抑郁焦虑症状课件

抑郁焦虑症状课件12综合医院相关的综合医院相关的抑郁焦虑障碍的诊断和治疗抑郁焦虑障碍的诊断和治疗北京医院神经内科北京医院神经内科张文记内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播2综合医院相关的抑郁焦虑障碍的诊断和治疗北京医院神经内2主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况3抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现核心症状：情绪低落、兴趣减退、享乐不能 精力不足、过度疲乏心理学伴随症状：焦虑、自责、精神病性症状、认知障碍 躯体伴随症状 疼痛、厌食、便秘、睡眠障碍、恶心、胸闷、乏力、体重减轻、心慌抑郁症的临床表现核心症状：4喉头及胸喉头及胸部部缩窄感缩窄感疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍胃纳失常胃纳失常躯体症状躯体症状便秘便秘抑郁症病人伴发躯体症状的出现抑郁症病人伴发躯体症状的出现 睡眠障碍睡眠障碍98疲乏疲乏83喉头及胸部缩窄感喉头及胸部缩窄感75胃纳失常胃纳失常71便秘便秘67体重减轻体重减轻63头痛头痛42颈、背部疼痛颈、背部疼痛42胃肠症状胃肠症状36心血管症状心血管症状25喉头及胸部疲乏睡眠障碍胃纳失常躯体症状便秘抑郁症病人伴发5Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病伴发抑郁的患病率躯体疾病伴发抑郁的患病率Adapted from:WPA/PTD Educatio6抑郁症状易发人群家庭遗传因素性格特征因素:如固执，过分认真工作职业特征：会计专业，老师等社会因素：老年人退休生活事件：抑郁症状易发人群家庭遗传因素7抑郁症状人们在不同场所、不同环境、不同状态-可以出现不同的情感（情绪）变化，症状维持的时间过长可能为病态现象，以上的情绪变化是否影响人们的正常生活、工作、社会交往等为判断干预的依据抑郁状态和抑郁症的区别抑郁症不等于“思想病”抑郁症状人们在不同场所、不同环境、不同状态-可8抑郁症的单胺神经递质假说抑郁症的单胺神经递质假说突触间隙突触间隙单胺类神经递质减少单胺类神经递质减少抑郁抑郁正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)抑郁症的单胺神经递质假说突触间隙单胺类神经递质减少抑郁正常9主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况10血管性抑郁定义广义的血管性抑郁：一组由脑血管病或血管危险因素引起的一种老年期抑郁综合征狭义的血管性抑郁：脑部特殊部位的血管性损害引起的抑郁症后者将一部分由于血管危险因素引起的脑代谢或微结构改变而发生的抑郁排除在外血管性抑郁定义广义的血管性抑郁：一组由脑血管病或血管危险因素11血管性抑郁的分类一般将血管性抑郁分为3类:卒中后抑郁,即卒中导致的抑郁MRI定义的血管性抑郁,即临床无卒中表现,但MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症无卒中病史,MRI也没有脑实质信号异常,但具有血管危险因素的抑郁症血管性抑郁的分类一般将血管性抑郁分为3类:12卒中后抑郁的临床相关因素卒中后抑郁的临床相关因素年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：“青年青年”、“老年老年”性别性别:女女男男再次中风再次中风首次卒中首次卒中抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素2.6倍、家族史）倍、家族史）(Larson2000；Jonasetal.,2000)卒中后抑郁的临床相关因素年龄：双峰表现：“青年”、“老年”13PSD的患病情况的患病情况重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发生率高于普通人群56倍倍最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头2年年高峰期：特别是头高峰期：特别是头36月；卒中后月；卒中后13月月(60%)脑出血急性期脑出血急性期59天：天：55%自杀意念高达自杀意念高达17%PSD的患病情况14PSD漏诊的可能因素漏诊的可能因素漏诊率高达漏诊率高达70%1.医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果2.神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆3.共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限4.