电子体温单的书写要求医学课件

电子体温单的书写要求电子体温单的书写要求电子体温单的书写要求活动意义：活动意义：体温单作为一项护理文件，是护士每日工作的一项不可体温单作为一项护理文件，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，它体现了护理质量，是评价医院护理工作或缺的内容，它体现了护理质量，是评价医院护理工作和护理管理水平的重要依据之一。和护理管理水平的重要依据之一。体温单记录了患者住院期间重要情况，为临床疾病诊疗体温单记录了患者住院期间重要情况，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。及护理提供重要依据。及时、准确、完整的护理记录（体温单为护理记录里重及时、准确、完整的护理记录（体温单为护理记录里重要的一项）可有效的维护护士自身的合法权益。要的一项）可有效的维护护士自身的合法权益。活动意义：体温单作为一项护理文件，是护士每日工作的一项不可或体温单的内容体温单的内容一、眉栏：一、眉栏：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数等项目。住院号、日期、住院日数、手术后天数等项目。二、二、4042之间：之间：根据患者的具体情况，用红笔填根据患者的具体情况，用红笔填写入院时间、手术、分娩时间、转科、出院、死亡时写入院时间、手术、分娩时间、转科、出院、死亡时间、拒测、患者外出等。间、拒测、患者外出等。三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度四、底栏四、底栏：大便次数、入量、出量、尿量、体重、：大便次数、入量、出量、尿量、体重、高位坠床高位坠床/跌倒、跌倒、ADL评分、身高、过敏史等。评分、身高、过敏史等。体温单的内容一、眉栏：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、体温单的绘制体温单的绘制一、眉栏：用蓝钢笔填写一、眉栏：用蓝钢笔填写二、二、4042之间：用红钢笔填写之间：用红钢笔填写（以上为电子体温单自动生成）（以上为电子体温单自动生成）体温单的绘制一、眉栏：用蓝钢笔填写体温单的绘制体温单的绘制三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度每次测得的体温、脉率数值、疼痛评分在相应的坐标点每次测得的体温、脉率数值、疼痛评分在相应的坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。每次测得的呼吸频率数值、血压、血氧饱和度填入体温每次测得的呼吸频率数值、血压、血氧饱和度填入体温单相应位置。单相应位置。体温单的绘制三、体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度体温曲线的绘制体温曲线的绘制.体温从体温从35至至42，每，每1大格为大格为1，每，每1小格为小格为0.2，在，在37处以红横线明显标出，以便辨识。体温一律以处以红横线明显标出，以便辨识。体温一律以实际测量所得数值标记，不得将腋温加上实际测量所得数值标记，不得将腋温加上0.5或将肛温或将肛温减去减去0.5折算为口温记录。折算为口温记录。.所测得体温用蓝色钢笔绘制在体温单上，标记为：所测得体温用蓝色钢笔绘制在体温单上，标记为：口腔温度以口腔温度以“”表示。表示。腋下温度以腋下温度以“”表示。表示。直肠温度以直肠温度以“”表示。表示。耳朵温度以耳朵温度以“”表示。表示。相连两次体温用相连两次体温用蓝线蓝线相连相连。体温曲线的绘制.体温从35至42，每1大格为体温曲线的绘制体温曲线的绘制.高热患者做物理降温后半小时需重测体温，测得高热患者做物理降温后半小时需重测体温，测得体温以红色体温以红色“”表示，划为物理降温前体温的同一纵表示，划为物理降温前体温的同一纵格内，并用格内，并用红虚线红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。与降温前体温相连。.体温低于体温低于35时，于时，于35处画一蓝色处画一蓝色“”表示，表示，并在蓝点下画箭头并在蓝点下画箭头“”，长度不超过长度不超过2小格，并与相连小格，并与相连体温相连。体温相连。体温曲线的绘制.高热患者做物理降温后半体温曲线的绘制体温曲线的绘制.需密切观察体温的患者，其中是体温单上规定时需密切观察体温的患者，其中是体温单上规定时间测得的体温照常填写，其他时间测得的体温记录在护间测得的体温照常填写，其他时间测得的体温记录在护理记录单上。理记录单上。.若患者拒绝测量体温或外出，在若患者拒绝测量体温或外出，在4042之间之间填填写写“拒测拒测”或或“患者外出患者外出”。体温曲线的绘制.