ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件

ckd诊断治疗的进展与临床实践ppt课件ckd诊断治疗的进展与临床实践ppt课件1保护您的肾脏保护您的肾脏,关爱您的心脏关爱您的心脏10March 2011Protect Your Kidneys&Save Your Heart世界肾脏日世界肾脏日2011年年3月月10日日保护您的肾脏,关爱您的心脏10March2011世界肾2关注慢性肾病的诊治关注慢性肾病的诊治关注慢性肾病的诊治关注慢性肾病的诊治!重视尿毒症的治疗！重视尿毒症的治疗！重视尿毒症的治疗！重视尿毒症的治疗！普及透析治疗！普及透析治疗！普及透析治疗！普及透析治疗！ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件3CKD诊治的进展与临床实践诊治的进展与临床实践概述概述CKD的的基本概念基本概念定义与分期定义与分期CKD分期方法的修改分期方法的修改GFR检测方法检测方法-问题与改进办法问题与改进办法CKD的危险因素的危险因素CKD防治对策防治对策早期早期防治防治基础病防治基础病防治多因素干预多因素干预结语结语CKD诊治的进展与临床实践概述4CKD-CRF定义定义CKD：发现肾脏功能或结构损害发现肾脏功能或结构损害=3个月，个月，伴或不伴伴或不伴GFR下降，表现为下降，表现为肾病理异常肾病理异常或或反映肾损害的实验室检查异常（反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或血，尿或影像学）。影像学）。CRF：慢性肾病慢性肾病所引起的肾组织损伤所引起的肾组织损伤和和肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降，以及由此产生，以及由此产生的的代谢紊乱代谢紊乱和和临床症状临床症状组成的组成的综合征。综合征。CKD-CRF定义CKD：发现肾脏功能或结构损害=5CKD分期方法的建议分期方法的建议(美国美国KDOQI)分分期期特特征征GFR水平水平（ml/min）0CKD危险增加危险增加90,有有CKD危险因素危险因素1已有肾病已有肾病GFR正常正常 902GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30594GFR重度降低重度降低15295ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）15*KDOQI:KidneydiseasesoutcomequalityinitiativeCKD分期方法的建议(美国KDOQI)分期6CKD分期方法的修改分期方法的修改(KDIGO,2009)分分期期特特征征GFR水平水平（ml/min）1已有肾病已有肾病GFR正常正常 902GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30593A45-593B30-444GFR重度降低重度降低15295ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）15*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative如何修改如何修改把蛋白尿把蛋白尿-微量微量白蛋白尿白蛋白尿作为条件作为条件CKD第第3期期分为两阶段分为两阶段3A(45-59)3B(30-44)CKD分期方法的修改(KDIGO,2009)分期7CKD分期方法：问题与难点分期方法：问题与难点CKD病人应如何筛查、界定？病人应如何筛查、界定？CKD患者究竟有多少？是否过度诊断？患者究竟有多少？是否过度诊断？为什么为什么CKD3期患者过于集中？期患者过于集中？应当如何正确检测与评估应当如何正确检测与评估GFR？eGFR公式可靠吗？公式可靠吗？单靠单靠GFR的数值进行的数值进行CKD分期合理吗？分期合理吗？如何进行改进？如何进行改进？老年人老年人GFR轻度下降就是患有轻度下降就是患有CKD吗？吗？还是老年阶段还是老年阶段正常的生物学现象（自然演变）？正常的生物学现象（自然演变）？CKD分期方法：问题与难点CKD病人应如何筛查、界定？8美国美国CKD患者有患者有2千万千万(占成年人占成年人1/9=11%)CKDStageDescriptionGFRPrevalenceN（1000s）%Patients/Nephrologist1Kidneydamagenormalincr.GFR 905,900,0003.3（30.3）11802MildinGFR60-895,300,0003.0（27.2）10603ModinGFR30-597,600,0004.3（39.0）15204SevereinGFR15-29400,0000.2（2.0）805Kidneyfailure15300,0000.1（1.5）70(145-160by2010)*NKF.Am J Kidney Dis.2002;39(2 suppl 1):S1-S266.;Coresh et al.Am J Kidney Dis.2003;41:1-12;Wish.Nephrol News Issues.1999;13:23,27,53.1-5期CKD患者总数1950万（19,50 0,000）*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.