循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件

Clinical practice guideline,CPG 第第 五五 章章临床实践指南的循证评价与应用Clinicalpracticeguideline,C2关于扁桃体炎的一些事实儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？益害相当：2篇系统综述发现与药物治疗相比手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超过手术所带来的不多的好处。成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？效果不明无系统综述和随机对照试验2关于扁桃体炎的一些事实主要内容概述临床实践指南类型CPG制定的一般流程CPG的评价CPG循证应用原则与方法3主要内容概述3临床床实践指南的定践指南的定义 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健服务。目的：目的：提高医疗质量、控制医疗费用-1990年美国医学研究所第一节概述临床实践指南的定义第一节概述5临床实践演变过程教材+临床实践经验各单位的“诊疗常规”地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南”全国范围的“临床实践指南”5临床实践演变过程教材+临床实践经验临床床实践的巨大差异：践的巨大差异：美国同一州，儿童扁桃体切除率8%vs 70%房颤华法林美国南部和中西部使用率相差4倍 中国英国处理急性缺血性脑卒中使用激素19%vs 1%，甘露醇69%vs 1%制定指南的必要性临床实践的巨大差异：制定指南的必要性7医疗费用上涨：医疗费用上涨：医保报销范围医疗措施的不当使用：医疗措施的不当使用：2/32/3感冒用抗生素，阻滞剂禁用于心衰病人，降压药物的联合应用，不当输血7医疗费用上涨：医保报销范围CPG的作用和价值1.提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗2.可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践差异3.可减少患者的医疗费用4.可作为医疗质量检查的依据5.可作为医疗保险的凭证6.有助于医务人员终生继续教育8CPG的作用和价值提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗89CPG与其他类型证据的关系http:/ 12从证据生成的角度系统综述原始研究1原始研究2.第二节临床实践指南的制定流程与方法CPG的制定方法 非正式的共识性方法 正式的共识性方法 循证制定指南的方法13第二节临床实践指南的制定流程与方法CPG的制定方法专家共家共识式声明：式声明：正式和非正式制订法14专家共识式声明：正式和非正式制订法1415非正式的共识性方法informalconsensusdevelopment多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用；只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍；优点：简单、快速、经济；缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差；国内目前的多数指南属于此类。15非正式的共识性方法informalconsensus16正式的共识性方法formalconsensusdevelopment就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单；专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性；开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价；仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系。16正式的共识性方法formalconsensusd临床实践指南制定的一般流程建建立立开开发小小组：参加者：临床专家、临床科研人员、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家（1520人）。收集文献：收集文献：查全，查准（注意层次）。评价价证据据：广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级。征征求求专家家意意见：不少诊断问题缺乏文献，此时专家意见优为重要。17临床实践指南制定的一般流程建立开发小组：参加者：临床专家、临考考虑实施施过程程政政策策问题和和临床床实际问题（政府政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性）；指指南南草草稿稿送送全全国国有有关关专家家及及机机构构征征求求意意见（科学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避；正式文件印成各种版本正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本）；定期修改。定期修改。18临床实践指南制定的一般流程考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理临床实践指南主要内容以循以循证医学医学为基基础的指南的指南 证据的综合和概括，对证据进行分级；如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。19临床实践指南主要内容以循证医学为基础的指南19循证临床实践指南推荐意见推荐意推荐意见有客有客观的科学依据的科学依据同同时标注了注了证据据级别和推荐和推荐强度度 不同的国家和学术机构采用的证据评价标准与推荐强度标注可能不同证据据质量、推荐量、推荐强度及其定度及其定义（GRADE）20循证临床实践指南推荐意见推荐意见有客观的科学依据2021循证医学证据分级nEBM的临床证据分为的临床证据分为5级级（级别越低结论越科学可靠）（级别越低结论越科学可靠）：I级：研究：研究结论来自来自对所有所有设计良好的良好的RCT的的Meta分析及大分析及大样本多中心本多中心临床床试验II级：研究：研究结论至少来自一个至少来自一个设计良好的良好的RCTIII级：研究：研究结论至少来自一个至少来自一个设计良好的准良好的准临床床试验如非随机、如非随机、单组对照、前后照、前后队列、列、时间序列或配序列或配对病例病例对照系列照系列IV级：研究：研究结论来自来自设计良好的非良好的非临床床试验如比如比较和相关描述及病例分析和相关描述及病例分析V级：病例：病例报告和告和临床床总结及及专家意家意见21循证医学证据分级EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越22推荐意见分级（牛津证据分级）推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见22推荐意见分级（牛津证据分级）推荐分级 证据类别病因、治临床路径床路径（Clinical Pathway，CP）是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。