女性压力性尿失禁课件

女性压力性尿失禁女性压力性尿失禁华西医院泌尿外科华西医院泌尿外科沈沈 宏宏女性压力性尿失禁华西医院泌尿外科1 1常见妇科泌尿疾患u膀胱活动过度症（膀胱活动过度症（OABOAB）u压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUISUI）u女性盆腔脏器脱垂（女性盆腔脏器脱垂（POPPOP）u女性间质性膀胱炎（女性间质性膀胱炎（ICIC）u女性排尿障碍（女性排尿障碍（FBOOFBOO）u膀胱、尿道阴道瘘（膀胱、尿道阴道瘘（VVFVVF）u排便异常、直肠阴道瘘排便异常、直肠阴道瘘u女性尿道疾患女性尿道疾患盆底功能障碍盆底功能障碍性疾病性疾病常见妇科泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）盆底功能障碍性疾病2 2主韧带主韧带宫骶韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓耻骨耻骨宫颈筋膜宫颈筋膜耻骨耻骨宫颈筋膜宫颈筋膜水平支持水平支持：主、骶韧带：主、骶韧带水平支持水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持水平支持：盆膈及上下筋膜：盆膈及上下筋膜主韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：4 4尿道支撑肌肉图尿道支撑肌肉图尿道支撑肌肉图5 5发病原理发病原理 Hammock Theory Hammock Theory (Delancey 1994)(Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力压力压力压力腹压传导率腹压传导率腹压传导率腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。正常尿道支撑得到治疗。发病原理 Hammock Theory 6 6SUI的诊断的诊断尿液是否从尿道流出尿液是否从尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿动力检查是否需要行尿动力检查？检查盆底膨出程度检查盆底膨出程度POP-Q棉签试验判断尿道活动程度，分型棉签试验判断尿道活动程度，分型？阴道抬举试验对诊断阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！无帮助！SUI的诊断尿液是否从尿道流出？阴道抬举试验对诊断SUI无帮7 7尿道憩室与SUI鉴别排尿后尿失禁，失禁尿量相似。腹压增加不见尿失禁。挤压阴道前壁见尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除术。尿道憩室与SUI鉴别排尿后尿失禁，失禁尿量相似。8 8输尿管移位开口与SUI鉴别自幼出现持续尿失禁。有正常排尿。尿失禁与腹压增加无关。夜晚同样出现尿失禁。检查可见输尿管畸形。输尿管移位开口与SUI鉴别自幼出现持续尿失禁。9 9膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别重视、重视、重视相关手术史与腹压增加无关漏尿时间、多少不定与体位有关膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别重视、重视、重视1010充盈性、急迫性尿失禁充盈性尿失禁长期排尿困难、膀胱潴留长期排尿困难、膀胱潴留神经源、膀胱出口梗阻因素神经源、膀胱出口梗阻因素急迫性尿失禁伴尿频、尿急伴尿频、尿急神经性、特发性因素神经性、特发性因素可与可与SUISUI合并出现合并出现混合型尿失禁混合型尿失禁充盈性、急迫性尿失禁充盈性尿失禁1111尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因典型病例无需尿动力检查尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型典型病例无需1212尿动力检查内容尿动力检查内容-ICS ICS 标准化缩写标准化缩写PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabd Abdominal PressurePves Vesical PressurePdet Detrusor PressurePura Urethral PressureQura Urinary Flow EMG ElectromyographyPves =Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd尿动力检查内容-ICS 标准化缩写PuraPdetPabd1313逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化容量变化大，压力变化小。小。一定容量变化范围内，一定容量变化范围内，压力保持稳定。压力保持稳定。容量少许变化，压力明容量少许变化，压力明显上升。显上升。逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性 ml/cmH2O=容量容量 (ml)压力压力(cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱提示：低顺应性膀胱逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。逼尿肌顺应性 ml/1414EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0 100 200 300 400 500 600 ml 20 mlTime 1 min/Div说话说话FD咳嗽咳嗽ND无抑制收缩无抑制收缩直肠波直肠波咳嗽咳嗽尿道不稳定尿道不稳定SD咳嗽咳嗽漏尿漏尿URMCP1P2 顺应性顺应性=V2-V1P2-P1V1V2膀胱压力测定膀胱压力测定膀胱压力测定膀胱压力测定-逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性EMG0 100 1515尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压尿道压（固有括约肌压+腹压）腹压）膀胱压（逼尿肌压膀胱压（逼尿肌压+腹压）腹压）.正常控尿正常控尿2 2、尿道压、尿道压（固有括约肌压（固有括约肌压 +腹压）腹压）膀胱压（逼尿肌压膀胱压（逼尿肌压+腹压）腹压）IIIIII型型SUISUI3 3、尿道压（固有括约肌压、尿道压（固有括约肌压+腹压腹压 ）膀胱压膀胱压（逼尿肌压（逼尿肌压+腹压腹压 ）.I.I、II II型型SUISUI4 4、尿道压、尿道压 （固有括约肌压（固有括约肌压+腹压腹压 ）膀胱压膀胱压（逼尿肌压（逼尿肌压 +腹压腹压 ）.UUI.UUI（神经源膀胱）（神经源膀胱）尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）1616盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂I.I.阴道前壁阴道前壁阴道前壁阴道前壁(前腔室前腔室前腔室前腔室)A.A.膀胱膨出膀胱膨出膀胱膨出膀胱膨出 :中央中央中央中央(后部后部后部后部)、侧面、侧面、侧面、侧面(前部前部前部前部)、联合、联合、联合、联合B.B.尿道膨出尿道膨出尿道膨出尿道膨出罕见罕见罕见罕见 阴道顶壁阴道顶壁阴道顶壁阴道顶壁(中腔室中腔室中腔室中腔室)A.A.肠疝：前部肠疝：前部肠疝：前部肠疝：前部 、后部、后部、后部、后部B.B.