美国CKD患者有2千万(占成年人1/9=11%)CKD9ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件10ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件11CKD分期方法的修改分期方法的修改(KDIGO,2009)分分期期特特征征GFR水平水平（ml/min）1已有肾病已有肾病GFR正常正常 902GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30593A45-593B30-444GFR重度降低重度降低15295ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）90ml/minV期期GFR90ml/27基础病的治疗基础病的治疗 CKD防治的直接目的是防治的直接目的是控制肾病，保护肾功能控制肾病，保护肾功能保护各个靶器官保护各个靶器官最终目的是保护生命最终目的是保护生命保证生活质量保证生活质量基础病的治疗28肾小球肾炎治疗中的某些问题肾小球肾炎治疗中的某些问题出现肾功不全，就不治肾炎了吗？出现肾功不全，就不治肾炎了吗？“病理损伤重病理损伤重”，就不治肾炎了吗？，就不治肾炎了吗？单纯单纯“保肾保肾”就就“保险保险”了吗？了吗？肾小球肾炎治疗中的某些问题29肾病免疫抑制治疗的原则肾病免疫抑制治疗的原则 PrinciplesofImmunosuppressive TherapyInRenalDiseases 适应症要准：适应症要准：何种病症何种病症？始量要足始量要足:剂量多大？剂量多大？疗程要够：疗程要够：疗程多长？疗程多长？减量要慢：减量要慢：减量多慢？减量多慢？联合用药：联合用药：如何联合？如何联合？二联？二联？三联？三联？治治疗方案个体化：方案个体化：何时？何量？多长？何时？何量？多长？合理合理应用冲用冲击治治疗:何症？何量？多长？何症？何量？多长？肾病免疫抑制治疗的原则PrinciplesofIm30临床使用：选择合适的糖皮质激素临床使用：选择合适的糖皮质激素药物物作用持作用持续时间（小（小时）糖皮糖皮质激激素作用素作用盐皮皮质激激素作用素作用等效等效剂量量（mg）血血浆半衰期半衰期（分（分钟）短效短效可的松可的松8-120.80.82530氢化可的松化可的松8-12112090中效中效强强的松的松12-3640.8560强强的松的松龙12-3640.85200甲甲强强龙（美卓乐）（美卓乐）12-3650.54180长效效地塞米松地塞米松36-5420-3000.75100-300倍他米松倍他米松36-5420-3000.6100-300临床使用：选择合适的糖皮质激素药物作用持续时间（小时）糖皮质31皮质激素皮质激素抗炎强度抗炎强度等效剂量等效剂量氢化考的松氢化考的松120强的松强的松45强的松龙强的松龙45甲强龙甲强龙 54氟羟强的松龙氟羟强的松龙54贝他米松贝他米松250.75地塞米松地塞米松250.75 糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松龙432皮质激素皮质激素和肺部受体的亲和力和肺部受体的亲和力氢化考的松氢化考的松100强的松强的松5强的松龙强的松龙220甲强龙甲强龙 1190氟羟强的松龙氟羟强的松龙190贝他米松贝他米松710地塞米松地塞米松540Baxter Rousseau-Human ftal lung受体亲和力比较受体亲和力比较：甲强龙甲强龙 最高最高皮质激素和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙233环孢素环孢素A治疗治疗GN3-5mg/kg/d，分两次口服。分两次口服。服药时间：饭前至少服药时间：饭前至少1小时。小时。GI吸收吸收35-40%维持血浓度谷值于维持血浓度谷值于100-200ng/ml3个月后可逐渐减量个月后可逐渐减量再服再服3-6个月，个月，或至少再服或至少再服1-2年。年。对某些类型肾病，可用药对某些类型肾病，可用药2年以上年以上。环孢素A治疗GN3-5mg/kg/d，分两次口服。34低剂量激素低剂量激素+环孢素环孢素A治疗治疗MN蛋白尿蛋白尿总蛋白总蛋白(g/dl)白蛋白白蛋白(g/dl)蛋白尿蛋白尿(g/天天)*p0.05*p0.001月月蛋白尿 g/天05100691218240510血清蛋白水平血清蛋白水平 g/dl环孢素显著减少MN患者的蛋白尿，同时升高血清白蛋白和总蛋白水平，疗效持久Hiroyuki I et al.Clin Exp Nephrol 2000;4:81-85.低剂量激素+环孢素A治疗MN蛋白尿总蛋白(g/dl)白蛋35低剂量激素低剂量激素+环孢素环孢素A治疗治疗FSGS长期随访白蛋白缓解率白蛋白缓解率(%)CsA 部分缓解部分缓解安慰剂完全缓解安慰剂完全缓解周周CsA 完全缓解完全缓解12245278104P0.001P0.05环孢素环孢素+小剂量类固醇激素治疗小剂量类固醇激素治疗2626周后，超过周后，超过40%40%的的FSGS患者获得持续缓解患者获得持续缓解Cattran DC et al.Kid Int 1999;56:2220-26.