出生缺陷三级预防课件

出生缺陷的三级预防鄂州市妇幼保健院鄂州市妇幼保健院 出生缺陷的三级预防鄂州市妇幼保健院 1定义定义:出生缺陷主要是指胚胎或胎儿先天出生缺陷主要是指胚胎或胎儿先天结构或功能异常，可以发生在结构或功能异常，可以发生在(消化道、消化道、心血管、神经系统、泌尿系统和肢体等心血管、神经系统、泌尿系统和肢体等)各器官系统各器官系统.出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首出生缺陷是小婴儿出生一年内致死的首要原因。要原因。出生缺陷是社会家庭的沉重负担出生缺陷是社会家庭的沉重负担。出生缺陷定义出生缺陷定义定义:出生缺陷主要是指胚胎或胎儿先天结构或功能异常，可以发生2常见出生缺陷的分类常见出生缺陷的分类形态异常形态异常变形缺陷变形缺陷异常外力作用正常组织，如羊水异常外力作用正常组织，如羊水少子宫畸形少子宫畸形裂解缺陷裂解缺陷正常发育胎儿受到破坏性因素，正常发育胎儿受到破坏性因素，如羊膜带。如羊膜带。发育不良发育不良细胞不能形成正常组织细胞不能形成正常组织畸形缺陷畸形缺陷组织发育不良引起的一系列缺陷组织发育不良引起的一系列缺陷功能障碍功能障碍代谢病代谢病 染色体病、基因染色体病、基因 基因基因单单多多常见出生缺陷的分类形态异常单3A.一个无脑畸形婴儿的前面观；这些无脑畸形婴儿通常在出生后的几天内死亡B.同一个无脑畸形婴儿的后面观，颈部和胸部脊柱裂 神经管畸形无脑儿无脑儿脊柱裂脊柱裂A.一个无脑畸形婴儿的前面观；这些无脑畸形婴儿通常在出生后4唇裂腭裂唇裂唇裂腭裂腭裂唇裂腭裂唇裂腭裂5多指多趾多指多趾多指多趾6先天性心脏病先天性心脏病7肢体畸形A.单侧肢体缺如（无肢畸形）单侧肢体缺如（无肢畸形）B.机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第机体未形成手臂和手。这种发育异常发生在妊娠的第48周周肢体畸形A.单侧肢体缺如（无肢畸形）8唐氏综合征唐氏综合征唐氏综合征9全球状况全球状况 来自美国来自美国2006年全球出生缺陷报告年全球出生缺陷报告每年大约有每年大约有790万的出生缺陷儿出生万的出生缺陷儿出生（全部或部分来源于遗传）（全部或部分来源于遗传）每年数十万的因为母亲暴露环境因每年数十万的因为母亲暴露环境因素导致的出生缺陷；如：酒精、风素导致的出生缺陷；如：酒精、风疹病毒、梅毒、碘缺乏等。疹病毒、梅毒、碘缺乏等。全球状况 来自美国2006年全球出生缺陷报告每年大约有10全球前全球前5位的常见严重出生缺陷位的常见严重出生缺陷（全部或部分来源于遗传）（全部或部分来源于遗传）先天性心脏病（先天性心脏病（104万）万）神经管缺陷（神经管缺陷（32.4万）万）血红蛋白病（地贫、镰状细胞贫血血红蛋白病（地贫、镰状细胞贫血 30.8万）万）Down综合征（综合征（21.7万）万）G-6PD（17.7万）万）这五种缺陷占所有出生缺陷（全部或部分来这五种缺陷占所有出生缺陷（全部或部分来源于遗传）的源于遗传）的25%7000多种出生缺陷（全部或部分来源于遗传）多种出生缺陷（全部或部分来源于遗传）被确认被确认全球前5位的常见严重出生缺陷（全部或部分来源于遗传）先天性11全球死于出生缺陷的全球死于出生缺陷的5岁以下的儿童岁以下的儿童每年大约为每年大约为330万万每年大约有每年大约有320万存活儿童有残疾万存活儿童有残疾全球死于出生缺陷的5岁以下的儿童每年大约为330万12我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况我国先天缺陷的概况13数据来源数据来源全国数据来自全国数据来自31个省个省132个监测市县个监测市县460-470所县级或以上的具有产科职业资所县级或以上的具有产科职业资格的医院格的医院出生缺陷登记卡出生缺陷登记卡围产儿数季报表围产儿数季报表省级数据来自各省省级医院监测数据省级数据来自各省省级医院监测数据数据来源全国数据来自31个省132个监测市县14我国出生缺陷的监测期限我国出生缺陷的监测期限 