心脏骤停和心肺复苏课件

心脏骤停和心肺复苏王佩燕心脏骤停和心肺复苏王佩燕1 1心脏骤停Cardiac ArrestCardiac Arrest脉搏消失脉搏消失 心脏有效机械活动突然心脏有效机械活动突然心脏有效机械活动突然心脏有效机械活动突然无反应无反应 停止（停止（停止（停止（UsteinUstein，19911991）呼吸停止呼吸停止时间：时间：1小时（心源性）小时（心源性）75%为CAD 25%CAD以SD为首发表现 全部SCD50%为SD 发生率 自然猝死中80%为SCD,3 3SCD发作特点发作特点冬夏男性较多50-70岁居多晨间醒后最初几小时50%死于家中SCD发作特点冬夏4 4心脏骤停的三种形式心室颤动 ventricular fibrillation(VF)无脉电活动 pulseless electrical activity(PEA)心脏停搏 cardiac asystole(CA)心脏骤停的三种形式心室颤动 5 5心脏骤停原因心脏病心脏病：冠脉病冠脉病 心肌病心肌病 心肌炎心肌炎 心力衰竭心力衰竭 瓣膜病瓣膜病 先心病先心病 心包填塞心包填塞 心电生理紊乱心电生理紊乱呼吸系统疾病呼吸系统疾病：气道梗阻气道梗阻 感染感染 哮喘哮喘 窒息性哮喘窒息性哮喘神经系统疾病神经系统疾病：蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血 脑梗脑梗死死心脏骤停原因心脏病：冠脉病 心肌病 心肌炎 心力衰竭6 6原因创伤创伤:颅内、颅内、颅内、颅内、胸腔胸腔胸腔胸腔 及腹腔脏器损伤、肢体创及腹腔脏器损伤、肢体创及腹腔脏器损伤、肢体创及腹腔脏器损伤、肢体创伤（继发肺栓塞）伤（继发肺栓塞）伤（继发肺栓塞）伤（继发肺栓塞）儿茶酚胺过度释放儿茶酚胺过度释放儿茶酚胺过度释放儿茶酚胺过度释放 代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱 ARDSARDS 失血代谢和内分泌病：代谢和内分泌病：Addison Addison Cushing Cushing 甲状腺功能低下（长甲状腺功能低下（长甲状腺功能低下（长甲状腺功能低下（长QTQT、心肌病）、心肌病）、心肌病）、心肌病）原因创伤:颅内、胸腔 及腹腔脏器损伤、肢体创伤（继发肺栓7 7原因中毒：中毒：可卡因、甲苯、可卡因、甲苯、尼古丁、尼古丁、酒精酒精,氯仿氯仿 、TCS感染：感染：脑膜炎脑膜炎、心内膜炎、心内膜炎、心肌炎、冠脉口梅毒心肌炎、冠脉口梅毒 、锥虫锥虫病病原因中毒：可卡因、甲苯、尼古丁、酒精,氯仿 、T8 8SCD之冠脉先天畸形之冠脉先天畸形发源于肺动脉冠状动静脉瘘左冠脉源自右冠窦右冠脉源自左冠窦冠脉心内分流发育不良SCD之冠脉先天畸形发源于肺动脉9 9SCD之冠脉拴塞之冠脉拴塞心内膜炎人工瓣膜左室附壁血栓血小板拴塞SCD之冠脉拴塞心内膜炎1010冠脉炎结缔组织病结节性多动脉炎、系统性硬化、巨细胞性动脉炎川崎氏病：皮肤粘膜淋巴结综合徵皮肤粘膜淋巴结综合徵 婴幼儿婴幼儿梅毒性冠脉口狭窄冠脉炎结缔组织病结节性多动脉炎、系统性硬化、巨细胞性动1111冠脉堵塞的其他原因马凡氏综合征妊娠期冠脉开裂主动脉瓣粘液瘤脱垂入冠脉口瓦氏窦瘤破裂冠脉痉挛心肌肌桥 冠脉堵塞的其他原因马凡氏综合征1212致致SCDSCD之之心室心肌肥厚心室心肌肥厚冠脉病所致左室肥厚无显著冠脉硬化的高血压心脏病继发于瓣膜病的心肌肥厚肥厚性心肌病（梗阻或否）特发和继发性肺动脉高压致SCD之心室心肌肥厚冠脉病所致左室肥厚1313电生理失常A.传导系统异常a.His-Purkinjea.His-Purkinje系统纤维化系统纤维化:i.i.i.i.原发性：原发性：原发性：原发性：LenegreLenegreLenegreLenegre氏病氏病氏病氏病ii.ii.ii.ii.继发性：心肌纤维化与钙化（继发性：心肌纤维化与钙化（继发性：心肌纤维化与钙化（继发性：心肌纤维化与钙化（LevLevLevLev氏病）氏病）氏病）氏病）iii.iii.iii.iii.病毒感染后传导系统纤维化病毒感染后传导系统纤维化病毒感染后传导系统纤维化病毒感染后传导系统纤维化iv.iv.iv.iv.遗传性传导系统病遗传性传导系统病遗传性传导系统病遗传性传导系统病b.b.传导途径异常传导途径异常电生理失常A.传导系统异常1414电生理失常B.长QT间期综合征a.先天性：伴或不伴耳聋。b.获得性：药物、毒物、电解质紊乱、低体温、中枢损伤电生理失常B.长QT间期综合征1515电生理失常C.C.不明原因心肌纤维化不明原因心肌纤维化a.a.无明确结构和功能原因无明确结构和功能原因i.i.特发性心肌纤维化特发性心肌纤维化ii.ii.短耦联短耦联TdpTdpiii.iii.多形性多形性VTVTiv.iv.先前健康者非特异性纤维先前健康者非特异性纤维 脂肪浸润脂肪浸润b.b.东南亚睡眠死亡东南亚睡眠死亡 电生理失常C.不明原因心肌纤维化1616神经体液及中枢相关的电不稳定儿茶酚胺依赖性致命性心律失常中枢神经系统相关性电不稳定 精神紧张、情绪激动 听觉相关 心神经病 原始文化中伏都教死亡神经体液及中枢相关的电不稳定儿茶酚胺依赖性致命性心律失常1717总之 在非创伤性心脏骤停中以心在非创伤性心脏骤停中以心源性者为最多，特别是源性者为最多，特别是心肌缺血心肌缺血所致心电不稳定所致心电不稳定总之 在非创伤性心脏骤停中以心源性者为最多1818CAD所致所致scdscd的病理发现的病理发现冠脉病变冠脉病变冠脉病变A.A.