造影剂肾病新课件

造影剂肾病造影剂肾病1造影造影剂剂（CMCM）的演）的演变变及分及分类类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型离子型单体体泛影葡胺非离子型非离子型单体体碘海醇碘佛醇碘普罗胺离子型二聚体离子型二聚体碘克酸非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇举例例分子分子结构构年代年代1950s1980s1980s1990s备注注高渗高渗 血液渗透血液渗透压的的58倍倍低渗低渗血液渗透血液渗透压的的2倍倍亲水性改善水性改善渗透渗透压为血液的血液的2倍倍渗透渗透压=血液血液造影剂（CM）的演变及分类RRRRRRCH3CONHRRRI2血细胞和内皮细胞在不同渗透压造影剂中的表现Nash et.al.Am.J.Hematology;2001 Lametschwandtner A et al,Data on file 1994,Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗造影等渗造影剂(290mOsm/kg H2O)生理生理盐水水(与血浆等渗)高渗造影高渗造影剂(2000mOsm/kg H2O)非离子型低渗造影非离子型低渗造影剂(844mOsm/kg H2O)血细胞和内皮细胞在不Nash et.al.红细胞内皮细胞 3概述造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因。概述造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾4概述最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化造影剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖造影剂的操作不断增加，CIN病例数目也在不断增长。概述最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措5CTCT和血管介入技和血管介入技术术的广泛的广泛应应用用造影造影造影造影剂剂用量正在增加用量正在增加用量正在增加用量正在增加Source:AMR 2007,Arlington,VA20012006每次每次检查平均用平均用药量量+9%CT和血管介入技术的广泛应用造影剂用量正在增加Source6概述定义：血管内注射造影剂48-72h内，血肌酐（Scr）水平上升44.2umol/L或较基础值上升25%，并排除其他引起肾损害的因素。概述定义：血管内注射造影剂48-72h内，血肌酐（Scr）水7发病机制n肾脏血流动力学改变n注射造影剂后的“两相效应”，即首先血管扩张，继而血管收缩，肾脏入球动脉的收缩使肾小球内压力降低从而影响肾小球滤过率。n造影剂渗透压高引起的渗透性利尿，增加外髓钠的重吸收和转运，使髓质氧供失衡，加剧髓质肾小管的缺血缺氧损伤。n造影剂的高黏滞度可减慢肾脏血管血流速度，肾血流量降低，从而使肾内血流重新分布，髓质发生缺血、缺氧损伤。加剧肾缺血损伤。发病机制肾脏血流动力学改变8发病机制n直接肾小管毒性 造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，直接导致肾小管上皮细胞坏死。n肾小管阻塞 造影剂能使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，加上脱水，导致了肾小管的阻塞，从而损害肾功能。发病机制直接肾小管毒性9发病机制n氧自由基介导的损伤 氧化应激是导致内皮功能损伤的重要因素，同时可提高受损肾脏的基础血管张力，球管平衡反馈调节，引起功能性的肾血流在分布，从而导致肾髓质缺血及肾小管损伤。发病机制氧自由基介导的损伤10发病机制造影造影剂 化学毒性化学毒性血液血液动力学作用力学作用粘滞度粘滞度渗透渗透压渗透渗透压利尿作用利尿作用肾血管血流血管血流缓慢慢致密斑致密斑NaCl浓聚聚血管舒血管舒张因子和因子和收收缩因子失衡因子失衡管管-球反球反馈机制激活机制激活肾血管收血管收缩肾小管小管细胞胞损害害Rudnick MR.Rev Cardiovasc Med.2003;4 Suppl 5 发病机制造影剂 化学毒性血液动力学作用粘滞度渗透压渗透压利尿11临床表现接受造影剂后血清肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，一般7-10天后回复达基础值。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。临床表现接受造影剂后血清肌酐通常于造影后24-48小时升高，12临床分类根据尿量分为非少尿型、少尿型以及无尿型，其中80%的CIN表现为非少尿型急性肾衰竭，少数成少尿甚至无尿。大多数患者肾功能可自然恢复，10%的患者需要透析治疗，不可逆肾功能衰竭者少见，需要长期维持透析。临床分类根据尿量分为非少尿型、少尿型以及无尿型，其中80%的13病理改变 基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重，肾间质弥漫水肿，肾小球病变不明显。病理改变 基本病理改变是肾小管坏死，位于肾髓质的髓袢和集合管14诊断标准临床上有应用造影剂史在2448h血清肌酐浓度超过原基础值0.5mg/dl或者或较基础值上升25%。尿检异常,尤其小管功能明显异常。诊断标准临床上有应用造影剂史15危险因素n患者相关慢性肾脏病*糖尿病*脱水心功能差l充血性心力衰竭（NYHA 3-4级）l近期心肌梗塞*（24h内）lLVEF低*高龄*（75岁）*独立危险因素危险因素患者相关16CIN的危险随eGFR的下降而增加706050403020100CIN rate(%)204060801001200eGFR(mL/min)McCullough P,et al.Am J Cardiol.2006;98(Suppl S1):27-36.CIN的危险随eGFR的下降而增加70CIN rate(%17n患者相关n并用肾毒性药物n血流动力学不稳定（IABP）n贫血n低血压患者相关18危危险因素因素原因原因分分值计 算算 得得分分总分分发生生CIN可能性可能性血透可能性血透可能性低血压收缩压80大于1h或需要升压药物维持557.5%0.04%24h内IABP治疗5充血性心力衰竭NYHA分级III/IV或有肺水肿561014.0%0.12%年龄75 4慢性肾脏病Scr132.6umol 4111626.1%1.09%或eGFR 100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(30 mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100 mL)会导致41动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。手术前312小时以及手术后624小时以1.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。42