凡在监测医院分娩的孕满凡在监测医院分娩的孕满28周至生后周至生后7天的围产儿天的围产儿孕早期孕早期 孕中期孕中期 孕晚期孕晚期新生新生 儿期儿期孕孕28周周生后生后7天天监测对象监测对象我国出生缺陷的监测期限 凡在监测医院分娩的孕满2151988-2002年全国先天缺陷总发生率（年全国先天缺陷总发生率（1/万）万）1988-16全国先天缺陷顺位1996年1.总唇裂总唇裂(14.5/万）万）2.神经管缺陷神经管缺陷(13.6/万）万）3.多指趾多指趾(9.2/万）万）4.先天性脑积水先天性脑积水(6.5/万）万）5.先天性心脏病先天性心脏病(6.2/万）万）6.肢体短缩肢体短缩(5.2/万）万）2002年 1.总唇裂总唇裂(13.6/万）万）2.多指趾多指趾(12.6/万）万）3.先天性心脏病先天性心脏病(10.6/万）万）4.神经管缺陷神经管缺陷(10.6/万）万）5.先天性脑积水先天性脑积水(7.5/万）万）6.肢体短缩肢体短缩(6.5/万）万）全国先天缺陷顺位1996年2002年全国妇幼卫生检测办公室172005年1 先天性心脏病（先天性心脏病（24.0/万）万）2 多指多指/趾（趾（14.7/万）万）3 总唇裂（总唇裂（13.7/万）万）4 神经管畸形（神经管畸形（8.8/万）万）5 脑积水（脑积水（7.5/万）万）2007年1 先天性心脏病（先天性心脏病（25.1/万）万）2 多指多指/趾（趾（16.3/万）万）3 总唇裂（总唇裂（13.2/万）万）4 神经管畸形（神经管畸形（7.2/万）万）5 脑积水（脑积水（6.8/万）万）2005年2007年18产前诊断技术管理办法实施前后发生产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（率变化幅度（%）1996-20032004-2007神经管缺陷神经管缺陷17.7 35.6城市地区城市地区26.8 25.0农村地区农村地区19.339.4产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（%）1996-219产前诊断技术管理办法实施前后发生产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（率变化幅度（%）1996-20032004-2007神经管缺陷神经管缺陷17.7 35.6无脑畸形无脑畸形29.958.2脑膨出脑膨出 22.2 20.9脊柱裂脊柱裂7.122.1产前诊断技术管理办法实施前后发生率变化幅度（%）1996-220多指（趾）发生率多指（趾）发生率 多指（趾）发生率 21先心病发生率先心病发生率先心病发生率22肢体短缩发生率肢体短缩发生率肢体短缩发生率23唇裂发生率唇裂发生率唇裂发生率24中国出生缺陷明显高于发达国家中国出生缺陷明显高于发达国家25美国和中国出生缺陷数美国和中国出生缺陷数美国和中国出生缺陷数 1 mg,e.g.,4 mg)(1 mg,e.g.,4 mg)不适于大不适于大样本人群或缺乏医疗监控的情形下应用。样本人群或缺乏医疗监控的情形下应用。因此引出的问题：生理剂量因此引出的问题：生理剂量(1 mg)(906 nmol/L 维生素维生素B2,B6 和和B12 也参与同型半胱氨酸的代谢也参与同型半胱氨酸的代谢 其它维生素、矿物质以及微量元素也有助于优化妊娠其它维生素、矿物质以及微量元素也有助于优化妊娠后果后果800微克叶酸有效降低微克叶酸有效降低NTDs所需叶酸的最佳剂量所需叶酸的最佳剂量补充多种维生素是降低先天畸形发生风险的最有效方案：800微克76美国美国:0.14 mg:0.14 mg叶酸叶酸 /100 g/100 g 面粉面粉匈牙利、匈牙利、加拿大、加拿大、智利：智利：0.20 mg0.20 mg叶酸，叶酸，1 mcg B1 mcg B1212、1.80 mg B1.80 mg B6 6 /200 g/200 g面包面包食品强化食品强化美国:0.14 mg叶酸/100 g 面粉食品强化77三个预防性目标三个预防性目标1.NTD NTD 及其它主要及其它主要CAs.CAs.2.