儿童支气管哮喘诊断与防治指南--课件

指南速递中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016版）CNRX/SLB/0016/16ExpiredateMar25th2018资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容指南速递中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016版）1我国儿童哮喘患病率快速上升2全国城市14岁以下儿童哮喘抽样调查数据2我国儿童哮喘患病率快速上升2全国城市14岁以下儿童哮喘抽样调各项研究调查推动着对儿童哮喘认识的深入33各项研究调查推动着对儿童哮喘认识的深入33国内外各种指南共识不断更新国内外各种指南共识不断更新4中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南终于也更新了！5感感谢全国儿科哮喘防治全国儿科哮喘防治协作作组！感！感谢执笔及参与笔及参与审定的各位儿科定的各位儿科专家家5中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南终于也更新了！5感谢全国儿科目录定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育目录定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育6定义7支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。2008版支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2016版更新7定义7支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸粒细胞、肥大目录8定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育8目录8定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育诊断儿童哮喘的临床特点9更新l喘息、咳嗽、气促、胸闷儿童期非特异性呼吸道症状l典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：1.诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等2.反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重3.时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重4.季节性：常在秋冬季或换季时发作或加重5.可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。l其他过敏性疾病病史：湿疹、变应性鼻炎/过敏性疾病家族史：哮喘等。增加哮喘诊断的可能性。l哮喘患儿最常见异常体征为呼气性哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。“沉默肺”：重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失。此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。l哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加9诊断儿童哮喘的临床特点9更新喘息、咳嗽、气促、胸闷儿6岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸系统中的常见临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。10按症状表现形式分类按病程演变趋势分类发作性喘息：常于上感相关，控制后症状可完全缓解。多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状。早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，肺发育延迟，大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息（3岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，患儿本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史迟发性喘息/哮喘：有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。上述表型分类的临床指导意义尚待探讨106岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸系统中的常见临床表现哮喘诊断标准（该诊断标准适用于各年龄阶段）1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促或胸闷。