目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善PSD漏诊的可能因素漏诊率高达70%151616男，72岁。病人自诉近一年来经常头晕，有时头痛，曾在当地神经科门诊检查，未见肯定的定位体征，行头部MRI示多发腔梗，按缺血性脑血管病多次输液治疗，未见好转，病人自感很苦恼，经常来往于多家医院求治，效果均不明显，后经朋友介绍专程来北京治疗，以脑梗塞收住院。既往有高血压、冠心病，糖尿病,长睡眠不好。诊断：腔隙性脑梗塞，伴焦虑状态 血管性抑郁16男，72岁。病人自诉近一年来经常头晕，有时头痛，曾在当地16帕金森病抑郁患者的特点帕金森病抑郁患者的特点在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。轻度-中度抑郁常见，而重度抑郁较为少见。有研究显示，PD抑郁与抑郁症在症状学上多是相似的，仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁症患者。PD抑郁的另一个特点是也会出现症状波动，与PD的运动波动是相似的。帕金森病抑郁患者的特点在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较17发病和病程发病和病程n抑郁症状可以在诊断帕金森病之前已出现，也可以在病程中任何时间出现。n研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰，约25%抑郁症状出现在疾病诊断前或诊断时；相当多患者抑郁症状与运动并发症同时出现。n情绪障碍与疾病类型也存在相关性，研究发现强直为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见，而震颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。发病和病程抑郁症状可以在诊断帕金森病之前已出现，也可以在病程18目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体激动剂都有轻微的抗抑郁的作用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)有效改善帕金森病患者的抑郁症状，而且耐受性良好,可以作为一线选择*三环类抗抑郁药也可以改善患者的抑郁症状，但药物的副作用相对较多，限制了其临床应用。许多PD伴抑郁患者随PD症状改善而好转，因此抗抑郁药可以延迟应用帕金森氏病抑郁帕金森氏病抑郁药物治疗药物治疗*AndresMKannerDepressioninNeuroglogicalDisorders2005目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体激动剂19病例2患者，女性，68岁，主诉：行走缓慢，近半年症状明显加重现病史：有PD病史6年，主要表现为行走缓慢，一直服用美多巴2.5片/日。近半年来症状加重，生活不能完全自理，病人自感生活非常痛苦。曾多地就医，病情未能缓解，后来我院。因病人自诉有”开关”现象，以PD收入院，以便于调整药物观察治疗。既往有高血压病，近半年来睡眠一直不好。诊断：帕金森病伴焦虑症状病例2患者，女性，68岁，20小结临床特点：病史较长 病人往往主诉多 相应的客观依据 检查的项目多 相应的异常依据少 因此,最后的诊断是建立在详细询问病史，认真了解患者的检查资料的基础上，更重要的是要提高并强化对抑郁症识别的观念 2121小结临床特点：病史较长 2121应如何对待这类病人 对病人的倾诉要采取同情的态度（他们往往得不到别人的同情),对病人的诊断应采取循序渐进的手法，不一定要求病人很快接受对此类疾病的诊断，允许病人逐渐接受诊断及治疗，要反复强调药物治疗的必要性和重要性（如SSRI等药物）2222应如何对待这类病人2222主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况23 通过询问病史排除某些药物可能诱发抑郁症状1、含利血平的降压药：如，方降压片、北京降压0号、复方罗布麻2、氟桂利嗪（西比灵）2424 通过询问病史排除某些药物可能诱发抑郁症状2424抑郁症的治疗药物单胺氧化酶抑制剂(MAOI):异烟肼、吗氯贝胺三环类抗抑郁药(TCA):丙米嗪、阿米替林四环类抗抑郁药:马普替林、米安舍林选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI):瑞波西汀5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI):文拉法辛NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平2525抑郁症的治疗药物单胺氧化酶抑制剂(MAOI):异烟肼、吗氯贝25 