ERAS加速康复外科课件

转变围术期麻醉管理理念推进ERAS建设 转变围术期麻醉管理理念推进ERAS建设 ERASERAS:enhancedrecoveryaftersurgery加速康复外科以循证医学证据为基础通过外科、麻醉科、护理、营养等多科室协作对围术期处理的临床路径予以优化缓解围术期应激反应减少术后并发症缩短住院时间促进病人康复ERAS ERAS:enhanced recovery a哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科加速康复外科”之父之父加速康复外科概念的提出3哥本哈根大学Henrik Kehlet 加速康复外科概念的提加速康复外科的发展史”FastTrackSurgery,FTS“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”“Fasttrackrehabilitationinsurgery”Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他手术，并命名为“FastTrackSurgery”，目的在于加速手术患者的康复快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一系列措施使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”现今今20012001年年2020世世纪9090年代年代2020世世纪7070年代年代加速康复外科的发展史”Fast Track Surgery,ERAS在国内迅速普及和应用ERAS在国内迅速普及和应用中华麻醉学杂志2018年第1期连续多篇介绍：促进ERAS规范、健康开展总论：ERAS共性问题中华麻醉学杂志2018年第1期连续多篇介绍：促进ERAS规范加速康复外科产生的原因禁食水、肠道准备导尿管、鼻胃管手术手术疼痛应激反应/炎性反应恶心、呕吐、肠梗阻引流管活动不便、半饥饿康复延迟康复延迟康复加速康复加速ERAS常规加速康复外科产生的原因禁食水、肠道准备手术疼痛康复延迟康复加手术创伤疼痛、炎症和应激反应8炎症应激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺手术创伤疼痛、炎症和应激反应8炎症应 激血管P物质脊髓背根ERAS目标及意义减少围术期并发症减少围术期并发症提高患者舒适度、满意度提高患者舒适度、满意度加速患者术后生理功能恢复加速患者术后生理功能恢复缩短住院时间，节约医疗资源缩短住院时间，节约医疗资源ERAS目标及意义减少围术期并发症提高患者舒适度、满意度加速ERAS目标及意义ERAS目标及意义疾病与创伤的恢复ERAS的主要措施缩短禁食水时间不常规做肠道准备椎管内麻醉、区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉微创手术有效的镇痛（非阿片类药物）不常规放置胃管、导尿管、引流管早期进食早期下床活动ERAS的主要措施缩短禁食水时间多学科协助是ERAS成功的必要条件经治科室经治科室麻醉科麻醉科术后恢复治疗与护理术后恢复治疗与护理营养科营养科多学科协助是ERAS成功的必要条件经治科室麻醉科术后恢复治疗ERAS中麻醉管理方向合理调节应激合理调节应激反应（内分泌、反应（内分泌、代谢、免疫）代谢、免疫）降低围术期伤降低围术期伤害性刺激反应害性刺激反应维持重要器官维持重要器官功能功能最小化不良反最小化不良反应（疼痛、恶应（疼痛、恶心、呕吐）心、呕吐）麻醉医生需要做什么？麻醉医生需要做什么？ERAS中麻醉管理方向合理调节应激反应（内分泌、代谢、免疫我们需要改变什么？缩短禁短禁饮食食时间开展神开展神经阻滞阻滞体液平衡体液平衡预防防恶心呕吐心呕吐(PONV)(PONV)维持体温持体温最大限度减少最大限度减少术后后肠梗阻梗阻优化化镇痛痛药多模式多模式镇痛痛加速康复促进下床活动最大限度减少手 术应激我们需要改变什么？缩短禁饮食时间加速康复促进下床活动最大限度改变传统与创新的冲突传统理念传统理念传承、规范熟悉有法可依感觉安全同事、协作科室、患者认同创新理念创新理念理解不够信心不足超越规范无典范支持有风险未广泛认可理念不更新，犹如理念不更新，犹如导航不更新，航不更新，找不到目的地，甚至找不到目的地，甚至导海里去海里去改变传统与创新的冲突传统理念创新理念理念不更新，犹如导航一术前禁饮食术前长时间历史背景：20世纪2030年代返流误吸和术中吸入肺炎引起重视麻醉药品：高浓度乙醚全身麻醉：方能松驰腹肌深度乙醚麻醉导致肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎麻醉技术：插管技术流程，解决困难插管椎管内麻醉、神经阻滞麻醉少插管无套囊当时的条件和认识：严格长时间禁饮食，术前1012h，结直肠手术再延长一 