急性病变:斑块破裂、血小板聚集、血栓机化 B.B.慢性病变广泛严重狭窄：169例中主要血管狭窄75%以上：3-4支61%,单支24%Davies:3支75%-61%2支75%-18%CAD所致scd的病理发现冠脉病变冠脉病变1919SCDSCD之心肌病变之心肌病变梗死愈合40%-70%心肌肥厚AMI20%-70%室壁瘤SCD之心肌病变梗死愈合40%-70%2020CADCAD相关相关SCDSCD中中VFVF可能机制可能机制主要临床事件Y缺血/再灌注双重损害 冠脉血栓自溶 痉挛缓解 侧枝循环形成VFVFVFVF易感窗易感窗易感窗易感窗断血后断血后断血后断血后10101010 30303030分：分：分：分：初初初初10101010分与缺血有关分与缺血有关分与缺血有关分与缺血有关 20 20 20 20 30303030分与再灌注有关分与再灌注有关分与再灌注有关分与再灌注有关急性事件与易感心肌相互作用或心内外膜下心肌缺血进展差异相关CAD相关SCD中VF可能机制主要临床事件2121VF时心电活动及机制心室纤维性颤动心室纤维性颤动VF缺血性心肌中缺血性心肌中VF细胞外钾堆积细胞外钾堆积缺血心肌缺血心肌正常心肌间电位差正常心肌间电位差交感神经活动异常交感神经活动异常Purkinje纤维的后除极化、微折返、纤维的后除极化、微折返、折回（折回（Reflection）（机械、电、化学）（机械、电、化学）VF时心电活动及机制心室纤维性颤动VF2222细胞外高钾和损伤电流除极化增加多重、频发PVC损伤电流产生产生产生产生缺血区细胞跨膜静息电位、动作电位幅度降低，时间缩短；结果结果结果结果当其穿越不能激动裂隙，使有起搏功能细胞舒张期自动除极增加细胞外高钾和损伤电流除极化增加多重、频发PVC2323缺血使缺血使Purkinjie Purkinjie 纤维纤维 微折返增加缺血程度差异延迟后除极化增加机械牵张、溶血性磷酸甘油脂、损伤电流自主性增加缺血使Purkinjie 纤维 微折返增加缺血程度差异2424心肌病VF机制 心肌病中心肌病中VF 扩张型扩张型：后除极化：后除极化：后除极化：后除极化：基础基础基础基础平台延长（平台延长（平台延长（平台延长（N Na a+内流内流内流内流 ，K K+外流外流外流外流 ）条件条件条件条件K K+，MMg g+，C Ca a+，药物影响药物影响药物影响药物影响交感支配异质化交感支配异质化交感支配异质化交感支配异质化多重子波折返多重子波折返多重子波折返多重子波折返 Multiplewavelet reentry Multiplewavelet reentry 肥厚型肥厚型：肌肌肌肌纤维组织结构紊乱，传导不匀齐。纤维组织结构紊乱，传导不匀齐。纤维组织结构紊乱，传导不匀齐。纤维组织结构紊乱，传导不匀齐。心肌病VF机制 心肌病中VF2525正常心脏VF正常心脏中正常心脏中VF推测：复极异常推测：复极异常 复极不匀齐复极不匀齐 复极分散复极分散 中年男性占优势、机制不明中年男性占优势、机制不明正常心脏VF正常心脏中VF2626无脉电活动(PEA)有组织的电活动存在有组织的电活动存在无可感知的脉搏无可感知的脉搏与病因、心率、心电图特点无关与病因、心率、心电图特点无关无脉电活动(PEA)有组织的电活动存在2727 Stueven对503例PEA患者EKG分组1组：组：P-QRS-T及及ST段正常段正常2A组：有心房活动（组：有心房活动（P），），QRS增宽增宽（0.12”），），ST段升高或降低、段升高或降低、T波可倒置波可倒置2B组：与组：与2A组类似，无心房活动（无组类似，无心房活动（无P）3组：完全为单相波，浑沌（组：完全为单相波，浑沌（Slurred）的的的的RS-RS-T T综合波综合波综合波综合波 Stueven对503例PEA患者EKG分组1组：P-QR2828心脏骤停和心肺复苏课件2929分型正常张力型正常张力型 PEA 基线水平收缩基线水平收缩 无脉搏无脉搏假性假性PEA 微弱心肌收缩微弱心肌收缩 超声等超声等可发现主动脉搏动可发现主动脉搏动真正真正PEA（EMD）：）：心肌无收缩心肌无收缩 分型正常张力型 PEA 基线水平收缩 无脉搏3030发病原因 机械性原因：机械性原因：张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 自发自发自发自发PEEPPEEP前负荷降低（占前负荷降低（占4.4%）：）：败血症败血症败血症败血症 肺栓肺栓肺栓肺栓塞塞塞塞 低血容量低血容量低血容量低血容量心功能不全：心功能不全：AMI AMI 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 高血钾高血钾高血钾高血钾 低体温低体温低体温低体温 药物药物药物药物 心肌缺血引起者心肌缺血引起者心肌缺血引起者心肌缺血引起者44%44%肺性原因（肺性原因（20%53%）：）：呼衰呼衰呼衰呼衰 呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止 OO2 2 COCO2 2 除颤后除颤后PEA占除颤占除颤60%发病原因 机械性原因：张力性气胸 心包3131PEA发生机制缺血缺血：任何原因所致全身缺血缺氧（各种休克）任何原因所致全身缺血缺氧（各种休克）任何原因所致全身缺血缺氧（各种休克）任何原因所致全身缺血缺氧（各种休克）钙稳态失衡钙稳态失衡 vSRSR:摄取、储存、释放摄取、储存、释放(ATP)不足不足 vSL:SL:电压依赖性通道电压依赖性通道电压依赖性通道电压依赖性通道 （静息电位降低（静息电位降低（静息电位降低（静息电位降低 N Na a+，H H+胞外积聚）胞外积聚）胞外积聚）胞外积聚）受体激活钙通道受体激活钙通道受体激活钙通道受体激活钙通道（1 1受体密度下调，受体密度下调，受体密度下调，受体密度下调，内源性去甲内源性去甲内源性去甲内源性去甲 ）vN Na a+，C Ca a2+2+竞争：竞争：竞争：竞争：N Na a+进入进入进入进入 ，C Ca a2+2+进入进入进入进入 细胞内细胞内PHPEA发生机制缺血：任何原因所致全身缺血缺氧（各种休克）3232 CP CP分解分解分解分解 无无无无机机机机磷酸盐磷酸盐磷酸盐磷酸盐 ATPATP利用利用利用利用 ATP 无无无无氧酵解氧酵解 ADPADP C C a a+沉积于腺粒体沉积于腺粒体沉积于腺粒体沉积于腺粒体 自主神经功能失调自主神经功能失调 交感交感，副交感，副交感 ATP代谢失常代谢失常及及自主神经功能失调自主神经功能失调 CP分解 无机磷酸盐3333慢收缩心脏骤停HR60/min,或心脏停搏或心脏停搏(asystole):1.心脏骤停的启动心律心脏骤停的启动心律2.复苏中或除颤后发生复苏中或除颤后发生3.死亡前终末心律死亡前终末心律 占院外心脏骤停占院外心脏骤停1/41/2慢收缩心脏骤停HR60/min,或心脏停搏(asystol3434慢收缩形式:心脏停搏心脏停搏 67%窦性停搏窦性停搏,严重窦缓严重窦缓 25%完全房室传导阻滞完全房室传导阻滞 8%复苏成功而出院者复苏成功而出院者 04%慢收缩形式:心脏停搏 3535分类原发性原发性病窦综合征（病窦综合征（SSS）继发性：低氧、高碳酸血症、药物、继发性：低氧、高碳酸血症、药物、中毒、颈髓损伤、上胸髓损伤、三叉中毒、颈髓损伤、上胸髓损伤、三叉迷走反射、神经迷走反射、神经肌肉病、高血钾、肌肉病、高血钾、高胆红素血症、内分泌病、感染、风高胆红素血症、内分泌病、感染、风湿病、心肌与心包病、心脏肿瘤和手湿病、心肌与心包病、心脏肿瘤和手术。术。分类原发性病窦综合征（SSS）3636原发性慢收缩原发性慢收缩病窦综合征(SSS)Lev氏病邻近心肌组织纤维化或钙化向传导组织侵袭Lenegre氏病AVN及束枝的特发性硬化原发性慢收缩病窦综合征(SSS)3737继发性慢收缩继发性慢收缩(一一一一)1.1.高碳酸血症及缺氧高碳酸血症及缺氧高碳酸血症及缺氧高碳酸血症及缺氧 窒息、溺水、卒中、窒息、溺水、卒中、窒息、溺水、卒中、窒息、溺水、卒中、吗啡中毒吗啡中毒吗啡中毒吗啡中毒2.2.2.2.药物药物药物药物 洋地黄、肾上腺素能阻断剂、钙通道阻断洋地黄、肾上腺素能阻断剂、钙通道阻断洋地黄、肾上腺素能阻断剂、钙通道阻断洋地黄、肾上腺素能阻断剂、钙通道阻断剂、抗心律失常药、可乐宁、甲基多巴、氯喹、锂剂、抗心律失常药、可乐宁、甲基多巴、氯喹、锂剂、抗心律失常药、可乐宁、甲基多巴、氯喹、锂剂、抗心律失常药、可乐宁、甲基多巴、氯喹、锂盐、三环抗抑郁药盐、三环抗抑郁药盐、三环抗抑郁药盐、三环抗抑郁药3.3.3.3.中毒和毒素中毒和毒素中毒和毒素中毒和毒素COCOCOCO、PbPbPbPb、蛇毒、白喉毒素、蛇毒、白喉毒素、蛇毒、白喉毒素、蛇毒、白喉毒素4.4.4.4.神经反射神经反射神经反射神经反射三叉三叉三叉三叉-迷走反射、颌面反射、跳水反射、迷走反射、颌面反射、跳水反射、迷走反射、颌面反射、跳水反射、迷走反射、颌面反射、跳水反射、颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征5.5.5.5.神经及肌肉病神经及肌肉病神经及肌肉病神经及肌肉病卒中、癫痫发作、卒中、癫痫发作、卒中、癫痫发作、卒中、癫痫发作、Guillain-Guillain-Guillain-Guillain-BarreBarreBarreBarre综合征、面肩肱肌营养不良、肩胛腓骨肌营养综合征、面肩肱肌营养不良、肩胛腓骨肌营养综合征、面肩肱肌营养不良、肩胛腓骨肌营养综合征、面肩肱肌营养不良、肩胛腓骨肌营养不良、假性肥大性肩带肌营养不良、强直性肌营养不良、假性肥大性肩带肌营养不良、强直性肌营养不良、假性肥大性肩带肌营养不良、强直性肌营养不良、假性肥大性肩带肌营养不良、强直性肌营养不良、不良、不良、不良、Kearn-SayreKearn-SayreKearn-SayreKearn-Sayre综合征、线样肌病、多发性肌炎、综合征、线样肌病、多发性肌炎、综合征、线样肌病、多发性肌炎、综合征、线样肌病、多发性肌炎、糖元贮积病糖元贮积病糖元贮积病糖元贮积病v v v v型型型型 .继发性慢收缩(一)1.高碳酸血症及缺氧.3838继发性慢收缩继发性慢收缩(二二二二)6.6.高血钾、高胆红素血症高血钾、高胆红素血症7.7.内分泌病内分泌病-粘液性水肿、肢端肥大症、粘液性水肿、肢端肥大症、肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全8.8.感染性疾病感染性疾病病毒、结核、脑膜炎双球病毒、结核、脑膜炎双球菌、布鲁氏杆菌感染、梅毒、钩端螺旋体菌、布鲁氏杆菌感染、梅毒、钩端螺旋体病、莱姆病、弓形体病、锥虫病、棘球绦病、莱姆病、弓形体病、锥虫病、棘球绦虫病、真菌虫病、真菌感染感染9.9.结缔组织病结缔组织病10.10.心脏肿瘤和手术心脏肿瘤和手术11.11.颈髓和上段胸髓损伤颈髓和上段胸髓损伤继发性慢收缩(二)6.高血钾、高胆红素血症3939继发性慢收缩继发性慢收缩(三三三三)12.12.