阿米替林阿米替林丙米嗪丙米嗪氯丙咪嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明曲米帕明曲米帕明阿莫沙阿莫沙去甲替林去甲替林地昔帕明地昔帕明TCAl苯乙肼苯乙肼l反苯环丙胺反苯环丙胺MAOI西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀SSRISARIl 奈法唑酮奈法唑酮 l曲唑酮曲唑酮l吗氯贝胺吗氯贝胺RIMASNRIl度洛西汀度洛西汀l文拉法辛文拉法辛-XR-XR“NDRI”l安非它酮安非它酮-SR-SRNaSSAl米氮平米氮平l 米安舍林米安舍林 ASRIl艾司西酞普兰艾司西酞普兰 NRI瑞波西汀瑞波西汀按抗抑郁药的受体药理学特征分类按抗抑郁药的受体药理学特征分类 阿米替林TCAMAOI西酞普兰SSRISARI奈法唑酮26抑郁症的单胺神经递质假说抑郁症的单胺神经递质假说突触间隙突触间隙单胺类神经递质减少单胺类神经递质减少抑郁抑郁正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)抑郁症的单胺神经递质假说突触间隙单胺类神经递质减少抑郁正常27抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制抗抑郁作用途径抗抑郁作用途径阻断递质再摄取阻断递质再摄取阻断酶对递质的破坏阻断酶对递质的破坏直接下调后膜受体直接下调后膜受体抗抑郁药的作用机制28抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制阻断递质再摄取阻断递质再摄取抗抑郁药抗抑郁药 TCAs SSRIs SNRIs SARIs抗抑郁药的作用机制阻断递质再摄取抗抑郁药29抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制阻断酶对神经递质的破坏阻断酶对神经递质的破坏增加突触间隙神经递质的增加突触间隙神经递质的浓度浓度使抑郁症转为正常使抑郁症转为正常 MAOI(单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂)抗抑郁药的作用机制阻断酶对神经递质的破坏30抑郁症的神经递质受体假说抑郁症的神经递质受体假说神经递质受体功能存在异常上调神经递质受体功能存在异常上调递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体上调后膜受体上调抑郁症的神经递质受体假说神经递质受体功能存在异常上调递质减少31抑郁症的神经递质受体假说抑郁症的神经递质受体假说抗抑郁药对后膜受体的下调抗抑郁药对后膜受体的下调 抗抑郁药抑制递质再摄取抗抑郁药抑制递质再摄取 引起突触中的引起突触中的NTNT增多增多NT的增多的增多引起受体下调引起受体下调“适应性”调节！所以起效慢！抑郁症的神经递质受体假说抗抑郁药对后膜受体的下调 抗抑32抗抑郁药物的常用剂量通用名通用名商品名商品名日常用量日常用量氟西丁 百忧解 20-80mg帕罗西丁 赛乐特 20-60mg舍曲林 左洛复 50-200mg氟伏沙明 兰释 100-300mg西酞普兰 喜普妙 20-60mg万拉法新 怡洛思 75-225mg度洛西丁 欣百达 60-120mg米氮平 瑞美隆 15-60mg抗抑郁药物的常用剂量通用名 商品名33副反应副反应副反应副反应阻断阻断M1M1受体受体的作用的作用便秘便秘视物模糊视物模糊口干口干 嗜睡嗜睡 阻断阻断11受体受体的作用的作用头晕头晕 低血压低血压 阻断阻断H1H1受体受体的作用的作用嗜睡嗜睡 体重增加体重增加副反应阻断M1受体的作用便秘视物模糊口干 嗜睡 阻断1受体34SSRIsSSRIs的临床效能的临床效能SRINRI CYP2D65HT2CCYP3A4临床优势临床优势临床优势临床优势 治疗贪食暴食治疗贪食暴食治疗贪食暴食治疗贪食暴食 对睡眠过多有效对睡眠过多有效对睡眠过多有效对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势 引起焦虑引起焦虑引起焦虑引起焦虑(短期短期短期短期)导致惊恐导致惊恐导致惊恐导致惊恐(治疗初期治疗初期治疗初期治疗初期)加重失眠加重失眠加重失眠加重失眠(短期短期短期短期)激越激越激越激越 (短期短期短期短期)与通过与通过与通过与通过2D62D62D62D6和和和和3A43A43A43A4代谢的药代谢的药代谢的药代谢的药物合用有明显的药物相互物合用有明显的药物相互物合用有明显的药物相互物合用有明显的药物相互作用作用作用作用Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998氟西汀氟西汀SSRIs的临床效能SRINRI CYP 2D65HT2C35SSRIsSSRIs的的临床效能临床效能临床优势临床优势临床优势临床优势 抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑(短期短期短期短期)适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年 (安全性安全性安全性安全性)有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势 胃肠道不良反应胃肠道不良反应胃肠道不良反应胃肠道不良反应 镇静作用镇静作用镇静作用镇静作用 与通过与通过与通过与通过1A21A21A21A2和和和和3A43A43A43A4代谢的药物合代谢的药物合代谢的药物合代谢的药物合用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用用有明显的药物相互作用CYP3A4 SRI CYP1A2Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998氟伏沙明氟伏沙明SSRIs的临床效能临床优势临床劣势CYP3A4SRI C36SSRIsSSRIs的临床效能的临床效能临床优势临床优势临床优势临床优势 对认知功能对认知功能对认知功能对认知功能/注意力缺陷注意力缺陷注意力缺陷注意力缺陷/阴性症状有效阴性症状有效阴性症状有效阴性症状有效 适合女性病人适合女性病人适合女性病人适合女性病人(对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大)适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年适合儿童和青少年 (安全安全安全安全)临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势 焦虑焦虑焦虑焦虑(短期短期短期短期)惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍(需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量)DRISRI舍曲林舍曲林Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998舍曲林舍曲林SSRIs的临床效能临床优势临床劣势DRISRI舍曲林Ad37SSRIs SSRIs 的临床效能的临床效能临床优势临床优势 抗焦虑抗焦虑(短期短期)上市焦虑谱系障碍适应症上市焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,social (panic,OCD,social phobia,phobia,PTSD)PTSD)对失眠有效对失眠有效 治疗早泄治疗早泄临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势 阿尔采默氏症阿尔采默氏症阿尔采默氏症阿尔采默氏症 认知损伤认知损伤认知损伤认知损伤 与通过与通过与通过与通过2D62D62D62D6代谢的药物合用代谢的药物合用代谢的药物合用代谢的药物合用有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用 撤药综合征撤药综合征撤药综合征撤药综合征CYP2D6SRINRIm-AChNOSNOS Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998帕罗西汀帕罗西汀SSRIs 的临床效能临床优势临床劣势CYP2D6SRINR38SSRI的药理学特征临床劣势临床劣势-OCD,panic,social-OCD,panic,social anxietyanxiety没有在中国批准适应症没有在中国批准适应症-对儿童和青少年的安全性目前对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料缺乏资料临床优势临床优势-纯净的纯净的SSRISSRI，不良反应最少，不良反应最少-没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用-没有显著的激活没有显著的激活/焦虑焦虑/失眠失眠(短期短期)-胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性 较好较好/治疗激惹治疗激惹性肠炎性肠炎西酞普兰西酞普兰SRISRISRISRIAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998SSRI的药理学特征临床劣势临床优势西酞普兰SRIAdapt39文拉法新的临床效能文拉法新的临床效能临床优势临床优势 较轻的镇静作用较轻的镇静作用 可改善认知功能可改善认知功能临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势 恶心恶心恶心恶心 高血压高血压高血压高血压 兴奋激越兴奋激越兴奋激越兴奋激越 撤药综合征撤药综合征撤药综合征撤药综合征 两个剂量两个剂量两个剂量两个剂量?SRI DRINRINOTE:NOTE:改善认知改善认知 DRI /DRI /高血压高血压-NRI-NRIAdapted from Stahl SM.J 文拉法新文拉法新文拉法新的临床效能临床优势临床劣势SRI DRINRINOT40米氮平的临床效能米氮平的临床效能临床优势临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠临床劣势临床劣势临床劣势临床劣势 体重增加体重增加体重增加体重增加 镇静镇静镇静镇静NaSSANaSSA米氮平米氮平5HT3a a2H1 5HT2C5HT2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物Adapted from Stahl SM.