以病窦综合征为主要表现的感染性心内膜炎行起搏器植入一例课件

以病窦综合征为主要表现以病窦综合征为主要表现的感染性心内膜炎的感染性心内膜炎行起搏器植入一例行起搏器植入一例杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 李虹，王宁夫，王振东李虹，王宁夫，王振东 以病窦综合征为主要表现杭州市第一人民医院 李虹，王宁夫，王振1 1患者基本病情介绍患者基本病情介绍l患者，女，56岁l主诉：以“反复胸闷、头晕、黑矇10余天，加重1天”入院l门诊动态心电图示：窦律，阵发性房颤，房室交界性逸搏心律，间歇性-高度窦房传导阻滞，长RR间期2s达511次，最长6.2sl入院后心电图示：房室交界性逸搏心律，心室率50bpm,提示高度窦房阻滞 患者基本病情介绍患者，女，56岁2 2l近几日受凉后有轻微咽痛，咳嗽痰少近几日受凉后有轻微咽痛，咳嗽痰少l查体：查体：T T：37-37.6 37-37.6 咽部充血咽部充血 心肺查体无殊心肺查体无殊l胸片：未见明显异常胸片：未见明显异常l血常规：白细胞：血常规：白细胞：10.41010.4109 9/l/l中性粒分类：中性粒分类：6262l血生化：血生化：ALTALT：222 u/l222 u/l，ASTAST：149 u/l149 u/l既往无特殊病史可查入院后采集病史及查体：入院后采集病史及查体：近几日受凉后有轻微咽痛，咳嗽痰少既往无特殊病史可查入院后采集3 3病态窦房结综合征急性上呼吸道炎考虑诊断：考虑诊断：病态窦房结综合征考虑诊断：4 4治疗治疗n n阿洛西林静点n n2天后体温及血常规、肝酶恢复正常n n行双腔起搏器植入n n术后常规应用阿洛西林静点预防感染 治疗阿洛西林静点5 5病情演变病情演变n n起搏器植入后起搏器植入后2 2天，病人体温攀升至天，病人体温攀升至39-4039-40，呈，呈稽留热稽留热n n起搏器囊袋处未见红肿出血渗液等。起搏器囊袋处未见红肿出血渗液等。n n左下肢出现红丝线样，局部皮肤温度增高，疼痛。左下肢出现红丝线样，局部皮肤温度增高，疼痛。n n血常规白细胞再次升高。血常规白细胞再次升高。n n心超示：左房右房右室稍扩大，细小动脉导管未心超示：左房右房右室稍扩大，细小动脉导管未闭。闭。n n追溯病史，病人诉入院前半个月有牙周炎病史，追溯病史，病人诉入院前半个月有牙周炎病史，因疼痛剧烈，自行服用阿莫西林、甲硝唑等。因疼痛剧烈，自行服用阿莫西林、甲硝唑等。病情演变起搏器植入后2天，病人体温攀升至39-40，呈稽留6 6l食道心超示：左心耳及左房血栓形成，右心房导食道心超示：左心耳及左房血栓形成，右心房导线上赘生物形成，二尖瓣轻度反流线上赘生物形成，二尖瓣轻度反流l血培养血培养3 3次，一次阳性，为嗜麦芽窄食单胞菌，余次，一次阳性，为嗜麦芽窄食单胞菌，余2 2次为阴性。次为阴性。食道心超示：左心耳及左房血栓形成，右心房导线上赘生物形成，二7 7l进一步诊断进一步诊断进一步诊断进一步诊断：感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎l治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施：uu应用头孢哌酮舒巴坦及万古霉素静点应用头孢哌酮舒巴坦及万古霉素静点uu此时病人心律转为持续性房颤，考虑起搏器已经污染，遂此时病人心律转为持续性房颤，考虑起搏器已经污染，遂拔除起搏器导线及起搏器拔除起搏器导线及起搏器进一步诊断：感染性心内膜炎8 8n n拔出起搏器后3天病人体温下降到正常n n观察2周体温未见上升n n出院门诊用药 拔出起搏器后3天病人体温下降到正常9 9IE特点n nIE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后,病死率高达10%20%n n其临床表现多不典型,症状为非特异性而且多变n n抗生素的广泛应用使血培养阳性率降低n n早期临床诊断颇为困难 IE特点IE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜1010IEIE临床表现临床表现n n国内文献报道，有发热、心功能不全、心脏杂音、下肢疼国内文献报道，有发热、心功能不全、心脏杂音、下肢疼痛、贫血、鼻出血、关节痛、脾肿大、皮肤黏膜损害、脑痛、贫血、鼻出血、关节痛、脾肿大、皮肤黏膜损害、脑栓塞等栓塞等n n心律失常可表现为：心房颤动、频发室性早搏、心肌缺血、心律失常可表现为：心房颤动、频发室性早搏、心肌缺血、不完全性右束支传导阻滞等不完全性右束支传导阻滞等n n但以病态窦房结综合征所致头晕黑矇为主要表现者未见报但以病态窦房结综合征所致头晕黑矇为主要表现者未见报道。