家族性疾病家族性疾病 I.I.家族性心脏阻滞家族性心脏阻滞 II.II.豹皮综合征（心脏豹皮综合征（心脏-皮肤综合征皮肤综合征 Leopard syndromeLeopard syndrome）III.Holt-Ormam III.Holt-Ormam综合征（心综合征（心-手综合手综合征）征）IV.IV.家族性房间隔缺损伴房室传导阻家族性房间隔缺损伴房室传导阻滞滞 继发性慢收缩(三)12.家族性疾病4040 心肺复苏及其改进紧迫性紧迫性 心停搏心停搏 1515秒钟秒钟秒钟秒钟 脑可利用氧耗尽脑可利用氧耗尽脑可利用氧耗尽脑可利用氧耗尽 4 4分钟分钟分钟分钟 脑内脑内脑内脑内ATPATP告罄告罄告罄告罄胞膜内外胞膜内外胞膜内外胞膜内外离子梯度近离子梯度近离子梯度近离子梯度近于于于于零零零零 1 1分钟分钟分钟分钟 延髓麻痹延髓麻痹延髓麻痹延髓麻痹 4 4分钟分钟分钟分钟 脑损害不可逆脑损害不可逆脑损害不可逆脑损害不可逆 缺氧耐受时间缺氧耐受时间 大脑大脑大脑大脑 4646分钟分钟分钟分钟 小脑小脑小脑小脑 10151015分分分分 延髓延髓延髓延髓 20252025分钟分钟分钟分钟 心肺复苏及其改进紧迫性 4141 标准闭胸式按压效力脑灌注脑灌注30%40%心灌注心灌注10%30%英国：英国：3 765例例 存活存活20%Sehneider 20 000存活15%标准闭胸式按压效力脑灌注30%40%4242闭胸式按压新方法复苏背心复苏背心 Vest-CPR主动加压主动加压减压式减压式 ACDCPR插入腹部按压式插入腹部按压式 IACCPR高速脉冲式高速脉冲式 HICPR闭胸式按压新方法复苏背心 4343CPRCPR监测和评估监测和评估CPP(冠脉灌注压)VFMF(室颤中位频率)VF电压CPR监测和评估CPP(冠脉灌注压)4444冠脉灌注压CPPCPP=主动脉压主动脉压-右房压（右房压（CPR减压相）减压相）动物动物：CPP=4060mmHg时时 Flow=20200ml.min-1.10-2g.人类人类:CPP=29mmHgCPP=29mmHg死亡死亡死亡死亡 CPP=133mmHgCPP=133mmHg存活存活存活存活CPP=15 CPP=15 mmHg mmHg是必要的是必要的是必要的是必要的ETCOETCO2 2可间接监测可间接监测可间接监测可间接监测CPPCPPCOCO2 2超射：超射：超射：超射：ROSCROSC后后后后ETCOETCO2 2立即立即立即立即 冠脉灌注压CPPCPP=主动脉压-右房压（CPR减压相）4545潮气末潮气末co2（End Tidal coEnd Tidal co2 2）ET COET CO2 2通气量通气量 肺灌注肺灌注(CO)(CO)通气量不变：通气量不变：ETCOETCO2 2COCO A.A.5555例例CPR,CPR,有脉者有脉者VSVSVSVS无脉者：无脉者：19141914VSVSVSVS5454 B.B.ETCOETCO2 215mmHg15mmHg预测预测ROSCROSC敏感性敏感性71%71%，特异，特异性性98%98%，阳性，阴性预测值均为，阳性，阴性预测值均为91%91%C.C.CPR 10CPR 101515分后分后ETCOETCO2 210-15mmHg 10-15mmHg R Roscosc可能性甚小可能性甚小潮气末co2（End Tidal co2）ET CO2通4646VF中位频率中位频率不断变化动物实验:MF为9.14Hz 时 复苏成功预测特异性92.31%敏感性100%VF中位频率不断变化4747VFVF电压监测电压监测CPP高则VF电压高VF电压高磷酸肌酸浓度高 乳酸浓度低电压高者ROSC高有前途，待开发VF电压监测CPP高则VF电压高4848除颤中几个问题药物除颤药物除颤 不应延缓、推迟、取代电不应延缓、推迟、取代电击击胸部捶击胸部捶击 确为室颤而除颤器不在手确为室颤而除颤器不在手边可用，有脉则不用边可用，有脉则不用盲目除颤盲目除颤 三次一串三次一串 200J-200300J-360J200J-200300J-360J,只要只要只要只要VFVF持持持持续续续续 （双向双向双向双向J J）;新倾向新倾向仅一次仅一次早除颤早除颤 只要除颤器在手，立即开始只要除颤器在手，立即开始只要除颤器在手，立即开始只要除颤器在手，立即开始已已已已颤分钟以上先按压！颤分钟以上先按压！颤分钟以上先按压！颤分钟以上先按压！除颤中几个问题药物除颤 不应延缓、推迟、取代电击4949复苏药物肾上腺素肾上腺素 CPP ETCO2 胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因 利利与与弊弊血管加压素血管加压素碳酸氢钠碳酸氢钠 不推荐常规使用不推荐常规使用复苏药物肾上腺素 5050肾上腺素1、直接兴奋儿茶酚胺受体、直接兴奋儿茶酚胺受体通过通过效应。效应。2、大量外源性肾上腺素使内源性去甲肾上腺、大量外源性肾上腺素使内源性去甲肾上腺素分泌增加：素分泌增加：（1 1）肾上腺素向去甲肾上腺素转化增加。）肾上腺素向去甲肾上腺素转化增加。）肾上腺素向去甲肾上腺素转化增加。）肾上腺素向去甲肾上腺素转化增加。（2 2）促使内源性去甲肾上腺素释放增加。）促使内源性去甲肾上腺素释放增加。）促使内源性去甲肾上腺素释放增加。）促使内源性去甲肾上腺素释放增加。（3 3）占据儿茶酚胺降解酶受体结合部分（阻碍去甲）占据儿茶酚胺降解酶受体结合部分（阻碍去甲）占据儿茶酚胺降解酶受体结合部分（阻碍去甲）占据儿茶酚胺降解酶受体结合部分（阻碍去甲与之结合）与之结合）与之结合）与之结合）肾上腺素1、直接兴奋儿茶酚胺受体通过效应。