抗血小板和抗凝药物使用指南课件

抗血小板和抗凝药物抗血小板和抗凝药物临床应用临床应用中南大学湘雅二医院黄全跃6/14/20241抗血小板和抗凝药物临床应用中南大学湘雅二医院8/9/2023常见的血栓栓塞性疾病常见的血栓栓塞性疾病n n心肌梗死（MI）n n缺血性脑梗塞（CI）n n外周血管病（PAD）n n静脉血栓栓塞（VTE）n n每种发病率均为1-3/1000人/年n nPAD发病率为心脑血管病的总和n n血栓是老年人死亡的第一位原因6/14/20242常见的血栓栓塞性疾病心肌梗死（MI）8/9/20232抗栓治疗抗栓治疗n抗血小板治疗n抗凝治疗6/14/20243抗栓治疗抗血小板治疗8/9/20233抗血小板药物的分类n n血栓素血栓素血栓素血栓素 A A22抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n乙酰水杨酸乙酰水杨酸乙酰水杨酸乙酰水杨酸(ASA)(ASA)n n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n n双密哒莫（潘生丁）双密哒莫（潘生丁）双密哒莫（潘生丁）双密哒莫（潘生丁）n n西洛他唑西洛他唑西洛他唑西洛他唑 n nADP-ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂n n氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）n n普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷n n糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白(GP)IIb/IIIa(GP)IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 n n胃肠外用药胃肠外用药胃肠外用药胃肠外用药:阿昔单抗、阿昔单抗、阿昔单抗、阿昔单抗、eptifibatide,tirofibaneptifibatide,tirofiban6/14/20244抗血小板药物的分类血栓素A2抑制剂8/9/202346/14/202458/9/20235抗血小板机理抗血小板机理斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集凝血酶凝血酶水蛭素水蛭素肝素肝素ADP噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷TXA2阿司匹林阿司匹林GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂6/14/20246抗血小板机理斑块破裂双嘧达莫双嘧达莫n n抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小板内板内板内板内cAMPcAMP的水平，可能通过一是抑制血小板内的水平，可能通过一是抑制血小板内的水平，可能通过一是抑制血小板内的水平，可能通过一是抑制血小板内环磷酸腺苷磷酸二酯酶从而减少环磷酸腺苷磷酸二酯酶从而减少环磷酸腺苷磷酸二酯酶从而减少环磷酸腺苷磷酸二酯酶从而减少cAMPcAMP的分解，的分解，的分解，的分解，二是阻止腺苷摄取，刺激血小板腺苷环化酶活性，二是阻止腺苷摄取，刺激血小板腺苷环化酶活性，二是阻止腺苷摄取，刺激血小板腺苷环化酶活性，二是阻止腺苷摄取，刺激血小板腺苷环化酶活性，增加增加增加增加cAMPcAMP的生成的生成的生成的生成n n因为有扩张血管的作用，引起因为有扩张血管的作用，引起因为有扩张血管的作用，引起因为有扩张血管的作用，引起“盗流盗流盗流盗流”现象，所现象，所现象，所现象，所以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。6/14/20247双嘧达莫抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小板内cA西洛他唑西洛他唑n n西洛他唑通过抑制血小板及血管平滑肌内西洛他唑通过抑制血小板及血管平滑肌内的环磷酸腺苷磷酸二酯酶（的环磷酸腺苷磷酸二酯酶（cAMP-PDE）活性，提高血小板和平滑肌内活性，提高血小板和平滑肌内cAMP浓度水浓度水平，抑制血小板聚集，产生血管扩张作用平，抑制血小板聚集，产生血管扩张作用n