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：1)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入SABA（如沙丁胺醇pMDI200-400g）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加12%抗炎治疗后肺通气功能改善：给予ICS和（或）抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%2)支气管激发试验阳性3)最大呼气流量(PEF)日间变异率（连续监测2周）13%11符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘11哮喘诊断标准（该诊断标准适用于各年龄阶段）反复喘息、咳嗽、哮喘诊断注意点对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较明显病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。1212哮喘诊断注意点对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较明显哮喘诊断注意点6岁儿童哮喘的诊断线索l儿童哮喘多起始于3岁前，持续性哮喘患儿，肺功能损害往往开始于学龄前。l但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。l哮喘预测指数（modifiedasthmapredictiveindex，API）和哮喘预测工具（asthmapredictiontool）等评估工具，评估幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度。l喘息儿童如有以下临床特点时高度提示哮喘诊断：1.多于每月1次的频繁发作性喘息；2.活动诱发的咳嗽或喘息；3.非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4.喘息症状持续至3岁以后；5.抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。l如怀疑哮喘，试验性治疗，定期评估治疗反应，如治疗4-8周无明显疗效，建议停药并进一步诊断评估。1313哮喘诊断注意点4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3.抗哮喘药物诊断性治疗有效；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13%6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。7.以上1-4条为诊断基本条件。诊断依据1414咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断儿童慢性咳嗽最常见的原因之一，l哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。l连续监测有助于评估哮喘控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数FeNO检测：非特异性的哮喘诊断指标：不能有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎，变应性皮炎），且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠。哮喘诊断/病情监测评估的相关检查l诊断哮喘的重要手段，评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性肺通气功能障碍，且为可逆性。肺通气功能检测过敏状态检测l吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏（3岁）是预测发生持续性哮喘的高危因素。l必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。气道炎症指标检测胸部影像学检查lACTlc-ACTlACQlTRACK支气管镜检查哮喘临床评估工具l反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病如气道异物等，可考虑以明确诊断哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸15目录16定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育16目录16定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教哮喘分期急性发作期(acute exacerbation)指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重慢性持续期(chronic persistent)指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状临床缓解期(clinical remission)经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上根据临床表现1717哮喘分期急性发作期慢性持续期临床缓解期根据临床表现1717哮喘分级18哮喘控制水平分级1病情严重程度分级2哮喘急性发作严重度分级318哮喘分级18哮喘控制水平分级1病情严重程度分级2哮喘急性发作预后不良的未来危险因素评估目前哮喘症状控制水平评估评估包括两个部分哮喘控制水平分级良好控制部分控制未控制更新预后不良的未来目前哮喘症状评估包括两个部分哮喘控制水平分级良196岁，评估近4周的哮喘症状6岁，评估近4周的哮喘症状儿童哮喘症状控制水平分级表 20以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使大多数患儿达到哮喘临床控制206岁，评估近4周的哮喘症状6岁，评估近4周的哮喘症状儿童预后不良的未来危险因素评估目前哮喘症状控制水平评估评估包括两个部分哮喘控制水平分级21良好控制部分控制未控制未来发生急性发作不可逆肺功能损害药物相关不良反应风险l肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段：启动控制药物治疗前（首次诊断时）治疗后36个月（获得个人最佳值）后续定期风险评估时l未启动ICS治疗或ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。