市级继续教育课件

急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 1概概 述述n n德国化学家格哈德施拉德博士于德国化学家格哈德施拉德博士于19361936年成功地研制年成功地研制出毒性很高的有机磷化合物出毒性很高的有机磷化合物“塔崩塔崩”。由于意外事。由于意外事故，研究者中毒而出现一系列胆碱能危象。这才意故，研究者中毒而出现一系列胆碱能危象。这才意识到塔崩对人体有巨大的毒性。此时化学战正处于识到塔崩对人体有巨大的毒性。此时化学战正处于盛行时期。塔崩很快用于军事战争并发挥了巨大的盛行时期。塔崩很快用于军事战争并发挥了巨大的作用。所以在战争中使用过的杀虫剂便成了军用毒作用。所以在战争中使用过的杀虫剂便成了军用毒剂。由于塔崩在军事上的特殊用途，研究人员开始剂。由于塔崩在军事上的特殊用途，研究人员开始深入地研究塔崩的结构，在此基础上相继合成了一深入地研究塔崩的结构，在此基础上相继合成了一系列神经性毒剂。系列神经性毒剂。2n n最具代表性的四个神经毒剂是：n n塔崩(tabun)二甲胺氰磷酸乙酯n n沙林(sarin)甲氟磷酸异内酯n n梭曼(soman)甲氟磷酸特己酯n n维埃克斯(vx)3n n这类毒剂对乙酰胆碱酯酶活性有强烈的抑制作用，使乙酰胆碱在体内蓄积，从而使中枢和外围胆碱能神经功能严重紊乱。因其毒性强、作用快，能通过皮肤、呼吸道粘膜、胃肠道及眼等吸收而引起全身中毒，加之性质稳定，生产容易，使用性能良好，使用范围日益广泛。4n n几十年来有机磷毒剂无论在品种上和产量上均不断增加，目前，已经和成数千种有机磷酸酯类化合物，广泛用于农业上的约有上百种，有些甚至是禁用的农药。其中最常用的是对硫磷（1605）、马拉硫磷（4049）、乐果、敌百虫、敌敌畏等。已经禁用有3911（甲伴磷）、甲胺磷、内吸磷等5理化性质理化性质n n有机磷农药均为磷酸酯类化合物。有机磷农药均为磷酸酯类化合物。n n少数为固体，大部分为油状液体。少数为固体，大部分为油状液体。n n工业品多呈暗褐色，多有类似大蒜味之臭味。工业品多呈暗褐色，多有类似大蒜味之臭味。n n除敌百虫外，一般不溶于水，易溶于有机溶剂除敌百虫外，一般不溶于水，易溶于有机溶剂和动植物油中。和动植物油中。n n在酸性和中性溶液中较稳定。（采样时，如怀在酸性和中性溶液中较稳定。（采样时，如怀疑是有机磷，那么样品用酸固定）疑是有机磷，那么样品用酸固定）n n在碱性溶液中迅速分解而失去毒性。但也有例在碱性溶液中迅速分解而失去毒性。但也有例外，敌百虫分解后，其产物敌敌畏的毒性则更大外，敌百虫分解后，其产物敌敌畏的毒性则更大（增大十倍）。（增大十倍）。n n对光、热、氧较稳定，略具挥发性，遇高热可对光、热、氧较稳定，略具挥发性，遇高热可异构化，加热遇碱可以加速分解，其产物无毒或异构化，加热遇碱可以加速分解，其产物无毒或毒性减弱，故可用氨水、碳酸氢钠、漂白粉、氢毒性减弱，故可用氨水、碳酸氢钠、漂白粉、氢氧化钠与之共同加热以减毒。氧化钠与之共同加热以减毒。6毒毒 物物 种种 类类1 1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。大部分为有机磷杀虫剂。2 2.按按 其毒性程度分类：其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（16051605）内吸磷内吸磷（LDLD5050）（10591059）甲拌磷、氧化乐果。）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。7毒物的体内过程毒物的体内过程n n毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径皮肤粘膜三条途径n n毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的代谢：肝脏内浓度最高n n毒物的排泄：毒物的排泄：2424小时经肾脏排出，小时经肾脏排出，4848小时完小时完 全全 排排出体外出体外8中毒机制中毒机制1.1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。乙酰胆碱堆积。水水 解解正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶无法分解乙无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。隙堆积。