米氮平的临床效能临床优势临床劣势NaSSA5HT3a2H1 41 5-HT5-HT受体三个亚型的药效学特征能受体三个亚型的药效学特征能 5-HT5-HT受体的效能通过突触后膜的三个受体亚型介导：受体的效能通过突触后膜的三个受体亚型介导：1 1、5-HT15-HT1激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能有关；激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能有关；2 2、5-HT25-HT2激活时与失眠、焦虑激活时与失眠、焦虑/激动不安和性功能激动不安和性功能 障碍有关。障碍有关。3 3、5-HT35-HT3激活时与恶心、呕吐、头痛有关。激活时与恶心、呕吐、头痛有关。5-HT受体三个亚型的药效学特征能 5-HT42瑞美隆的耐受性瑞美隆的耐受性去甲去甲肾上腺素上腺素神神经传导5-羟色胺色胺神神经传导NA5-HT15-HT2blockade5-HT3blockade-抗抑郁效果-抗焦虑效果-抗抑郁效果-抗焦抗焦虑作用作用-改善睡眠改善睡眠防止防止:-激越激越-不安不安-性功能障碍性功能障碍防止防止:-恶心心-头痛痛-呕吐呕吐J Clin Psych 1997瑞美隆的耐受性去甲肾上腺素5-羟色胺NA5-HT15-HT243为什么抗抑郁药起效慢神经递质受体功能存在异常上调4444递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体上调后膜受体上调为什么抗抑郁药起效慢神经递质受体功能存在异常上调44递质减少44为是么抗抑郁药起效慢抗抑郁药对后膜受体的下调4545 抗抑郁药抑制递质再摄取抗抑郁药抑制递质再摄取 引起突触中的引起突触中的NTNT增多增多NT的增多的增多引起受体下调引起受体下调“适应性”调节！所以起效慢！为是么抗抑郁药起效慢抗抑郁药对后膜受体的下调45 抗抑45461、由于SSRI等类药的特点，在药物治疗中，开始服药主要观察患者对药物适应性，而药物起效的时间需要一定的耐心。要及时告知患者，让患者有心理准备 2、鼓励患者应对病情所采取的态度，在药物治疗的同时，带着不舒服的症状干自己应该干的事，而休息不是治病的最好办法之一，以便取得患者的理解，增强其依存性 3、有些患者可加用辅助增效治疗（如心境稳定剂，非典型抗精神病药等），461、由于SSRI等类药的特点，在药物治疗中，开始服药主要46主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项综合医院抗抑郁药物的注意事项小结主要内容综合医院抑郁焦虑症状的概况47舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+Noorminimaleffect(150%)*该抗抑郁药与经此该抗抑郁药与经此CYPCYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care PractitionerCare Practitioner常用常用SSRIsSSRIs对对P450P450酶的影响酶的影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第9494页页*）强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变，增加强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变，增加DDIDDI的潜在风险的潜在风险舍曲林1A22D62C9/102C193A3/4+48P450P450酶：对药物代谢的影响酶：对药物代谢的影响CYP 450 酶酶底物底物代谢代谢正常清除，排出体外正常清除，排出体外酶抑制剂酶抑制剂:如如氟西汀、帕氟西汀、帕罗西汀等罗西汀等底物无法正底物无法正常代谢常代谢,浓度浓度成倍升高成倍升高酶诱导剂酶诱导剂:如苯妥如苯妥因、卡马西平等因、卡马西平等底物超快代谢底物超快代谢,浓度下降浓度下降,达不达不到治疗需求到治疗需求增加底物量，增加底物量，达到稳定的达到稳定的血药浓度保血药浓度保证疗效证疗效需需减酶抑制剂减酶抑制剂量，量，或减底物或减底物量，避免引起量，避免引起不良反应不良反应P450酶：对药物代谢的影响CYP 