术前禁饮食术前长时间历史背景：20世纪2030年代术前禁饮食晚饭后不进食10点后不进水接台手术下午晚上饥肠辘辘口干舌燥灌肠非手非手术患者患者现状：状：术后1-5PONV镇静/嗜睡增加术后疼痛1.Liberalorrestrictivefluidadministrationinfast-trackcolonicsurgery:arandomized,double-blindstudy.BrJAnaesth.2007;99(4):500.2.Preoperativeoralcarbohydratetherapy:CurrentOpinioninAnaesthesiology.CurrOpinAnaesthesiol.2015;28(3):364-3693.Themetaboliceffectsoffastingandsurgery.BestPractResClinAnaesthesiol2006;20(4):429.4.Enteralhydrationpriortosurgery:thebenefitsareclear.AnesthAnalg.2014;118(6):1163-1164.Essential Elements of Multimodal 5.AnalgesiainEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)GuidelinesJ.AnesthesiolClin.2017;35(2):e115-e143.术前禁饮食晚饭后不进食接台手术饥肠辘辘灌肠非手术患者缩短禁饮时间l300-400ml清亮液体2h可排空l胃液处于分泌、排空、吸收循环过程l清亮液体可稀释胃液，促进胃排空缩短禁饮时间300-400ml清亮液体2h可排空术前禁饮食建议l术前术前 6-8h6-8h起禁食，术前起禁食，术前2h2h禁饮禁饮l术前术前2 2小时饮小时饮12.5%碳水化合物碳水化合物400ml400mll术前术前10h10h饮饮12.5%碳水化合物碳水化合物800ml800ml糖尿病胃食管返流胃肠动力障碍肠梗阻病态肥胖急诊手术糖水、清水清茶黑咖啡（无奶）无渣果汁碳酸类饮料牛奶酒精类饮料含奶饮料巧克力果冻加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志,2018,38(1):9术前禁饮食建议术前 6-8h起禁食，术前2h禁饮糖尿病糖水、美国麻醉医师学会（ASA）2017年最新指南禁食禁水建议以上建议适用于择期手术“健康”患者，但不适用于分娩妇女。遵循这些准则并不能保证完全的胃排空。清饮料包含糖盐水，碳酸饮料，水,无果肉的果汁，清茶和黑咖啡。由于非母乳与固体相似的胃排空时间，所以在确定适当的禁食期时，必须考虑摄入的量。*清淡餐通常由土司和清饮料。含油炸或油腻的食物或肉类可以延长胃排空时间，需要额外的禁食时间（如8h以上）。在确定适当的禁食时，必须考虑摄入的食物的数量和种类。Practiceguidelinesforpreoperativefastingandtheuseofpharmacologicagentstoreducetheriskofpulmonaryaspiration:applicationtohealthypatientsundergoingelectiveprocedures:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPracticeParameters.Anesthesiology.2017;126:374-393.美国麻醉医师学会（ASA）2017年最新指南禁食禁水建议 以缩短禁饮时间遇到的问题对缩短禁食水理解不全对清饮料概念和用法也是模糊病房医生、护理：缩短禁饮时间，会被麻醉医生推迟甚至暂停手术吗？麻醉医生：万一返流误吸了，我有责任吗？在未形成广泛共识前，患者会得到不同的答复接台手术会有提前可能手术衔接时会时间不确定性主观因素主观因素客观因素客观因素缩短禁饮时间遇到的问题对缩短禁食水理解不全接台手术会有提前可我们现在做的l针对第一台手术患者针对第一台手术患者l糖水或水糖水或水l可分次喝，总量及时间限制可分次喝，总量及时间限制我们现在做的针对第一台手术患者二 术前准备戒烟至少2周可明显减少术后并发症戒酒2周明显改善血小板功能，推荐戒酒4周术前不常规给予镇静药和阿片类药以减少术后苏醒延迟老年人术前应谨慎给予抗胆碱药物和苯二氮卓类药物以降低术后谵妄二 术前准备戒烟至少2周可明显减少术后并发症三 术中呼吸的管理低潮气量68ml/kg中度PEEP58cmH2OFiO260%吸呼比1.0：（2.02.5），慢阻肺1.0：（3.04.0）PaCO23545mmHg，以PETCO2评估间断性肺复张，至少手术结束前、气管拔管前1次，防止肺不张胰腺手术后肺部并发症显著高于中下部手术，尽量通气驱动压（Pplat-PEEP）13cmH2O三 