9n n（一）氧化作用（一）氧化作用n n氧化脱硫反应氧化脱硫反应n n分子结构中含有分子结构中含有P=SP=S的有机磷农药的脂溶性较强，的有机磷农药的脂溶性较强，它们能够通过皮肤侵入机体，进行氧化脱硫反应，它们能够通过皮肤侵入机体，进行氧化脱硫反应，使使P=SP=S转化为转化为P=OP=O而增强其抗胆碱酯酶活性，因而而增强其抗胆碱酯酶活性，因而具有更大的毒性作用。因此，这种氧化脱硫反应具有更大的毒性作用。因此，这种氧化脱硫反应属于有机磷化合物的一种激活作用。属于有机磷化合物的一种激活作用。n n例如，对硫磷氧化脱硫成为对氧磷后，其例如，对硫磷氧化脱硫成为对氧磷后，其LD50LD50可以降低可以降低1/4-1/51/4-1/5，马拉硫磷转化为马拉氧磷后的，马拉硫磷转化为马拉氧磷后的抗胆碱酯酶活性可以增强抗胆碱酯酶活性可以增强10001000倍，乐果则激活为倍，乐果则激活为毒性更大的氧乐果。毒性更大的氧乐果。10SoSoC C2 2H H5 5OO氧化氧化CC2 2H H5 5O OPOPONONO22POPONONOC C2 2H H5 5OCOC2 2H H5 5O O对硫磷对硫磷对氧磷对氧磷 11SCHSCH2 2COOCCOOC2 2H H55OOCHCH2 2COOCCOOC2 2H H5 5CHCH3 3O O氧化氧化CHCH3 3O OPSCHCOOCPSCHCOOC2 2H H55PSCHCOOCPSCHCOOC2 2H H5 5 CHCH3 3OCHOCH3 3O O马拉硫磷马拉硫磷马拉氧磷马拉氧磷12S SOOCHCH3 3O O 氧化氧化CHCH3 3O OPSCHPSCH2 2COCHCHCOCHCH3 3PSPSCHCH2 2CONHCHCONHCH3 3CHCH3 3OCHOCH3 3O O乐果乐果氧乐果氧乐果 13n n含有P=O的有机磷农药的抗胆硷酯酶活性比含有P=S的强。这是由于O原子的负电性大于S原子，促使磷原子的正电性增大，因而使磷原子更易于与胆硷酯酶的活性中心相结合，抑制酶活性的作用也就更强。n n有机磷农药的氧化脱硫反应在昆虫体内很活跃，而在哺乳类动物体内却较弱，故常选作杀虫剂。14（二）、水解反应（二）、水解反应n n水解作用是有机磷农药在哺乳动物体内生物转化水解作用是有机磷农药在哺乳动物体内生物转化的主要方式，在多种水解酶的催化下，使一些有的主要方式，在多种水解酶的催化下，使一些有机磷农药被降解，从而毒性减低。机磷农药被降解，从而毒性减低。n n如：磷酸酯酶能水解某些有机磷，使其失去抑制如：磷酸酯酶能水解某些有机磷，使其失去抑制胆硷酯酶的作用，敌百虫在体内就能较快水解，胆硷酯酶的作用，敌百虫在体内就能较快水解，并以三氯乙醇形式排出体外。并以三氯乙醇形式排出体外。磷酸酶磷酸酶羧基酯酶羧基酯酶酰胺酶酰胺酶分解相当的有机磷农药，根据酶的不同，分解相分解相当的有机磷农药，根据酶的不同，分解相应的有机磷农药。应的有机磷农药。15n n综上所述，有机磷农药在生物体内转化过程是以多种方式进行的，有些经氧化激活毒性更强，这种生物转化在昆虫体内显著。大多数有机磷农药在哺乳动物体内主要是通过水解作用而减少毒性作用。n n了解各种有机磷农药的化学特性，掌握在生物体内的代谢规律，预测对机体的影响，有利于选择高效低毒的杀虫剂，以减少对人畜的危害性。16中毒途径、原因及临床表现中毒途径、原因及临床表现n n一、中毒途径一、中毒途径n n1 1、消化道、消化道:n n2 2、呼吸道、呼吸道:n n3 3、经皮肤吸收中毒：这类中毒是因为药剂接触到、经皮肤吸收中毒：这类中毒是因为药剂接触到皮肤或粘膜以后，经过皮肤或粘膜吸入到体内造皮肤或粘膜以后，经过皮肤或粘膜吸入到体内造成的，经皮肤吸收的途径有三：成的，经皮肤吸收的途径有三：n n1 1）通过表皮屏障；）通过表皮屏障；n n2 2）通过毛囊；）通过毛囊；n n3 3）极少数可通过汗腺导管。）极少数可通过汗腺导管。17二、二、中毒原因中毒原因n n（一）生产性中毒n n（二）误服或误用中毒n n（三）配药和用药时中毒n n生产性中毒：使用农药中毒和生产农药中毒合称为生产性中毒。n n生活性中毒：把误食、自服、误用称为生活性中毒。18n n生活性中毒甚至比生产性中毒发病人数还多，而死亡率亦比生产性中毒为高。生活性中毒由于口服有机磷农药浓度很高，故死亡率高。所以临床工作者对口服中毒的病例更应提高警惕，降低死亡率。n n要加强对农药的管理，否则就会为误食、误用等事故创造条件。n n各部门加强产品中有机磷农药的监测，从源头抓起，使食品安全问题得到彻底解决。