不育症的诊断育治疗课件

不育症的诊断与治疗不育症的诊断与治疗南医大二附院生殖助孕中心南医大二附院生殖助孕中心 韦镕澄教授韦镕澄教授不育症的诊断与治疗南医大二附院生殖助孕中心 韦镕澄教授1不孕症的诊断标准不孕症的诊断标准一对有正常性生活的配偶，没有避孕在两年一对有正常性生活的配偶，没有避孕在两年后仍不怀孕。后仍不怀孕。原发性不孕原发性不孕原发性不孕原发性不孕 原先从没有怀孕过。原先从没有怀孕过。原先从没有怀孕过。原先从没有怀孕过。继发性不孕继发性不孕继发性不孕继发性不孕 原先怀孕过，包括流产和宫外孕。原先怀孕过，包括流产和宫外孕。原先怀孕过，包括流产和宫外孕。原先怀孕过，包括流产和宫外孕。世界卫生组织的诊断标准是一年。世界卫生组织的诊断标准是一年。不孕症的诊断标准一对有正常性生活的配偶，没有避孕在两年后仍不2不孕症在全世界的发病率不孕症在全世界的发病率美国美国 8.4%北欧北欧 8.4-21%发展中国家发展中国家 10-30%上海上海 10-15%在不孕不育的人群在不孕不育的人群在不孕不育的人群在不孕不育的人群中需要借助辅助生中需要借助辅助生中需要借助辅助生中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占殖技术的夫妇约占殖技术的夫妇约占殖技术的夫妇约占5 51010。不孕症在全世界的发病率美国 3全球不孕症发病率增高的原因全球不孕症发病率增高的原因妇女社会地位的改变，使婚姻延迟和生育延妇女社会地位的改变，使婚姻延迟和生育延迟；迟；避孕方法的广泛采用；避孕方法的广泛采用；人工流产的失控；人工流产的失控；环境和生态问题的严峻；环境和生态问题的严峻；经济条件的恶化；经济条件的恶化；全球不孕症发病率增高的原因妇女社会地位的改变，使婚姻延迟和生4怎样分析不孕症的病因？怎样分析不孕症的病因？排卵原因排卵原因（25%-30%）盆腔原因盆腔原因（30%-40%）男性原因男性原因（30%-40%）免疫原因免疫原因（10%-20%）不明原因不明原因（10%-20%）怎样分析不孕症的病因？排卵原因（25%-30%）5排卵原因排卵原因 卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰持续不排卵和多囊卵巢综合症持续不排卵和多囊卵巢综合症持续不排卵和多囊卵巢综合症持续不排卵和多囊卵巢综合症性腺发育不良性腺发育不良性腺发育不良性腺发育不良卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征高泌乳素血征和垂体衰竭高泌乳素血征和垂体衰竭高泌乳素血征和垂体衰竭高泌乳素血征和垂体衰竭黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足低促性腺激素低促性腺激素低促性腺激素低促性腺激素排卵原因 卵巢早衰6盆腔原因盆腔原因 输卵管不通，积水或梗阻输卵管不通，积水或梗阻 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫畸形子宫畸形 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 盆腔粘连盆腔粘连盆腔原因 输卵管不通，积水或梗阻7男性原因男性原因 少、弱、畸精症少、弱、畸精症 无精症无精症男性原因 少、弱、畸精症8男性不育约占不孕病因的男性不育约占不孕病因的40%，且治疗较困难。，且治疗较困难。按病变环节分：睾丸前按病变环节分：睾丸前 主要为下丘脑、垂体疾主要为下丘脑、垂体疾病 睾丸内睾丸内 主要是睾丸生精功能异常主要是睾丸生精功能异常 睾丸后睾丸后 输精管异常（梗阻）、或精子输精管异常（梗阻）、或精子 受精能力差受精能力差男性不育约占不孕病因的40%，且治疗较困难。9常见病因：常见病因：1、先性性疾病、先性性疾病 基因和染色体病（克氏综合征基因和染色体病（克氏综合征xxy）先天性双例输精管发育不全、生殖器先天性双例输精管发育不全、生殖器 畸形畸形2、肿瘤、肿瘤 垂体肿瘤、睾丸肿瘤等。垂体肿瘤、睾丸肿瘤等。