痛风与高尿酸血症--课件

痛风与高尿酸血症 1PPT课件 痛风与高尿酸血症 1PPT课件痛风的定义 痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。血症直接相关。痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴2PPT课件痛风的定义 痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性高尿酸血症的定义高高尿尿酸酸血血症症（Hyperuricimia,HUA)：是是指指370C时时血血清清中中尿尿酸酸含含量量超超过过420mol/L 这这个个浓浓度度为为尿尿酸酸在在血血液液中中的的饱饱和和浓浓度度，超超过过此此浓浓度度时时尿尿酸酸盐盐即即可可沉沉积积在组织中，造成痛风组织学改变。在组织中，造成痛风组织学改变。3PPT课件高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HU尿酸的排泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg4PPT课件尿酸的排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg痛风分类原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。继发性痛风：继发于其他疾病，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。5PPT课件痛风分类原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于病程及病程及临床表床表现无症状高尿酸血症急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期6PPT课件病程及临床表现无症状高尿酸血症6PPT课件无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症高尿酸血症持续存在而无症状5%12%高尿酸血症发展为痛风7PPT课件无症状高尿酸血症7PPT课件急性急性发作期作期起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样疼痛，多在数天或2周内自行缓解。最常见在第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累。可伴发热、寒战、头痛等全身症状，出现白细胞升高、ESR增快。8PPT课件急性发作期起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。8PPT课件痛风急性发作诱因饮饮酒酒 过过度度疲疲劳劳创伤创伤受凉受凉药物药物 高嘌呤饮食高嘌呤饮食手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗9PPT课件痛风急性发作诱因饮酒 间歇歇发作期作期两次发作之间的静止期大多数患者初次发作后1-2年内复发随着病情进展，发作次数增多、症状持续时间延长、受累关节增多。间歇期长短差异很大间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短随着病情的进展间歇期逐渐缩短10PPT课件间歇发作期两次发作之间的静止期10PPT课件慢性痛慢性痛风石病石病变期期皮皮下下痛痛风石石和和慢慢性性痛痛风石石性性关关节炎炎是是尿尿酸酸盐结晶晶沉沉积于于软组织引引起起慢慢性性炎炎症症及及纤维组织增增生生。痛痛风石石好好发于于耳耳轮、手手指指、足足趾趾等等关关节（见图）。11PPT课件慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉肾脏病病变慢性尿酸盐肾病尿酸性尿路结石急性尿酸性肾病12PPT课件肾脏病变慢性尿酸盐肾病12PPT课件慢性尿酸慢性尿酸盐肾病病 微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管性肾小管-间质性肾炎。间质性肾炎。表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。下降，出现肾功能不全。13PPT课件慢性尿酸盐肾病微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管-尿酸性尿路尿酸性尿路结石石尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结石痛风患者中发生率在20%以上14PPT课件尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结急性尿酸性急性尿酸性肾病病血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭少见，多由恶性肿瘤放、化疗等继发原因引起15PPT课件急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在实验室室检查血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液X X线线骨质破坏骨质破坏超声超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等16PPT课件实验室检查血尿酸、相关血脂、血糖16PPT课件血尿酸成成年年男男性性血血尿尿酸酸值值约约为为35-35-70mg/dl70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L1mg/dl=5.945mol/L），女女性性约约为为25-60mg/dl 25-60mg/dl 急性发作时也可正常急性发作时也可正常17PPT课件血尿酸成年男性血尿酸值约为35-70mg/dl（1mg/dl尿尿酸低低嘌嘌呤呤饮饮食食5 5天天后后，2424小小时时尿尿尿尿酸酸排排泄泄量量600mg600mg为为尿尿酸酸生生成成过过多多型型（约约占占10%10%）；600mg600mg提提示示尿尿酸酸排排泄泄减减少少型型（约约占占90%90%），但但不不能能除除外外同同时时存存在两方面缺陷的情况。在两方面缺陷的情况。在在正正常常饮饮食食情情况况下下，2424小小时时尿尿尿尿酸酸排排泄泄量量以以800mg800mg进行区分进行区分 18PPT课件尿尿酸 关节液量增多，乳白色不透明量增多，乳白色不透明 细胞数常细胞数常50 000/ul,50 000/ul,中性粒细胞中性粒细胞7575细菌培养阴性细菌培养阴性偏振光显微镜偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶19PPT课件关节液量增多，乳白色不透明 19PPT课件X线早早期期正正常常 软软软软组组组组织织织织肿肿肿肿胀胀胀胀 关关关关节节节节软软软软骨骨骨骨边边边边缘缘缘缘破破破破坏坏坏坏 骨骨骨骨质质质质凿凿凿凿蚀蚀蚀蚀样样样样缺缺缺缺损损损损20PPT课件X线早期正常 20PPT课件B超超可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等尿酸性尿路结石21PPT课件B超可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等21PPT课件痛风诊断痛痛风风诊诊断断应应包包括括病病程程分分期期、生生化化分分型型、是是否否并并发发肾肾脏脏病病变变、是是否否伴伴发其他相关疾病等内容。