支持）和患者的理解、关心与支持）和药物治疗药物治疗一、早期PD治疗一旦发生随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶15一、早期PD治疗l一一般般初初期期多多单单药药治治疗疗，也也可可采采用用优优化化小小剂剂量量多多种种药药物物（多多靶靶点点）联联合合应应用用，目目标标疗疗效效最最佳佳、维维持持时时间间更更长长而而运运动动并并发发症发生率最低症发生率最低l药药物物治治疗疗包包括括疾疾病病修修饰饰治治疗疗和和症症状状性性治治疗药物疗药物一、早期PD治疗一般初期多单药治疗，也可采用优化小剂量多种药16一、早期PD治疗l可可能能有有疾疾病病修修饰饰作作用用药药物物包包括括单单胺胺氧氧化化酶酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑抑制制剂剂和和多多巴巴胺胺受受体体(DR)(DR)激激动剂动剂l司司来来吉吉兰兰+维维生生素素E(DATATOP)E(DATATOP)和和雷雷沙沙吉吉兰兰(ADAGIO)(ADAGIO)试试验验可可能能具具有有延延缓缓疾疾病病进进展展的的作作用用l普普拉拉克克索索、罗罗匹匹尼尼罗罗可可能能有有疾疾病病修修饰饰作作用用l大大剂剂量量(1200mg/d)辅辅酶酶Q10的的临临床床试试验验也提示其可能具有疾病修饰的作用也提示其可能具有疾病修饰的作用一、早期PD治疗可能有疾病修饰作用药物包括单胺氧化酶B型(M17早期帕金森病的治疗策略18早期帕金森病早期帕金森病的治疗策略的治疗策略早发型帕金森病晚发型帕金森病非麦角类非麦角类DR激动剂激动剂MAO-B抑制剂金刚烷胺复方左旋多巴复方左旋多巴+COMT抑制剂复方左旋多巴+COMT抑制剂复方左旋多巴非麦角类非麦角类DR激动剂激动剂/MAO-B抑制剂+复方左旋多巴+COMT抑制剂手术治疗DR:多巴胺受体MAO-B:单胺氧化酶-B型COMT:儿茶酚-O-甲基转移酶中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.因为这类长半衰期制剂因为这类长半衰期制剂(如普拉克索如普拉克索)能避免对纹状体突触后膜的能避免对纹状体突触后膜的DR产生产生“脉冲样脉冲样”刺激，从而预防或减少运动并发症。刺激，从而预防或减少运动并发症。目前大多推崇非麦角类目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其激动剂为首选药物，尤其适用于早发型帕金森病患者病程初期适用于早发型帕金森病患者病程初期早期帕金森病的治疗策略18早期帕金森病早发型帕金森病晚发型帕18临床常用药物介绍19临床常用药物介绍191920中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段MAO-B:单胺氧化酶-B;COMT:儿茶酚-O-甲基转移酶;NMDA:N-甲基-D-天冬氨酸受体20中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科2021Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd:Youdim MB,et al.Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309.DDC：多巴脱羧酶；TH：酪氨酸羟化酶；L-DOPA：左旋多巴：MAO-A；单胺氧化酶A；MAO-B：单胺氧化酶B；COMT：儿茶酚-氧位-甲基转移酶；D：多巴胺受体；3-OMD：3-氧位-甲基多巴 多巴胺转运蛋白纹状体内的突触后末梢突触囊泡多巴胺L-DOPA酪氨酸MAO-ATHDDC黑质的突触前末梢DDDDD血-脑屏障L-DOPA酪氨酸3-OMD多巴胺恩他卡朋苄丝肼卡比多巴DDCCOMT摩氯苯胺司来吉兰雷沙吉兰拉扎贝胺沙芬酰胺MAO-AMAO-BMAO-AMAO-BCOMTCOMT神经胶质细胞星形胶质细胞常用的抗帕金森病药物的作用机制DAs普拉克索吡贝地尔罗匹尼罗罗替戈汀阿朴吗啡21Adapted by permission from M21抗胆碱能药:苯海索(安坦),用法12 mg,3次/d。适用伴有震颤患者，对无震颤患者不推荐=60岁患者最好不应用抗胆碱能药狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用抗胆碱能药:苯海索(安坦),用法12 mg,3次/d。22金刚烷胺（Amantadine）促进DA释放&减少DA再摄取,改善运动减少强直&震颤等,单独或与安坦合用,适于早期轻症患者，可能有神经保护作用。