临床路径第三节临床实践指南的评价24面对解决相同临床问题的不同临床指南该如何面对解决相同临床问题的不同临床指南该如何选择？选择？防治出血性防治出血性脑卒中卒中阿司匹林使用阿司匹林使用临床指床指南南 华法林使用法林使用临床指南床指南第三节临床实践指南的评价24面对解决相同临床问题的不同25临床实践指南的基本原则临床实践指南的基本原则指南的真指南的真实性性1.指南的制定是否对过去12个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅2.指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的重要性指南的重要性1.是否回答了临床需要解决的重要问题？指指南南的的适适用用性性（该指指南南是是否否能能够应用用于于你你的的患患者者/临床床实践践/你你的的医院医院/你所在的社区？）你所在的社区？）1.疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用2.你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符3.实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况4.是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服25临床实践指南的基本原则指南的真实性26一个指南的成功实施-4B Burden 疾病负担 Beliefs 价值取向 Bargain 花 费 Barriers 障 碍26一个指南的成功实施-4BBurden疾病负临床指南的评价工具271990年美国医学研究所发表了第一个评价年美国医学研究所发表了第一个评价CPG的的工具工具至今，大约有至今，大约有20多个评价工具多个评价工具目前目前3个评价工具比较全面系统个评价工具比较全面系统1.Cluzeau 量表量表(37个条目）个条目）2.COGS评价标准（评价标准（18条）条）3.AGREE评价标准（评价标准（23个条目）个条目）临床指南的评价工具271990年美国医学研究所发表了第一个评价证据28评价证据28AGREEI.指南的范围和目的（条目13）：涉及到指南的主要目的、具体的临床问题和适应用的患者。II.利益相关者的参与度（条目47）：重点反映指南代表的目标用户观点的程度。III.制定的严谨性（条目814）：关于收集和综合证据的过程，制定和更新推荐建议的步骤方法。IV.表述明晰程度（条目1518）：关于指南的语种和格式。V.适用性（条目1921）：关于指南应用时可能涉及到的单位、操作和费用问题。VI.编辑工作的独立性（条目2223）：关于推荐建议的独立性和对指南制定小组中各成员利益冲突的说明。29AGREE指南的范围和目的（条目13）：涉及到指南的主要目AGREE1.表中每个条目的分数为14分，完全符合条目要求的打分，完全不符合的打分，介于二者之间的根据测评人员的判断给分或分2.评价不可避免地存在一定的主观性，所以每一篇指南应由24名参评人员进行评价3.然后根据公式将所有参评人员的评分进行综合，得到标化百分比30AGREE表中每个条目的分数为14分，完全符合条目要求的打AGREE最后根据个领域的标化百分比综合判断该指南是否值得推荐应用：1.1.强烈推荐：烈推荐：大多数条目得高分（分），个领域中的大多数标化百分比；2.2.推荐：推荐：低分条目（分）与高分条目（分）数目大致相当，个领域中的大多数标化百分比介于；3.3.不推荐：不推荐：大多数条目得低分（分），个领域中的大多数标化百分比。31AGREE最后根据个领域的标化百分比综合判断该指南是否值得第四节应用临床实践指南的原则和方法为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规，不能强制实行、照搬照抄（个体化原则）；为普遍性指导原则，不可能包括所有特殊临床情况（适用性原则）；结合病例具体情况，制定临床措施，强调个体化治疗，尊重患者意愿（患者价值取向原则）；时效性原则；后效评价的原则。32第四节应用临床实践指南的原则和方法为临床医师处理临床问题应用临床实践指南的基本步骤了解指南的制定方法要注意推荐等级和证据强度根据推荐强度确定临床应用消除指南实施中的障碍33应用临床实践指南的基本步骤了解指南的制定方法33最好先寻找和使用临床指南重视个体化应用应具备扎实的临床基本功尊重患者的意愿，价值取向34应用临床实践指南的注意事项最好先寻找和使用临床指南34应用临床实践指南的注意事项Example:临床实践指南的循证应用提出提出临床床问题检索索实践指南践指南评价指南的价指南的质量量:-AGREE评价工具应用用证据据 自己的患者病情是否与指南的目标人群相似？本医院的医疗条件及患者的经济状况如何？实施指南的一些障碍可以克服吗？患者的价值取向和意愿如何？后效后效评价价35Example:临床实践指南的循证应用提出临床问题35病例女，28岁，首次妊娠7个月；体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x109/L36x109/L；皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常；既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病；排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）；36病例女，28岁，首次妊娠7个月；36医生和患者的问题1.妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否需要用泼尼松治疗？2.分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？3.分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？37医生和患者的问题妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否提出可回答的临床问题：PICO患者(P)妊娠期ITP干预(I)糖皮质激素对照(C)安慰剂等结局(O)出 血 发 生 率 等38提出可回答的临床问题：PICO患者(P)妊娠期ITP 3检索CPG中国临床指南协作网PubMedEMBaseOVIDhttp:/www.nccn.orghttp:/www.guideline.gov/http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asphttp:/www.eguidelines.co.ukhttp:/www.sign.ac.uk/guidelines/index.html39检索CPG中国临床指南协作网39PubMed检索40PubMed检索40中文检索结果41中文检索结果41评价指南CPG1CPG2CPGn42评价指南CPG1CPG2CPGn42是否回答了临床需要解决的问题？