需密切观察体温的患体温记录次数具体情况一览：体温记录次数具体情况一览：测量时间点测量时间点(提示该测提示该测)一般病人每日测一般病人每日测1次次14:00新病人（入院两天内及转科）每日两次新病人（入院两天内及转科）每日两次,连测连测2天天06:00，14:0037.5以上及术后以上及术后3天内的病人每日天内的病人每日3次次06:00，14:00，18:0038以上每日以上每日4次次06:00，10:00，14:00，18:0039以上每日以上每日6次次02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:0010岁以下小儿每日岁以下小儿每日2次次06:00，14:0010岁以下小儿岁以下小儿38以上每日以上每日6次次02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:00体温正常后（小于体温正常后（小于37.5)再测再测2天天14:00，18：00体温记录次数具体情况一览：测量时间点(提示该测)一般体温记录次数具体情况一览：体温记录次数具体情况一览：连测天数按连测天数按24小时整数倍计算，例如：小时整数倍计算，例如：24日日6点开始计点开始计3天内，时间天内，时间为为24日日6点整至点整至27日日6点整，点整，27日日6点至点至24点不计入时间范围。点不计入时间范围。腋温肛温测量数据实际录入系统后，系统下测量时间段计算是否该腋温肛温测量数据实际录入系统后，系统下测量时间段计算是否该测时，自动按照腋温测时，自动按照腋温+0.5、肛温、肛温-0.5计算，提示是否该测。计算，提示是否该测。大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为大便次数出现红星代表该病人近三天无大便记录或者大便总次数为0。体温记录次数具体情况一览：新病人（入院两天内及转科）每日两次新病人（入院两天内及转科）每日两次,连测连测2天天06:00，14:00新病人（入院两天内及转科）每日两次,连测2天06:00，1术后病人测量体温每日三次，连测术后病人测量体温每日三次，连测3天天06:00，14:00，18:00术后病人测量体温每日三次，连测3天06:00，14:00体温高于体温高于37.5以上病人测量体温每日三次，以上病人测量体温每日三次，06:00，14:00，18:00，体温正常后（小于，体温正常后（小于37.5)测量体测量体温每日二次，连测温每日二次，连测2天，天，14:00，18：00体温高于37.5以上病人测量体温每日三体温高于体温高于38.0以上病人测量体温每日四次，以上病人测量体温每日四次，06:00，10：00，14:00，18:00，体温正常后（小于，体温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测测量体温每日二次，连测2天，天，14:00，18：00体温高于38.0以上病人测量体温每日四体温高于体温高于39.0以上病人测量体温每日六次，以上病人测量体温每日六次，02：00，06:00，10：00，14:00，18:00，22：00体体温正常后（小于温正常后（小于37.5)测量体温每日二次，连测测量体温每日二次，连测2天，天，14:00，18：00（体温大于（体温大于38.5要有降温记录）要有降温记录）体温高于39.0以上病人测量体温每日六疼痛评估疼痛评估疼痛评估已列为疼痛评估已列为第第五项生命体征，五项生命体征，需需进行常规评估监测：进行常规评估监测：评估流程见右图。评估流程见右图。疼痛评估疼痛评估已列为第五项生命体征，需进行常血血压：压：1.1.新病人入院需有首测血压，每周复测血压一次，录入于新病人入院需有首测血压，每周复测血压一次，录入于1010：0000。2.2.遵医嘱予测量血压分别录入时间为：遵医嘱予测量血压分别录入时间为：Q d:10:00 Q d:10:00 Bid:06:00 14:00 Bid:06:00 14:00 Q4h Q4h和和q6h:02:00q6h:02:00，06:0006:00，10:0010:00，14:0014:00，18:0018:00，22:0022:003.3.心电监护：每个时间栏都要有心电监护：每个时间栏都要有SPO2SPO2、P P、R R、BPBP的记录。的记录。血压：1.