n1995年经美国年经美国FDA批准用于治疗间歇性跛批准用于治疗间歇性跛行的一线药物行的一线药物6/14/20248西洛他唑西洛他唑通过抑制血小板及血管平滑肌内的环磷酸腺苷磷抗凝药物的种类抗凝药物的种类维生素维生素维生素维生素KK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂:华法令华法令华法令华法令凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂：肝素，低分子肝素（间接凝血酶抑制剂：肝素，低分子肝素（间接凝血酶抑制剂：肝素，低分子肝素（间接凝血酶抑制剂：肝素，低分子肝素（LMWH)LMWH)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂:水蛭素，比伐卢定，阿加曲班水蛭素，比伐卢定，阿加曲班水蛭素，比伐卢定，阿加曲班水蛭素，比伐卢定，阿加曲班新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群酯新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群酯新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群酯新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群酯dabigatrandabigatran X X因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂胃肠外途径胃肠外途径胃肠外途径胃肠外途径:磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠(间接）间接）间接）间接）口服口服口服口服:阿派沙班，利法沙班（直接）阿派沙班，利法沙班（直接）阿派沙班，利法沙班（直接）阿派沙班，利法沙班（直接）6/14/20249抗凝药物的种类维生素K拮抗剂:华法令8/9/20239血液凝固机理及药物作用血液凝固机理及药物作用6/14/202410血液凝固机理及药物作用8/9/202310临床应用重点临床应用重点n n抗血小板药抗血小板药n n动脉系统的血栓动脉系统的血栓动脉系统的血栓动脉系统的血栓n n冠心病冠心病冠心病冠心病n n脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞n n抗凝药抗凝药n n静脉系统的血栓静脉系统的血栓静脉系统的血栓静脉系统的血栓n n深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n房颤房颤房颤房颤6/14/202411临床应用重点抗血小板药8/9/2023116/14/2024128/9/202312ACCP2008关于房颤处理的指南n n抗栓治疗抗栓治疗:级别推荐级别推荐n n1 1级级级级:表示大多数患者应当选择表示大多数患者应当选择表示大多数患者应当选择表示大多数患者应当选择n n2 2级：提示个体差异，可能引起不同的选择级：提示个体差异，可能引起不同的选择级：提示个体差异，可能引起不同的选择级：提示个体差异，可能引起不同的选择 6/14/202413ACCP2008关于房颤处理的指南抗栓治疗:级别推CHADS2评分评分n nC充血性心衰n nH高血压n nA老年75岁n nD糖尿病n nS卒中(缺血性卒中或TIA)6/14/202414CHADS2评分C充血性心衰8/9/202314非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤CHADS2评分与年卒中风险评分与年卒中风险评分年卒中率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.5%6/14/202415非瓣膜性房颤CHADS2评分与年卒中风险评分ACCP2008关于房颤处理的指南n n所有所有所有所有AFAF患者，无论阵发性或慢性，既往有缺血性患者，无论阵发性或慢性，既往有缺血性患者，无论阵发性或慢性，既往有缺血性患者，无论阵发性或慢性，既往有缺血性卒中，卒中，卒中，卒中，TIATIA，或系统性栓塞，均推荐长期抗凝治疗，或系统性栓塞，均推荐长期抗凝治疗，或系统性栓塞，均推荐长期抗凝治疗，或系统性栓塞，均推荐长期抗凝治疗防止血栓栓塞。防止血栓栓塞。防止血栓栓塞。防止血栓栓塞。(1A)(1A)n n房颤包括阵发性房颤，有下列可能导致将来卒中的房颤包括阵发性房颤，有下列可能导致将来卒中的房颤包括阵发性房颤，有下列可能导致将来卒中的房颤包括阵发性房颤，有下列可能导致将来卒中的2-32-3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素：7575岁，高血压病史，糖尿病、岁，高血压病史，糖尿病、岁，高血压病史，糖尿病、岁，高血压病史，糖尿病、左室收缩功能中度左室收缩功能中度左室收缩功能中度左室收缩功能中度-重度受损重度受损重度受损重度受损/或心衰者，推荐长期或心衰者，推荐长期或心衰者，推荐长期或心衰者，推荐长期口服抗凝治疗。口服抗凝治疗。口服抗凝治疗。口服抗凝治疗。