临床血管穿刺技术课件

血管穿刺技术血管穿刺技术血管穿刺技术1 1主主 要要 内内 容容股动、静脉穿刺技术股动、静脉穿刺技术颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术经外周血管置入中心静脉导管（经外周血管置入中心静脉导管（PICC)桡动脉穿刺技术桡动脉穿刺技术主要内容股动、静脉穿刺技术2股动、静脉穿刺技术股动、静脉穿刺技术股动、静脉穿刺技术3常用的血管介入入路常用的血管介入入路股动脉、静脉均较粗大股动脉、静脉均较粗大由此插管易到达全身各部位的血管由此插管易到达全身各部位的血管抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血常用的血管介入入路股动脉、静脉均较粗大4相关解剖相关解剖髂前上嵴至耻骨结节的连线髂前上嵴至耻骨结节的连线髂前上嵴至耻骨结节的连线髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置为腹股沟韧带解剖位置为腹股沟韧带解剖位置为腹股沟韧带解剖位置股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管脉、股静脉及股管脉、股静脉及股管脉、股静脉及股管该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点相关解剖髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置5相关解剖相关解剖由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支有股深动脉分支有股深动脉分支有股深动脉分支透视下，透视下，透视下，透视下，97%97%97%97%股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧1/31/31/31/3靠近髋关节靠近髋关节靠近髋关节靠近髋关节间隙间隙间隙间隙如动脉搏动不明显，可据此为定位依据如动脉搏动不明显，可据此为定位依据如动脉搏动不明显，可据此为定位依据如动脉搏动不明显，可据此为定位依据股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm1cm1cm1cm相关解剖由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动6临床血管穿刺技术课件7股动脉与骨性标志的投影关系股动脉与骨性标志的投影关系透视下显示股透视下显示股透视下显示股透视下显示股动脉投影于股动脉投影于股动脉投影于股动脉投影于股骨头内骨头内骨头内骨头内1/31/31/31/3本图右髂外动本图右髂外动本图右髂外动本图右髂外动脉明显迂曲脉明显迂曲脉明显迂曲脉明显迂曲股动脉与骨性标志的投影关系透视下显示股动脉投影于股骨头内1/8穿刺方法穿刺方法进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下皮肤皱折下皮肤皱折下皮肤皱折下1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm静脉进针点则位于动脉内侧静脉进针点则位于动脉内侧静脉进针点则位于动脉内侧静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm0.5-1cm0.5-1cm0.5-1cm股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入强处，右手持针对准该点斜行平没刺入强处，右手持针对准该点斜行平没刺入强处，右手持针对准该点斜行平没刺入老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm1cm1cm1cm试行，应间歇性退试行，应间歇性退试行，应间歇性退试行，应间歇性退针以待静脉血流出针以待静脉血流出针以待静脉血流出针以待静脉血流出穿刺方法进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折9Seldinger技术技术穿刺示意图穿刺示意图Seldinger技术穿刺示意图10技巧技巧 了解腹股沟区的解剖关系了解腹股沟区的解剖关系了解腹股沟区的解剖关系了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下在腹股沟韧带下3cm3cm3cm3cm处穿刺股动脉处穿刺股动脉处穿刺股动脉处穿刺股动脉 在股动脉内在股动脉内在股动脉内在股动脉内1cm1cm1cm1cm处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉处左右穿刺股静脉技巧了解腹股沟区的解剖关系11穿刺成功后的做法穿刺成功后的做法可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米滴出，此时可送入导丝数厘米滴出，此时可送入导丝数厘米滴出，此时可送入导丝数厘米有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉功进入髂外动脉功进入髂外动脉功进入髂外动脉在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺穿刺成功后的做法可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓12意外情况意外情况由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉股动脉股动脉股动脉首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点此点此点此点透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功有条件可采用有条件可采用有条件可采用有条件可采用B