5151实验证据：1、使用者、使用者ROSC 。2、VF时使室颤阈升高和除颤所需能量降低。时使室颤阈升高和除颤所需能量降低。剂量：剂量：1、推荐标准剂量、推荐标准剂量1mg q3mq5m。2、随时间增加而增量，、随时间增加而增量，ROSC 。3、大剂量、大剂量ROSC高，但神经后果不优于标准高，但神经后果不优于标准剂量。剂量。实验证据：1、使用者ROSC。5252肾上腺素剂量标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量 1mg/1mg/次次次次中等剂量中等剂量中等剂量中等剂量 25mg/25mg/次次次次自动提升自动提升自动提升自动提升 135mg/135mg/次次次次大剂量大剂量大剂量大剂量 0.1mg/0.1mg/次次次次KgKg均均均均3 3至至至至5 5分钟分钟分钟分钟1 1剂，推荐标准剂量剂，推荐标准剂量剂，推荐标准剂量剂，推荐标准剂量大剂量大剂量利利利利 ROSC ROSC升高升高升高升高 弊弊弊弊 心肌心肌心肌心肌 灶性坏死灶性坏死灶性坏死灶性坏死 神经后果未改善：神经后果未改善：神经后果未改善：神经后果未改善：胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 （皮质纹状体易（皮质纹状体易（皮质纹状体易（皮质纹状体易 坏死）；坏死）；坏死）；坏死）；促发离子依赖性脂质过氧化。促发离子依赖性脂质过氧化。肾上腺素剂量标准剂量 1mg/次5353利多卡因机理：机理：抑制抑制0相、快反应；减少相、快反应；减少4相除极相除极 治疗治疗VT、PVC，防，防止止VF，改善电击后果，改善电击后果剂量：剂量：50100mg/次次 5分钟重复分钟重复,直至直至3mg/Kg 半衰期：半衰期：10分钟分钟 滴注滴注 24mg/分分利多卡因机理：抑制0相、快反应；减少4相除极 治疗V5454胺碘酮国际复苏指南国际复苏指南2000首次提出首次提出可用于可用于EF40%者者对对VF和血液动力学不稳定和血液动力学不稳定VT有效有效150mg溶于溶于20ml盐水中注入盐水中注入胺碘酮国际复苏指南2000首次提出5555Amiodarone可用性可用性可用性可用性 1.1.1.1.减慢减慢减慢减慢0 0 0 0位相上升速度而减慢传导位相上升速度而减慢传导位相上升速度而减慢传导位相上升速度而减慢传导 2.2.2.2.直接抑制直接抑制直接抑制直接抑制SANSANSANSAN、AVNAVNAVNAVN和使浦倾野纤维和使浦倾野纤维和使浦倾野纤维和使浦倾野纤维 不应期延长不应期延长不应期延长不应期延长 3.3.3.3.抗抗抗抗VFVFVFVF作用作用作用作用抑制抑制抑制抑制2 2 2 2、3 3 3 3位相钾外流，位相钾外流，位相钾外流，位相钾外流，延延延延长长长长APDAPDAPDAPD和不应期和不应期和不应期和不应期 4.4.4.4.可用于可用于可用于可用于EF40%,EF40%,EF40%,EF40%,（抑制（抑制（抑制（抑制 、受体而同时受体而同时受体而同时受体而同时 阻断钙通道，二者作用相抵）阻断钙通道，二者作用相抵）阻断钙通道，二者作用相抵）阻断钙通道，二者作用相抵）Amiodarone可用性5656血管加压素非肾上腺素能激动剂非肾上腺素能激动剂直接兴奋血管平滑肌直接兴奋血管平滑肌V受体受体较肾上腺素更有效维持较肾上腺素更有效维持CPP40单位静注单位静注尚无结论尚无结论血管加压素非肾上腺素能激动剂5757碳酸氢钠CA中酸中毒中酸中毒立足于改善通气、立足于改善通气、CPR 已高血钾之特殊情况下用之已高血钾之特殊情况下用之TCs中毒、碱化尿液及原有对中毒、碱化尿液及原有对SB有效之酸中毒可试用之。有效之酸中毒可试用之。不作为常规用药不作为常规用药弊端弊端碳酸氢钠CA中酸中毒立足于改善通气、CPR 5858给药要点途径选择途径选择 静脉静脉、气管、气管、心腔心腔方方便、快捷为前提便、快捷为前提方式方式 弹丸式弹丸式推药推药NS1020ml按压按压（推药+按压=1分钟）给药给药 按压按压 电击电击给药要点途径选择 静脉、气管、心腔方便、快捷为前提5959复苏步骤BLS：基础生命支持：基础生命支持ABCABCACLS：高级生命支持：高级生命支持 DEF DEF PLS：持续生命支持：持续生命支持治疗治疗治疗治疗PRSPRSA A：判断反应：判断反应：判断反应：判断反应 开放气道开放气道开放气道开放气道B B：口：口：口：口口吹气口吹气口吹气口吹气 二次二次二次二次 缓慢缓慢缓慢缓慢C C：判断脉搏：判断脉搏：判断脉搏：判断脉搏 人工循环人工循环人工循环人工循环争议问题按压能取替吹气吗？吹气争议问题按压能取替吹气吗？吹气争议问题按压能取替吹气吗？吹气争议问题按压能取替吹气吗？吹气应废弃吗？应废弃吗？应废弃吗？应废弃吗？复苏步骤BLS：基础生命支持ABC60601998年欧洲复苏指南报警报警无反应、无呼吸即可，不无反应、无呼吸即可，不扪颈动脉搏动扪颈动脉搏动按压频率：按压频率：100次次/分分气管插管后潮气量气管插管后潮气量400600ml对心脏停搏对心脏停搏阿托品首选阿托品首选1998年欧洲复苏指南报警无反应、无呼吸即可，不扪颈动脉6161国际复苏指南2000新提法 2005新变更(待发表)现场非医务人员可不扪脉现场非医务人员可不扪脉只要无呼吸、昏迷，即可复苏只要无呼吸、昏迷，即可复苏自动体外除颤列入自动体外除颤列入BLS，由外行在场者操，由外行在场者操作作按压频率按压频率100次次/分分按压：吹气按压：吹气=15：2：个循环次电击新提法国际复苏指南2000新提法 6262VF处理三次电击（三次电击（监测下持续监测下持续监测下持续监测下持续VFVF）按压按压,新提议一次电击新提议一次电击肾上腺素肾上腺素按压按压电击电击气管插管气管插管 秒秒秒秒除颤优先原则（除颤优先原则（有新提议有新提议）VF处理三次电击（监测下持续VF）按压,新提议一次电击6363PEA处理：1.