19临床表现临床表现胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱-1-1 胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱-2-2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 20临床表现临床表现 急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M M，muscarinic)muscarinic)样症状样症状烟碱（烟碱（N N，nicotinicnicotinic）样症状）样症状中枢神经系统症状中枢神经系统症状21临床表现临床表现急性胆碱能危象：急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音湿啰音2.2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻心，呕吐，腹痛，腹泻3.3.视力模糊，视力模糊，尿、便失禁。尿、便失禁。22临床表现临床表现烟碱（烟碱（N N）样症状：）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断，表，表现现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰痹，导致呼吸衰 竭。竭。23临床表现临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。中枢抑制而死亡。24急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50%。中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%5030%。重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下。以下。25n n值得注意的是，不可因就诊时症状较轻而放松警惕，即使症状消失，也应该继续观察24小时，防治恶化或症状继续出现。对重度病人更应该严密观察至少48小时，遇到病情恶化时，除立即加强抢救外，同时积极寻找恶化原因。n n乐果中毒的患者，一般在第三天出现症状，这一点亦应引起注意。急性中毒者在三个月内，不宜再接触有机磷。26n n有机磷中毒还可以引起下列改变：肝功能损害，如中毒性肝炎，肝硬化等；凝血功能改变，如对硫磷可使凝血功能加强，凝血酶元时间缩短；血溶型贫血；接触性皮炎；怀孕妇女，经期妇女则出现月经周期紊乱，以及妊娠障碍。27（二）慢性中毒（二）慢性中毒n n多见于长期从事有机磷农药生产的工人，也可见于长期接触农药的人员。表现为血液中胆碱酯酶活性显著而持久的下降，而症状较轻。n n临床表现为头晕，头痛，食欲减退，恶心，气短，胸闷，乏力，多汗。有较轻的肌束震颤。在慢性中毒的基础上，若加上一次较大剂量的吸收，则可能呈急性中毒样发作。28其他表现其他表现中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后2496h2496h或或27d27d，在胆碱能危象，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经端肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡29迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后12w12w开始发病。开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N N。趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物脚不能着地，手不能触物 2w 2w 后后 延缓性麻痹足延缓性麻痹足/腕下垂。腕下垂。其他表现其他表现30中毒后反跳：中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药新吸收或解毒停药 过早所致。过早所致。其他表现其他表现31辅助检查辅助检查（1 1）全血胆碱酯酶活性测定。）全血胆碱酯酶活性测定。（2 2）毒物检测。）毒物检测。（3 3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。32 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n一，诊断n n有机磷中毒的准确诊断，应根据接触史，症状，体征以及化验检查等各方面的资料进行综合分析，尽量避免片面性和主观性。有机磷接触史有机磷中毒的典型症状和体征。（特异性诊断意义的四项，即肌肉纤维性震颤，瞳孔缩小，大汗，肺水肿。）33实验室检查实验室检查I.I.