血管性疾病血管性疾病(冠脉冠脉,大脑内血管大脑内血管,外周动脉外周动脉).3.某些癌症某些癌症(结肠直肠结肠直肠,宫颈宫颈,儿童期肿瘤儿童期肿瘤).三个预防性目标78饮食：摄入富含叶饮食：摄入富含叶酸和其他维生素的酸和其他维生素的食物食物围孕期叶酸和多种维围孕期叶酸和多种维生素生素(矿物质矿物质)的补充的补充食品强化食品强化总体预防总体预防饮食：摄入富含叶酸和其他维生素的食物围孕期叶酸和多种维生素(79先天缺陷的二级预防先天缺陷的二级预防产前筛查产前筛查 【目的目的】用有效的方法发现可能先天异常胎用有效的方法发现可能先天异常胎儿风险及采取必要产前诊断措施确诊。儿风险及采取必要产前诊断措施确诊。先天缺陷的二级预防产前筛查80【方法的要求方法的要求】l简便：包括免疫生化分析、超声检查简便：包括免疫生化分析、超声检查l有效、高敏感及高特异性有效、高敏感及高特异性l对母胎无害对母胎无害l非侵入性、无疼痛非侵入性、无疼痛【方法的要求】81【方法方法】l病史、年龄、生育史、家族史病史、年龄、生育史、家族史l生化检查生化检查l超声检查超声检查l遗传病咨询遗传病咨询【方法】82【血清学方法血清学方法】1、妊娠相关蛋白（、妊娠相关蛋白（PAPP-A）10-13.6周周 孕早期最有效生化指标孕早期最有效生化指标 风险值风险值l0.42或或0.5mom：DS/13/18三体高危儿三体高危儿l2.5Mom：异常妊娠、胎儿畸形有关，：异常妊娠、胎儿畸形有关，73.5%妊高征增高妊高征增高l在妊娠中期甚至晚期畸形胎儿可在妊娠中期甚至晚期畸形胎儿可或或【血清学方法】832、AFP+-HCG 最有价值最有价值 二联：二联：AFP、游离、游离-HCG 三联：三联：AFP、游离、游离-HCG、uE3 风险值风险值 1：250或或1：270，产前诊断标准，产前诊断标准 AFP 0.7Mom，-HCG 2.5Mom2、AFP+-HCG84风险值与风险值与DS的关系的关系风险值与DS的关系85染色体异常最佳联合筛查方案l孕早期孕早期l孕中期孕中期 染色体异常最佳联合筛查方案PAPP-A(6-14w)游离游离-HCG（7-14w）超声波（超声波（8-14w）异 常0.5或0.42MoM2.5MoMNT3mmAFP/-HCG/uE3(16-22w)超声波（超声波（16-20w）异 常1:270多指标染色体异常最佳联合筛查方案孕早期染色体异常最佳联合筛查方案P86【遗传病筛查遗传病筛查】l主要用于单基因病：占先天性疾病很大主要用于单基因病：占先天性疾病很大比例，活产儿比例，活产儿1.4%l防止遗传性病最有效方法：检出无症状防止遗传性病最有效方法：检出无症状携带者（外表健康，处于将疾病传给后携带者（外表健康，处于将疾病传给后代高危状态）代高危状态）l筛查目的：发现杂合子个体筛查目的：发现杂合子个体l采取预防措施采取预防措施【遗传病筛查】87 早孕期早孕期l染色体异常筛查染色体异常筛查 颈部透明厚度（颈部透明厚度（nuchal translusency thickness，NT）鼻骨鼻骨 