3、感染性病变、感染性病变 导致精子发生、成熟、活动和输送导致精子发生、成熟、活动和输送 等环节障碍等环节障碍 常见病因：104、创伤及手术、创伤及手术 继发性垂体功能减退、生殖器外伤、继发性垂体功能减退、生殖器外伤、输精管结扎等输精管结扎等5、环境因素、环境因素 放射线、有毒物质、高温放射线、有毒物质、高温6、功能性障碍、功能性障碍 阳痿、早泄、不射精阳痿、早泄、不射精7、其它因素、其它因素 药物（棉酚）、营养不良等药物（棉酚）、营养不良等4、创伤及手术 继发性垂体功能减退、生殖器外伤、11男性不育的治疗男性不育的治疗一般治疗：一般治疗：纠正不良习惯，改善环境避免对生育、纠正不良习惯，改善环境避免对生育、不利因素，如酗酒、桑拿浴，避免接触不利因素，如酗酒、桑拿浴，避免接触放射线等放射线等男性不育的治疗一般治疗：12药物治疗：药物治疗：对促性腺激素功能低下和高泌乳血症者1、促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲式给药剂量每脉冲5ug20ug，每90100分钟1次，疗程2年以上药物治疗：132、促性腺激素（FSH）150u 每周三 次，一疗程4个月，连续治疗18个月 可与HCG合用。3、尿促性腺激素（HMG）75u150u，每周三次，加HCG 2000u 每周二次。2、促性腺激素（FSH）150u 每周三14对少、弱、死精症及性功能减退的患者的治疗对少、弱、死精症及性功能减退的患者的治疗对少、弱、死精症及性功能减退的患者的治疗对少、弱、死精症及性功能减退的患者的治疗1、HCG 2000u 每周三次每周三次 +HMG每周三次每周三次 3个月为一疗程。个月为一疗程。2、克罗米芬、克罗米芬 50mg100mg 每天一次连服每天一次连服3个月个月3、他莫西芬、他莫西芬 20mg 每天一次连服每天一次连服3个月个月4、雄激素：安雄、雄激素：安雄 40mg 每天一次连服每天一次连服3个月个月对少、弱、死精症及性功能减退的患者的治疗15对免疫性不育、抗精子抗体阳性者对免疫性不育、抗精子抗体阳性者地塞米松地塞米松 0.75mg qd或泼尼松或泼尼松5mg qd对免疫性不育、抗精子抗体阳性者地塞米松 0.75mg q16对性功能不足者对性功能不足者万艾克（伟哥）50mg 性生活前30分钟服用 一般一周一次。对性功能不足者万艾克（伟哥）50mg 性生活前30分钟服用 17对精液不液化或粘度过高者对精液不液化或粘度过高者糜蛋白酶栓 4000u 性交前放入阴道内对精液不液化或粘度过高者糜蛋白酶栓 4000u 性交前放18中药治疗中药治疗其他：维生素E、维生素C或锌制剂中药治疗其他：维生素E、维生素C或锌制剂19外科治疗外科治疗1、尿道下裂可行畸形矫正2、隐睾 应在23岁时进行下降固定术3、精索静脉曲张 应行精索静脉高位结扎术。4、阻塞性无精症 输精管梗塞 采用输精管吻合术，附睾体尾部梗塞 可行输精管附睾睾丸吻合术外科治疗1、尿道下裂可行畸形矫正20辅助生育技术辅助生育技术一、夫精人工受精二、供精人工受精辅助生育技术一、夫精人工受精21免疫原因免疫原因抗精子抗体抗精子抗体自身免疫抗体自身免疫抗体抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体抗卵巢抗体封闭抗体缺乏封闭抗体缺乏免疫原因抗精子抗体22不明原因不明原因 有一部分人实际上是正常的，只是受孕有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。确实存在问题，但是现有的诊断方法不确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。能确诊。