【大学课件】常用局部麻醉方法

第三节第三节 局部麻醉方法局部麻醉方法第三节 局部麻醉方法1一、表面麻醉o概念n将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。o适应证：n适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或检查。一、表面麻醉概念2常用的表面麻醉及麻醉方法o眼部滴入法表面麻醉 o鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 o咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉o环甲膜穿刺注药法表面麻醉o尿道内灌入法表面麻醉常用的表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法表面麻醉 3o常用药为051丁卡因，一次限量为40毫克，2利多卡因，一次限量为100毫克。o因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药最大剂量的1412。常用药为051丁卡因，一次限量为40毫克，2利多卡因4二、局部浸润麻醉n概念n将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。n适应证n体表手术、有创造性检查的麻醉。二、局部浸润麻醉概念5局部浸润麻醉方法1.先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术。2.然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。局部浸润麻醉方法先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行73 注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。4 每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。3 注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产8三、区域阻滞麻醉n概念围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。n适应证适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。三、区域阻滞麻醉概念9四、神经干及神经丛阻滞n概念n将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉。四、神经干及神经丛阻滞概念10神经干及神经丛阻滞适应证1.手术范围、时间，病人精神状态、合作程度；2.单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要；3.其它麻醉方法的补充。神经干及神经丛阻滞适应证手术范围、时间，病人精神状态、合作程11神经干及神经丛阻滞禁忌症1.穿刺部位感染、畸形；2.解剖变异；3.肿瘤；4.凝血功能异常。神经干及神经丛阻滞禁忌症穿刺部位感染、畸形；12注意事项1.神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位2.操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧3.多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法4.但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路5.神经刺激器可提高穿刺成功率注意事项神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异13（一）颈神经丛阻滞（一）颈神经丛阻滞14由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N 锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛颈丛解剖由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 15颈丛 Cervical Plexus组成 C14前支位置 胸锁乳突肌 上段深面 分支 皮支(4)肌支(1)颈丛 Cervical Plexus组成 C14前支16枕小神经 枕部皮肤耳大神经 耳周皮肤颈横神经 颈部皮肤锁骨上神经 颈侧区 胸壁上部颈丛皮支 Cautaneous branches 枕小神经 枕部皮肤颈丛皮支 Cautaneous bran17颈浅丛的支配区域颈浅丛的支配区域18膈神经Phrenic n 膈肌运动，感觉颈丛肌支 Muscular branches 膈神经Phrenic n 膈肌运动，感觉颈丛肌支 Musc19颈丛膈神经 Phrenic nerve 颈丛膈神经 Phrenic nerve 20颈丛阻滞穿刺点颈丛阻滞穿刺点21颈浅丛神经阻滞n仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点n垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经颈浅丛神经阻滞仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点22n颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术适应证 禁忌证n难以保持上呼吸道通畅者n双侧颈深丛阻滞颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清23颈深丛神经阻滞n体位、定位n仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方11.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突颈深丛神经阻滞体位、定位24颈深丛神经阻滞n阻滞方法n在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药34mln改良颈丛阻滞技术n以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml颈深丛神经阻滞阻滞方法25颈神经丛阻滞的并发症1.药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙2.局麻药毒性反应3.膈神经阻滞4.喉返神经阻滞5.Homerssyndrom6.椎动脉损伤引起血肿颈神经丛阻滞的并发症药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙26（二）臂神经丛阻滞（二）臂神经丛阻滞27（二）臂神经丛阻滞 解剖臂神经丛主要由C5C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与适应证臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术（二）臂神经丛阻滞 解剖28臂丛位置臂丛位置位置 颈根部 斜角肌间隙 及腋窝方法 阻滞麻醉 锁骨上路 腋 路臂丛位置位置 颈根部29组成 C5T1 前支 五个根 三个干 六个股 三个束 五个支臂丛组成 ConstitutionC5T1锁骨上部锁骨上部锁骨下部锁骨下部 臂丛鞘 组成 C5T1 前支臂丛组成 ConstitutionC30臂丛臂丛根根干干股股束束支支锁骨上部锁骨上部锁骨下部锁骨下部臂丛根干股束支锁骨上部锁骨下部31 臂丛臂丛 C C 5 5-T-T 1 1 前支组成。有前支组成。有5 5根、根、3 3干、干、6 6股、股、3 3束。分锁束。分锁骨上部和锁骨下部。骨上部和锁骨下部。颈根部及腋窝。颈根部及腋窝。重要的分支有胸长神经、胸背神经、正中神经、尺神重要的分支有胸长神经、胸背神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、桡神经和腋神经。经、肌皮神经、桡神经和腋神经。位置：位置：组成组成:分支：分支：臂丛 C 5-T 1 前支组成。有5根、3干、6股321.正中神经 2.尺神经 3.肌皮神经 4.桡神经 5.腋神经 6.胸长神经 7.