l频繁使用SABA是哮喘急性发作的危险因素l过度使用SABA（使用pMDI200吸/月）是哮喘相关死亡的独立危险因素新增未来危新增未来危险因素因素评估部分介估部分介绍了肺通气了肺通气监测这个客个客观评估指估指标，也也强调了正确了正确规范用范用药及控制当前症状及控制当前症状对预后的影响。后的影响。更新21预后不良的未来目前哮喘症状评估包括两个部分哮喘控制水平分级2哮喘分级22哮喘控制水平分级1病情严重程度分级2哮喘急性发作严重度分级322哮喘分级22哮喘控制水平分级1病情严重程度分级2哮喘急性发作病情严重程度分级2008版主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据2016版依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。并不是固定不变，会随着治疗时间而变化。更新病情严重程度分级2008版主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚23哮喘分级24哮喘控制水平分级1病情严重程度分级2哮喘急性发作严重度分级324哮喘分级24哮喘控制水平分级1病情严重程度分级2哮喘急性发作6岁儿童哮喘急性儿童哮喘急性发作作严重度分重度分级（四个（四个级别）哮喘急性发作严重度分级注：判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重级别l哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。l起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命更新6岁儿童哮喘急性发作严重度分级（四个级别）哮喘急性发作严重256岁儿童哮喘急性发作严重度分级（两个级别）哮喘急性发作严重度分级26注：血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前测得的值；讲话方式需要考虑儿童的正常语言发育过程；判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级l简化项目，删除了“奇脉”以及“血气分析指标”，利于临床迅速判断。l按照年龄分别设置等级及症状项目，符合儿童生长发育情况，利于临床操作。相比2008版的变化更新266岁儿童哮喘急性发作严重度分级（两个级别）哮喘急性发作严重目录27定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育27目录27定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教难治性哮喘l指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。l诊断和评估遵循以下基本程序：l相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。难治性哮喘281判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度2判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况3判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或不伴）阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等4与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断5反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应更新28难治性哮喘指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两目录29定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育29目录29定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教治疗30l治疗目标：达到并维持症状的控制；维持正常活动水平，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。l防治原则：哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。l强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“评估-调整治疗-监测”的管理循环，直至停药观察。l儿童哮喘管理流程图：l升级治疗前要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存病。疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）选用长期控制药（ICS,LTRA，联合治疗）评估控制状况良好控制未控制部分控制升级治疗强化升级治疗降级治疗直至最低维持剂量停药观察定期随访控制改善控制改善未控制3个月13个月更新30治疗30治疗目标：达到并维持症状的控制；维持正常活动水平，包6岁儿童哮喘的长期治疗方案l缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。l对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平，选择第2级、第3级或第4级治疗。lICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。31更新316岁儿童哮喘的长期治疗方案缓解药物依据症状按需使用，抗炎药成人、青少年和6-11岁儿童的初始控制药物治疗32尽早开始控制药物治疗为了达到最佳预后，在确诊哮喘后应尽早开始控制药物治疗规则低剂量ICS治疗的适应证考虑在较高级别开始治疗若哮喘初次发病即表现为急性发作有以下任何一种情况：每个月出现2次以上哮喘症状每个月出现1次以上因哮喘夜间憋醒任何一项哮喘症状加哮喘急性发作的任何一项危险因素有以下情况多数日子都存在令人困扰的哮喘症状每周至少出现1次因哮喘夜间憋醒，尤其同时伴有急性发作的任何一项危险因素给予短疗程口服糖皮质激素，并开始规则控制药物治疗（例如，高剂量ICS或中等剂量ICS/LABA，随后降级治疗）32成人、青少年和6-11岁儿童的初始控制药物治疗32尽早开始控6岁儿童哮喘的长期治疗方案l对于6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。l如果低剂量ICS不能控制症状，优先考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）。l对于6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和（或）LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA。更新6岁儿童哮喘的长期治疗方案对于6岁儿童哮喘的长期治疗，最33ICS的安全性问题对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限。但是一些研究发现儿童期ICS的使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。（ICS的使用与儿童身高问题）34更新34ICS的安全性问题对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，临床缓解期的处理1.每日定时测量PEF、监测病情变化、纪录哮喘日记2.注意哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现及时使用应急药物3.坚持规范治疗：病情缓解后继续使用长期控制药物，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。4.控制治疗的剂量调整和疗程单用中高剂量ICS，达到哮喘控制3个月后，剂量减少25%-50%单用低剂量ICS，达到哮喘控制3个月后，可改用每日1次给药ICS/LABA联合，达到哮喘控制3个月后，先减少ICS50%，直至低剂量ICS，考虑停用LABA。2级治疗方案下哮喘维持控制，6月1年无症状反复，可考虑停药。有相当比例6岁哮喘患儿症状会自然缓解，故每年至少两次评估决定是否继续治疗，经36月控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察。停药后的管理和随访l若出现哮喘症状复发，根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。l偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后继续停药观察；l非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；l出现严重和（或）频繁发作，应在停药前方案基础上升级或越级治疗。lFeNO、气道高反应（AHR）监测；避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行调整。5.根据患儿具体情况，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施。6.并存病治疗：变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流、肥胖等；3535临床缓解期的处理每日定时测量PEF、监测病情变化、纪录哮喘日变应原特异性免疫治疗（AIT）lAIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种方法。lAIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。lAIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。l应用AIT的前提是确定致敏变应原：使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂，通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定l目前我国儿童AIT所应用的致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。lAIT治疗疗程35年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。