初始用量为50mg，BidTid 必要时可增至100mg BidTid 中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇 外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊 撤药效应 金刚烷胺（Amantadine）促进DA释放&减少DA再摄取23帕金森病治疗指南-课件24复方左旋多巴l苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴l初初始始用用量量1/41/4-1/2-1/2片片，2-32-3次次/d/d，餐餐前前1h1h或或餐餐后后1.5h1.5h服药服药l早期早期小剂量小剂量(=400mg/d)(=400mg/d)并不增加异动症发生并不增加异动症发生l常常释释剂剂起起效效快快；控控释释剂剂维维持持时时间间相相对对长长，起起效效慢慢、生生物物利利用用度度低低，2 2种种不不同同剂剂型型转转换换需需注注意意l活活动动性性消消化化道道溃溃疡疡者者慎慎用用，狭狭角角型型青青光光眼眼、精神病患者精神病患者禁用禁用复方左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴25DA受体激动剂 地位：DR 激动剂为首选药物,尤其对于早期的年轻患者理由：长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生应用原则：激动剂均应从小剂量开始,渐增剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止症状波动和异动症较左旋多巴低，体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）较左旋多巴高DA受体激动剂 地位：26DA受体激动剂 麦角类 溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline)非麦角类 吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂DA受体激动剂 麦角类27DA受体激动剂 麦角类：导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，目前已经停用非麦角类 普拉克索(pramipexole，森福罗）初始剂量0.125mg，3次/d（易产生副作用患者减少为1-2次/d）每周增加 0.125mg，3次/d 有效剂量0.5-0.75mg，3次/d 最大剂量4.5mg/d DA受体激动剂 28DA受体激动剂 非麦角类 吡贝地尔缓释剂（piribedil，泰舒达）第一周50mg/d或25mg每日2次 第二周50mg每日2次 有效剂量150mg/d，分3次服用 最大剂量250mg/d DA受体激动剂 29DA受体激动剂 非麦角类 罗匹尼罗普通片（1mg）缓释片（8mg）第一周0.25mg，每日3次 第二周0.5mg,每日3次 有效剂量3-9mg/d，分3次服用 最大剂量24mg/d 罗替戈汀透皮贴，长效制剂，1次1贴，1天1次。DA受体激动剂 30MAO-B抑制剂l司来吉兰司来吉兰(常释剂和口崩剂常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰和雷沙吉兰l司司来来吉吉兰兰常常释释剂剂：2.5-5.0mg,BID2.5-5.0mg,BID，早早晨晨、中中午午服服用用，勿勿在在傍傍晚晚或或晚晚上上应应用用，以以免免引引起起失失眠眠；口口崩崩剂剂吸吸收收、作作用用、安安全全性性均均好好于于常常释释剂剂，剂剂量量1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/dl雷沙吉兰雷沙吉兰：1mg,QD,1mg,QD,早晨服用早晨服用l胃溃疡者胃溃疡者慎用，禁与慎用，禁与SSRISSRI合用合用MAO-B抑制剂司来吉兰(常释剂和口崩剂)和雷沙吉兰31COMT抑制剂lPDPD早早期期首首选选复复方方左左旋旋多多巴巴+COMT+COMT抑抑制制剂剂如如恩恩他他卡卡朋朋双双多多巴巴片片(恩恩他他卡卡朋朋/左左旋旋多多巴巴/卡卡比比多多巴巴复复合合制制剂剂)治治疗疗，可可以以改改善善患患者者症症状状，且且有有可可能能预预防或延迟运动并发症的发生防或延迟运动并发症的发生l中中晚晚期期复复方方左左旋旋多多巴巴疗疗效效减减退退时时可可添添加加恩恩托托卡卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用l药药物物副