B B B超引导下穿刺超引导下穿刺超引导下穿刺超引导下穿刺意外情况由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时13临床血管穿刺技术课件14颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧 The Skill of Internal Jugular Vein The Skill of Internal Jugular Vein The Skill of Internal Jugular Vein The Skill of Internal Jugular Vein The Skill of Internal Jugular Vein The Skill of Internal Jugular Vein PuncturePuncturePuncturePuncturePuncturePuncture颈内静脉穿刺技巧TheSkillofInterna15适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证适应证1 1 1 1、危重病人定期监测中心静脉压、危重病人定期监测中心静脉压、危重病人定期监测中心静脉压、危重病人定期监测中心静脉压2 2 2 2、长期静脉输液或输入侵蚀性药物、长期静脉输液或输入侵蚀性药物、长期静脉输液或输入侵蚀性药物、长期静脉输液或输入侵蚀性药物3 3 3 3、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术4 4 4 4、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿5 5 5 5、经静脉放置心脏起搏器或标测导管经静脉放置心脏起搏器或标测导管经静脉放置心脏起搏器或标测导管经静脉放置心脏起搏器或标测导管禁忌证禁忌证局部破损、感染；有出血倾向局部破损、感染；有出血倾向局部破损、感染；有出血倾向局部破损、感染；有出血倾向适应证和禁忌证适应证16颈内静脉颈内静脉解剖解剖 与动脉的关系：与动脉的关系：与动脉的关系：与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧外前与颈动脉伴行，后侧外侧外前与颈动脉伴行，后侧外侧外前与颈动脉伴行，后侧外侧外前侧侧侧侧 与胸锁乳突肌的关系：与胸锁乳突肌的关系：与胸锁乳突肌的关系：与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧胸骨头内侧胸骨头内侧胸骨头内侧2 2 2 2个头的后方个头的后方个头的后方个头的后方颈动脉三角内颈动脉三角内颈动脉三角内颈动脉三角内 附近组织：附近组织：附近组织：附近组织：末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉颈内静脉解剖与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧外前17临床血管穿刺技术课件18临床血管穿刺技术课件19临床血管穿刺技术课件20选择右侧的理由选择右侧的理由 1 1 1 1、右侧胸膜顶较左侧低、右侧胸膜顶较左侧低、右侧胸膜顶较左侧低、右侧胸膜顶较左侧低 2 2 2 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行 3 3 3 3、较左侧粗（约、较左侧粗（约、较左侧粗（约、较左侧粗（约13mm13mm13mm13mm）4 4 4 4、无胸导管损伤风险、无胸导管损伤风险、无胸导管损伤风险、无胸导管损伤风险选择右侧的理由1、右侧胸膜顶较左侧低21穿刺方法穿刺方法根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种中央径路：中央径路：中央径路：中央径路：体位：体位：体位：体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部转向对侧分伸展，面部转向对侧分伸展，面部转向对侧分伸展，面部转向对侧 穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：三角区顶点，三角区顶点，三角区顶点，三角区顶点，必要时使患者抬头；必要时使患者抬头；必要时使患者抬头；必要时使患者抬头；与皮与皮与皮与皮肤呈肤呈肤呈肤呈30303030；针尖指向右侧乳头；针尖指向右侧乳头；针尖指向右侧乳头；针尖指向右侧乳头 评价：评价：评价：评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位置表浅，穿刺成功率高置表浅，穿刺成功率高置表浅，穿刺成功率高置表浅，穿刺成功率高穿刺方法根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路22临床血管穿刺技术课件23穿刺方法穿刺方法前路前路前路前路体位：体位：体位：体位：同中路法同中路法同中路法同中路法 穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm处处处处进针，与皮肤呈进针，与皮肤呈进针，与皮肤呈进针，与皮肤呈3040304030403040角，针尖指向同侧乳头角，针尖指向同侧乳头角，针尖指向同侧乳头角，针尖指向同侧乳头评价：评价：评价：评价：易误入颈总动脉易误入颈总动脉易误入颈总动脉易误入颈总动脉 穿刺方法前路体位：同中路法24穿刺方法穿刺方法后路后路后路后路体位：体位：体位：体位：同中路，头部尽量转向对侧同中路，头部尽量转向对侧同中路，头部尽量转向对侧同中路，头部尽量转向对侧 穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：穿刺点、方向和角度：胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌后外缘中、下后外缘中、下后外缘中、下后外缘中、下1/31/31/31/3交点或锁骨上缘交点或锁骨上缘交点或锁骨上缘交点或锁骨上缘3 3 3 35cm5cm5cm5cm处）作为进处）作为进处）作为进处）作为进针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。