术中呼吸的管理低潮气量 6 8 ml/kg四：阻滞麻醉全身麻醉：全身麻醉：周转快操作简单避免神经阻滞潜在的并发症 阻滞麻醉：阻滞麻醉：依据解剖定位、异感，有可能效果差或者无效椎管内阻滞、神经阻滞操作耽误时间神经损伤，局麻药中毒潜在的并发症全身麻醉天下全身麻醉天下四：阻滞麻醉 全身麻醉：阻滞麻醉：全身阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平疼痛疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛椎管内阻滞椎管内阻滞切口浸润阻滞切口浸润阻滞神经丛阻滞神经丛阻滞阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平疼痛外周伤害感受器损伤脊阻滞/浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平减少伤害性刺激传入中枢，降低应激反应提供良好术中、术后镇痛，早下床活动减少阿片类镇痛药物使用减少阿片类药物副作用膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润；LC腔镜孔浸润等阻滞/浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平减少伤害性刺激传入超声引导下的神经阻滞超声可视化 超声引导下神经阻滞应用越来越广泛药物：不同浓度的罗哌卡因超声引导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面超声引导下的神经阻滞超声可视化 外科手术医生局部浸润麻醉-0.5%或0.375%罗哌卡因膝关节置换：封皮时逐层浸润关节镜手术：关节腔内给药胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次骨科胸外科即使微创：切皮前浸润胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）扁桃体切除浸润耳鼻喉科腔镜手术缝皮前或结束，腔镜切口浸润外科手术医生局部浸润麻醉-0.5%或0.375%罗哌卡因膝关五：输液开放性输液限制性输液19世纪世纪30年代年代20世纪世纪50年代年代干湿之争目标导向液体治疗2001，River五：输液开放性输液限制性输液19世纪30年代20世纪50年代目标导向液体治疗（GDT）开放性输液开放性输液限制性输液限制性输液27505388ml9982740ml 目标导液体治疗（目标导液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）1966-2008年研究1.赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-13推荐推荐目标导向液体治疗（GDT）开放性输液限制性输液275053目标导向液体治疗（GDT）l通过在实时监测心排血量监测心排血量的指导下使用血管活性药物或补液血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧保证重要脏器的灌注和氧供。供。目标尽量减少机体液体量的改变目标尽量减少机体液体量的改变l动态指标：每搏变异量（每搏变异量（SVV）、）、动脉脉压变异（PPV）、灌注指数l实时监测SVV仪器和方法：TEE，多普勒超声心动图经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术)脉搏波形分析(noTrac技术)以及锂稀释技术目标导向液体治疗（GDT）通过在实时监测心排血量的指导下使用StrokeVolumeVariation(SVV)Stroke Volume Variation(SVV)StrokeVolumeVariation(SVV)Stroke Volume Variation(SVV)围术期液体管理流程围术期液体管理流程肝脏、PD、胃、结直肠手术输液GDFT为基础液体种类：乳酸林格或其他平衡晶体液，推荐不含乳酸的醋酸林格液，人工胶体，血制品推荐适当使用激动剂，维持血压波动20%，对特殊人群：如阻塞性心脑血管疾病，血压接近或略高基础值研究表明腹腔镜肝脏手术1限制性补液（24mlkg-1h-1），维持较高SVV（10%20%）减少出血SVV维持在12%15%较CVP5cmH2O，转开腹率和失血量下降1.Effectfostrokevolumevariation-directedfluidmanagementonbloodlossduringliving-donorrighthepatectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anaeshtesia,2015,70(10):863-871肝脏、PD、胃、结直肠手术输液GDFT为基础Effect 液体平衡-补与排的思考既往研究：入量：干预措施，出量：监测指标扩容后利尿：对第三间隙液体影响利尿剂：甘露醇？