副作作用用有有腹腹泻泻、头头痛痛、多多汗汗、口口干干、转转氨氨酶升高、腹痛、尿色变黄等酶升高、腹痛、尿色变黄等COMT抑制剂PD早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他32COMT抑制剂l恩恩托托卡卡朋朋：100-200mg/100-200mg/次次，服服用用次次数数与与复复方方左左旋旋多多巴巴相相同同，若若每每日日服服用用复复方方左左旋旋多多巴巴次次数数较较多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效多，也可少于复方左旋多巴次数，单用无效l托托卡卡朋朋：100mg,TID100mg,TID，第第一一剂剂与与复复方方左左旋旋多多巴巴同同服服，此此后后间间隔隔6h6h服服用用，可可以以单单用用，最最大大剂剂量量600mg/d600mg/dl托托卡卡朋朋可可能能会会导导致致肝肝功功能能损损害害，需需严严密密监监测测肝肝功能，尤其在用药之后的前功能，尤其在用药之后的前3 3个月个月COMT抑制剂恩托卡朋：100-200mg/次，服用次数与复33a有运动并发症的患者；b无症状波动的患者 有效有效 可能有效可能有效 证据不足据不足 无效无效 无相关推荐无相关推荐MDS关于抗帕金森病药物的循证医学推荐关于抗帕金森病药物的循证医学推荐2011年国年国际运运动障碍学会障碍学会(MDS)循循证医学推荐医学推荐Fox SH,et al.Movement Disorders.2011;26(S3):S2-S41.34a有运动并发症的患者；b无症状波动的患者 有效 可能342013年欧洲神经病学会联盟(EFNS)指南EFNS指南关于早期帕金森病治疗的推荐Ferreira JJ，et al.Eur J Neurol.2013 Jan;20(1):5-15.352013年欧洲神经病学会联盟(EFNS)指南EFNS指南关于35二、中晚期PD治疗36二、中晚期PD治疗3636运动并发症的治疗是中晚期PD治疗的难点1.叶瑞东,等.医学与哲学(临床决策论坛版).2009;30(05)75-77,80.2.李艳敏,等.中国全科医学.2011;32:3664-3666.3.陈生弟,等.中华神经科杂志.2006;39(6):361-363.37剂末现象开关现象无开期或开期延迟冻结步态峰值期异动症双相异动症关期肌张力障碍症状波动和异动症所造成的残疾有时比PD本身的运动症状更为严重3运动症状1静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常运动并发症2运动并发症的治疗是中晚期PD治疗的难点1.叶瑞东,等.37运动并发症严重危害患者的生活38#随访3个月的药物治疗费用*PDQ-39:帕金森病生存质量量表，综合指数分值越高表示帕金森病患者生活质量越低4*Schwab&England残疾评分：评定患者日常生活能力，评分越低日常生活能力越差51.Damiano AM,et al.Quality of Life Research.2000;9:87-100.2.Dodel RC,et al.Pharmacoeconomics.1998;14(3):299-312.3.Schrag A,et al.Brain.2000;123:2297-2305.4.李敏,等.中西医结合学报.2012;10(3):310-317.5.毛成洁,等.临床神经病学杂志.2007;20(6):411-413.异动症患者生活质量显著恶化1症状波动患者医疗支出增加1倍2异动症患者功能残疾显著恶化3运动并发症严重危害患者的生活38#随访3个月的药物治疗费用138运动并发症的处理以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.症状波动症状波动的处理原则的处理原则异动症异动症的处理原则的处理原则增加复方左旋多巴次数换用左旋多巴控释剂加用加用DR激动剂激动剂加用COMT抑制剂加用MAO-B抑制剂换用左旋多巴水溶剂手术治疗减量复方左旋多巴，增加服用次数减量复方左旋减量复方左旋多巴，加用多巴，加用DR激动剂激动剂减量复方左旋多巴，加用COMT抑制剂加用金刚烷胺加用非典型神经安定剂手术治疗DR:多巴胺受体39运动并发症的处理以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主中华医39姿势平衡障碍的治疗l姿姿势势平平衡衡障障碍碍是是PDPD患患者者摔摔跤跤最最常常见见原原因因，易易在在变换体位如转身、起身和弯腰时发生变换体位如转身、起身和弯腰时发生l目目前前缺缺乏乏有有效效治治疗疗措措施施，调调整整药药物物剂剂