道。IE临床表现国内文献报道，有发热、心功能不全、心脏杂音、下肢1111IEIE的病原学的病原学国内报道发生了较大变化。国内报道发生了较大变化。嗜麦芽窄食单胞菌作为一种条件致病菌嗜麦芽窄食单胞菌作为一种条件致病菌,其发病率其发病率近年不断上升近年不断上升首发感染的病原菌可能不是它首发感染的病原菌可能不是它,这与患者的抵抗力这与患者的抵抗力及广泛应用抗生素有关及广泛应用抗生素有关IE的病原学国内报道发生了较大变化。1212感染性心内膜炎预防指南感染性心内膜炎预防指南 2007.4 AHA 2007.4 AHA1.1.复杂紫绀型先天性心脏病为复杂紫绀型先天性心脏病为IEIE的高危病人，而的高危病人，而其他先天性心脏病为其他先天性心脏病为IEIE的中危病人，心脏起搏器的中危病人，心脏起搏器植入者为极低危病人植入者为极低危病人日常活动日常活动(如咀嚼食物、刷牙、牙签剔牙等如咀嚼食物、刷牙、牙签剔牙等)引起引起的菌血症比牙科操作相关菌血症更易导致的菌血症比牙科操作相关菌血症更易导致IE IE 感染性心内膜炎预防指南 2007.4 AHA1.复杂1313患者病情分析患者病情分析IEIE的易感条件的易感条件(细小动脉导管未闭细小动脉导管未闭)，因牙周炎引起菌血症，细菌在心内膜定植，心脏因牙周炎引起菌血症，细菌在心内膜定植，心脏传导组织受损，临床表现为病窦综合征。传导组织受损，临床表现为病窦综合征。该病人起病时即合并低热，咳嗽，肝酶升高等，该病人起病时即合并低热，咳嗽，肝酶升高等，因症状不特异且较轻，被误诊为急性上呼吸道炎，因症状不特异且较轻，被误诊为急性上呼吸道炎，并静脉应用抗生素。将治疗的主要矛盾集中于病并静脉应用抗生素。将治疗的主要矛盾集中于病窦综合征并行起搏器植入，植入的起搏器导线反窦综合征并行起搏器植入，植入的起搏器导线反而成为细菌的良好定植处并大量繁殖，是病人病而成为细菌的良好定植处并大量繁殖，是病人病情急剧加重的原因情急剧加重的原因。患者病情分析IE的易感条件(细小动脉导管未闭)，1414病人入院后静脉应用抗生素，起搏器术后预防性应用抗生素，可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌这种机会性感染菌致病的原因 患者病情分析患者病情分析病人入院后静脉应用抗生素，起搏器术后预防性应用抗生素，可能是1515起搏器植入后起搏器植入后IEIE主要特点是右心系统的主要特点是右心系统的IEIE和持续菌血症和持续菌血症,可伴有或不伴有起搏器囊袋局部感染症状可伴有或不伴有起搏器囊袋局部感染症状,治疗需要早期积极地取出已经感染的起搏器系统治疗需要早期积极地取出已经感染的起搏器系统 ，该病该病人起搏器取出后应用强有力抗生素病情迅速缓解人起搏器取出后应用强有力抗生素病情迅速缓解患者病情分析患者病情分析起搏器植入后IE主要特点是右心系统的IE和持续菌血症,可伴1616个人体会个人体会l l1.1.提高对提高对IEIE高危人群的预防，正如指南指出：应高危人群的预防，正如指南指出：应该重点关注并提高口腔护理普及程度。心脏解剖该重点关注并提高口腔护理普及程度。心脏解剖异常患者异常患者,应当保持理想的口腔卫生。应当保持理想的口腔卫生。l l2.2.病窦综合征也可能是病窦综合征也可能是IEIE的不典型临床表现之一。的不典型临床表现之一。起搏器植入前应由有经验的心超医生排除先天性起搏器植入前应由有经验的心超医生排除先天性心脏病，即使是无明显血流动力学异常的先天性心脏病，即使是无明显血流动力学异常的先天性心血管畸形仍是心血管畸形仍是IEIE的危险人群。的危险人群。l l3.3.超声心动图检查阴性者超声心动图检查阴性者,需多次复查需多次复查,不能排除不能排除者应行食道超声检查者应行食道超声检查 个人体会1.提高对IE高危人群的预防，正如指南指出：应该重点1717谢谢1818