速尿？保持容量出入平衡监测电解质入入出出液体平衡-补与排的思考既往研究：入量：干预措施，出量：监测指六：围术期低体温l低体温：机体中心温度机体中心温度3636l原因：麻醉药物抑制机体体温调节功能手术致热量大量丢失所致凝血功能异常心血管事件增加免疫功能抑制药物代谢异常六：围术期低体温低体温：机体中心温度36凝血功能异常围术期低体温保温前保温前保温后保温后围术期低体温保温前保温后围术期体温维持体温监测保持温暖环境加热毯、暖风机、加热床垫、循环水服静脉输入液体加温体腔冲洗液加温目前 我院每个手术间配备暖风机麻醉前后、术中不影响手术、苏醒时使用围术期体温维持体温监测目前 我院每个手术间配备暖风机七：围术期镇痛外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛中枢敏化外周敏化七：围术期镇痛外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器镇痛-ERAS的核心问题疼痛恶心肠麻痹肌肉痉挛睡眠障碍影响咳嗽咳痰转为慢性疼痛镇痛-ERAS的核心问题疼痛恶心肠麻痹肌肉痉挛睡眠障碍影响咳多模式镇痛不同镇痛药物阿片类非甾体类激素类Ca通道阻滞剂NMDA受体拮抗剂2受体激动剂不同镇痛方法预防性镇痛椎管内阻滞筋膜阻滞切口浸润静脉镇痛多模式镇痛不同镇痛药物阿片类非甾体类激素类Ca通道阻滞剂NM围术期多模式镇痛1例患者：右肾肿瘤并下腔静脉血栓，拟行开腹肾切除+下腔静脉取栓术l术前1天右肾动脉栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注两次杜冷丁不佳，PCIA：右美200ug+羟考酮10mg+舒芬50ug100mll术前术毕时：双腹横肌平面阻滞+腹直肌后鞘阻滞，并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug100ml手术切口苏醒后苏醒后围术期多模式镇痛1例患者：右肾肿瘤并下腔静脉血栓，拟行开腹肾八：术后恶心呕吐术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)生率约为2535，高危人群为70%危险因素：危险因素：女性PONV或晕动症病史非吸烟者阿片类药物使用吸入麻醉药使用成年人50岁腹腔镜手术方式(胆囊切除术、妇产科手术)剖宫产八：术后恶心呕吐术后恶心呕吐(postoperative nPONV的预防多模式预防多模式预防PONV策略策略非药物预防非药物预防区域麻醉，减少全麻减少吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚缩短禁饮时间，碳水化合物尽量减少使用阿片类药物药物预防药物预防5-HT3受体拮抗药(司琼类)糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙)抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)；PONV的预防多模式预防PONV策略非药物预防药物预防PONV的预防推荐不同作用机制的药物复合使用PONV高危患者应用2种或2种以上的联合预防策略PONV的预防推荐不同作用机制的药物复合使用九：促进术后胃肠蠕动肠麻痹时间决定患者术后(腹部术后)住院时间长短的主要因素之一胃肠蠕动减少阿减少阿片类用片类用量量减少液体输入不插鼻饲管咀嚼口香糖九：促进术后胃肠蠕动肠麻痹时间胃肠蠕动减少阿片类用量减少液体各个环节相互影响缩短禁饮时间减少术中补液量减少阿片减少阿片类用量类用量神经阻滞神经阻滞多模式多模式镇痛镇痛降低PONV促进胃肠功能恢复体温维持睡眠好早下床ERAS各个环节相互影响缩短禁减少术中补液量减少阿片类用量神经阻滞多ERAS以安全为前提ERAS理念以循证医学为证据术后恢复强调的是质量，而非速度“Emphasizethatthekeysurgicalendpointsisthequalityratherthanspeedofrecovery”以“enhancedrecoveryaftersurgery”代替“fast-tracksurgery”ERAS以安全为前提ERAS理念以循证医学为证据ERAS在保证医疗安全的前提在保证医疗安全的前提尽可能让患者舒适减少不良反应缩短住院日加速康复ERAS在保证医疗安全的前提提高患者术后舒适度的思考全麻、椎管内麻醉去枕平卧6h薄枕，侧卧位苏醒后几小时须滴水未进胃管、尿管、引流管术后监护仪器报警，血压测量抿几毫升水麻醉后放，不放，早拔中央监护提高患者术后舒适度的思考全麻、椎管内麻醉去枕平卧6h薄枕，侧谢谢！谢谢！