(1A)(1A)6/14/202416ACCP2008关于房颤处理的指南8/9/202316ACCP2008关于房颤处理的指南n n房颤包括阵发性房颤，伴有房颤包括阵发性房颤，伴有房颤包括阵发性房颤，伴有房颤包括阵发性房颤，伴有1 1个危险因素，推荐长个危险因素，推荐长个危险因素，推荐长个危险因素，推荐长期抗栓治疗期抗栓治疗期抗栓治疗期抗栓治疗(1A)(1A)，使用口服抗凝剂如华法令，使用口服抗凝剂如华法令，使用口服抗凝剂如华法令，使用口服抗凝剂如华法令(1A)(1A)或阿司匹林（或阿司匹林（或阿司匹林（或阿司匹林（75-325mg)(1).75-325mg)(1).n n对于房颤持续时间对于房颤持续时间对于房颤持续时间对于房颤持续时间4848小时或时间不清楚、计划实小时或时间不清楚、计划实小时或时间不清楚、计划实小时或时间不清楚、计划实施药物或电复律的患者，推荐复律前施药物或电复律的患者，推荐复律前施药物或电复律的患者，推荐复律前施药物或电复律的患者，推荐复律前3 3周和恢复窦周和恢复窦周和恢复窦周和恢复窦律后律后律后律后4 4周口服华法令抗凝（周口服华法令抗凝（周口服华法令抗凝（周口服华法令抗凝（1C)1C)；也推荐立即静脉；也推荐立即静脉；也推荐立即静脉；也推荐立即静脉注射普通肝素或注射普通肝素或注射普通肝素或注射普通肝素或LMWHLMWH或至少或至少或至少或至少5 5天口服华法林天口服华法林天口服华法林天口服华法林（INR2-3),INR2-3),并且多切面经食道超声检查。复律成并且多切面经食道超声检查。复律成并且多切面经食道超声检查。复律成并且多切面经食道超声检查。复律成功后，口服功后，口服功后，口服功后，口服4 4周华法令抗凝。周华法令抗凝。周华法令抗凝。周华法令抗凝。6/14/202417ACCP2008关于房颤处理的指南房颤包括阵发性房颤，伴ACCP2008关于房颤处理的指南n n对于二尖瓣狭窄的房颤患者，推荐长期口对于二尖瓣狭窄的房颤患者，推荐长期口服华法令抗凝（服华法令抗凝（1B)；对于人工瓣膜置换术；对于人工瓣膜置换术后的患者，推荐长期口服华法令抗凝（后的患者，推荐长期口服华法令抗凝（1B),抗凝强度视瓣膜类型而定。抗凝强度视瓣膜类型而定。6/14/202418ACCP2008关于房颤处理的指南对于二尖瓣狭窄的房颤患n房扑患者的抗栓治疗与房颤患者的相同(1 C)6/14/202419房扑患者的抗栓治疗与房颤患者的相同(1C)8/9/2ACC/AHA2007关于关于STEMI的抗的抗血小板血小板治疗治疗n n对于所有支架术后的对于所有支架术后的STEMI患者，如无阿患者，如无阿斯匹林抵抗、过敏或出血风险增加，裸支斯匹林抵抗、过敏或出血风险增加，裸支架植入者应当给予阿斯匹林架植入者应当给予阿斯匹林162mg-325mg/d至少至少1个月，西罗莫司个月，西罗莫司涂层支架者涂层支架者3月，月，紫杉醇涂层支架者紫杉醇涂层支架者6月，以后每天服用月，以后每天服用75mg/d长期使用。长期使用。I(B)修改的修改的修改的修改的 推荐推荐推荐推荐6/14/202420ACC/AHA2007关于STEMI的抗血小板治疗对于ACC/AHA2007关于关于STEMI的抗的抗血小板血小板治疗治疗n n接受药物涂层支架的患者，如无出血的高风险，接受药物涂层支架的患者，如无出血的高风险，接受药物涂层支架的患者，如无出血的高风险，接受药物涂层支架的患者，如无出血的高风险，应当给予氯比格雷应当给予氯比格雷应当给予氯比格雷应当给予氯比格雷75mg/75mg/至少至少至少至少1212个月；接受裸支个月；接受裸支个月；接受裸支个月；接受裸支架患者，如无出血的高风险，最少给予架患者，如无出血的高风险，最少给予架患者，如无出血的高风险，最少给予架患者，如无出血的高风险，最少给予1 1个月，理个月，理个月，理个月，理想的是给予想的是给予想的是给予想的是给予1212个月个月个月个月；否者的话，最少要给予；否者的话，最少要给予；否者的话，最少要给予；否者的话，最少要给予2 2周。周。周。周。I(B)I(B)修改的推荐修改的推荐修改的推荐修改的推荐n n对于没有接受支架（单独药物治疗或只作了对于没有接受支架（单独药物治疗或只作了对于没有接受支架（单独药物治疗或只作了对于没有接受支架（单独药物治疗或只作了PTCAPTCA球囊扩张而未放支架球囊扩张而未放支架球囊扩张而未放支架球囊扩张而未放支架）的）的）的）的STEMISTEMI患者患者患者患者，氯比格雷氯比格雷氯比格雷氯比格雷 治疗至少治疗至少治疗至少治疗至少1414天天天天 I(B)I(B)（新推荐）（新推荐）（新推荐）（新推荐）6/14/202421ACC/AHA2007关于STEMI的抗血小板治疗接受ACC/AHA2007关于关于STEMI的抗的抗栓栓治疗治疗n nSTEMISTEMI患者不论是否接受纤溶再灌注治疗，患者不论是否接受纤溶再灌注治疗，患者不论是否接受纤溶再灌注治疗，患者不论是否接受纤溶再灌注治疗，75mg/d75mg/d氯比氯比氯比氯比格雷的长期（比如格雷的长期（比如格雷的长期（比如格雷的长期（比如1 1年）维持治疗是合理的。年）维持治疗是合理的。年）维持治疗是合理的。年）维持治疗是合理的。IIa(C)IIa(C)新推新推新推新推荐荐荐荐n n拟行拟行拟行拟行CABGCABG术患者术患者术患者术患者,停药停药停药停药5-75-7天天天天,除非紧急血管重建手术效益除非紧急血管重建手术效益除非紧急血管重建手术效益除非紧急血管重建手术效益明显大于出血的风险明显大于出血的风险明显大于出血的风险明显大于出血的风险(IB).