血液胆碱酯酶活性的测定：血液胆碱酯酶活性血液胆碱酯酶活性的测定：血液胆碱酯酶活性的测定是诊断有机磷中毒的一项最可靠，最敏的测定是诊断有机磷中毒的一项最可靠，最敏感的诊断指标，同时可作为判断中毒程度，观感的诊断指标，同时可作为判断中毒程度，观察治疗效果的参考指标。有急性接触史人员的察治疗效果的参考指标。有急性接触史人员的胆碱酯酶活性下降至均值的胆碱酯酶活性下降至均值的7070，常出现轻度，常出现轻度中毒症状；下降至平均值的中毒症状；下降至平均值的30304040时，症状时，症状即相当严重（中度中毒），下降至均值的即相当严重（中度中毒），下降至均值的3030以下，即出现重度中毒。以下，即出现重度中毒。34II.II.有机磷化合物的实验室检测：n n采样：采集中毒者的所有的可疑食物、患者的粪便。35瞳孔改变对有机磷中毒的诊断问题 许多文献特别强调瞳孔的变化对有机磷中毒的诊断的重要性，有的作者把瞳孔缩小当成是有机磷农药中毒的最特异性体征。较为严重的中毒几乎都有瞳孔改变，但是也有少数例外。据161例急性中毒患者统计，瞳孔正常者46例，占28.2，缩小者104例，占64.6，扩大者11例占6.8。瞳孔正常或者散大可能和下列因素有关：36a.a.中毒早期尚未表现瞳孔缩小。b.b.早期使用阿托品，对于轻度中毒患者可不表现瞳孔缩小，如过量使用阿托品甚至会扩大。c.c.交感神经兴奋d.d.中枢神经系统和支配眼的神经受损，可使瞳孔散大或者不等大。e.e.观察瞳孔的时间和光线条件不同。37n n鉴于以上情况，我们认为瞳孔改变是有机磷中毒的特异性指标，但是不应该认为必须有瞳孔缩小才符合诊断；应该结合其他症状和体征综合考虑，有条件的地方最好做胆碱酯酶活性测定和实验室检测。在临床诊断中指瞳孔缩小或不缩小作为是否中毒的分界线往往造成误诊，对于瞳孔扩大者更要慎重，如果不是因为阿托品过量的原故，往往是病情严重了。38三三 鉴别诊断鉴别诊断n n有机磷农药中毒与食物中毒、中暑、乙型脑炎、脑血管意外、中毒性肺炎、中毒性菌痢、外科性急性腹症及砷中毒巴比妥类药物中毒等加以鉴别。（表23，表24）39n n表表表表2 2 2 23 3 3 3 有机磷农药中毒与急性肠胃炎的鉴别有机磷农药中毒与急性肠胃炎的鉴别有机磷农药中毒与急性肠胃炎的鉴别有机磷农药中毒与急性肠胃炎的鉴别项目项目有机磷农药中毒有机磷农药中毒急性肠胃炎急性肠胃炎病史病史密切接触或口服农药密切接触或口服农药不洁饮食史不洁饮食史 流涎、出汗流涎、出汗常见且明显常见且明显无，少见无，少见瞳孔缩小瞳孔缩小有有无无体温体温微升或无热微升或无热常升高常升高40表表表表2 2 2 24 4 4 4 有机磷农药中毒与中暑的鉴别有机磷农药中毒与中暑的鉴别有机磷农药中毒与中暑的鉴别有机磷农药中毒与中暑的鉴别项目项目有机磷农药中毒有机磷农药中毒中暑中暑病史病史密切接触密切接触受高热或者太阳曝晒受高热或者太阳曝晒 瞳孔缩小瞳孔缩小有有无无 肌肉痉挛肌肉痉挛纤维性颤动为主纤维性颤动为主多见腓肠肌痉挛多见腓肠肌痉挛 阿托品试验阿托品试验症状减轻症状减轻 面色潮红，口渴，心动过速面色潮红，口渴，心动过速病程病程不处理则发展不处理则发展轻症稍休息能好转轻症稍休息能好转41中毒救治中毒救治原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。吸机辅助通气，维持血压。42中毒救治中毒救治.1.1.清洗：清洗：清洗：清洗：脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。发。经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L 10L左右，洗胃左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。物吸收。洗胃液选用清水洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫高锰酸钾溶液，对硫 磷磷,马拉马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。432.2.2.2.解毒治疗解毒治疗解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。状消失，达到阿托品化。阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100100次次/分左右，体温略分左右，体温略 高高37.3-37.537.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化音消失，须维持阿托品化1-3d1-3d。盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M M、N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M M1 1M M3 3作用强，对作用强，对M M2 2选择选择 性弱，（不易引起心率快）。性弱，（不易引起心率快）。中毒救治中毒救治44 阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快，活力恢复较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，尿潴留，CHECHE恢复慢。恢复慢。中毒救治中毒救治45磷酰化酶脱磷酰基反应磷酰化酶脱磷酰基反应n n 自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。n n 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。n n 重活化反应重活化反应重活化反应重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。46 胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成用，在形成“老化酶老化酶”之前使用。之前使用。常用的氯解磷定常用的氯解磷定 解毒药使用原则解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复合并、尽早、足量、重复。47综合对症治疗：中间型综合征的治疗：中间型综合征的治疗：以机械通气为主。以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主以营养神经为主48急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理1 1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人 的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。2 2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人 工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3 3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。4 4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。保证输液通畅。阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒 神经系统神经系统 意识清楚或模糊意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐，澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷昏迷 皮皮 肤肤 颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥 紫红，干燥紫红，干燥 瞳瞳 孔孔 由小由小 大大 极度散大极度散大 体体 温温 37.3-37.5 37.3-37.5 高热高热 40 40 心心 率率 120 120次次/分分 脉搏快而有力脉搏快而有力 心动过速心动过速495.5.密切观察防止密切观察防止“反跳反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-2-7 7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。6.6.留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理50n n例1：患者男性，25岁，工人，主诉为“头昏不适，周身倦怠无力一天”。体格检查无异常发现。检查过程中，病人曾抽泣、流泪，当时印象为“神经官能症”。给安定、奋乃静，并肌注鲁米那0.1克。回家后症状加剧，且抽搐、口吐白沫、气短、意识不清而再来急诊室。当时血压190/100毫米汞柱，抽搐，口鼻有大量白沫涌出，皮肤多汗，瞳孔正常大小，双肺有大量湿罗音，心率140次/分。51n n当时诊断为“肺水肿”。疑有中毒，但患者否认农药接触史。给西地兰、氨茶碱山梨醇、呼吸兴奋剂并吸氧等。因疑有有机磷中毒，故静脉给阿托品3毫克，症状有好转，肺水肿减轻。