低剂量激素+环孢素A治疗FSGS长期随访白蛋白缓解率(%36激素加普乐可复治疗激素加普乐可复治疗GN-尿蛋白变化尿蛋白变化（南京军区总医院）（南京军区总医院）(mos)激素加普乐可复治疗GN(mos)37三联方案三联方案多靶点治疗多靶点治疗三联治疗三联治疗-针对顽固性肾病综合症针对顽固性肾病综合症激素激素+环孢素环孢素A（他克莫司）（他克莫司）+MMF激素激素+环孢素环孢素A+CTX（或（或allopurilo）激素激素+环孢素环孢素A+其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂三联方案多靶点治疗三联治疗-针对顽固性肾病综合症38糖尿病肾病定义糖尿病肾病定义-诊断诊断（diabeticnephropathy，DN）糖尿病肾病糖尿病肾病(DN）是指：是指：糖尿病糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿患者出现持续白蛋白尿 （UAlb 200g/min,或或UP 300 mg/24h,或或Up/Ucr 200 mg/g）且伴有且伴有糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变临床及实验室检查临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病排除肾脏或尿路其它疾病根据以上三条仍难以诊断，可考虑肾活检根据以上三条仍难以诊断，可考虑肾活检 （少数情况）（少数情况）糖尿病糖尿病+蛋白尿蛋白尿=糖尿病糖尿病肾病肾病?（DN）糖尿病肾病定义-诊断（diabeticnephropa39糖尿病糖尿病+蛋白尿蛋白尿 =糖尿病糖尿病肾病肾病?（可能可能 =DN，可能可能 DN）发生以下几种情况时发生以下几种情况时,应考虑应考虑合并合并非糖尿病性肾病（非糖尿病性肾病（NDRD）的可能的可能：无糖尿病视网膜病变；无糖尿病视网膜病变；GFR很低或迅速降低；很低或迅速降低；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；顽固性高血压；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或或ARB开始治疗后开始治疗后23个月内个月内GFR下降超过下降超过30。-美国肾脏病基金会制定的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南美国肾脏病基金会制定的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南AmJKidneyDis2007，49(suppl2):S1-S180糖尿病+蛋白尿=糖尿病肾病?（可能=DN，可40CKD患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标的治疗目标 项项 目目 目目 标标 血血压压CKD第第1-4期期（GFR 15ml/min）130/80 130/80 CKD第第5期期（GFR15ml/min）140/90CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标41CKD患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标的治疗目标 项项 目目 目目 标标 血血 糖糖 空腹空腹5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）（糖尿病患者）（糖尿病患者）睡前睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）HbA1C（糖尿病患者）（糖尿病患者）一般一般 7%(部分部分6.5%-DM 6.0%-6.5%(6.0%-6.5%)-DM高危高危 CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标42THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY:Strict glycemic control严格控制血糖对蛋白尿的作用严格控制血糖对蛋白尿的作用 strict glycemic control(blood glucose:140 mg/dl)incidence of proteinuriaTHERAPYOFDIABETICNEPHROPATH43血压控制对慢性肾病血压控制对慢性肾病GFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的未治疗的高血压高血压血压控制对慢性肾病GFR的影响0959844ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件45ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件46*EstimatedGFR(eGFR)calculatedfromthesimplifiedMDRDequation*p0.001络活喜vs.赖诺普利Hypertension 2006;48;374-384eGFR下降下降:氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢(ALLHAT研究研究,2006)mL/min/1.73 m2mL/min/1.73 m2*p0.001络活喜vs.