量量或或添添加加药物偶尔奏效药物偶尔奏效l主主动动调调整整身身体体重重心心、踏踏步步走走、大大步步走走、听听口口令令、听听音音乐乐或或拍拍拍拍子子行行走走或或跨跨越越物物体体（真真实实的的或或假假想的）等可能有益想的）等可能有益l必要时使用必要时使用助行器助行器甚至轮椅，做好防护甚至轮椅，做好防护姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见原因，易在40非运动症状的治疗lPDPD非运动症状涉及许多类型非运动症状涉及许多类型l主主要要包包括括感感觉觉障障碍碍、精精神神障障碍碍、自自主主神神经经功能障碍和睡眠障碍功能障碍和睡眠障碍l需给予积极相应的治疗需给予积极相应的治疗非运动症状的治疗PD非运动症状涉及许多类型41非运动症状-精神障碍l包括抑郁和包括抑郁和(或或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆l需需要要甄甄别别精精神神障障碍碍是是由由抗抗PDPD病病药药物物诱诱发发，还还是是由由疾病本身导致疾病本身导致l药药物物诱诱发发：依依次次逐逐减减或或停停用用抗抗胆胆碱碱能能药药、金金刚刚烷胺、烷胺、MAO-BMAO-B抑制剂、抑制剂、DRDR激动剂激动剂l采采取取以以上上措措施施症症状状仍仍存存在在，在在不不明明显显加加重重PDPD运运动症状前提下，可将复动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量方左旋多巴逐步减量l若若药药物物调调整整效效果果不不理理想想，则则提提示示可可能能为为疾疾病病本本身导致身导致，要考虑对症用药，要考虑对症用药非运动症状-精神障碍包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴42非运动症状-精神障碍l幻幻觉觉、妄妄想想：氯氯氮氮平平(作作用用稍稍强强，1-2%1-2%粒粒细细胞胞缺乏症缺乏症)或喹硫平，需监测血细胞计数或喹硫平，需监测血细胞计数l抑抑郁郁、焦焦虑虑：SSRISSRI或或DRDR激激动动剂剂，尤尤其其是是普普拉拉克克索索可改善运动症状和抑郁症状可改善运动症状和抑郁症状l激惹激惹：劳拉西泮和地西泮：劳拉西泮和地西泮l认认知知障障碍碍和和痴痴呆呆：胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂，如如利利伐伐斯斯明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分非运动症状-精神障碍幻觉、妄想：氯氮平(作用稍强，1-2%粒43非运动症状-自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等l便便秘秘：摄摄入入足足够够液液体体、水水果果、蔬蔬菜菜、纤纤维维素素和和乳乳果果糖糖(10-20g/d)(10-20g/d)或或其其他他温温和和导导泻泻药药物物能能改改善善便便秘秘症症状状，如如乳乳果果糖糖、龙龙荟荟丸丸、大大黄黄片片、番番泻泻叶叶等等；也也可可加加用用胃胃蠕蠕动动药药，如如多多潘潘立立酮酮、莫莫沙沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动必利等；停用抗胆碱能药并增加运动l尿尿频频、尿尿急急和和急急迫迫性性尿尿失失禁禁：可可采采用用外外周周抗抗胆胆碱碱能能药药，如如奥奥昔昔布布宁宁、溴溴丙丙胺胺太太林林、托托特特罗罗定定和莨菪碱等和莨菪碱等非运动症状-自主神经功能包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等44非运动症状-自主神经功能l逼逼尿尿肌肌无无反反射射者者：胆胆碱碱能能制制剂剂(需需慎慎用用，因因会会加重运动症状加重运动症状)l尿尿潴潴留留：间间歇歇性性清清洁洁导导尿尿(若若由由前前列列腺腺增增生生肥肥大引起，严重者必要时可行手术治疗大引起，严重者必要时可行手术治疗)l体体位位性性低低血血压压：增增加加盐盐和和水水的的摄摄入入量量；睡睡眠眠时时抬抬高高头头位位，不不要要平平躺躺；穿穿弹弹力力裤裤；不不要要快快速速地地从从卧卧位位或或坐坐位位起起立立；首首选选-肾肾上上腺腺素素能能激激动动剂剂米米多多君君治治疗疗，且且疗疗效效最最佳佳；也也可可用用选选择择性性外外周周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮多巴胺受体拮抗剂多潘立酮非运动症状-自主神经功能逼尿肌无反射者：胆碱能制剂(需慎用，45非运动症状-睡眠障碍l包括失眠(睡眠维持困难/又称睡眠破碎