胸背神经 臂丛肌支臂丛肌支 正中神经 臂丛肌支 33 -臂肌前群臂肌前群-前臂前群前臂前群1 1块半肌、小鱼际群块半肌、小鱼际群-前臂前群前臂前群6 6块半肌、鱼际群等块半肌、鱼际群等-臂肌、前臂肌的后群臂肌、前臂肌的后群-三角肌等三角肌等肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经尺神经尺神经桡神经桡神经 腋神经腋神经胸长神经胸长神经胸背神经胸背神经-前锯肌前锯肌-背阔肌背阔肌 -臂肌前群-前臂前群134臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法锁骨下阻滞法臂丛神经阻滞方法的路径肌间钩法肌间钩法腋路法腋路法锁骨上法锁骨上法 锁骨下法锁骨下法臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法臂丛神经阻滞方法的路径肌间钩法351 肌间沟阻滞法 体位：体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂以暴露颈部。定位定位：颈神经丛肌间沟阻滞法关键是要找到前、中斜角肌间的肌间沟，肌间沟上窄下宽，沿沟向下触膜于锁骨上约1cm可触及细条横向走行肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，该三角靠肩胛舌骨肌处即为穿刺点。肌间沟阻滞法1 肌间沟阻滞法 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，手361 肌间沟阻滞法 定位：定位：遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可以锁骨上2cm的肌间沟为穿刺点或经环状软骨水平线与肌间沟交点为穿刺点。若沿沟下摸，在锁骨上窝触及锁骨下动脉搏动，并向间沟内深压，病人诉手臂麻木、酸胀或异感，进一步证实定位无误。肌间沟阻滞法1 肌间沟阻滞法 定位：遇有肥胖颈短肩胛舌骨肌不清楚，可371 肌间沟阻滞法n3.操作操作：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3-4cm 22G穿刺针垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血和脑脊液，注入25-30ml局麻药。注药时压迫穿刺点上部肌间沟，可促使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。1 肌间沟阻滞法3.操作：常规消毒，穿刺点处作皮丘，以3-381 肌间沟阻滞法n优点：优点：n易于掌握，对肥胖或不合作小儿也适用；n上臂、肩部及桡侧阻滞好；n高位阻滞不会引起气胸；n小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部。1 肌间沟阻滞法优点：391 肌间沟阻滞法n缺点缺点：n尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞；n有误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险；n有损伤椎动脉可能；n不宜同时双侧阻滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞n低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸nHomerssyndromn喉返神经被阻滞1 肌间沟阻滞法缺点：402.锁骨上阻滞法n(1)定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向对侧，上肢紧贴体旁并尽量下垂，锁骨中点上方1-1.5cm处即穿刺点。n(2)操作：穿刺针刺入皮肤后水平进针直到上肢出现异感或触及第一肋骨，然后穿刺针沿第一肋骨骨面前后移动寻找异感，出现异感后回抽无血、气体，即可注入20ml局麻药。由于臂丛在此处神经干最粗大，故阻滞完善但起效迟 2.锁骨上阻滞法(1)定位：仰卧位患侧肩下垫一薄枕，头偏向412.锁骨上阻滞法n(3)优缺点：定位简单，但血胸、气胸发生率高，临床上已较少采用。2.锁骨上阻滞法423.腋路臂丛阻滞法 l体位与定位l“举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点3.腋路臂丛阻滞法 体位与定位433.腋路臂丛阻滞法l操作方法l穿刺针与动脉呈20夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内3.腋路臂丛阻滞法操作方法44腋路臂丛阻滞成功的标志n针随腋动脉搏动而摆动n回抽无血n注药后呈梭形扩散n同时病人可诉上肢发麻n上肢尤其前臂不能抬起n皮肤表面血管扩张腋路臂丛阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动45优点优点优点优点vv易于阻滞易于阻滞易于阻滞易于阻滞vv不会引起气胸不会引起气胸不会引起气胸不会引起气胸vv不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经vv无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险3.腋路臂丛阻滞法腋路臂丛阻滞法优点3.腋路臂丛阻滞法46缺点l上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法l局麻药毒性反应发生率较高l上臂阻滞效果较差l桡神经阻滞可能较差缺点上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能474.锁骨下血管旁阻滞法n因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50，临床上也已少采用4.锁骨下血管旁阻滞法因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失48臂丛阻滞常见并发症及处理臂丛阻滞常见并发症及处理49出血及血肿各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺出血及血肿50局麻药毒性反应n多因局麻药用量大或误入血管所致n及时发现，对症支持治疗局麻药毒性反应51声音嘶哑n因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞，注药时压力不要过大，药量不宜过多，则可避免声音嘶哑因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上法阻滞52Homerssyndromn同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高n多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致，不需处理，可自行恢复Homerssyndrom53气胸n多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状n行胸腔抽气或行胸腔闭式引流气胸54膈神经麻痹发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸膈神经麻痹55高位硬膜外阻滞或全脊麻n肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙n一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持高位硬膜外阻滞或全脊麻肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬56思考题？1.局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？2.颈丛神经阻滞有哪些并发症？3.不同入路臂丛神经阻滞哪些特点？各有哪些并发症？4.颈丛和臂丛神经阻滞和操作要领和注意事项有哪些？思考题？局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？57其它常用神经阻滞方法n肋间神经阻滞、椎旁阻滞n尺、挠、正中、指间神经阻滞n腰神经丛、股股外侧皮神经神经阻滞n坐骨、闭孔)踝关节处阻滞 n足部趾神经阻滞 n会阴区阻滞 n星状神经节、腰交感神经、腹腔神经节阻滞其它常用神经阻滞方法肋间神经阻滞、椎旁阻滞58vv肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞59vv肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞肋间神经阻滞60现代麻醉学.刘俊杰,赵俊主编麻醉与复苏新论.俞卫锋主编药理学.金有豫主编临床麻醉学.徐启明主编参考资料现代麻醉学.刘俊杰,赵俊主编参考资料61