发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛痛风风各各期期的的诊诊断断常常有有赖赖于于急急性性发发作作史史，因因此此急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎的的诊诊断最为重要断最为重要22PPT课件痛风诊断痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、急性痛风关节炎分类标准-1977年ACR 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项 急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次 炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰 单关节炎发作单关节炎发作 可见关节发红可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累 可疑痛风石可疑痛风石 高尿酸血症高尿酸血症 不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性23PPT课件急性痛风关节炎分类标准 治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。治疗其他伴发的相关疾病。24PPT课件治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作24PPT课件非药物治疗 多饮水多饮水 急性期休息，抬高患肢急性期休息，抬高患肢 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物25PPT课件非药物治疗 多饮水25PPT课件饮食避避免免高高嘌呤呤饮食食：动物物内内脏（尤尤其其是是脑、肝肝、肾），海海产品品（尤尤其其是是海海鱼、贝壳壳等等软体体动物物）和和浓肉肉汤含含嘌呤呤较高高；鱼虾、肉肉类、豆豆类也也含含有有一一定定量量的的嘌呤呤；各各种种谷谷类、蔬蔬菜菜、水水果果、牛牛奶奶、鸡蛋蛋等等含含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多多进食食 严格戒格戒饮各种酒各种酒类，尤其是啤酒，尤其是啤酒 26PPT课件饮 食避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（急性发作期治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没没有有任任何何一一种种药药物物同同时时具具有有抗抗炎炎症症和和降降尿尿酸酸的的作作用用药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)27PPT课件急性发作期治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗27PPT课急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs 各种各种NSAIDsNSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在能在24 h24 h内明显缓解急性痛风症状内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量，症状缓解后减量开始使用足量，症状缓解后减量28PPT课件急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs28PPT课件急性痛风性关节炎的治疗-秋秋水水仙仙碱碱是是有有效效治治疗急急性性发作作的的传统药物物，一一般般首首次次剂量量1mg1mg，以以后后每每1 12 2小小时0.5mg0.5mg，2424小小时总量不超量不超过6mg6mg。不良反不良反应低低剂量（如量（如0.5mg0.5mg1mg Bid1mg Bid）使用）使用对部分患者有效部分患者有效尽早使用尽早使用29PPT课件急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱29PPT课件急性痛风性关节炎的治疗-糖糖皮皮质激激素素 治疗急性痛风有明显的疗效治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。、秋水仙碱或肾功能不全者。单单关关节节或或少少关关节节的的急急性性发发作作，可可行行关关节节腔腔抽抽液液和和注注射射长长效效糖糖皮皮质质激激素素 对对于于多多关关节节或或严严重重的的急急性性发发作作可可口口服服、肌肌注注、静静脉脉使使用用中中小小剂剂量量的的糖皮质激素，如口服泼尼松糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d30mg/d 为为避避免免停停药药后后症症状状“反反跳跳”，停停药药时时可可加加用用小小剂剂量量秋秋水水仙仙碱碱或或NSAIDsNSAIDs。30PPT课件急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始进行降尿酸治疗急性发作时，不开始进行降尿酸治疗已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药降降尿尿酸酸药药物物不不仅仅没没有有抗抗炎炎止止痛痛作作用用，而而且且还还会会使使血血尿尿酸酸下下降降过过快快，促促使使关关节节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项31PPT课件及早、足量使用，症状缓解后减停急性痛风性关节炎治疗的注意事项间歇期及慢性期的治疗生活方式调整生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs32PPT课件间歇期及慢性期的治疗 生活方式调整32PPT课件急性痛急性痛风复复发多关多关节受累受累慢性痛慢性痛风石性关石性关节炎或受累关炎或受累关节出出现影像学改影像学改变尿酸性尿酸性肾石病石病痛痛风石形成石形成 降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸60mg/dl 33PPT课件急性痛风复发 降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸60mg急性急性发作平息至少作平息至少2 2周周小小剂量开始，逐量开始，逐渐加量加量 长期甚至期甚至终身使用身使用在开始使用降尿酸在开始使用降尿酸药物同物同时，服用低，服用低剂量秋水仙碱或量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs 至少至少1 1个月个月监测不良反不良反应降尿酸药物使用注意事项34PPT课件降尿酸药物使用注意事项34PPT课件降尿酸降尿酸药物物35PPT课件降尿酸药物35PPT课件病例病例讨论38床颜颂，男，48岁，因“反复多关节肿痛10+年，复发加重3天”入院。证见：右膝关节、右足踝关节红肿疼痛，右下肢皮色发红、皮温升高，右足趾第二趾关节可见一痛风石，右下肢活动受限，发热。既往史：1+月前饮酒后发生“急性胰腺炎”，已治愈。查体：T38.3，BP180/90mmHg，右膝关节浮髌试验阳性，余见入院表现。辅助检查：血常规：WBC12.37x109/L，中性粒细胞百分百81%；血沉89mm/h；生化：尿酸：417umol/L；右膝关节液常规：性状微混，白细胞+/hp，红细胞3-5/hp，培养2天无细菌生长；血培养阴性；类风湿因子、抗O阴性。36PPT课件病例讨论38床颜颂，男，48岁，因“反复多关节肿痛10+年，病例病例讨论诊疗经过：1.一般治疗：低嘌呤饮食，卧床休息、严格戒酒、多饮水等。2.西医治疗：关节腔抽液30ml并激素封闭，依托考昔60mg bid；秋水仙碱0.5mg bid，3.中医治疗：消肿止痛膏外敷；红外线照射。4.尽快完善泌尿系彩超了解有无泌尿系结石，病变处X 线检查了解骨质情况。37PPT课件病例讨论诊疗经过：37PPT课件