新病人入院需有首测血压，每周复测血压一次大便次数：大便次数：每每24h24h记录一次，时间为前一天记录一次，时间为前一天14:0014:00至今日至今日14:0014:00 未未 排排 便：便：“0”0”排排 便：便：“1”1”或或“2”2”或或 大便失禁：大便失禁：“”造造口：口：“”灌灌肠：肠：“m-n/E”（m、n=0、1、2、3)大便次数：每24h记录一次，时间为前一天14:00至今高危坠床高危坠床/跌倒跌倒：坠床坠床/跌倒危险因子评估表跌倒危险因子评估表危险因子（可多选）危险因子（可多选）分分数数评估细则评估细则评估分值评估分值高危因子高危因子(符合以下一项就评定为高危病人）符合以下一项就评定为高危病人）最近一年曾有跌倒史最近一年曾有跌倒史1 1无（无（0 0分）分）曾有跌倒史（曾有跌倒史（1 1分）分）跌倒经历（每月跌倒经历（每月1 1次）（高危）次）（高危）意识障碍意识障碍 1 1意识正常；深度昏迷（意识正常；深度昏迷（0 0分）分）偶尔或持续意识障碍（偶尔或持续意识障碍（1 1分）分）视力障碍视力障碍 1 1无（无（0 0分）分）单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底疾病、复视（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底疾病、复视（1 1分）分）双盲（高危）双盲（高危）活动障碍（活动能力）活动障碍（活动能力）1 1无活动功能障碍；或卧床无法自行活动者（无活动功能障碍；或卧床无法自行活动者（0 0分）分）有活动功能障碍；需他人、辅助器协助（有活动功能障碍；需他人、辅助器协助（1 1分）分）一侧肢体肌力一侧肢体肌力3 3级、级、4 4级且有下床活动能力（高危）级且有下床活动能力（高危）活动障碍（行为）活动障碍（行为）1 1正常；或卧床无法自行活动者（正常；或卧床无法自行活动者（0 0分）分）躁动不安、沮丧（躁动不安、沮丧（1 1分）分）躁动不安、沮丧（高危）躁动不安、沮丧（高危）活动障碍（排泄）活动障碍（排泄）1 1可自行处理；或卧床完全由他人处理（可自行处理；或卧床完全由他人处理（0 0分）分）如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁（如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁（1 1分）分）年龄（年龄（6565岁）岁）1 16565周岁（周岁（0 0分）分）6565周岁（周岁（1 1分）分）8080周岁（高危）周岁（高危）体能虚弱体能虚弱 3 3步态稳健平衡（步态稳健平衡（0 0分）分）白天过半时间卧床，躯体活动不受限制（白天过半时间卧床，躯体活动不受限制（1 1分）；白天过半时间卧分）；白天过半时间卧床，躯体活动轻度受限制（床，躯体活动轻度受限制（2 2分）；白天过半时间卧床，躯体活动分）；白天过半时间卧床，躯体活动严重受限制（严重受限制（3 3分）；分）；头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压 2 2无；或卧床无法自行活动者（无；或卧床无法自行活动者（0 0分）分）头晕（头晕（1 1分）；眩晕，头晕伴眩晕（分）；眩晕，头晕伴眩晕（2 2分）分）服用影响意识或活动的药物：散瞳服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂剂、镇静安眠剂 、降压利尿剂、降压利尿剂 、镇挛抗癫剂镇挛抗癫剂 、麻醉止痛剂、麻醉止痛剂 、降糖、降糖药药1 1未使用此类药物；或卧床无法自行活动者（未使用此类药物；或卧床无法自行活动者（0 0分）分）服用一种及以上此类为药物（服用一种及以上此类为药物（1 1分）分）住院中无家人或其他人员陪伴住院中无家人或其他人员陪伴1 1有（有（0 0分）分）无（无（1 1分）分）依从性依从性1 1能听劝告或需求帮助（能听劝告或需求帮助（0 0分）分）不听劝告或不需求帮助（不听劝告或不需求帮助（1 1分）分）不听劝告或不需求帮助（高危）不听劝告或不需求帮助（高危）备注：备注：1 1新病人入院或转入时、住院病人每日进行坠床新病人入院或转入时、住院病人每日进行坠床/跌倒危险因子评估，病情变化（意识、活动等改变）时，随时评估。跌倒危险因子评估，病情变化（意识、活动等改变）时，随时评估。2 2坠床坠床/跌倒危险因子评分跌倒危险因子评分4 4分或单项高危因子需采取相应的护理措施（腕带、床头做好警示标识，安分或单项高危因子需采取相应的护理措施（腕带、床头做好警示标识，安排陪人排陪人2424小时全程陪护，并签署告知书，落实相应的预防措施并在护理文书中记录）。小时全程陪护，并签署告知书，落实相应的预防措施并在护理文书中记录）。高危坠床/跌倒：坠床/跌倒危险因子评估表危险因子（可多选ADL：ADL：自理能力分级得分范围自理能力分级得分范围ADL：自理能力等级得分范围需要照护程度重度依赖40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41-60分部分不能自理，大部分需要他人照护轻度依赖61-99分极少部分不能自理，部分需要他人照护无需依赖100分完全能自理，无需他人照护自理能力分级得分范围ADL：自理能力等级得分范围需要照其他底栏：其他底栏：根据病情需要填写，如出入量、尿量、体重、特殊根据病情需要填写，如出入量、尿量、体重、特殊用药、腹围、药物过敏试验结果等。用药、腹围、药物过敏试验结果等。其他底栏：根据病情需要填写，如出入量、尿谢谢谢！谢！谢谢！