子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂C.C.子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.D.阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻(子宫切除术后子宫切除术后子宫切除术后子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂垂垂垂III.III.阴道后壁阴道后壁阴道后壁阴道后壁(后腔室后腔室后腔室后腔室)A.A.直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂：低、中阴道、高：低、中阴道、高：低、中阴道、高：低、中阴道、高IV.IV.会阴体缺陷会阴体缺陷会阴体缺陷会阴体缺陷盆腔器官脱垂I.阴道前壁(前腔室)1717压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）1818压力性尿失禁的分型、型与型与型与型与型压力性尿失禁型压力性尿失禁型压力性尿失禁型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于开放状态。是否处于开放状态。是否处于开放状态。是否处于开放状态。压力性尿失禁的分型、型与型压力性尿失禁1919III型SUI的诊断病史特点：尿失禁严重，病病史特点：尿失禁严重，病病史特点：尿失禁严重，病病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病程长，高龄，有子宫切除病程长，高龄，有子宫切除病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。史等。先天性因素。史等。先天性因素。史等。先天性因素。查体发现：腹压增加时尿道查体发现：腹压增加时尿道查体发现：腹压增加时尿道查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。下移不明显。下移不明显。下移不明显。尿动力检查：尿动力检查：尿动力检查：尿动力检查：MUCPMUCP小于小于小于小于20cmH20cmH2 2OO、VLPPVLPP小于小于小于小于60cmH60cmH2 2OO。影像检查：膀胱造影发现静影像检查：膀胱造影发现静影像检查：膀胱造影发现静影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。止状态膀胱颈口呈开放状态。止状态膀胱颈口呈开放状态。止状态膀胱颈口呈开放状态。III型SUI的诊断病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子2020SUI 的治疗的治疗：外科治疗：外科治疗现代手术方式现代手术方式:Sling增加中段尿道支撑增加中段尿道支撑传统手术方式：传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道升高膀胱颈及近段尿道SUI 的治疗：外科治疗现代手术方式:Sling传统手术2121外科治疗选择外科治疗选择 尿道周围注射尿道周围注射尿道周围注射尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术(早期早期早期早期sling)sling)耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz-Marshall-Marchetti-Krantz手术（手术（手术（手术（MMKMMK）-Burch-Burch 手术手术手术手术 SlingSling手术手术手术手术-Pubovaginal Sling-Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator Tape-Transobturator Tape（TOTTOT）-TVT Secur-TVT Secur 尿路转流尿路转流尿路转流尿路转流外科治疗选择尿道周围注射2222尿道周围注射尿道周围注射目的：提高尿道近段粘膜闭目的：提高尿道近段粘膜闭目的：提高尿道近段粘膜闭目的：提高尿道近段粘膜闭合能力合能力合能力合能力用于无尿道活动的用于无尿道活动的用于无尿道活动的用于无尿道活动的ISDISD病人病人病人病人 -既往有控尿手术史及盆既往有控尿手术史及盆既往有控尿手术史及盆既往有控尿手术史及盆腔放疗史的患者有效腔放疗史的患者有效腔放疗史的患者有效腔放疗史的患者有效 -对尿道过度活动的高危对尿道过度活动的高危对尿道过度活动的高危对尿道过度活动的高危患者有一些疗效患者有一些疗效患者有一些疗效患者有一些疗效注射组织有牛胶原、自体脂注射组织有牛胶原、自体脂注射组织有牛胶原、自体脂注射组织有牛胶原、自体脂肪、硅胶微粒肪、硅胶微粒肪、硅胶微粒肪、硅胶微粒尿道周围注射目的：提高尿道近段粘膜闭合能力2323膀胱颈膀胱颈中段尿道中段尿道尿道口尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用SUI 微创手术微创手术-尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（尿道中段悬吊术（TVTTVT）膀胱颈中段尿道尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用SUI 微创手2424SUI 的治疗：微创手术的治疗：微创手术（TVT-O）经闭孔安放吊带经闭孔安放吊带SUI 的治疗：微创手术（TVT-O）经闭孔安放吊带2525微创手术：TVT Secur微创手术：TVT Secur2626pubovaginal sling1910年年Goebell用锥状肌置于尿道下方固用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例定尿道，此为第一例sling手术。手术。适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者。及尿道活动过度的患者。为尿道为尿道 提供提供支撑、压迫支撑、压迫作用作用对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。pubovaginal sling1910年Goebell用2727pubovaginal sling压压迫迫支支撑撑适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者及尿道活动过度的患者pubovaginal sling压迫支撑适用于ISD及尿道2828III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。2929OAB合并SUI的处理临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿OAB合并SUI的处理临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿3030SUI伴中度以上POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。SUI伴中度以上POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困3232尿失禁患者检查重点见尿液从尿道口流出尿道下移程度盆底膨出程度了解生活习惯、工作状况鉴别诊断尿失禁患者检查重点见尿液从尿道口流出3333与尿失禁患者的沟通以后症状肯定会加重手术微创效果明显功能治疗无痊愈标准隐形费用大与尿失禁患者的沟通以后症状肯定会加重3434xiexie!谢谢！