450 酶底物代谢正常清49对于高血压患者的治疗：对于高血压患者的治疗：(药物相互作用关系图药物相互作用关系图示）示）倍他乐克倍他乐克清除清除浓度升高浓度升高帕罗西汀帕罗西汀+舍曲林舍曲林+氟西汀氟西汀+氟伏沙明氟伏沙明+西酞普兰西酞普兰+CYP2D6抑制抑制倍他乐克清除浓度升高CYP2D6抑制50对于糖尿病患者的治疗：对于糖尿病患者的治疗：(药物相互作用关药物相互作用关系图示）系图示）格列吡嗪格列吡嗪清除清除浓度升高浓度升高氟西汀氟西汀+氟伏沙明氟伏沙明+帕罗西汀帕罗西汀+抑制抑制CYP2C9对于糖尿病患者的治疗：(药物相互作用关系图示）格列吡嗪清除51抗凝治疗的患者：抗凝治疗的患者：(药物相互作用关系图示）药物相互作用关系图示）华法令华法令清除清除浓度升高浓度升高氟西汀氟西汀+-+氟伏沙明氟伏沙明+-+帕罗西汀帕罗西汀+抑制抑制CYP2C9抗凝治疗的患者：(药物相互作用关系图示）华法令清除浓度升高52SSRIsSSRIs的药代动力学的药代动力学VanHarten.Clin Pharmacokinet,1993.Preskorn.Clin Pharmacokinet,1997.Preskorn.J Clin Psychiatry,1993.由表可知氟西汀、氟伏沙明及帕罗西汀均呈非线性药动学当剂量逐步上升时将由表可知氟西汀、氟伏沙明及帕罗西汀均呈非线性药动学当剂量逐步上升时将导致血药浓度不成比例地增加易发生不良反应导致血药浓度不成比例地增加易发生不良反应,故需故需TDM,TDM,而西酞普兰则否而西酞普兰则否;当然当然SSRIsSSRIs最好进行最好进行TDM,TDM,建立治疗窗。建立治疗窗。SSRIs的药代动力学Van Harten.Clin Ph53SSRI类过高的血浆蛋白结合率可能会通过血浆蛋类过高的血浆蛋白结合率可能会通过血浆蛋白置换，改变另一种药物的药代动力学，使华法白置换，改变另一种药物的药代动力学，使华法令游离的血药浓度升高，导致凝血酶原时间延长，令游离的血药浓度升高，导致凝血酶原时间延长，容易大出血。容易大出血。舍曲林的血浆蛋白结合率为舍曲林的血浆蛋白结合率为98%氟西汀氟西汀-95%帕罗西汀的血浆蛋白结合率为帕罗西汀的血浆蛋白结合率为95%西酞普兰西酞普兰-80%华法令的血浆蛋白结合率为华法令的血浆蛋白结合率为99%抗凝治疗的患者（药物抗凝治疗的患者（药物血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率)SSRI类过高的血浆蛋白结合率可能会通过血浆蛋白置换，改变另54西酞普兰经过西酞普兰经过3 3种种CYP450CYP450酶代谢，受其他药物影响最小酶代谢，受其他药物影响最小药物药物1A22C92C192D63A4西酞普兰西酞普兰+氟西汀氟西汀+氟伏沙明氟伏沙明+帕罗西汀帕罗西汀+舍曲林舍曲林+SSRISSRI需要CYP450CYP450酶代谢酶代谢西酞普兰经过3种CYP450酶代谢，受其他药物影响最小药物155氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇CYP450CYP4502D62D6清除清除清除清除舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林抑制抑制氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林CYP450CYP4503A43A4清除清除清除清除氟哌啶醇CYP450 2D6清除舍曲林抑制氟哌啶醇舍曲林CY56舍曲林舍曲林+氟哌啶醇讨论及机制氟哌啶醇讨论及机制氟哌啶醇：主要是通过氟哌啶醇：主要是通过CYP2D6,3A4代谢代谢舍曲林：是舍曲林：是CYP2D6的中度抑制剂，同时的中度抑制剂，同时3A4是舍曲林唯是舍曲林唯一的代谢途径一的代谢途径所以，该案例中，舍曲林通过两条途径升高了氟哌啶醇的所以，该案例中，舍曲林通过两条途径升高了氟哌啶醇的血药浓度血药浓度1，对，对CYP2D6酶的抑制，升高氟哌啶醇的血药浓度酶的抑制，升高氟哌啶醇的血药浓度2，通过竞争，通过竞争3A4酶，导致氟哌啶醇的血药浓度增加酶，导致氟哌啶醇的血药浓度增加舍曲林+氟哌啶醇讨论及机制57抗抑郁药物的常用剂量通用名通用名日常用量日常用量缺点缺点氟西丁 20-80mg 食欲、性欲、药酶帕罗西丁 20-60mg 戒断、认知、药酶舍曲林 50-200mg 蛋白结合率氟伏沙明 100-300mg 药酶西酞普兰 20-60mg万拉法新 75-225mg 血压米氮平 15-60mg 体重度洛西丁 60-120抗抑郁药物的常用剂量通用名 日常用量 58总结抑郁与焦虑的临床症状多样化,特别在有躯体病变的患者,容易被忽略结合临床表现,以提高对抑郁焦虑的认识在药物治疗抑郁焦虑障碍时,结合病人躯体性疾病的药物,在应用SSRI类药物时,应选择作用比较单纯药物5959总结抑郁与焦虑的临床症状多样化,特别在有躯体病变的患者,容易59谢谢！60