赖诺普利Hypert47在在NIDDM病人中蛋白尿病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系与各种原因死亡率间的关系Gall et al.,Diabetes(44):Nov.1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05:正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*在NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系Gall48肾功能损害、透析肾功能损害、透析&相关死亡相关死亡雷米普利N8576雷米普利+替米沙坦N8502雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利RR P任何肾功能损害任何肾功能损害10.0413.351.33(1.22-1.45)5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98)25ml/min:LPD可使可使CRF进展减慢进展减慢10TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低降低0.2g/kg/d可使可使CRF进展减慢进展减慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein(30%reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).美国NIH肾病饮食治疗研究MDRDStudyInP57ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件58ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件59 结果1.轻中度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异 结果1.轻中度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化60结果4.重度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化该观察时间点两组间血肌酐比较有统计学差异对照组该观察时间点与治疗前血肌酐比较有统计学差异 结果4.重度AAN患者两组随访过程中血肌酐值的变化61ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件62Hb concentrations during correction phase with CERA,rHuEPO,and darbepoetin alpha in EPO-naive CKD patients not on dialysisHbconcentrationsduringcorre63ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件64Increasedmortalityriskassociatedwitharterialcalcification.From Blacher J,Gurin AP,Pannier B,Marchais SJ,London GM:Arterial calcifications,arterial stiffness,and cardiovascular risk in ESRD.Hypertension 38:938942,2001.血管钙化与血管钙化与CKD患者存活率患者存活率Increasedmortalityriskassoc65治疗方法治疗方法主要作用主要作用评评 价价 低磷饮食低磷饮食 部分降低血部分降低血 磷磷 基础措施基础措施磷结合剂磷结合剂 钙剂钙剂 降低血磷、降低血磷、iPTHiPTH、CaPCaP，部分补钙部分补钙 部分患者可伴发高部分患者可伴发高钙血症钙血症活性维生素活性维生素D D 降低降低iPTHiPTH作用较强，升高作用较强，升高血钙、血磷、血钙、血磷、CaPCaP有时伴发高钙血症、有时伴发高钙血症、CaPCaP升高升高钙敏感受体钙敏感受体激动剂激动剂降低降低iPTH、CaP、血钙、血钙、可伴发低血钙可伴发低血钙、低低iPTH；临床床经验尚尚少少人工重组骨形成人工重组骨形成蛋白蛋白-7（？）（？）rHuBMP-7降低血磷、降低血磷、CaP，iPTH，对无力型骨病、血管钙化有效对无力型骨病、血管钙化有效临床床经验尚缺乏尚缺乏血管钙化及血管钙化及肾性骨病肾性骨病的的治治疗方法方法治疗方法主要作用评价低磷饮食部分降低血磷66加强尿毒症毒素的清除加强尿毒症毒素的清除-早中期早中期CRF开始应用开始应用肠道吸附剂肠道吸附剂活性炭活性炭氧化淀粉氧化淀粉-包醛氧化淀粉包醛氧化淀粉磷结合剂磷结合剂含钙制剂含钙制剂不含钙制剂不含钙制剂“腹泻疗法腹泻疗法”大黄大黄甘露醇甘露醇半乳糖半乳糖加强尿毒症毒素的清除-早中期CRF开始应用肠道吸附剂67CKD-CRF综合综合防治防治的措施的措施调整生活方式调整生活方式基础肾脏病的治疗基础肾脏病的治疗多靶点干预多靶点干预合理控制高血压合理控制高血压-ACEI/ARB的应用的应用严格控制血糖水平严格控制血糖水平/纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症/高脂血症高脂血症控制蛋白尿控制蛋白尿纠正电解质纠正电解质/酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱/防治钙磷代谢紊乱防治钙磷代谢紊乱低蛋白饮食低蛋白饮食纠正贫血纠正贫血积极防治感染积极防治感染加强尿毒症毒素的清除（包括肠道吸附剂）加强尿毒症毒素的清除（包括肠道吸附剂）其它其它CKD-CRF综合防治的措施调整生活方式68保护保护肾功能肾功能：CKD防治的基本目标之一防治的基本目标之一中药肾保护作用中药肾保护作用潜力巨大潜力巨大冬虫夏草冬虫夏草黄芪黄芪大黄大黄丹参丹参其它其它研发力度有待加强！研发力度有待加强！保护肾功能：CKD防治的基本目标之一69谢谢谢谢谢谢70谢谢谢谢谢谢71