持续持续ACLS2.查明可逆性原因查明可逆性原因3.肾上腺素肾上腺素从标准剂量到大剂量从标准剂量到大剂量4.阿托品阿托品PEA、HR303、过低体温时心动过缓属生理反应、过低体温时心动过缓属生理反应不必起搏不必起搏4、积极体内复温：、积极体内复温：O2（42424646）吸入吸入NS 4343 150200ml/h 腹膜灌流腹膜灌流2L/次直次直至至T正常正常低体温所致心脏骤停1、对药物反应差或无反应不应重复用药，6868窒息所致心脏骤停解除窒息愈早愈好解除窒息愈早愈好pco2 初初6mmHg/min.继继mmHg/min.气管插管气管插管30秒秒只按压不插管只按压不插管错误！错误！窒息所致心脏骤停解除窒息愈早愈好6969大量失血致心脏骤停只按压无效只按压无效开胸按压可取开胸按压可取迅速液体复苏迅速液体复苏可启用可启用CPB大量失血致心脏骤停只按压无效7070自主循环恢复后治疗自主循环恢复后治疗Prolong Life SupportPLS 自主循环恢复后治疗Prolong Life Support7171复苏后综合征复苏后综合征（Postresuscitation syndrome,PRS)Postresuscitation syndrome,PRS)PRSPRS发生机制发生机制脑、心、肺损害的治疗脑、心、肺损害的治疗复苏后综合征7272复苏后综合征复苏后综合征19721972年年NegovskyNegovsky提出：提出：POSTRESUSCITATION DISEASE复苏后疾病是疾病分类学的独立实体。之后欧美学者POSTRESUCITATION。复苏后综合征1972年Negovsky提出：7373CA/CPR结局：3585例Cardiac arrest(CA)30%ROSC70%DEATH20%ADMISSION10%DEATH5%DISCHARGE15%DEATHCA/CPR结局：3585例Cardiac arrest(C7474Negovsky提出提出ROSC后机体损害后机体损害4阶段特点：阶段特点：1、6-9小时：脑、全身血液动力学损害，代谢 紊乱，血液流变学变化。2、24小时：循环功能正常，脑功能障碍故，微循环严重受损，仍为代谢乱。50%死于再CA、出血、肺水 肿、脑水肿。Negovsky提出ROSC后机体损害4阶段特点：75753、1-3天：全身生理参数天：全身生理参数 趋于正常。肠趋于正常。肠 道通透性增道通透性增 加。加。肺、肝、肾、肺、肝、肾、胰功能不全，胰功能不全，偶有死亡。偶有死亡。4、3天后：感染天后：感染后期后期 死亡主要原因死亡主要原因3、1-3天：全身生理参数 7676PRSROSC后死亡的原因。后死亡的原因。主要原因主要原因心力衰竭、再心力衰竭、再CA，缺，缺 血性脑病、间发感染或血性脑病、间发感染或 上述四者并存上述四者并存PRSROSC后死亡的原因。7777PRS发病机理I/R引起的细胞事件ATP耗竭初期耗竭，再灌后生成延缓细胞内钙超载自由基损伤：黄嘌啉氧化酶系统 电子传递链内外的蒽醌反应 花生四烯酸代谢 WBC内还原型辅酶II氧化酶反应 的激活粒细胞激活：粘附分子表达、酶性颗粒逸出、自由基释出、凝血连锁反应激活PRS发病机理I/R引起的细胞事件7878 脑损害缺血-再灌注结果灌注衰竭 （1 1）多灶无血流）多灶无血流CACA后立即发生，灌注后恢复后立即发生，灌注后恢复 （2 2）短暂反应性充血）短暂反应性充血持续持续15301530，血管麻痹，血管麻痹 （3 3）持续低灌注）持续低灌注全脑血流（全脑血流（gCBFgCBF）减）减50%50%，氧摄取，氧摄取 （gCMROgCMRO2 2）正常或超过基线值，脑静脉）正常或超过基线值，脑静脉 PO PO2 2 20mmHg20mmHg，再灌注后，再灌注后212212小时最明显小时最明显（PGIPGI产生严重抑制产生严重抑制 ，LTLT、PGPGS S之缩血管产物占优势达之缩血管产物占优势达24h 24h）（4 4）结局结局gCBFgCBF、gCMROgCMRO2 2正常正常 gGBF gGBF、gCMROgCMRO2 2低或继发性充血低或继发性充血 gCMROgCMRO2 2剧降剧降临床脑死亡临床脑死亡 脑损害缺血-再灌注结果7979脑损害之细胞事件1.细胞内钙超载。细胞内钙超载。2.脂质过氧化（脂质过氧化（O2-、OH-）3.蛋白合成抑制（蛋白合成抑制（ATP、GTP，转录阻断），转录阻断）4.细胞凋亡（白介素转化酶被细胞凋亡（白介素转化酶被激活及激活及ONOO-产生、OH-增加增加后二者损伤后二者损伤DNA,促进细胞促进细胞凋亡）凋亡）5.兴奋性氨基酸过度释放兴奋性氨基酸过度释放脑损害之细胞事件1.细胞内钙超载。