穿刺方法后路体位：同中路，头部尽量转向对侧25临床血管穿刺技术课件26几点体会几点体会细针试穿：细针试穿：细针试穿：细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其目的在于探路和确定方向、深度。尤其目的在于探路和确定方向、深度。尤其目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障碍的患者，更有必要患者，更有必要患者，更有必要患者，更有必要严格按规范操作：严格按规范操作：严格按规范操作：严格按规范操作：见血后确认在静脉内见血后确认在静脉内见血后确认在静脉内见血后确认在静脉内误伤动脉：误伤动脉：误伤动脉：误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路刀片破皮：刀片破皮：刀片破皮：刀片破皮：谨防误伤血管谨防误伤血管谨防误伤血管谨防误伤血管几点体会细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其对于肥胖27穿刺步骤穿刺步骤穿刺步骤28临床血管穿刺技术课件29临床血管穿刺技术课件30临床血管穿刺技术课件31临床血管穿刺技术课件32临床血管穿刺技术课件33临床血管穿刺技术课件34插管并发症插管并发症肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 （气胸、血胸等）（气胸、血胸等）（气胸、血胸等）（气胸、血胸等）动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 导管栓子导管栓子导管栓子导管栓子 导管位置异常导管位置异常导管位置异常导管位置异常 心脏并发症心脏并发症心脏并发症心脏并发症 插管并发症肺与胸膜损伤（气胸、血胸等）35临床血管穿刺技术课件36锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺37锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉局部解剖38临床血管穿刺技术课件39临床血管穿刺技术课件40锁骨下静脉是腋静锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度脉的延续，呈轻度向上的弓形，长向上的弓形，长cmcm，直径，直径1 12cm2cm，由第，由第1 1肋外缘肋外缘行至胸锁关节的后行至胸锁关节的后方，在此与颈内静方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂脉相汇合形成头臂静脉静脉上腔静脉上腔静脉（近胸骨角右侧）（近胸骨角右侧）锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长cm，直41锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径内径内径内径1-2cm)1-2cm)1-2cm)1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺态，故易于穿刺态，故易于穿刺态，故易于穿刺锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，42操作操作通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路为上路和下路，多采用下路为上路和下路，多采用下路为上路和下路，多采用下路操作通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用43临床血管穿刺技术课件44锁骨下路锁骨下路锁骨下路45一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高尾抬高尾抬高尾抬高体位体位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位体位46穿刺点穿刺点在锁骨下方，锁骨中点下在锁骨下方，锁骨中点下在锁骨下方，锁骨中点下在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm1-1.5 cm1-1.5 cm1-1.5 cm处（或内或外侧处（或内或外侧处（或内或外侧处（或内或外侧1cm1cm1cm1cm处）为穿刺点处）为穿刺点处）为穿刺点处）为穿刺点穿经层次穿经层次穿经层次穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为下肌达锁骨下静脉，其厚度为下肌达锁骨下静脉，其厚度为下肌达锁骨下静脉，其厚度为3 3 3 3 4cm 4cm 4cm 4cm 