(IB).n n心肌梗死后患者，临床上如果有心房颤动、左室血栓，推心肌梗死后患者，临床上如果有心房颤动、左室血栓，推心肌梗死后患者，临床上如果有心房颤动、左室血栓，推心肌梗死后患者，临床上如果有心房颤动、左室血栓，推荐使用华法林，保持荐使用华法林，保持荐使用华法林，保持荐使用华法林，保持INRINR在在在在2-32-3I(A)I(A)修改的推荐修改的推荐修改的推荐修改的推荐n n 华法林与阿斯匹林或氯比格雷联合使用会增加出血的风险，华法林与阿斯匹林或氯比格雷联合使用会增加出血的风险，华法林与阿斯匹林或氯比格雷联合使用会增加出血的风险，华法林与阿斯匹林或氯比格雷联合使用会增加出血的风险，应当密切监测应当密切监测应当密切监测应当密切监测.I(B)I(B)新推荐新推荐新推荐新推荐6/14/202422ACC/AHA2007关于STEMI的抗栓治疗STEMACC/AHA2007关于关于NSTACS的抗的抗血小板血小板治疗治疗n n来院后立即开始来院后立即开始来院后立即开始来院后立即开始 抗血小板治疗，尽早给予阿司匹抗血小板治疗，尽早给予阿司匹抗血小板治疗，尽早给予阿司匹抗血小板治疗，尽早给予阿司匹林并长期维持林并长期维持林并长期维持林并长期维持(I A)(I A)n n对于对于对于对于 因为高度因为高度因为高度因为高度 敏感或消化道不能耐受阿司匹林的敏感或消化道不能耐受阿司匹林的敏感或消化道不能耐受阿司匹林的敏感或消化道不能耐受阿司匹林的患者，应当给予氯比格雷患者，应当给予氯比格雷患者，应当给予氯比格雷患者，应当给予氯比格雷.(I A)(I A)n n对于有胃肠道有出血历史的患者，分别单用或联对于有胃肠道有出血历史的患者，分别单用或联对于有胃肠道有出血历史的患者，分别单用或联对于有胃肠道有出血历史的患者，分别单用或联合使用阿斯匹林和氯比格雷时，应当加用降低胃合使用阿斯匹林和氯比格雷时，应当加用降低胃合使用阿斯匹林和氯比格雷时，应当加用降低胃合使用阿斯匹林和氯比格雷时，应当加用降低胃肠道出血复发的药物（如：质子泵抑制剂）（肠道出血复发的药物（如：质子泵抑制剂）（肠道出血复发的药物（如：质子泵抑制剂）（肠道出血复发的药物（如：质子泵抑制剂）（I IB B）6/14/202423ACC/AHA2007关于NSTACS的抗血小板治疗ACC/AHA2007关于关于NSTACS的抗的抗血小板血小板治疗治疗n n对于最初就选择介入治疗的对于最初就选择介入治疗的UA/NSTEMI患患者者,在诊断性血管造影之前（上游），除了在诊断性血管造影之前（上游），除了阿斯匹林，还应当给予氯比格雷（首先负阿斯匹林，还应当给予氯比格雷（首先负荷量，随后维持量）或给予静脉荷量，随后维持量）或给予静脉GPIIb/IIIa抑制剂抗血小板治疗抑制剂抗血小板治疗(I A)。如果造影无耽。如果造影无耽搁，同时很可能搁，同时很可能PCI，阿昔单抗为首选，否，阿昔单抗为首选，否则则,依替巴肽依替巴肽或替罗非班或替罗非班是较佳的选择是较佳的选择(I B)6/14/202424ACC/AHA2007关于NSTACS的抗血小板治疗ACC/AHA2007关于关于NSTACS的抗的抗血小板血小板治疗治疗n n对于最初就选择保守治疗（非介入）的对于最初就选择保守治疗（非介入）的UA/NSTEMI患者患者,入院以后除了使用阿斯入院以后除了使用阿斯匹林以外，要尽早加用氯比格雷（首先负匹林以外，要尽早加用氯比格雷（首先负荷量，随后维持量）抗血小板治疗，至少荷量，随后维持量）抗血小板治疗，至少持续持续1个月（个月（IA），理想的是给予），理想的是给予12个月个月（IB）6/14/202425ACC/AHA2007关于NSTACS的抗血小板治疗ACC/AHA2007关于关于NSTACS的抗的抗血小板血小板治疗治疗n n对于最初就选择保守（非介入）治疗的对于最初就选择保守（非介入）治疗的对于最初就选择保守（非介入）治疗的对于最初就选择保守（非介入）治疗的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，如果出现复发的缺血、心衰或患者，如果出现复发的缺血、心衰或患者，如果出现复发的缺血、心衰或患者，如果出现复发的缺血、心衰或严重的心律失常，那么要进行诊断性血管造影严重的心律失常，那么要进行诊断性血管造影严重的心律失常，那么要进行诊断性血管造影严重的心律失常，那么要进行诊断性血管造影(1A1A)。造影之前（上游）（。造影之前（上游）（。造影之前（上游）（。