8080Ca+超负荷供氧中断供氧中断-ATP耗竭耗竭 Ca+泵泵 Na+泵泵 Na+Ca+内内Na+增加增加 之故之故 SR摄摄Ca+受体激活钙离子通道开放（受体激活钙离子通道开放（N N甲基甲基甲基甲基-D-D-天门冬氨酸）天门冬氨酸）天门冬氨酸）天门冬氨酸）Ca+超负荷供氧中断-ATP耗竭 8181细胞内钙超载结果激活激活磷脂酶磷脂酶A2花生四烯酸瀑布反应花生四烯酸瀑布反应蛋白酶蛋白酶脂酶脂酶核酸酶核酸酶兴奋型神经递质释放（谷氨酸）兴奋型神经递质释放（谷氨酸）涌入线粒体涌入线粒体沉积、沉积、ATP产生产生 最终可最终可导致细胞死亡导致细胞死亡细胞内钙超载结果激活8282再灌注后数秒氧自由基爆发式产生 O2-黄嘌啉黄嘌啉/黄嘌啉氧化酶系统黄嘌啉氧化酶系统白细胞内还原型辅酶白细胞内还原型辅酶氧化酶反应氧化酶反应激活激活脂环氧酶催化花生四烯酸代谢脂环氧酶催化花生四烯酸代谢电子传递链内外的蒽醌介导的反应电子传递链内外的蒽醌介导的反应再灌注后数秒氧自由基爆发式产生 O2-黄嘌啉/黄嘌啉氧化酶8383羟自由基产生 OH-Fenton反应反应再灌注时脑胶质再灌注时脑胶质再灌注时脑胶质再灌注时脑胶质F Fe e2+2+转移蛋白转移蛋白转移蛋白转移蛋白 释放释放释放释放FeFe2+2+增加增加增加增加 Fe2+H 2O2Fe3+OH-+OH-Haber-Weiss反应反应 O2-+H 2O2 O2-+OH-+OH-羟自由基产生 OH-Fenton反应再灌注时脑胶质Fe2+8484自由基损伤&膜脂质过氧化膜脂质过氧化细胞膜、细胞间质损伤细胞膜、细胞间质损伤(离子依赖性脂质过氧化反应离子依赖性脂质过氧化反应）&蛋白和酶破坏（蛋白和酶破坏（细胞支架损害细胞支架损害细胞支架损害细胞支架损害）&PMN激活激活&核酸核酸 染色体染色体 血管损伤血管损伤No reflow 自由基损伤膜脂质过氧化细胞膜、细胞间质损伤(离子依赖性脂质过8585白细胞激活PMN激活激活产生自由基产生自由基酶性颗粒释放（明胶、胶元、酶性颗粒释放（明胶、胶元、弹力硬蛋白酶）弹力硬蛋白酶）激活磷脂酶激活磷脂酶A2白细胞激活PMN激活8686蛋白合成抑制蛋白合成抑制及及兴奋型神经递质释放兴奋型神经递质释放 （一）（一）（一）（一）结果结果持续刺激持续刺激蛋白合成抑制蛋白合成抑制 缺血期：缺血期：ATP,GTPATP,GTP不足不足 再灌注后再灌注后:易感区抑制达易感区抑制达90%90%，R R期无期无明显恢复明显恢复新核糖体转录复合物形成新核糖体转录复合物形成紊乱（其限速步骤紊乱（其限速步骤“启动启动”因转录因转录启动因子改变而编排组合紊乱启动因子改变而编排组合紊乱 。真核启动因子（eukaryotic initiation factors，eIFs蛋白家族，）再灌注中其蛋白家族，）再灌注中其eIF2a(P)eIF2a(P)上丝氨酸磷酸化导致蛋白合成下调）上丝氨酸磷酸化导致蛋白合成下调）蛋白合成抑制及兴奋型神经递质释放 8787蛋白合成抑制蛋白合成抑制及及兴奋型神经递质释放兴奋型神经递质释放 （二）（二）（二）（二）兴奋型神经递质（谷氨酸）释放兴奋型神经递质（谷氨酸）释放增加增加：1.1.花生四烯酸及脂过氧化产物抑制其摄花生四烯酸及脂过氧化产物抑制其摄入入 2.2.细胞内钙超载促使其释放细胞内钙超载促使其释放,损害神经细损害神经细胞胞蛋白合成抑制及兴奋型神经递质释放 8888中枢神经系统功能不全中枢神经系统功能不全 表现谱很宽：从立即清醒至昏迷甚至无自主呼吸表现谱很宽：从立即清醒至昏迷甚至无自主呼吸 早期神经系统功能评价不能作为远期后果的判断依据早期神经系统功能评价不能作为远期后果的判断依据 72小时后的脑和脑干功能评价可较准确预见远期后果小时后的脑和脑干功能评价可较准确预见远期后果Edgren等报告：等报告：ROSC72小时小时 1.Glasgow评分评分5分分 对疼痛无反应对疼痛无反应 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 100%100%持续植物状态持续植物状态2.对口头命令有反应对口头命令有反应 较好神经后果较好神经后果中枢神经系统功能不全8989不良神经功能早期预后指标包括：不良神经功能早期预后指标包括：EEG：-活动无活动；低电压；突出的、单相的、无反应活动（昏迷）平坦或等电位线全身性肌阵挛：脑水肿、脑梗死全身性肌阵挛：脑水肿、脑梗死 皮层缺血性改变皮层缺血性改变 预示神经后果极差不良神经功能早期预后指标包括：9090脑复苏问题：脑复苏问题：第一次1986年262例硫贲妥钠第二次1991年钙内流阻断剂均证明无效1995年后选择性脑低温和全身降温（34）犬实验中似有效，对人类效果待观察。CPR期间选择性脑低温降低CPP和肠再灌注血流但迄今尚无有效、特异治疗脑复苏问题：9191Peter Safar 改善脑复苏后果之建议：普及BLS之ABC教育，使目击者参予初次复苏尽早头部降温目击者尽早使用AEDS气管内给以EP以提高CPP（快捷、方便快捷、方便）Peter Safar 改善脑复苏后果之建议：9292Walf Creek IV 建议：减轻复苏后脑损害必须1.1.早除颤早除颤早复跳早复跳2.2.避免过度使用避免过度使用 激动剂激动剂以免过度增加氧耗以免过度增加氧耗3.3.避免过大电能除颤（大能量，自由基增加，加重避免过大电能除颤（大能量，自由基增加，加重心肌损害）心肌损害）Walf Creek IV 建议：93934.4.试用二氮卓（试用二氮卓（1 1，10 Phenanthrolint10 Phenanthrolint），二巯），二巯基丙酰甘氨酸（基丙酰甘氨酸（2-2-MercaptopropionylglicineMercaptopropionylglicine）抗自由基损伤）抗自由基损伤5.5.