新生儿缺氧缺血性脑病的护理查房课件

新生儿缺氧缺血性脑病的护理查房连云港市灌云县人民医院 儿科护理查房1 新生儿缺氧缺血性脑病的护理查房1内容摘要2u疾病介绍u病例报告u护理查体u治疗经过u护理程序u出院指导内容摘要2疾病介绍疾病介绍新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）：是由于围产期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血损害，包括特征性的神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分小儿可留有不同程度神经系统后遗症。临床表现：意识障碍（过度兴奋：易激惹，肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等;过度抑制：嗜睡，失去正常的醒觉睡眠周期，大部分时间在睡眠中，饥饿时不会自然醒来，甚至昏迷）、肌张力异常（增强：下肢往往重于上肢，表现肢体过度屈曲；减弱：头竖立差，围巾征肘过中线，腘窝角90甚至四肢松软）、原始反射异常（吸吮、拥抱反射，轻时活跃，重时减弱、消失）、颅内压升高（前囟门张力增高，颅缝分离）、脑干症状（瞳孔对光反射迟钝或消失，也可出现眼球震颤等表现；重度脑病多出现中枢性呼吸衰竭、呼吸节律不整、呼吸暂停）3疾病介绍新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）：是由于围产期缺氧窒息 HIE临床分度 分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周，后遗症可能性大4 疾病介绍诊断：病史(有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史以及严重的胎儿宫内窘迫表现：胎心100次/min,持续5min以上；和或羊水度污染，或者在分娩过程中有明显窒息史、出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟时3分，并延续至5分钟时仍5分钟；和或出生时脐动脉血气PH7.00.)体格检查：出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上。5疾病介绍诊断：病史(有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史疾病介绍治疗：三项支持疗法 1.维持良好通气、换气功能，酌情采用不同方式的氧疗 使血气和PH保持在正常范围；2.维持各脏器血流灌注，根据病情应用多巴胺、多巴酚丁胺使血压心率保持在正常范围；3.维持血糖水平在正常高值（5mmol/L）以保持神经细胞代谢所需能量。三对症 1.控制惊厥，苯巴比妥、苯妥英钠及10%水合氯醛保 留灌肠；2.降颅内压，甘露醇、呋塞米；3.消除脑干症状，纳洛酮。6疾病介绍治疗：三项支持疗法6内容摘要7u疾病介绍u病例报告u护理查体u治疗经过u护理程序u出院指导内容摘要7疾病介绍 病例病例报告报告8 11床，江宝宝，男，床，江宝宝，男，2天天,因因“窒息复苏后反应差两窒息复苏后反应差两天天”而于而于2016-08-03经急诊收入我科。患儿足月，因经急诊收入我科。患儿足月，因“胎动消失胎动消失”于县医院剖宫产娩出。于县医院剖宫产娩出。患儿出生后存在窒患儿出生后存在窒息复苏史，伴有呻吟，立即至当地医院监护室治疗，息复苏史，伴有呻吟，立即至当地医院监护室治疗，患儿禁食状态，胃肠减压可见咖啡样液体，伴有发热，患儿禁食状态，胃肠减压可见咖啡样液体，伴有发热，家属诉患儿四肢僵硬，为行系统诊疗，遂来我院，急家属诉患儿四肢僵硬，为行系统诊疗，遂来我院，急诊以诊以“新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。收入院。入院诊断为：入院诊断为：1.新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 2.新生儿败血症新生儿败血症 内容摘要9u疾病介绍u病例报告u护理查体u治疗经过u护理程序u出院指导内容摘要9疾病介绍护理查体 T：36.9 P：139次/分 R:39次/分 WT：3.33kg SPO2:91-92%新生儿貌，发育营养可，刺激反应差，刺激后无明显哭声，全身皮肤粘膜轻度黄染，前囟1.5cm*1.5cm，平坦，张力不高，偶有双眼凝视，脐带结扎，无渗血。10护理查体 T：36.9 P：139次/分 R:39次内容摘要11u疾病介绍u病例报告u护理查体u治疗经过u护理程序u出院指导内容摘要11疾病介绍治疗经过患儿入院后给予特级护理，辐射台保暖，保湿，心电监护，暂禁食，并予维生素K1提高凝血因子活性，补充小儿静脉营养液满足热量需求。