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会增加刺入锁骨下动脉的机会增加刺入锁骨下动脉的机会增加刺入锁骨下动脉的机会穿刺点在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5cm处（或内或外侧147临床血管穿刺技术课件48穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数与胸廓的厚度，多数与胸廓的厚度，多数与胸廓的厚度，多数15151515，肥胖或胸廓较厚时，肥胖或胸廓较厚时，肥胖或胸廓较厚时，肥胖或胸廓较厚时，可可可可30303030左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角与额状面成角与额状面成角与额状面成角10101010即可即可即可即可针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈横断面呈横断面呈横断面呈0-100-100-100-10时，穿刺针要通过锁骨与第一时，穿刺针要通过锁骨与第一时，穿刺针要通过锁骨与第一时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）穿刺方向穿刺方向穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数49负压进针，进针已达负压进针，进针已达负压进针，进针已达负压进针，进针已达4 4 4 4 5cm5cm5cm5cm仍无回血时，不可再向前仍无回血时，不可再向前仍无回血时，不可再向前仍无回血时，不可再向前推进推进推进推进应徐徐向后退针并边退边抽应徐徐向后退针并边退边抽应徐徐向后退针并边退边抽应徐徐向后退针并边退边抽仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管管管管负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进50临床血管穿刺技术课件51临床血管穿刺技术课件52临床血管穿刺技术课件53临床血管穿刺技术课件54注意可能出现的情况 1 1 1 1、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉 2 2 2 2、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸气胸气胸气胸3 3 3 3、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞 4 4 4 4、心包填塞、心包填塞、心包填塞、心包填塞 5 5 5 5、断管、断管、断管、断管 6 6 6 6、进入胸腔、进入胸腔、进入胸腔、进入胸腔液胸液胸液胸液胸注意可能出现的情况1、穿刺入锁骨下动脉55锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前后方则为前后方则为前后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm的的的的前斜角肌隔开前斜角肌隔开前斜角肌隔开前斜角肌隔开1.1.穿刺入锁骨下动脉穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸血肿、血胸锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨56前斜角肌前斜角肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌前斜角肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌57原因原因1.1.穿刺点及穿刺方向偏外穿刺点及穿刺方向偏外穿刺点及穿刺方向偏外穿刺点及穿刺方向偏外2.2.非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉骨下动脉骨下动脉骨下动脉原因58表现表现1.1.鲜红色血液鲜红色血液鲜红色血液鲜红色血液2.2.去掉注射器血液从针口喷出去掉注射器血液从针口喷出去掉注射器血液从针口喷出去掉注射器血液从针口喷出3.3.穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）表现59处理：处理：处理：处理：撤出穿刺针，局部压迫撤出穿刺针，局部压迫撤出穿刺针，局部压迫撤出穿刺针，局部压迫3-53-53-53-5分钟，一般无相关的分钟，一般无相关的分钟，一般无相关的分钟，一般无相关的并发症并发症并发症并发症 怀疑时，不要送入鞘管怀疑时，不要送入鞘管怀疑时，不要送入鞘管怀疑时，不要送入鞘管 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理预防：预防：预防：预防：穿刺点不要太偏外穿刺点不要太偏外穿刺点不要太偏外穿刺点不要太偏外处理：602.2.穿刺入胸膜顶及肺组织穿刺入胸膜顶及肺组织气胸气胸 1.1.锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第1 1 1 1肋，肋，肋，肋，内后方为胸膜顶。锁骨内后方为胸膜顶。锁骨内后方为胸膜顶。锁骨内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅下静脉下后壁与胸膜仅下静脉下后壁与胸膜仅下静脉下后壁与胸膜仅相距相距相距相距5mm5mm5mm5mm2.2.肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内侧侧侧侧1/31/31/31/3的上方约的上方约的上方约的上方约2 2 2 2 3cm3cm3cm3cm2.穿刺入胸膜顶及肺组织气胸锁骨下静脉下方为第1肋，内后613 3、空气栓塞、空气栓塞体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入吸气而将空气吸入吸气而将空气吸入吸气而将空气吸入无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。若术中不慎易进入空气导致气栓。若术中不慎易进入空气导致气栓。若术中不慎易进入空气导致气栓。