不明原因 有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部23不孕症的诊断（四大检查之一）不孕症的诊断（四大检查之一）男性精液分析男性精液分析精子密度精子密度 20 x106/L精子活动率精子活动率 60%a级级 25%a+b级级50畸形率畸形率 30%不孕症的诊断（四大检查之一）男性精液分析24不孕症的诊断（四大检查之二）不孕症的诊断（四大检查之二）妇科检查妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度子宫的大小、位置、质地、活动度子宫的大小、位置、质地、活动度子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节子宫骶骨韧带根部的触痛和结节子宫骶骨韧带根部的触痛和结节子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛附件的增厚和牵拉痛附件的增厚和牵拉痛附件的增厚和牵拉痛不孕症的诊断（四大检查之二）妇科检查 25不孕症的诊断（四大检查之三）不孕症的诊断（四大检查之三）排卵监测排卵监测 基础体温测定基础体温测定 超声监测卵泡超声监测卵泡 激素测定激素测定 子宫内膜组织学子宫内膜组织学 不孕症的诊断（四大检查之三）排卵监测26不孕症的诊断（四大检查之四）不孕症的诊断（四大检查之四）子宫输卵管造影子宫输卵管造影双子宫畸形双子宫畸形输卵管积水输卵管积水不孕症的诊断（四大检查之四）子宫输卵管造影双子宫畸形输卵管27不孕症的治疗不孕症的治疗 排卵障碍排卵障碍 药物药物手术手术辅助生殖技术辅助生殖技术不孕症的治疗 排卵障碍 药物28不育症的诊断育治疗课件29不育症的诊断育治疗课件30不育症的诊断育治疗课件31临床上促排卵药物种类较多，可分为二类：一类是直接作用于下丘脑垂体卵巢轴促进排卵。一类是用于调节机体的内分泌状况为卵泡的发育和生长提供良好的环境，从而间接促进排卵临床上促排卵药物种类较多，可分为二类：一类是直接作用于下丘脑32氯米芬（cc）是直接促排卵药物常用的药物氯米芬（cc）是直接促排卵药物常用的药物33该药物为雌激素的抗剂，通过抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用刺激垂体促性腺激素的分泌，从而诱发排卵。促排卵率为70%80%。该药物为雌激素的抗剂，通过抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用刺激34来曲唑（Letrzole）为芳香化酶抑制剂，也能用于促排卵来曲唑（Letrzole）为芳香化酶抑制剂，也能用于促排卵35其机制为一方面能够抑制雄激素向雌激素转化，从而削弱雌激素对下丘脑的负反馈作用，并使卵泡局部性雄激素水平升高。促进卵泡发育。其机制为一方面能够抑制雄激素向雌激素转化，从而削弱雌激素对下36来曲唑的优点在于对子宫内膜影响较氯米芬较轻。来曲唑的优点在于对子宫内膜影响较氯米芬较轻。37用法：来曲唑的使用方法与氯米芬相似，于月经来潮的第37天用药，每天剂量为2.55mg。用法：来曲唑的使用方法与氯米芬相似，于月经来潮的第37天用38人类绝经后促性激素（HMG）为直接刺激卵巢排卵的药物，每支含75u的FSH和75uLH，该药物常用于下丘脑垂体功能障碍性不排卵。人类绝经后促性激素（HMG）为直接刺激卵巢排卵的药物，每支含39果纳芬系用基因重组研制出的产品纯度很高，只含75uFSH。用于试管婴儿的促超排卵。果纳芬系用基因重组研制出的产品纯度很高，只含75uFSH。用40促性腺释放激素（GnRh）是直接作用于垂体的促超排卵药物。常用的有戈那瑞林。常以微泵的形式注射。促性腺释放激素（GnRh）是直接作用于垂体的促超排卵药物。常41PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血症的特点，在促排卵之前应先调整内分泌环境。PCOS患者有高雄激素和高胰腺素血症的特点，在促排卵之前应先42PCOS患者可用达因35，主要用于降低体内过高的LH水平和雄激素水平，二甲双胍可增加机体对胰岛素的敏感性，从而改善胰岛素抵抗的症状。