造影之前（上游）（ICIC），除了阿斯匹林），除了阿斯匹林），除了阿斯匹林），除了阿斯匹林以外，应当增加静脉给予以外，应当增加静脉给予以外，应当增加静脉给予以外，应当增加静脉给予GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(eptifibatideortirofiban;(eptifibatideortirofiban;1A1A)或氯比格雷（首或氯比格雷（首或氯比格雷（首或氯比格雷（首先负荷量，随后每天的维持量；先负荷量，随后每天的维持量；先负荷量，随后每天的维持量；先负荷量，随后每天的维持量；1A1A）阿昔单抗不应当用于不计划进行阿昔单抗不应当用于不计划进行PCIPCI的患者的患者（IIIAIIIA）6/14/202426ACC/AHA2007关于NSTACS的抗血小板治疗AciximabAciximabEptifibatideEptifibatideTirofibanTirofiban分子量分子量 50005000800800500500选择性选择性差差较强较强较强较强血浆半衰期血浆半衰期10-1510-15分钟分钟1.5-2.51.5-2.5小时小时1.5-2.51.5-2.5小时小时受体抑制可逆性受体抑制可逆性差差(输注血小板输注血小板)较强较强(停药停药)较强较强(停药停药)出血发生率出血发生率多多较少较少较少较少血小板无力症血小板无力症相对较多相对较多少少少少安全性安全性相对较差相对较差相对较好相对较好相对较好相对较好价格价格昂贵昂贵相对较低相对较低相对较低相对较低适应证适应证(FDA)(FDA)PCIPCIACSACS，PCIPCIACSACS，PCIPCI三种GPIIb/IIIa受体拮抗剂的比较6/14/202427AciximabEptifibatideTirofibanGPIIb/IIIa受体拮抗剂适应证和用法用量适应证和用法用量ACSACS的的的的药药物治物治物治物治疗疗（UA/NSTEMIUA/NSTEMI）欣维宁负荷量欣维宁负荷量0.4ug/kg/min0.4ug/kg/min静脉滴注静脉滴注30min30min维持量维持量0.1ug/kg/min0.1ug/kg/min静脉滴注静脉滴注48-108h48-108hACSACS的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗PCIPCI（UA/NSTEMI/STEMIUA/NSTEMI/STEMI）欣维宁负荷量欣维宁负荷量10ug/kg3min10ug/kg3min以上静脉推注；以上静脉推注；维持量维持量0.15ug/kg/min0.15ug/kg/min静脉滴注静脉滴注36h36h6/14/202428GPIIb/IIIa受体拮抗剂适应证和用法用量8/9/2ACCPGuideline(2008)AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelinesn缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗6/14/202429ACCPGuideline(2008)AmericACCPGuideline(2008)-缺血性卒中-溶栓n n急性缺血性卒中，明确的症状发作急性缺血性卒中，明确的症状发作3小时内小时内推荐静脉内给予推荐静脉内给予t-PA(1A);（0.9mg/kg，最，最大剂量大剂量90mg);n n3-4.5小时，建议不用小时，建议不用t-PA（2A)n n4.5小时，推荐不用小时，推荐不用t-PA(1A)n n推荐：反对使用链激酶推荐：反对使用链激酶(1A)。6/14/202430ACCPGuideline(2008)-缺血性卒中-ACCPGuideline(2008)-缺血性卒中-抗凝抗凝n n对于急性脑缺血性卒中的患者，推荐反对使用全量的静脉、皮下注射低分子肝素或肝素类似物。（1B)n n对于没有接受溶栓的患者，推荐尽早给予阿司匹林治疗(150-325mg)。（1A)n n对于限制活动的急性脑缺血性卒中患者，推荐预防性使用肝素或LMWH(1A),以预防DVT和PE。（1A)6/14/202431ACCPGuideline(2008)-缺血性卒中-抗ACCPGuideline(2008)-缺血性卒中-预防n n对于非心脏栓塞性的缺血性卒中和对于非心脏栓塞性的缺血性卒中和对于非心脏栓塞性的缺血性卒中和对于非心脏栓塞性的缺血性卒中和TIATIA的患者的患者的患者的患者,推推推推荐抗血小板制剂荐抗血小板制剂荐抗血小板制剂荐抗血小板制剂(1A)(1A)，包括，包括，包括，包括n n阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林50-100mg/d50-100mg/d、阿司匹林和缓释的潘生阿司匹林和缓释的潘生阿司匹林和缓释的潘生阿司匹林和缓释的潘生丁（丁（丁（丁（25mg/200mgbid)25mg/200mgbid)联合或氯比格雷联合或氯比格雷联合或氯比格雷联合或氯比格雷(75mg,qd)(75mg,qd)均可以作为起始治疗均可以作为起始治疗均可以作为起始治疗均可以作为起始治疗n n推荐认为推荐认为推荐认为推荐认为:阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/潘生丁缓释剂优于单独的阿潘生丁缓释剂优于单独的阿潘生丁缓释剂优于单独的阿潘生丁缓释剂优于单独的阿司匹林（司匹林（司匹林（司匹林（1A)1A)，建议氯比格雷优于阿司匹林（，建议氯比格雷优于阿司匹林（，建议氯比格雷优于阿司匹林（，建议氯比格雷优于阿司匹林（2B);2B);推荐避免阿司匹林和氯比格雷长期联合使用（推荐避免阿司匹林和氯比格雷长期联合使用（推荐避免阿司匹林和氯比格雷长期联合使用（推荐避免阿司匹林和氯比格雷长期联合使用（1B)1B)6/14/202432ACCPGuideline(2008)-缺血性卒中-ACCPGuideline-2008瓣膜性和结构性心脏病-抗栓治疗n