36更新36变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是通过逐渐增加剂量的变应急性发作期治疗37哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和（或）家长在出现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效2受体激动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐（单剂给药，连用3剂）或雾化吸入方法给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4h，应即刻前往医院就诊。哮喘持哮喘持续状状态(statusasthmaticus)哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态。指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性急性发作期作期(acuteexacerbation)危及生命的哮喘危及生命的哮喘发作作(lifethreateningasthma)如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接危险生命37急性发作期治疗37哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治儿童哮喘急性发作的医院治疗流程儿童哮喘急性发作的医院治疗流程儿童哮喘急性发作的医院治疗流程儿童哮喘急性发作的医院治疗流程儿童哮喘急性发作的医院治疗流程38急性发作期的治疗1.氧疗：鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度0.942.吸入速效2受体激动剂：治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。l雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重20kg，每次2.5mg；体重20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，每14小时重复吸入治疗。l如不具备雾化吸入条件，可使用pMDI经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷（6岁36喷），用药间隔同雾化吸入。l静脉应用2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监测。3.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34h即可显示明显的疗效。l口服：泼尼松或泼尼松龙12mg/(kgd)，疗程35天l静脉：注射甲泼尼龙12mg/(kg次)或琥珀酸氢化可的松510mg/(kg次)，根据病情可间隔48h重复使用。若疗程不超过10d，可无需减量直接停药。l吸入：雾化吸入布地奈德悬液1mg/次或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次，每68小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。急性发作期的治疗氧疗：鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度039急性发作期的治疗4.抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。l药物及剂量：体重20kg，异丙托溴铵每次250g；体重20kg，异丙托溴铵每次500g，加入2受体激动剂溶液做雾化吸入，间隔时间同2受体激动剂。5.硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。l药物及剂量：2540mg/(kgd)(2g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用13d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。6.茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。7.经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。急性发作期的治疗抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）是40目录41定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教育41目录41定义诊断哮喘分期与分级难治性哮喘治疗哮喘管理与防治教哮喘管理与防治l建立医生与患儿及家属间的伙伴关系l确定并减少与危险因素接触l建立哮喘专科病历l评估、治疗和监测哮喘初始治疗以患儿哮喘的症状为依据，治疗方案的调整以患儿的哮喘控制水平为依据，定期监测哮喘控制及药物的副作用这样一个持续循环过程，直至停药观察。哮喘控制的客观手段是肺通气功能测定，尽可能在哮喘诊断、长期控制治疗前、治疗后13个月进行肺通气功能测定。每天进行简易PEF测定，并纪录在哮喘日记中，有利于日常症状的评估。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具，如儿童哮喘C-CAT和ACQ等具有临床实用价值，可用于评估哮喘控制水平。哮喘管理4242哮喘管理与防治建立医生与患儿及家属间的伙伴关系哮喘管理424哮喘管理与防治43母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境提倡自然分娩鼓励母乳喂养出生1年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素早期预防教育内容教育方式1.