妊娠期ITP、血小板5万mm3不必治疗，即使血小板在3万5万/mm3，妊娠前6月也不必用肾上腺皮质激素及IVIG；血小板1万/mm33万/mm3,在妊娠后6个月或有出血倾向者，或血小板5万mm应用证据目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板10 x109/L可以给予泼尼松治疗；分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板；分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。44应用证据目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随后效评价随访病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向；根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。45后效评价随访病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30 x1Thanksforyourattention46Thanksforyourattention46历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件自读教材自读教材填要点填要点一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路1地位地位铁路是铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平自读教材填要点一、铁路，更多的铁路交通运输开平3发展发展(1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人修路成为中国人的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路3发展修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空二、水运与航空1水运水运(1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空(1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政1邮政邮政(1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设，邮传正式脱离海关。，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2电讯电讯(1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知电视剧闯关东讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面串点成面握全局握全局串点成面握全局循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响1原因原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2特点特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2特点1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写()A电话电话B汽车汽车C电报电报D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件典题例析典题例析例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车B洋人发明的火车洋人发明的火车C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船D福州船政局的军舰福州船政局的军舰典题例析例1上海世博会曾吸引了大批海内外人解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年民呼日报上登载的解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件典题例析典题例析例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业电报业B大众报业大众报业C铁路交通业铁路交通业D轮船航运业轮船航运业解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A典题例析例2(2010福建高考)上海是近题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)近代交通由近代交通由传统传统的人力工具逐的人力工具逐渐渐演演变为变为机械机械动动力力牵牵引的新式交通工具，火引的新式交通工具，火车车、汽汽车车、电车电车、轮轮船、船、飞飞机先后出机先后出现现。(2)通通讯讯工具由工具由传统传统的的邮邮政通信政通信发发展展为为先先进进的的电讯电讯工具，有工具，有线电报线电报、电话电话、无、无线电线电报报先后先后发发明。明。(3)近代以来，交通、通近代以来，交通、通讯讯工具的工具的进进步，推步，推动动了了经济经济与社会的与社会的发发展。展。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历关关键词交交通通和和通通讯不不断断进步步、辛辛亥亥革革命命和和国国民民大大革革命命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)1911年，革命党人年，革命党人发动发动武昌起武昌起义义，辛亥革，辛亥革命命爆爆发发，随后建立了中，随后建立了中华华民国，民国，颁颁布了布了中中华华民国民国临时约临时约法法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，召开，标标志着第志着第一一次次国共国共合作正式合作正式实现实现，国民大革命，国民大革命兴兴起。起。(3)1926年国民革命年国民革命军军出出师师北伐，北伐，连连克武昌、克武昌、九九江，直江，直捣捣南京、上海，取得巨大成功。南京、上海，取得巨大成功。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说关关键词交通和通交通和通讯不断不断进步、辛亥革命和国民大革命步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流代潮流图说历史史主旨句主旨句归纳(1)20世世纪纪初，初，孙孙中山提出中山提出“民族、民民族、民权权、民生民生”三民主三民主义义，成，成为为以后辛亥革命以后辛亥革命的的指指导导思想。思想。(2)三民主三民主义义没有明确提出反帝要求，也没有明确提出反帝要求，也没没有提出有提出废废除封建土地制度，是一个不除封建土地制度，是一个不彻彻底的底的资产阶级资产阶级革命革命纲领纲领。(3)1924年，年，孙孙中山将三民主中山将三民主义发义发展展为为新新三三民主民主义义，明确提出了反帝要求，它成，明确提出了反帝要求，它成为为第一次国共合作的政治基第一次国共合作的政治基础础和国民大和国民大革革命的旗命的旗帜帜。关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说