n对于风湿性二尖瓣病变并单独的房颤，或房颤同对于风湿性二尖瓣病变并单独的房颤，或房颤同对于风湿性二尖瓣病变并单独的房颤，或房颤同对于风湿性二尖瓣病变并单独的房颤，或房颤同时合并既往有系统性血栓栓塞或左房内血栓形成，时合并既往有系统性血栓栓塞或左房内血栓形成，时合并既往有系统性血栓栓塞或左房内血栓形成，时合并既往有系统性血栓栓塞或左房内血栓形成，推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用VitKVitK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂(IA)(IA)n n对于不明原因的缺血性卒中、卵圆窝未闭的患者，对于不明原因的缺血性卒中、卵圆窝未闭的患者，对于不明原因的缺血性卒中、卵圆窝未闭的患者，对于不明原因的缺血性卒中、卵圆窝未闭的患者，推荐抗血小板治疗（推荐抗血小板治疗（推荐抗血小板治疗（推荐抗血小板治疗（IA)IA)n n对于二尖瓣钙化伴有系统性栓塞或缺血性卒中，对于二尖瓣钙化伴有系统性栓塞或缺血性卒中，对于二尖瓣钙化伴有系统性栓塞或缺血性卒中，对于二尖瓣钙化伴有系统性栓塞或缺血性卒中，推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。n n对于卒中伴有主动脉粥样硬化性病变的患者，推对于卒中伴有主动脉粥样硬化性病变的患者，推对于卒中伴有主动脉粥样硬化性病变的患者，推对于卒中伴有主动脉粥样硬化性病变的患者，推荐低剂量阿司匹林治疗。荐低剂量阿司匹林治疗。荐低剂量阿司匹林治疗。荐低剂量阿司匹林治疗。6/14/202433ACCPGuideline-2008瓣膜性和结构性心脏病ACCPGuideline-2008瓣膜性和结构性心脏病-抗栓治疗n n对于机械性瓣膜，推荐对于机械性瓣膜，推荐VitK拮抗剂（拮抗剂（IA)n n对于机械性瓣膜和有瓣膜病病史或有额外对于机械性瓣膜和有瓣膜病病史或有额外血栓栓塞危险因素的患者血栓栓塞危险因素的患者,推荐在使用抗凝推荐在使用抗凝的基础上加用低剂量的阿司匹林的基础上加用低剂量的阿司匹林(IB)。n n对于生物瓣膜置换术后的患者，推荐阿司对于生物瓣膜置换术后的患者，推荐阿司匹林匹林(IB)。如果有额外的血栓危险因素，。如果有额外的血栓危险因素，推荐使用推荐使用VitK拮抗剂治疗（拮抗剂治疗（IC)6/14/202434ACCPGuideline-2008瓣膜性和结构性心脏病ACCPGuideline(2008)-DVTorPE-抗凝治疗n n有客观依据的有客观依据的DVT和和PE患者，推荐抗凝治患者，推荐抗凝治疗，给予皮下注射疗，给予皮下注射(SC)LMWH或监测的或监测的IV普普通肝素、不监测但以体重为依据的通肝素、不监测但以体重为依据的SC普通普通肝素或肝素或SC磺达肝癸钠磺达肝癸钠(1A)n n临床高度怀疑临床高度怀疑DVT或或PE,推荐抗凝治疗，同推荐抗凝治疗，同时等待确诊的检查结果（时等待确诊的检查结果（1C)6/14/202435ACCPGuideline(2008)-DVTorPACCPGuideline(2008)-DVTorPE-抗凝治疗n n对于确定的对于确定的PE，推荐早期评估溶栓治疗的，推荐早期评估溶栓治疗的效益效益/风险（风险（1C)n n对于血流动力学不稳定的患者，推荐短期对于血流动力学不稳定的患者，推荐短期的溶栓治疗（的溶栓治疗（1B);n n对于非大面积对于非大面积PE患者，（推荐患者，（推荐）反对使用反对使用溶栓治疗（溶栓治疗（1B)。6/14/202436ACCPGuideline(2008)-DVTorPACCPGuideline(2008)-DVTorPEn n急性急性急性急性DVTDVT和和和和PE,PE,推荐推荐推荐推荐LMWHLMWH、UFHUFH或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠或磺达肝癸钠早期使用至少早期使用至少早期使用至少早期使用至少5 5天（天（天（天（1C),1C),治疗第一天即开始同时使治疗第一天即开始同时使治疗第一天即开始同时使治疗第一天即开始同时使用用用用VitKVitK拮抗剂，当拮抗剂，当拮抗剂，当拮抗剂，当INR2INR2达到达到达到达到2424小时以后，停用小时以后，停用小时以后，停用小时以后，停用肝素类制剂（肝素类制剂（肝素类制剂（肝素类制剂（1A)1A)n n对于有可逆继发因素的对于有可逆继发因素的对于有可逆继发因素的对于有可逆继发因素的DVT/PE,DVT/PE,推荐推荐推荐推荐VitKVitK抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂服用服用服用服用3 3个月（个月（个月（个月（1A)1A)；n n对于不明原因的对于不明原因的对于不明原因的对于不明原因的DVT/PEDVT/PE，推荐至少服用，推荐至少服用，推荐至少服用，推荐至少服用VitKVitK抑抑抑抑制剂制剂制剂制剂3 3个月（个月（个月（个月（1A)1A)，然后需要评价所有患者无限期，然后需要评价所有患者无限期，然后需要评价所有患者无限期，然后需要评价所有患者无限期抗凝治疗的风险、效益。