门诊教育：最重要的基础教育和启蒙教育，是建立医患合作关系的起点。2.集中教育：通过座谈、交流会、哮喘学校（俱乐部）、夏（冬）令营和联谊会等进行集中系统的哮喘防治教育。3.媒体宣传：通过广播、电视、报纸、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。4.网络教育：中国哮喘联盟网（）、全球哮喘防治创议(GINA)网（www.ginasthma.org）。5.定点教育：与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患儿、公众教育。6.医生教育：对各级儿科医生的教育1.哮喘本质、发病机制。2.避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3.哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划。哮喘行动计划以症状或峰流速或二者结合作为判断病情的标准。哮喘行动计划应用3个区带描述哮喘的控制水平，采用交通信号灯的颜色：绿色、黄色和红色，分别提示在不同情况下需要应用的药物和采取的行动。4.自我监测，PEF，哮喘日记。儿童哮喘控制问卷：ACT、C-ACT、ACQ等。5.了解各种控制及缓解药物的作用特点，吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用43哮喘管理与防治43母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境提倡自未来研究的方向儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响。室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。在互联网+时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。哮喘个体化诊治。未来研究的方向儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。遗传44万托林关键产品安全信息l【通用名称】：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液l【商品名称】：万托林VENTOLINNEBULESl【适应症】本品适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的治疗及严重的急性哮喘发作的治疗。l【用法用量】：本品应通过雾化器并在医生的指导下使用，不可注射或吞服，沙丁胺醇对大多数患者的作用时间可持续4至6小时。成人：可将2.5mg-5mg本品置于雾化器中，让患者吸入雾化的溶液，直至支气管得到扩张为止，该过程通常需3-5分钟。某些成年患者可能需用较高剂量的沙丁胺醇，剂量可高达10mg。儿童：12岁以下儿童的最小起始剂量为2.5mg沙丁胺醇，用药方式同成人。某些儿童可能需要高达5.0mg的沙丁胺醇。每日可重复四次。l【不良反应】不良事件依照发生的系统，器官类别和发生率如下列出。发生率定义为：非常常见（1/10），常见（1/100且1/10），不常见（1/1000且1/100），罕见（1/10000且1/1000），非常罕见（1/10000）包括个案报道。神经系统:：常见震颤、头痛；心脏系统:：常见心动过速；其他不良反应详见说明书。l【禁忌】禁用于对本品中任何成份有过敏史的患者。虽然本品的静脉注射剂、片剂和栓剂曾经有用于早产、非复杂性疾病如前置胎盘、产前出血或妊娠毒血症的报道，但是本品的吸入制剂不适合用于早产治疗。本品禁用于先兆流产。l【注意事项】必须提醒在家中使用本品的患者注意下列情况：若用药后症状得不到缓解或药效持续时间缩短，不能自行加大剂量或增加用药次数，因为用药过量可引发不良反应。只有在医生的指导下方能增加用药剂量及用药次数。对同时服用大剂量拟交感神经药物的患者应谨慎。对患甲状腺毒症的患者应谨慎应用。本品仅应通过口部吸入给予并在医生的指导下使用，不可进行注射或吞服。以肠胃外和吸入给药法给予2-受体激动剂后，会导致出现严重低钾血症症状。建议患有急性重症哮喘的患者在应用本品时应特别小心，因为在与黄嘌呤衍生物、肾上腺糖皮质激素、利尿剂合并用药时，或在缺氧状态下给药时，可能会出现上述作用。建议在此种情况中监测血清钾浓度。少数患者当同时接受雾化沙丁胺醇及异丙托溴铵治疗时有发生闭角青光眼的报道，故在将雾化沙丁胺醇和雾化的抗胆碱药物合用时应慎重。运动员慎用。其他注意事项详见说明书。l【孕妇及哺乳期妇女用药】对于妊娠妇女，只有在预计母亲获益大于胎儿潜在风险时才可以使用这些药物。哺乳：由于沙丁胺醇可能分泌入乳汁，除非对母亲的预期收益大于对新生儿的潜在危险，否则不推荐哺乳期妇女使用。其他孕妇及哺乳期妇女用药的信息详见说明书。l【药物相互作用】不得将本品和非选择性-受体阻滞剂如普萘洛尔一起合并使用。使用单胺氧化酶抑制剂（MAOls）治疗的患者也可以使用本品。具体信息详见说明书万托林关键产品安全信息【通用名称】：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液45万托林关键产品安全信息46l【通用名称】：硫酸沙丁胺醇气雾剂l【商品名称】：万托林l【适应症】本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患（可逆性气道阻塞疾病）患者的支气管痉挛，及急性预防运动诱发的哮喘，或其他过敏原诱发的支气管痉挛。l【用法用量】：本品只能经口腔吸入使用，对吸气与吸药同步进行有困难的患者可借助储雾器。