3、空气栓塞体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又624 4 4 4、鞘管折断：、鞘管折断：、鞘管折断：、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动套管质量差，在术后因病人颈部活动套管质量差，在术后因病人颈部活动套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起而引起而引起而引起 CP CP CP CP管折断管折断管折断管折断 、心包填塞：、心包填塞：、心包填塞：、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔是最严重的并发症，多由心脏穿孔是最严重的并发症，多由心脏穿孔是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关引起，与导管过硬，置入过深有关引起，与导管过硬，置入过深有关引起，与导管过硬，置入过深有关 4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起CP管63成功率成功率主要是根据操作者的经验，主要是根据操作者的经验，主要是根据操作者的经验，主要是根据操作者的经验，后期的成功率多在后期的成功率多在后期的成功率多在后期的成功率多在99%99%99%99%以上。以上。以上。以上。成功率主要是根据操作者的经验，64并发症比例并发症比例并发症并发症并发症并发症一般一般一般一般后期后期后期后期1 1 1 1、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉、穿刺入锁骨下动脉1-20%1-20%1-20%1-20%1-2%1-2%1-2%1-2%2 2 2 2、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸气胸气胸气胸1-10%1-10%1-10%1-10%1%1%1%1%3 3 3 3、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞、空气栓塞1%1%1%1%少见少见少见少见4 4 4 4、心包填塞、心包填塞、心包填塞、心包填塞 少见少见少见少见罕见罕见罕见罕见5 5 5 5、其它（神经损伤、胸导管损伤等）、其它（神经损伤、胸导管损伤等）、其它（神经损伤、胸导管损伤等）、其它（神经损伤、胸导管损伤等）少见少见少见少见罕见罕见罕见罕见并发症比例并发症一般后期2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸1-65锁骨上路锁骨上路锁骨上路66体位体位病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来使锁骨上窝显露出来使锁骨上窝显露出来使锁骨上窝显露出来大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位全者可采用半卧位全者可采用半卧位全者可采用半卧位体位病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露671.1.穿刺点：在胸锁乳突穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约锁骨上缘约1.0cm1.0cm处处进针进针2.2.方向：针与身体正中方向：针与身体正中线或与锁骨成线或与锁骨成4545角，角，与冠状面保持水平或与冠状面保持水平或稍向前稍向前1515，针尖指，针尖指向胸锁关节向胸锁关节3.3.进针的深度通常为进针的深度通常为2.52.5 4.Ocm4.Ocm，应随病，应随病人胖瘦而定人胖瘦而定穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进68失误防范失误防范(1)(1)(1)(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺以免损伤胸膜及肺以免损伤胸膜及肺以免损伤胸膜及肺(2)(2)(2)(2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓气进入发生气栓气进入发生气栓气进入发生气栓失误防范(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以69两种径路比较两种径路比较两种径路比较70径路径路径路径路优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点下路下路下路下路1.1.临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，穿刺部位为锁骨下方胸壁，穿刺部位为锁骨下方胸壁，穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满该处较为平坦，可以进行满该处较为平坦，可以进行满该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；意的消毒准备；意的消毒准备；意的消毒准备；2.2.穿刺导管易于固定，敷料不穿刺导管易于固定，敷料不穿刺导管易于固定，敷料不穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；跨越关节，易于清洁和更换；跨越关节，易于清洁和更换；跨越关节，易于清洁和更换；3.3.不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；动，敷料对患者是舒适的；动，敷料对患者是舒适的；动，敷料对患者是舒适的；1.1.