以后其本单位同志谈起该病人于四十五天前搬运农药甲拌磷时，不慎将药洒在工作服的后背部分，以后工作服曾间断洗涤和穿用（共洗过六次）并无任何症状。在发病前一日晚，病人穿此衣服看电影时出汗很多，次日即感觉全身不适，不能起床，午后即来医院初诊。52n n急查胆碱酯酶活性，结果为15单位（正常对照为75单位），确诊有机磷农药中毒无疑。此例农药接触史在发病四十五天前，衣服虽经洗过六次，但是甲拌磷系油状液体，在水中的溶解度为百分之四十，故未能将农药完全洗去，在天热大量出汗的情况下，药液经皮肤吸收而致中毒。53常见的误诊原因：常见的误诊原因：由于本病的早期症状是非特异性的，若忽略有机磷接触史，可将早期轻症中毒误诊为其他疾病。抢救危重患者往往较为紧张忙乱，若未能详询病史，全面分析，即可导致误诊。对疑似病例未及时作血液胆碱酯酶活性测定及阿托品试验。54部分患者（或家属）有意隐瞒农药接触史，主诉不符合客观情况，造成诊断混乱。有的重度中毒者送入医院时已呈昏迷状态，如仅注意到昏迷和瞳孔缩小，容易误诊为吗啡或巴比妥类药物中毒。55n n 例例2 2：患儿，患儿，2626天。因发热天。因发热1 1天，于天，于20062006年年6 6月月1010号号9am9am以急性上呼吸道感染收入本科治疗以急性上呼吸道感染收入本科治疗,入院时查体：入院时查体：T38T38，脉搏，脉搏130130次次/min/min，呼吸，呼吸3636次次/min/min，体重，体重2.5kg2.5kg。患儿反。患儿反应稍差，呼吸深大，口唇无明显紫绀，双侧瞳孔等大等圆，应稍差，呼吸深大，口唇无明显紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约2mm2mm，对光反应尚灵敏，无咳嗽，无口吐泡沫，双，对光反应尚灵敏，无咳嗽，无口吐泡沫，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，皮肤无红斑，入院后肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，皮肤无红斑，入院后给予抗生素、抗病毒、激素等药物治疗，病情无好转。入给予抗生素、抗病毒、激素等药物治疗，病情无好转。入院后于院后于1:55pm1:55pm出现呛奶一次出现呛奶一次,即给予吸痰、吸氧等处理，即给予吸痰、吸氧等处理，呼吸逐渐转平稳呼吸逐渐转平稳,当晚当晚7pm7pm患儿出现叹气样呼吸，面色灰患儿出现叹气样呼吸，面色灰暗、口唇紫绀、双侧瞳孔等大等圆，直径约暗、口唇紫绀、双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm1.5mm，双肺，双肺可闻及较多痰鸣音及湿罗音，再次追问病史，家长回忆起可闻及较多痰鸣音及湿罗音，再次追问病史，家长回忆起3 3天前患儿曾在喷洒过敌敌畏的房间入睡，即刻给予阿托天前患儿曾在喷洒过敌敌畏的房间入睡，即刻给予阿托品及解磷定治疗，急查血胆碱酯酶品及解磷定治疗，急查血胆碱酯酶20u20u，经以上处理，患，经以上处理，患儿病情稍好转，呼吸困难缓解，呼吸仍急促、规律，四肢儿病情稍好转，呼吸困难缓解，呼吸仍急促、规律，四肢抖动，至第抖动，至第2 2日日9:40am9:40am患儿突然出现呼吸停止，周身紫绀，患儿突然出现呼吸停止，周身紫绀，心跳缓慢心跳缓慢8 81010次次/min,/min,即给予人工呼吸、胸外心脏按压、即给予人工呼吸、胸外心脏按压、气管插管及应用抢救药品，抢救气管插管及应用抢救药品，抢救40min40min无效，临床死亡。无效，临床死亡。56误诊原因分析n n警惕性不高警惕性不高 遗漏有机磷农药接触史的询问。家长遗漏有机磷农药接触史的询问。家长由于不了解有机磷农药喷洒房间、床铺灭虫可导由于不了解有机磷农药喷洒房间、床铺灭虫可导致中毒，缺乏这方面的安全知识，不能及时主动致中毒，缺乏这方面的安全知识，不能及时主动提供接触有机磷农药的线索。提供接触有机磷农药的线索。n n对儿童有机磷中毒临床表现的复杂性和多样性认对儿童有机磷中毒临床表现的复杂性和多样性认识不足识不足 某些临床医生经验不足、思维片面，缺乏某些临床医生经验不足、思维片面，缺乏对症状不典型病例的全面分析，往往被一些表面对症状不典型病例的全面分析，往往被一些表面现象所迷惑，结合主要症状及体征而考虑常见病，现象所迷惑，结合主要症状及体征而考虑常见病，而不详细追问病史及做全面、细致的体格检查，而不详细追问病史及做全面、细致的体格检查，不全面分析病情，主观臆断，盲目下结论，耽误不全面分析病情，主观臆断，盲目下结论，耽误抢救时机。抢救时机。57.n n问题：1有机磷农药中毒的临床表现？2有机磷农药中毒治疗阿托品化的标准？58 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日