成人：缓解哮喘急性发作，包括支气管痉挛：以1揿100微克作为最小起始剂量，如有必要可增至2揿。用于预防过敏原或运动引发的症状：运动前或接触过敏原前1015分钟给药。对于长期治疗，最大剂量为每日给药4次，每次2揿。老年人用药：老年患者的起始用药剂量应低于推荐的成年患者用量。如果没有达到充分的支气管扩张作用，应逐渐增加剂量。儿童：用于缓解哮喘急性发作，包括支气管痉挛或在接触过敏原之前及运动前给药的推荐剂量为1揿，如有必要可增至2揿。长期治疗最大剂量为每日给药4次，每次2揿。本品可借助英立畅（Babyhaler）对5岁以下婴、幼儿给药。肝功能损害患者：约60%的口服沙丁胺醇代谢成无活性形式（不仅包括片剂和糖浆，同时也包括约90%的吸入剂量），肝功能的损害可造成原形沙丁胺醇的蓄积。肾功能损害患者：约6070%吸入药量或静脉注射的沙丁胺醇经尿液以原型排出。肾功能损害的患者需减少剂量以防止过度或延长的药物作用。随需要而使用本品，任一24小时内的用药量不得超过8揿。若需增加给药频率或突然增加用药量才能缓解症状，表明患者病情恶化或对哮喘控制不当。过量的药物会导致不良反应，因此，只有在医生的指导下，才可增加剂量或用药次数。（参见【注意事项】）。l【不良反应】不良事件依照发生的系统、器官和发生率分别列出。发生率定义为：非常常见（1/10），常见（1/100且1/10），不常见（1/1000且1/100），罕见（1/10000且1/1000），非常罕见（1/10000）包括个案报道。非常常见、常见者通常由临床试验数据得到。罕见和非常罕见不良事件通常为自发性资料。神经系统：常见震颤、头痛；心脏系统：常见心动过速；其他不良反应详见说明书。l【禁忌】对本品中任何成分有过敏史者禁用。不得用于预防非复杂性早产或先兆性流产。l【注意事项】甲状腺毒症患者服用沙丁胺醇应慎重。过量使用将诱发耐受状态并导致低血氧的恶化。经肠道外或雾化吸入2受体激动剂会有引起严重低钾血症发生的潜在可能性。严重的急性哮喘患者需特别警惕，因为同时服用黄嘌呤衍生物、类固醇激素、利尿剂以及缺氧会增加低钾血症出现的可能，上述情况下，建议对患者的血钾水平进行监测。应牢记沙丁胺醇有诱发低血钾而造成的心律不齐的可能性，特别是洋地黄化患者注射沙丁胺醇后。运动员慎用。其他注意事项详见说明书。l【孕妇及哺乳期妇女用药】对于妊娠妇女，只有在预计母亲获益大于胎儿潜在风险时才可以使用这些药物。哺乳：由于沙丁胺醇可能分泌入乳汁，除非对母亲的预期收益大于对新生儿的潜在危险，否则不推荐哺乳期妇女使用。其他孕妇及哺乳期妇女用药的信息详见说明书。l【药物相互作用】通常情况下，不能将沙丁胺醇和非选择性-受体阻滞剂如：普萘洛尔合用。与其它拟交感药物联合使用时，应注意过度的拟交感作用的产生。具体信息详见说明书46万托林关键产品安全信息46【通用名称】：硫酸沙丁胺醇气雾剂舒利迭关键产品安全信息l【通用名称】：沙美特罗替卡松粉吸入剂l【商品名称】：舒利迭l【成份】本品为复方制剂，其组分为：沙美特罗（以昔萘酸盐形式）和丙酸氟替卡松每泡含沙美特罗50微克和丙酸氟替卡松100微克每泡含沙美特罗50微克和丙酸氟替卡松250微克l【适应症】本品以联合用药形式（支气管扩张剂和吸入皮质激素），用于可逆性气道阻塞性气道疾病的规律治疗，包括成人和儿童哮喘。这可包括：接受有效维持剂量的长效-激动剂和吸入型皮质激素治疗的患者。目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。接受支气管扩张剂规律治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。注：本品50g/100g规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。l【用法用量】本品只供经口吸入使用。推荐剂量：成人和12岁及12岁以上的青少年：每次1吸（50g沙美特罗和100g丙酸氟替卡松），每日2次或每次1吸（50g沙美特罗和250g丙酸氟替卡松），每日2次。4岁及4岁以上儿童：每次1吸（50g沙美特罗和100g丙酸氟替卡松），每日2次。尚无4岁以下儿童使用本品的资料。特殊患者群体：老年人或肾受损的患者无需调整剂量。尚无肝脏损害患者使用舒利迭的资注：本品50g/100g规格不适用于患有严重哮喘的成人或儿童。其它用法用量详见说明书。l【不良反应】所有与单个成分（昔萘酸沙美特罗和丙酸氟替卡松）有关的不良反应列表如下。与单个成分不良事件特征相比，未发现与复方制剂有关的其他不良反应。按系统器官分类和发生频率总结的不良事件列表如下，频率分为：十分常见（1/10）、常见（1/100和1/10）、偶见（1/1000和1/100）、罕见（1/10,000和1/1000）和十分罕见（1/10,000）。大部分事件发生频率基于23项哮喘和7项COPD研究的临床试验汇总数据。并非全部事件均报告于临床试验，部分事件发生频率计算基于自发报告数据。临床试验数据感染与侵染常见：口咽部念珠菌病、肺炎（COPD患者）。罕见：食管念珠菌感染。神经系统疾病十分常见：头痛。呼吸、胸廓和纵隔疾病常见：声嘶/发音困难肌肉骨骼和结缔组织疾病常见：肌肉痉挛、关节痛。其它不良反应详见说明书。l【禁忌】对本品中任何成分或赋形剂有过敏史者禁用。本品中含乳糖，对乳糖及牛奶过敏的患者禁用本品。其它禁忌详见说明书。l【注意事项】运动员慎用。建议长期接受吸入型糖皮质激素治疗的儿童定期检查身高。本品不适用于缓解急性哮喘症状，而需要使用快速短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。应建议患者随时携带能够快速缓解症状的药物。不可突然中断本品的治疗。因为这样可能引起病情恶化。与所有吸入型皮质激素药物一样，肺结核患者慎用本品。甲状腺机能亢进的患者慎用本品。有糖尿病史的患者应慎用。其它注意事项详见说明书。