穿刺过外时有误伤锁骨下穿刺过外时有误伤锁骨下穿刺过外时有误伤锁骨下穿刺过外时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不动脉的危险，且误伤后不动脉的危险，且误伤后不动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮易压迫止血，容易形成皮易压迫止血，容易形成皮易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性下组织内血肿，甚至假性下组织内血肿，甚至假性下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。动脉瘤。动脉瘤。动脉瘤。2.2.如果针干与胸壁皮肤角度如果针干与胸壁皮肤角度如果针干与胸壁皮肤角度如果针干与胸壁皮肤角度过大或过深有穿破胸膜和过大或过深有穿破胸膜和过大或过深有穿破胸膜和过大或过深有穿破胸膜和肺组织的可能。肺组织的可能。肺组织的可能。肺组织的可能。上路上路上路上路在穿刺过程中针尖前进的方向实在穿刺过程中针尖前进的方向实在穿刺过程中针尖前进的方向实在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安的方向前进，所以较锁骨下路安的方向前进，所以较锁骨下路安的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时全，且不需经过肋间隙，送管时全，且不需经过肋间隙，送管时全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直阻力小，用外套管针穿刺时可直阻力小，用外套管针穿刺时可直阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢接将套管送入静脉，不需要用钢接将套管送入静脉，不需要用钢接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。丝导入，到位率较高。丝导入，到位率较高。丝导入，到位率较高。1.1.使用少。使用少。使用少。使用少。2.2.2.2.在左侧穿刺容易损伤胸导在左侧穿刺容易损伤胸导在左侧穿刺容易损伤胸导在左侧穿刺容易损伤胸导管。管。管。管。3.3.3.3.永久起博器不适用。永久起博器不适用。永久起博器不适用。永久起博器不适用。4.4.4.4.进针点位于锁骨上窝，导进针点位于锁骨上窝，导进针点位于锁骨上窝，导进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。管不易固定。管不易固定。管不易固定。径路优点缺点下路临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸71临床血管穿刺技术课件72ARROWARROW经外周置入中心静脉导管经外周置入中心静脉导管Peripheral Inserted Central Venous CatheterARROW经外周置入中心静脉导管PeripheralIns7373PICCPICC治疗的历史回顾治疗的历史回顾19291929年年 德国医生德国医生ForssmannForssmann，开创，开创PICCPICC时代时代19581958年年 开始开始PICCPICC实验实验8080年代中期年代中期 小口径硅胶导管小口径硅胶导管9090年代年代 PICC PICC技术蓬勃发展技术蓬勃发展 PICC治疗的历史回顾74PICCPICC的概念的概念PICCPICC是一种经外周静脉（通常是肘窝部的静是一种经外周静脉（通常是肘窝部的静脉）插入并开口于中心静脉的导管脉）插入并开口于中心静脉的导管.它简化了它简化了中心静脉的穿刺过程，中心静脉的穿刺过程，降低降低了中心静脉的穿了中心静脉的穿刺风险和感染机率，刺风险和感染机率，延长了延长了导管的留置时间导管的留置时间PICC的概念PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝部的静脉）75PICCPICC的适应证的适应证需要长期静脉治疗的患者需要长期静脉治疗的患者需要长期静脉治疗的患者需要长期静脉治疗的患者缺乏外周静脉通路的患者缺乏外周静脉通路的患者缺乏外周静脉通路的患者缺乏外周静脉通路的患者有有有有锁锁骨下或骨下或骨下或骨下或颈颈内静脉插管禁忌症的患者内静脉插管禁忌症的患者内静脉插管禁忌症的患者内静脉插管禁忌症的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者需输刺激性药物，如化疗药物需输刺激性药物，如化疗药物需输刺激性药物，如化疗药物需输刺激性药物，如化疗药物反复反复反复反复输输血或血制品血或血制品血或血制品血或血制品,或反复采血的患者或反复采血的患者或反复采血的患者或反复采血的患者家庭病床的患者家庭病床的患者家庭病床的患者家庭病床的患者PICC的适应证需要长期静脉治疗的患者76PICCPICC的禁忌症的禁忌症没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：务人员根据病人情况慎重使用：务人员根据病人情况慎重使用：务人员根据病人情况慎重使用：严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤穿刺侧有外伤史穿刺侧有外伤史穿刺侧有外伤史穿刺侧有外伤史,血管外科手术史血管外科手术史血管外科手术史血管外科手术史,放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗史史史史.