患儿生后存在窒息复苏史，颅脑MRI提示缺血性脑病诊断明确，予神经节苷脂营养脑细胞治疗；并予苯巴比妥镇静止痉，小剂量甘露醇减轻脑水肿。12治疗经过患儿入院后给予特级护理，辐射台保暖，保湿，心电监护，患儿脏器损伤程度严重，予果糖二磷酸钠营养心肌治疗；并密切观察患儿血压，体温等情况。患儿实验室检查提示感染程度，头孢他啶系三代头孢，易进入脑脊液。血气分析示存在低血糖、低血压、低血钙，予对症治疗，并注意复查了解内环境情况。13患儿脏器损伤程度严重，予果糖二磷酸钠营养心肌治疗；并密切观察患儿于08.05停甘露醇，血糖在正常范围；患儿大便两日未排，予温盐水回流灌肠促进肠蠕动以促进排便；患儿存在肝损伤，予还原型谷胱甘肽保肝治疗；给予少量开奶，吮吸差，予自吃加管饲，消化好；予多巴胺改善循环等。间断箱式吸氧下血氧饱和度维持平稳。08.09患儿停箱式吸氧，血氧饱和度维持平稳，奶量大部分需管饲喂养，吮吸差，消化可。14患儿于08.05停甘露醇，血糖在正常范围；患儿大便两日未排，08.14患儿感染较前控制，抗生素使用疗程足，今停用头孢他啶；吮吸力较前好转；四肢肌张力较前好转，吮吸、拥抱、握持反射引出迟缓。08.18患儿今日自吃奶量能满足患儿能量需求；神经节苷脂使用疗程足，今换三磷酸胞苷二钠继续营养脑细胞治疗；肝功大致正常，停还原型谷胱甘肽。至出院。1508.14患儿感染较前控制，抗生素使用疗程足，今停用头孢他啶内容摘要16u疾病介绍u病例报告u护理查体u治疗经过u护理程序u出院指导内容摘要16疾病介绍 护理评估 致病因素患儿患儿因因“胎动消失胎动消失”于县医院刨宫产娩出，患儿生后存在窒息复于县医院刨宫产娩出，患儿生后存在窒息复苏病史苏病史。17 护理评估 致病因缺氧是核心 围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。（一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。（二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。（三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。（四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。（五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术 或应用麻醉药等。（六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合症RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等18病因（一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重患儿情况患儿情况现病史现病史:患儿生后存在窒息复苏病史患儿生后存在窒息复苏病史，伴有伴有呻吟呻吟，患儿禁食状态，胃肠减压可见咖啡患儿禁食状态，胃肠减压可见咖啡样液体，无血便，伴有发热，家属诉患儿样液体，无血便，伴有发热，家属诉患儿四肢僵直四肢僵直。体格检查：发育营养可，刺激反应差，刺体格检查：发育营养可，刺激反应差，刺激后无明显哭声，全身皮肤粘膜轻度黄激后无明显哭声，全身皮肤粘膜轻度黄染，前囟染，前囟1.5cm*1.5cm，平坦，张力不高，平坦，张力不高，偶有双眼凝视，脐带结扎，无渗血。偶有双眼凝视，脐带结扎，无渗血。19患儿情况现病史:患儿生后存在窒息复苏病史，伴有呻吟，患儿禁食 社会心理因素 患患儿儿家家属属对对疾疾病病知知识识缺缺乏乏，担担心心患患儿儿死死亡亡，担担心心疾疾病病的的后后遗遗症症等等。家家属属缺缺乏乏育育儿儿知知识识，父父母母角角色色转转换换不不良良，没没有有做做好好父父母母的的准准备备。社社会会支支持持系系统统差差，孩孩子子的的祖祖父父母母年年老老体体弱弱，父父亲亲既既要要忙忙家家务务，还还要要照照顾顾妻妻子子，还还要要到到医医院院看看孩孩子子，亲亲戚戚朋朋友友大大多多远远在在外外地地，缺缺乏乏人人员员上上的的支支援援20 护理诊断1.有窒息的可能有窒息的可能 与缺氧引起的呼吸中枢抑制与缺氧引起的呼吸中枢抑制有关有关 2.有惊厥的危险：与生后缺氧有关有惊厥的危险：与生后缺氧有关3 3.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 :与患儿食欲与患儿食欲降低有关降低有关4 4.有感染的危险：与免疫功能不成熟有关有感染的危险：与免疫功能不成熟有关5 5.焦虑焦虑 与缺乏相关知识有关与缺乏相关知识有关21 护理诊护理计划护理计划1目标：患儿呼吸平稳，未发生窒息目标：患儿呼吸平稳，未发生窒息08-03 有窒息的可能15:00 与缺氧引起的呼吸 中枢抑制有关08-17 10:00患儿呼吸平稳，未发生窒息22 1.08-03 15：00入院后立即予以心电监护，观察患儿呼吸、血氧饱和度的变化，必要时予吸氧 2.