l【孕妇及哺乳期妇女用药】人类妊娠与哺乳期间使用沙美特罗和丙酸氟替卡松尚无足够经验。其它孕妇及哺乳期妇女用药详见说明书。l【儿童用药】参见【用法用量】和【注意事项】。l【老年用药】参见【用法用量】和【注意事项】。l【药物相互作用】患哮喘的患者，除非迫不得已，应避免使用选择性及非选择性-阻滞剂。与其它含-肾上腺素药物合用会产生潜在的累积作用。酮康唑和SEREVENT（有效成分为沙美特罗）合用时，将会导致血浆中沙美特罗的暴露量明显增加（Cmax的1.4倍，AUC的15倍），这可能引起心电图QTc间期延长。其它药物相互作用详见说明书。l舒利迭和SERETIDE均为GSK集团公司所拥有之注册商标l详细处方资料备索，使用前请参阅医师用药指南。本资料并非广告。本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容。为了帮助我们监测GSK药品的安全性，如您发现在使用GSK药品过程中发生任何不良事件或可疑的用药过量，请拨打GSK服务热线:800-820-3383/400-183-33834747舒利迭关键产品安全信息【通用名称】：沙美特罗替卡松粉吸入剂辅舒酮关键产品安全性信息l【药品名称】通用名称：丙酸氟替卡松吸入气雾剂商品名称：辅舒酮l【适应症】吸入丙酸氟替卡松给药可预防性治疗哮喘。成人：轻度哮喘：在每日规律治疗基础上，需间歇性给予支气管扩张剂药物缓解哮喘症状的病人。中度哮喘：正在接受预防治疗或单用支气管扩张剂治疗，但其哮喘仍是不稳定或继续恶化的病人。重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依赖皮质激素全身给药才能充分控制症状的病人。一旦开始使用吸入型丙酸氟替卡松，能显著减少或撤除许多病人对口服皮质激素的需求。儿童：任何需要预防性药物治疗的儿童，包括接受目前的预防性治疗不能控制症状的病人。l【用法用量】辅舒酮吸入气雾剂只能经口腔吸入。对吸气和吸药同步进行有困难的病人可以借助储雾罐。病人应注重辅舒酮吸入气雾剂用于预防性的治疗，即使无症状也应定期使用。用药后4至7天内显效。成人及16岁以上儿童：每次100至1000微克，每日2次。通常为每次两揿，每日两次。应依病情的严重程度给予病人合适的初始剂量。处方医生应了解丙酸氟替卡松控制疾病所需的剂量可低于其它一些吸入型皮质激素。通常初始剂量为：轻度哮喘：每次100至250微克，每日2次。中度哮喘：每次250至500微克，每日2次。重度哮喘：每次500至1000微克，每日2次。4岁以上儿童：每次50至100微克，每日2次。起始剂量应根据病情的严重程度而定。若本品不能达到医生处方的准确儿童剂量，请使用辅舒酮的其它制剂，如准纳器，碟式吸纳器或其它气雾剂。给药剂量超过1000微克（500微克每日2次）时，应借助储雾罐以减少对口腔和咽喉的副作用。特殊病人：对老年病人、肝或肾功能损害的病人无需调整剂量。应将剂量逐渐减少至可有效控制哮喘的最低剂量。l【禁忌】禁用于对制剂中任何成分有过敏反应的病人。l【注意事项】无效或哮喘严重恶化时应增加吸入丙酸氟替卡松的剂量。如需要，应给予全身用糖皮质激素治疗和/或抗生素治疗（如有感染）。辅舒酮吸入气雾剂主要用于哮喘长期的常规治疗而不适用于缓解急性哮喘症状，病人此时应该选用快速短效的吸入型支气管扩张剂。建议病人备有上述急救药。不可突然中断辅舒酮吸入气雾剂的治疗。与其它吸入型糖皮质激素一样，应特别慎用于那些活动期或静止期肺结核的病人。应经常检查患者使用气雾剂装置的技术，确认给药与吸药同时进行以保证药物可最大程度到,达肺部。儿童用药：应监测接受皮质类固醇治疗（包括丙酸氟替卡松）中的儿童的生长发育。应权衡长期用药导致的对生长发育的潜在影响与所获得的临床益处。为将吸入皮质类固醇（包括丙酸氟替卡松）的全身作用减至最小，病人均应将所用剂量逐渐调整至有效控制症状的最低剂量。运动员慎用。其他注意事项详见说明书。l【药物相互作用】由于首过代谢作用和肠及肝中细胞色素酶P4503A4的高系统清除作用，通常，吸入后丙酸氟替卡松的血药浓度很低。因此，不会出现具有临床意义的由丙酸氟替卡松引起的药物相互作用。其他药物相互作用详见说明书。l【孕妇及哺乳期妇女用药】对人类妊娠期内用丙酸氟替卡松的安全性尚无足够的证据。只有当药物对母亲的预期益处超过对胎儿的潜在危险时，才能考虑在妊娠期间给予丙酸氟替卡松。尚未进行有关丙酸氟替卡松在人乳中分泌的研究。鉴于丙酸氟替卡松在母亲体内的血药浓度很低，被新生儿摄取的丙酸氟替卡松的量估计是很少的。其他孕妇及哺乳期妇女用药的信息详见说明书。l【儿童用药】详见【适应症】、【用法用量】及【注意事项】。l【老年用药】详见【用法用量】。【不良反应】感染和侵袭性疾病非常常见：口腔以及咽喉的念珠菌病。呼吸系统，胸部及纵隔常见：声嘶皮肤和皮下组织失调常见：挫伤其他不良反应详见说明书。l辅舒酮与Flixotide为葛兰素史克集团公司拥有之商标。l详细处方资料备索，使用前请参阅医师用药指南。l本资料并非广告，本资料旨在向且仅向医疗保健专业人士提供科学信息。如果您不是医疗保健专业人士，请勿阅读或传播其中的内容。l为了帮助我们监测GSK药品的安全性，如您发现在使用GSK药品过程中发生任何不良事件或可疑的用药过量，请拨打葛兰素史克服务热线：800-820-3383或400-183-3383辅舒酮关键产品安全性信息【药品名称】48谢谢您的聆听49谢谢您的聆听49附：用药方法及吸入装置的选择和使用要点l吸入、口服或其他肠道外（静脉、透皮等）；吸入给药是哮喘治疗最重要的方法；l吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。l几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。用药方法吸入装置的选择和使用要点附：用药方法及吸入装置的选择和使用要点吸入、口服或其他肠道外50