PCOS患者可用达因35，主要用于降低体内过高的LH水平和雄43不孕症的治疗不孕症的治疗诱导排卵诱导排卵克罗米芬克罗米芬+E2+HCG|克罗米芬克罗米芬|B超监测超监测 HCG|雌激素雌激素|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24克罗米芬克罗米芬+HMG+HCG|克罗米芬克罗米芬|B超监测超监测 HCG HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 黄体酮黄体酮 黄体酮黄体酮不孕症的治疗诱导排卵克罗米芬+E2+HCG 44不孕症的治疗不孕症的治疗 盆腔因素盆腔因素 粘连分离术粘连分离术 输卵管成形和造口术输卵管成形和造口术 子宫内膜异位病灶烧灼术子宫内膜异位病灶烧灼术 卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术 输卵管积水切除术输卵管积水切除术子宫肌瘤剜除术子宫肌瘤剜除术不孕症的治疗 盆腔因素 粘连分离术45不孕症的治疗不孕症的治疗 宫腔镜检查和手术宫腔镜检查和手术子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉手术的方式决定于患者的年龄、不孕的年限、病情、对手术的方式决定于患者的年龄、不孕的年限、病情、对手术的方式决定于患者的年龄、不孕的年限、病情、对手术的方式决定于患者的年龄、不孕的年限、病情、对生育的要求、既往治疗的方法和效果、患者的心理因素、生育的要求、既往治疗的方法和效果、患者的心理因素、生育的要求、既往治疗的方法和效果、患者的心理因素、生育的要求、既往治疗的方法和效果、患者的心理因素、患者对病情的认知程度。患者对病情的认知程度。患者对病情的认知程度。患者对病情的认知程度。不孕症的治疗 宫腔镜检查和手术子宫纵隔子宫内膜息肉手术的46不孕症的治疗不孕症的治疗子宫内膜异位症子宫内膜异位症 腹腔镜腹腔镜 药物治疗药物治疗 助孕技术助孕技术不孕症的治疗子宫内膜异位症 腹腔镜47不孕症的治疗不孕症的治疗 免疫因素免疫因素抑制自身免疫性抗体的治疗抑制自身免疫性抗体的治疗中医药的治疗中医药的治疗主动免疫的治疗主动免疫的治疗制定一个三个周期的治疗方案制定一个三个周期的治疗方案 1.抗自身免疫的治疗：预防性抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松应用阿司匹林和强的松2.促排卵监测排卵黄体支促排卵监测排卵黄体支 持持3.孕后追加主动免疫治疗孕后追加主动免疫治疗4.溴隐停或二甲双胍持续应用溴隐停或二甲双胍持续应用 到怀孕到怀孕8周左右周左右不孕症的治疗 免疫因素抑制自身免疫性抗体的治疗制定一个48不孕症的治疗不孕症的治疗 不明原因不孕症不明原因不孕症 诱导排卵诱导排卵 诱导排卵宫腔内人工授精诱导排卵宫腔内人工授精 辅助生殖技术辅助生殖技术不孕症的治疗 不明原因不孕症 诱导排卵49不孕症的治疗不孕症的治疗 辅助生殖技术辅助生殖技术宫腔内人工授精宫腔内人工授精不孕症的治疗 辅助生殖技术宫腔内人工授精50不孕症的治疗不孕症的治疗 辅助生殖技术辅助生殖技术胚胎移植胚胎移植体外受精体外受精 卵子卵子精子精子胚胎胚胎不孕症的治疗 辅助生殖技术胚胎移植体外受精 卵子精子胚胎51不孕症的治疗不孕症的治疗 辅助生殖技术辅助生殖技术适应症适应症：体外受精和胚胎移植（体外受精和胚胎移植（体外受精和胚胎移植（体外受精和胚胎移植（IVFIVF）的适应症。）的适应症。）的适应症。）的适应症。单精子卵浆内注射（单精子卵浆内注射（单精子卵浆内注射（单精子卵浆内注射（ICSIICSI）的适应症。）的适应症。）的适应症。）的适应症。胚胎种植学遗传学诊断（胚胎种植学遗传学诊断（胚胎种植学遗传学诊断（胚胎种植学遗传学诊断（PGDPGD）的适应症。）的适应症。）的适应症。）的适应症。接受卵子赠送的适应症。接受卵子赠送的适应症。接受卵子赠送的适应症。接受卵子赠送的适应症。禁忌症禁忌症：辅助生殖技术的禁忌症。辅助生殖技术的禁忌症。辅助生殖技术的禁忌症。辅助生殖技术的禁忌症。不孕症的治疗 辅助生殖技术适应症：52夫精人工授精夫精人工授精夫精人工授精的适应症。夫精人工授精的适应症。夫精人工授精的适应症。夫精人工授精的适应症。夫精人工授精的禁忌症。夫精人工授精的禁忌症。夫精人工授精的禁忌症。夫精人工授精的禁忌症。供精人工授精供精人工授精供精人工授精的适应症。供精人工授精的适应症。供精人工授精的适应症。供精人工授精的适应症。供精人工授精的禁忌症。供精人工授精的禁忌症。供精人工授精的禁忌症。供精人工授精的禁忌症。不孕症的治疗不孕症的治疗 辅助生殖技术辅助生殖技术夫精人工授精不孕症的治疗 辅助生殖技术53 谢谢！谢谢！谢谢！54