)、快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡l频繁觉醒可能使震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多l若与夜间PD症状相关，加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂非运动症状-睡眠障碍包括失眠(睡眠维持困难/又称睡眠破碎)、46非运动症状-睡眠障碍l若正服用司来吉兰或金刚烷胺，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在4PM前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效镇静安眠药lRBD：睡前给予氯硝西泮，一般0.5mglEDS可能与PD严重程度和认知功能减退有关，也可与DR激动剂或左旋多巴有关：若在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量需将用药减量；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂非运动症状-睡眠障碍若正服用司来吉兰或金刚烷胺，首先需纠正服47非运动症状-感觉障碍l嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施l疼痛或麻木：晚期PD患者中常见，可以由疾病或伴随骨关节病变所致；若药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失“关期”复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”；反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施l不宁腿综合征：入睡前2h内选用DR激动剂(普拉克索)，或给予复方左旋多巴非运动症状-感觉障碍嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年48目 录 治疗原则 药物治疗 手术治疗 心理疏导 康复护理目 录 治疗原则49手术治疗l早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗(中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识)l手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量l非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证l手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状(姿势平衡障碍)无明显疗效手术治疗早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运50手术治疗l包括神经核毁损术和DBS(相对无创、安全和可调控性)lDBS手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著l术前对左旋多巴敏感是丘脑底核DBS疗效预测指标；年龄和病程可估计丘脑底核DBS预后，病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显手术治疗包括神经核毁损术和DBS(相对无创、安全和可调控性)51ActivaTM 运动控制系统ActivaTM 运动控制系统53DBS治疗效果良好的运动症状僵直、震颤、运动迟缓剂末现象开关现象 冻结现象 关期异动症 双相异动症 药物峰值时舞蹈样异动症 典型帕金森震颤即使对药物治疗没有反应 DBS治疗效果良好的运动症状僵直、震颤、运动迟缓54DBS治疗效果不确定的症状对左旋多巴没有反应的吞咽困难对左旋多巴没有反应的发音困难 性欲问题便秘尿失禁认知障碍抑郁精神病睡眠障碍DBS治疗效果不确定的症状对左旋多巴没有反应的吞咽困难55DBS治疗无效的症状对左旋多巴无效的跌倒 体位性低血压 温度调节障碍 皮脂溢 行为障碍 Deep-brain stimulation for Parkinsons disease G.Deuschl,W.Fogel,M.Hahne J Neurol(2002)Suppl 3DBS治疗无效的症状对左旋多巴无效的跌倒 56目 录 治疗原则 药物治疗 手术治疗 心理疏导 康复护理目 录 治疗原则57帕金森病患者的心理疏导58鼓励、增强及维持病人的自尊心和自信心，消除悲观情绪。