静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上肢肘部血管条件差无法确定穿刺部位者肘部血管条件差无法确定穿刺部位者肘部血管条件差无法确定穿刺部位者肘部血管条件差无法确定穿刺部位者患者顺应性差患者顺应性差患者顺应性差患者顺应性差PICC的禁忌症没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人77临床血管穿刺技术课件78ARROW PICCARROW PICC的基本结构的基本结构兰色柔软尖端兰色柔软尖端水止卡片水止卡片透明延长管透明延长管固定翼固定翼聚脲氨酯管身聚脲氨酯管身导管夹及其固定器导管夹及其固定器无菌保护套无菌保护套厘米刻度厘米刻度ARROWPICC的基本结构兰色柔软尖端水止卡片透明延长管79PICCPICC操作操作选择穿刺静脉选择穿刺静脉成人：成人：成人：成人：通常选择贵要静通常选择贵要静通常选择贵要静通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉、肘正中静脉或头静脉、肘正中静脉或头静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。脉作为穿刺位置。脉作为穿刺位置。脉作为穿刺位置。PICC操作选择穿刺静脉成人：通常选择贵要静脉、肘正中静80穿刺点首选右侧上臂穿刺点首选右侧上臂PICCPICC插管的第三选择插管的第三选择-头静脉头静脉 PICCPICC插管的首选插管的首选 -贵要静脉贵要静脉PICCPICC插管的次选插管的次选-肘正中静脉肘正中静脉穿刺点首选右侧上臂PICC插管的第三选择PICC插管的首选81临床血管穿刺技术课件82穿刺静脉选择穿刺静脉选择 贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉PICCPICCPICCPICC插管的首选。插管的首选。插管的首选。插管的首选。90909090的的的的PICCPICCPICCPICC放置于此。此静脉直、放置于此。此静脉直、放置于此。此静脉直、放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉正中静脉正中静脉正中静脉正中静脉PICCPICCPICCPICC的次选。的次选。的次选。的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉静脉粗、直，但个体差异较大，静脉静脉粗、直，但个体差异较大，静脉静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉头静脉头静脉头静脉头静脉PICCPICCPICCPICC的第三选择。的第三选择。的第三选择。的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁静脉前粗后细，且高低起伏。在锁静脉前粗后细，且高低起伏。在锁静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使患儿的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉/颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉穿刺静脉选择贵要静脉PICC插管的首选。90的PICC放83穿刺点位置选择穿刺点位置选择 在肘下两横指处进针。在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低。如果进针位置偏低。血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。此此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点穿刺点位置选择在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低。血管相84静脉血管的选择静脉血管的选择贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉优点：优点：优点：优点：上臂最粗最直的通路上臂最粗最直的通路上臂最粗最直的通路上臂最粗最直的通路上臂与身体成上臂与身体成上臂与身体成上臂与身体成90909090度角时，更容易穿刺度角时，更容易穿刺度角时，更容易穿刺度角时，更容易穿刺缺点：缺点：缺点：缺点：位置远离中线，使插入和护理困难位置远离中线，使插入和护理困难位置远离中线，使插入和护理困难位置远离中线，使插入和护理困难只有很短的一段血管能够触摸到只有很短的一段血管能够触摸到只有很短的一段血管能够触摸到只有很短的一段血管能够触摸到静脉血管的选择贵要静脉85静脉血管的选择静脉血管的选择肘正中静脉肘正中静脉肘正中静脉肘正中静脉优点：优点：优点：优点：易于穿刺和护理易于穿刺和护理易于穿刺和护理易于穿刺和护理是肘窝部最突出的血管是肘窝部最突出的血管是肘窝部最突出的血管是肘窝部最突出的血管缺点：缺点：缺点：缺点：不同病人之间解剖差异较大不同病人之间解剖差异较大不同病人之间解剖差异较大不同病人之间解剖差异较大由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度静脉血管的选择肘正中静脉86静脉血管的选择静脉血管的选择头静脉头静脉头静脉头静脉优点：优点：优点：优点：易于穿刺放置和护理易于穿刺放置和护理易于穿刺放置和护理易于穿刺放置和护理容易触摸和定位容易触摸和定位容易触摸和定位容易触摸和定位缺点：缺点：缺点：缺点：血管较细且扭曲血管较细且扭曲血管较细且扭曲血管较细且扭曲汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难进困难进困难进困难在前臂以下血管腔比较狭窄在前臂以下血管腔比较狭窄在前臂以下血管腔比较狭窄在前臂以下血管腔比较狭窄静脉血管的选择头静脉87PICCPICC操作操作插管长度测量插管长度测量成人：成人：成人：成人：测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大约约约约90909090度角度角度角度角患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第3 3 3 3肋间的距离，同时测量上臂臂围肋间的距离，同时测量上臂臂围肋间的