使用抗炎性介质及细胞因子药，以阻断缺血激使用抗炎性介质及细胞因子药，以阻断缺血激活的细胞连锁反应活的细胞连锁反应4.试用二氮卓（1，10 Phenanthrolint），9494试用药物：自由基清除剂、神经节自由基清除剂、神经节苷脂苷脂、阿阿片拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体片拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体拮抗剂、膜稳定剂、生长因子拮抗剂、膜稳定剂、生长因子、细胞间粘附分细胞间粘附分子子-1-1拮抗剂拮抗剂,蛋白激酶抑制剂蛋白激酶抑制剂未来研究应从如下公式考虑：死亡可能性死亡可能性=启动CPR间隔CPR至除颤间隔再灌注损伤CPP 氧合状态灌注压通气试用药物：自由基清除剂、神经节苷脂、阿片拮抗剂、谷氨酸释放抑9595一般处理原则 维持正常灌注 不必降颅压 维持正常氧合，过分氧合应避免 避免高血糖一般处理原则9696心功能不全ROSCROSC后整体心肌顿抑后整体心肌顿抑收缩功能下降收缩功能下降，舒张，舒张功能下降功能下降 左室收缩压下降左室收缩压下降 dP/dt dP/dtmaxmax下降，（最大压力升高率）下降，（最大压力升高率）SV SV下降下降 EF EF下降下降 HR HR上升上升心功能不全9797舒张功能损害心肌顺应性下降 舒张期压力/容积斜度上升PVacb心室舒张末期容积下降LVDV下降舒张功能损害心肌顺应性下降PVacb心室舒张末期容积下降9898影响心肌功能的决定因素：CA时程恢复至CA前水平需耗时：数小时至数周ROSC后继续胸部按压：可取（Overlie已证明）影响心肌功能的决定因素：9999收缩功能不全处理：激动剂：激动剂：多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-155-15gKggKg-1-1minmin-1-1 伴有低血压时加用伴有低血压时加用 多巴胺多巴胺5-205-20gKggKg-1-1minmin-1-1或肾上腺素、去甲肾上腺素和米力农，但增加心肌耗或肾上腺素、去甲肾上腺素和米力农，但增加心肌耗O O2 2，对对CADCAD者须权衡利弊者须权衡利弊收缩功能不全处理：100100左心功能不全机械辅助机械辅助 主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏 部分心肺旁路部分心肺旁路 微型泵（微型泵（VAD）可选：可选：药物药物 机械机械 药物药物+机械机械 迅速纠正低血流迅速纠正低血流左心功能不全机械辅助101101舒张功能不全的处理舒张功能不全的处理超声心动图证实左室舒张末期容积减小超声心动图证实左室舒张末期容积减小使左室充盈压超过正常使左室充盈压超过正常提高前负荷提高前负荷 可取可取舒张功能不全的处理102102心律紊乱心律紊乱ROSC后早期常见后早期常见 窦性、频发室性早搏、室上性早搏窦性、频发室性早搏、室上性早搏除非血液动力学不稳，一般不予特殊治疗除非血液动力学不稳，一般不予特殊治疗VT、VF为为CA促发事件时应给利多卡因、溴苄胺、胺促发事件时应给利多卡因、溴苄胺、胺 碘酮碘酮 利卡利卡精神症状精神症状 溴苄胺溴苄胺低血压低血压 胺碘酮胺碘酮心肌抑制心肌抑制 心律紊乱103103肺功能不全肺功能不全起因：缺血-再灌注及按压、人工气道、吸入气等临床：肺炎24%（ROLL）肺水肿30%心脏骤停和心肺复苏课件104104 肺功能不全治疗问题肺功能不全治疗问题一、保证气道通畅：确保位置正常 X线 动态ETCO2 化学试剂法一半定量 红外线分析法一定量、波型二、呼吸支持：保证充分氧供 正压通气 一般呼衰处理原则注意：注意：呼吸机相关肺炎 肺功能不全治疗问题105105处理处理CACA促发事件促发事件 成人（18岁）CA：主要 CAD 其次 长QT综合征、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心肌炎、主动脉瓣狭窄、心包 填塞、电解质紊乱 致严重低氧血症的疾病如：型呼吸衰竭、大块 肺栓塞、张力性气胸、大量失血、过高、过 低温血症处理CA促发事件1061061 1、ROSC24 ROSC25 25分分分分 0 0分分分分2 2、入院、入院、入院、入院SBP90mmHg 1SBP90mmHg 1分分分分 90mmHg 0 90mmHg 0分分分分3 3、反应：、反应：、反应：、反应：灵敏有定向灵敏有定向灵敏有定向灵敏有定向 清醒失定向清醒失定向清醒失定向清醒失定向 1 1分分分分 有自主活动有自主活动有自主活动有自主活动 昏迷昏迷昏迷昏迷 0 0分分分分死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：0 0分分分分96%96%，1 1分分分分63%63%2 2分分分分45%45%，3 3分分分分19%19%ROSC评分系统与死亡率（127127例）例）1、ROSC24分钟 107107复苏终止条件条件脑死亡：深昏迷脑死亡：深昏迷 无自主呼吸无自主呼吸 脑干反射消失脑干反射消失 躯体运动消失（此条躯体运动消失（此条不适用于不适用于6岁儿童，药物中毒，直肠岁儿童，药物中毒，直肠温温32，代谢性昏迷），代谢性昏迷）脑电活动停脑电活动停止（脑电图）止（脑电图）任何手段证明无血任何手段证明无血流流心血管无反应心血管无反应伦理学问题伦理学问题国情国情 民俗民俗复苏终止条件108108谢谢109109