帮助患者和家属正确对待疾病心理疏导技术：合理情绪疗法：通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变患者的非理性观念，解决情绪和行为问题认知行为疗法团体心理疗法：在团体情境中提供心理帮助与指导抗抑郁治疗：抑郁可影响患者生活质量和抗抑郁可影响患者生活质量和抗PD治疗的有效性治疗的有效性予以有效的心理疏导和抗抑郁药物并重，以达到更满意的疗效1.张晓萍.中国实用医药,2013,8(4):199.2.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.帕金森病患者的心理疏导58鼓励、增强及维持病人的自尊心和自信58目 录 治疗原则 药物治疗 手术治疗 心理疏导 康复护理目 录 治疗原则59帕金森病患者的康复治疗一般康复措施：调整心态、合理饮食、规律作息、体育锻炼等。运动疗法：原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式；充分利用视、听反馈；让患者积极主动地参与治疗；避免疲劳。如健身操、关节活动训练、呼吸训练、步态训练、姿势训练等物理治疗：头皮电针治疗、热疗、推拿作业疗法语言训练康复疗法新进展：重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(IDCS)、减重步行训练(BWSTT)、外提示(CUE)、全身振动疗法(WBV)若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。物的有效期。1.郭粮平,等.中国全科医学,2005,14(8):1197-1198.2.杨远滨,等.中国康复理论与实践,2010,16(9):837-8403.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.60帕金森病患者的康复治疗一般康复措施：调整心态、合理饮食、规律60颠茄生物碱合成的抗胆碱能药物左旋多巴非麦角类多巴胺受体激动剂麦角类多巴胺 受体激动剂单胺氧化酶B抑制剂改善病情药物胆碱酯酶抑制剂控制非运动症状预防疾病进展深部脑刺激对症治疗金刚烷胺展望：PD治疗药物需求的多元化非多巴胺药物新型多巴胺能药物基因疗法儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂非典型抗精神病药新型给药系统细胞疗法改善疾病进程对症治疗延缓疾病进展控制运动症状控制运动并发症预防运动并发症控制非运动症状延缓疾病进展181719801960200818671946199020001970201061颠茄生物碱合成的左旋多巴非麦角类多巴胺受体激动剂单胺氧化酶B61例1.35岁男性n 左手静止性震颤,伴动作缓慢1年n 叔叔年轻时有类似病史先用激动剂再用美多芭(应非常敏感)PD患者用药举例例1.35岁男性先用激动剂PD患者用药举例62例2.55岁,男性,作家n 2年前出现左侧肢体震颤&动作慢n 近1年右上肢亦出现明显震颤可用美多芭&安坦PD患者用药举例例2.55岁,男性,作家可用美多芭&安坦PD患者用63可加用美多芭例3.67岁,女性PD 病史3年半n 一直用受体激动剂治疗,有一定的疗效n 近半年出现走路不稳PD患者用药举例可加用美多芭例3.67岁,女性PD 病史3年半PD患者用64例4.66岁男性,PD病史5年半n 一直用美多芭治疗,250mg,3次/d,疗效较好n 近半年药效时间由每次控制4.5h减到33.5h可用美多芭缓释剂PD患者用药举例例4.66岁男性,PD病史5年半可用美多芭缓释剂PD患者65例5.69岁男性,患PD 9年半n曾用过受体激动剂&美多芭等治疗有效n现服息宁250mg,4次/dn近2月服药后23h出现异动症应将缓释剂改为普通制剂PD患者用药举例例5.69岁男性,患PD 9年半应将缓释剂改为普通制剂P66结 语lPD治疗没有绝对的固定模式(不同患者的症状存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异)l不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同l指南适用于一般规律，实际应用时需注意详细了解患者病情（严重程度、症状类型等）、治疗反应情况（是否有效、起效时间、作用维持时间、开期延长和关期缩短时间、副作用或并发症）等，结合自己治疗经验，遵循指南，且体现个体化，以期达到更为理想的治疗效果结 语PD治疗没有绝对的固定模式(不同患者的症状存在区别，对67谢谢 谢谢!谢 谢!68