（抗凝治疗的风险、效益。（抗凝治疗的风险、效益。（抗凝治疗的风险、效益。（1C)1C)6/14/202437ACCPGuideline(2008)-DVTorPACCPGuideline(2008)-外周动脉阻塞性疾病n n外周动脉疾病疾病（外周动脉疾病疾病（外周动脉疾病疾病（外周动脉疾病疾病（PAD)PAD)合并冠心病或脑血管病，合并冠心病或脑血管病，合并冠心病或脑血管病，合并冠心病或脑血管病，终身服用抗血小板药物终身服用抗血小板药物终身服用抗血小板药物终身服用抗血小板药物(1A),(1A),如不合并心脑血管病，如不合并心脑血管病，如不合并心脑血管病，如不合并心脑血管病，为为为为1B1Bn nPADPAD伴有间歇性跛行，推荐不用抗凝剂伴有间歇性跛行，推荐不用抗凝剂伴有间歇性跛行，推荐不用抗凝剂伴有间歇性跛行，推荐不用抗凝剂(1A)(1A)n nPADPAD并有中并有中并有中并有中-重度残疾性间歇性跛行，对运动试验重度残疾性间歇性跛行，对运动试验重度残疾性间歇性跛行，对运动试验重度残疾性间歇性跛行，对运动试验无反应，不适合外科手术或导管支架介入治疗的无反应，不适合外科手术或导管支架介入治疗的无反应，不适合外科手术或导管支架介入治疗的无反应，不适合外科手术或导管支架介入治疗的患者，推荐使用西洛他唑（患者，推荐使用西洛他唑（患者，推荐使用西洛他唑（患者，推荐使用西洛他唑（1A)1A)n n对于接受大血管重建手术的患者，使用血管钳夹对于接受大血管重建手术的患者，使用血管钳夹对于接受大血管重建手术的患者，使用血管钳夹对于接受大血管重建手术的患者，使用血管钳夹前推荐静脉给予普通肝素前推荐静脉给予普通肝素前推荐静脉给予普通肝素前推荐静脉给予普通肝素(1A)(1A)。6/14/202438ACCPGuideline(2008)-外周动脉阻塞性疾ACCPGuideline(2008)-外周动脉阻塞性疾病n n对于常规自体静脉对于常规自体静脉infrainguinal旁路手术，旁路手术，推荐术前开始使用阿司匹林推荐术前开始使用阿司匹林75-100mg（IA)n n对于对于protheticinfrainguinal旁路手术旁路手术,推荐推荐术前开始使用阿司匹林术前开始使用阿司匹林75-100mg（IA)n n对于接受颈动脉内膜剥离手术的患者，推对于接受颈动脉内膜剥离手术的患者，推荐术前开始、术后长期使用阿司匹林荐术前开始、术后长期使用阿司匹林75-100mg（IA)6/14/202439ACCPGuideline(2008)-外周动脉阻塞性疾2008ADA指南一级预防推荐1 1型及型及型及型及2 2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75162mg/d75162mg/d一级预防一级预防一级预防一级预防(A)(A)吸烟吸烟吸烟吸烟 高血压（高血压（高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿 年龄年龄4040岁岁 肥胖肥胖 血脂异常血脂异常 冠心病家族史冠心病家族史对对对对1 1型糖尿病使用阿司匹林一级预防型糖尿病使用阿司匹林一级预防型糖尿病使用阿司匹林一级预防型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVDCVD的推荐由的推荐由的推荐由的推荐由20072007年的年的年的年的C级证据提高到级证据提高到级证据提高到级证据提高到A级级级级6/14/2024402008ADA指南一级预防推荐1型及2型糖尿病伴以下任一高2008指南推荐2008年年ADA指南：指南：对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-162mg/d75-162mg/d二级预防心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防心血管疾病（A A）2008年中华医学会糖尿病分会指南：年中华医学会糖尿病分会指南：具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/75-162mg/日作为二级预防措施。日作为二级预防措施。日作为二级预防措施。日作为二级预防措施。