为减轻脑水肿及防止呕吐引起的窒息，头稍抬高，并取右侧卧位，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎 3.指导每2小时改变体位，以维持充足换气，引流气道分泌物 4.08-16 08：00患儿呼吸平稳，停病重。5.08-17 08：00患儿面色红润，奶欲可，入眠佳22护理计划1目标：患儿呼吸平稳，未发生窒息08-03 护理计划护理计划2目标：患儿住院期间未发生惊厥目标：患儿住院期间未发生惊厥08-03 有惊厥的危险：15:00 与生后缺氧有关 08-18 10:00患儿呼吸平稳，未发生惊厥23 1.08-03 15:00侧卧位，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，08-04 09：00遵医嘱使用营养神经药物 2.备好抢救物资，迅速建立静脉通道，08-03 16:00 患儿易惊，偶有双眼凝视，遵医嘱使用苯巴比妥，密切观察患儿面色、呼吸、心率的变化。后患儿安静 3.保持病室安静，患儿绝对静卧，尽量减少搬动，尤其是头部，以免加重脑部组织受损及出血。避免一切不必要的刺激，注意安全 4.静脉留置针取代头皮针，并由经验丰富的护士置管以减少对患儿的刺激23护理计划2目标：患儿住院期间未发生惊厥08-03 护理计划护理计划3目标：患儿住院期间能得到充足的营养目标：患儿住院期间能得到充足的营养08-13 营养失调，17:00 低于机体需要量 与患儿食欲降低有关08-17 10:00患儿体重3.8Kg24 1.08-03 15:00患儿禁食，保证静脉通路通畅以确保营养液输入。08-05患儿开奶，吮吸差，加强吮吸训练，余量管饲，保证奶量摄入。08-18患儿吮吸力可，奶量可满足需求。2.提供适宜的环境,保持环境的中性温度。中性温度是指在这种温度下新生儿能维持正常体温，而能量消耗最少。室温：2224；湿度5566%3.提供舒适的进食环境，治疗护理集中进行 4.告知患儿家长增加营养的重要性 5.应注意保暖，防止能量丢失24护理计划3目标：患儿住院期间能得到充足的营养08-13 护理计划护理计划4目标：患儿住院期间不发生疾病传染目标：患儿住院期间不发生疾病传染08-03 有感染的危险：15：00 与免疫功能不成 熟有关 08-20 10:00未发生医源性感染25 1.08-03 15：30保持患儿皮肤的干燥和清洁；每日做好基础护理。2.预防交叉感染：建立消毒管理制度，接触新生儿前后均应洗手，每天进行空气消毒。3.使用留置针时应注意严格操作无菌操作加强护理人员责任心，经常观察局部情况，有无渗漏、红肿。留置时间不应超过5天，易导致静脉炎 4.08-18 患儿住院期间体温平稳25护理计划4目标：患儿住院期间不发生疾病传染08-03 护理计划护理计划5目标：患儿家长掌握与疾病相关知识目标：患儿家长掌握与疾病相关知识08-05 焦虑:15:00 与缺乏相关知识有关 08-20 10:00患儿家属掌握疾病及饮食、用药等相关知识 1.讲解疾病的病因、治疗及预后等相关知识，消除焦虑 2.告知饮食、活动、用药等相关注意事项 3.解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合 4.导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生 5.08-20 10:00 进行出院指导2626护理计划5目标：患儿家长掌握与疾病相关知识08-05 内容摘要27u疾病介绍u病例报告u护理查体u治疗经过u护理程序u出院指导内容摘要27疾病介绍出院指导1.做好婴儿皮肤清洁护理。根据季节决定洗澡次数，夏季每天洗澡，冬季每周1-2次，洗澡室温30，水温38-40；每次便后清洗臀部并注意脐部护理2.促进亲子感情交流，母乳喂养多怀抱注视婴儿，每天进行婴儿抚触与婴儿说话、唱歌、逗笑促进婴儿动作、智力发育 3.预防感染定期接种疫苗，少去人多的公共场合如家人患呼吸道疾病接触婴儿时戴口罩并注意饮食卫生4.教会家属判断抽搐及应急处理：因新生儿神经系统发育不够成熟，常会出现四肢抖动，受到突然刺激会发生惊厥，一般持续时间很短约1-2秒，用手轻轻安抚后可以停止，这是正常现象，如果婴儿四肢抖动持续时间超过5秒并有面色发紫、两眼上翻、口吐白沫、甚至呼吸暂停即为抽搐。应立即平卧，松开衣领，头偏向一侧保持安静减少刺激并迅速送往医院5.发现以下情况及时来院就诊：患儿哭闹或吵闹、动作减少、吃奶量减少或拒吃、意识不青、阵发性青紫、口吐白沫、双眼上翻、四肢抽动；4-5月婴儿仍不能抬头或动作发育明显落后同龄儿；婴儿出现异常姿势 头后仰、下肢伸直、脚底不能水平着地。28出院指导28谢谢谢谢！29 谢 谢！谢29 谢 谢！