6/14/2024412008指南推荐2008年ADA指南：2008年中华医学会糖2008ADA指南新亮点对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）6/14/2024422008ADA指南新亮点对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新中国新指南-单独的章节心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过4040岁或合并以下任何岁或合并以下任何岁或合并以下任何岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林一项危险因素者，应用阿司匹林一项危险因素者，应用阿司匹林一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/75-162mg/天天天天作为一级预防措施：作为一级预防措施：作为一级预防措施：作为一级预防措施：年龄年龄年龄年龄40404040岁岁岁岁 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 心血管疾病家族史心血管疾病家族史心血管疾病家族史心血管疾病家族史 吸烟吸烟吸烟吸烟 高血压（高血压（高血压（高血压（130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿微量或明显蛋白尿 30-4030-4030-4030-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗考虑应用阿司匹林治疗考虑应用阿司匹林治疗考虑应用阿司匹林治疗。6/14/202443中国新指南-单独的章节心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超OutcomeOutcomeHR(95%CI)HR(95%CI)p pAll-causemortalityAll-causemortality0.86(0.750.99)0.86(0.750.99)0.040.04CardiovascularCardiovascularmortalitymortality0.75(0.600.95)0.75(0.600.95)0.010.01CardiovasculareventsCardiovascularevents(MI/stroke/CVdeath)(MI/stroke/CVdeath)0.90(0.781.04)0.90(0.781.04)0.140.14Berger JS et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:78-87.Adjustedhazardratiofordeathorcardiovasculareventsinaspirinusersvsaspirinnonusers6/14/202444OutcomeHR(95%CI)pAll-causeWomenWomenMenMenAge,yAge,y10-yvascular10-yvascularrisk(%)risk(%)AspirinAspirinrecommendedrecommended10-yvascular10-yvascularrisk(%)risk(%)AspirinAspirinrecommendedrecommended40494049 AverageriskAveragerisk1 1NoNo4 4NoNo 2xaveragerisk2xaveragerisk 3 3NoNo7 7NoNo 5xaveragerisk5xaveragerisk 7 7NoNo1818NoNo50595059 AverageriskAveragerisk3 3NoNo8 8NoNo 2xaveragerisk2xaveragerisk 6 6NoNo1515NoNo 5xaveragerisk5xaveragerisk 1515NoNo3434YesYes60696069 AverageriskAveragerisk8 8NoNo1414NoNo 2xaveragerisk2xaveragerisk 1515NoNo2626YesYes 5xaveragerisk5xaveragerisk 3434YesYes5353YesYes70797079 AverageriskAveragerisk1616NoNo2020YesYes 2xaveragerisk2xaveragerisk 3030YesYes3535YesYes 5xaveragerisk5xaveragerisk 6060YesYes6666YesYesRiskofvasculardiseaseandaspirinRiskofvasculardiseaseandaspirinrecommendationsforaspirinuseinmenandwomenrecommendationsforaspirinuseinmenandwomenofdifferentagesofdifferentagesAlgra A and Greving JP.Lancet 2009;373:1821-1822.6/14/202445WomenMenAge,y10-yvascularri