其他：静脉导管返流、三尖瓣返流其他：静脉导管返流、三尖瓣返流l确定孕龄确定孕龄l获取其他资料：多胎妊娠；子宫附件结构获取其他资料：多胎妊娠；子宫附件结构l初步答题解剖学评估初步答题解剖学评估l必要时阴道必要时阴道B超首次完整形态学检查超首次完整形态学检查【B超筛查超筛查】早孕期【B超筛查】88NT筛查胎儿异常检出率筛查胎儿异常检出率异常类型异常类型NT95th%（%）21三体三体18三体三体13三体三体Turners综合征综合征心脏畸形心脏畸形隔疝隔疝形态异常综合征形态异常综合征7275588750-6030-40变化变化NT筛查胎儿异常检出率异常类型NT95th%（%）21三体89妊娠妊娠11-14周周B超可检出的畸形超可检出的畸形神经系统神经系统u无脑、脑膨出无脑、脑膨出u前脑无裂（伴发脸裂）前脑无裂（伴发脸裂）u枕骨裂露脑枕骨裂露脑u脑室扩张脑室扩张泌尿系统泌尿系统u肾脏增大肾脏增大u肾发育不良肾发育不良u巨膀胱巨膀胱心血管系统心血管系统u先天性心脏病（伴先天性心脏病（伴NT值增加）值增加）其它其它u脸裂脸裂u足畸形足畸形妊娠11-14周B超可检出的畸形神经系统无脑、脑膨出泌尿系统90 孕中期孕中期l18-22周是筛查严重畸形最佳时间周是筛查严重畸形最佳时间l超声波几乎可见所有器官超声波几乎可见所有器官l行解剖学筛查，主要是结构畸形，器官行解剖学筛查，主要是结构畸形，器官完整性完整性 主要畸形检查应在主要畸形检查应在22周前完成周前完成 多指标筛查多指标筛查 孕中期91 孕孕14-29周常用周常用B超指标超指标lNF：14-20周，周，NF6mm可检出可检出40-75%DSl长骨短：肱骨短、股骨短，长骨短：肱骨短、股骨短，IUGRl面部：唇腭裂、耳发育异常面部：唇腭裂、耳发育异常l手部：多指（趾）、食指重叠、第五指发育不手部：多指（趾）、食指重叠、第五指发育不良良l脑：小脑横径短、脉络膜丛囊肿脑：小脑横径短、脉络膜丛囊肿l心脏：局灶性回声、结构畸形心脏：局灶性回声、结构畸形l其它：双侧肾盂扩张、单脐动脉、肠回声增强、其它：双侧肾盂扩张、单脐动脉、肠回声增强、淋巴囊腺管瘤淋巴囊腺管瘤 孕14-29周常用B超指标92妊娠中期遗传学超声评分法妊娠中期遗传学超声评分法超声指标超声指标评分评分主要畸形主要畸形*颈部皮折增厚颈部皮折增厚短股骨短股骨短肱骨短肱骨肾盂扩张肾盂扩张肠回声增强肠回声增强脉络膜丛囊肿脉络膜丛囊肿心脏灶性强回声心脏灶性强回声22111111*结构畸形结构畸形2分建议产前诊断分建议产前诊断妊娠中期遗传学超声评分法超声指标评分主要畸形*2*结构畸形93 孕晚期孕晚期l肾积水肾积水l多囊肾多囊肾l脑积水脑积水l其它其它 孕晚期94产前诊断产前诊断【指征指征】羊水过多羊水过多/过少过少胎儿发育异常胎儿发育异常/可疑畸形可疑畸形孕早期接触可能导致先天缺陷物质孕早期接触可能导致先天缺陷物质遗传病家族史遗传病家族史/分娩过严重缺陷儿分娩过严重缺陷儿2 2次不明原因流产、死胎、新生儿死亡次不明原因流产、死胎、新生儿死亡孕妇年龄孕妇年龄3535岁（分娩时）岁（分娩时）血清学筛查异常血清学筛查异常夫妇一方染色体异常夫妇一方染色体异常遗传性疾病基因携带者遗传性疾病基因携带者胎儿畸形或可疑胎儿畸形或可疑产前诊断【指征】95【方法方法】绒毛活检绒毛活检羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺脐带穿刺脐带穿刺胎儿镜胎儿镜植入前诊断植入前诊断【方法】96三级预防三级预防胎儿治疗胎儿治疗胎儿镜下，介入治疗、胎儿镜下，介入治疗、药物治疗、药物治疗、胎儿手术（孕期、产时）胎儿手术（孕期、产时）新生儿治疗新生儿治疗外科、内科治疗外科、内科治疗 三级预防胎儿治疗胎儿镜下，介入治疗、药物治疗、胎儿手术97 目前常见的胎儿手术，如：体腔液穿目前常见的胎儿手术，如：体腔液穿刺；激光治疗先天性隔疝、肺囊腺样畸刺；激光治疗先天性隔疝、肺囊腺样畸形、隔离肺、支气管囊肿、骶尾部畸胎形、隔离肺、支气管囊肿、骶尾部畸胎瘤、泌尿系梗阻、腹壁裂、双胎输血综瘤、泌尿系梗阻、腹壁裂、双胎输血综合征等。合征等。目前常见的胎儿手术，如：体腔液穿刺；激光治疗先98 1)对预防对预防NTD的发生，效果显著优于单独使用叶酸。的发生，效果显著优于单独使用叶酸。(约约90%)2)可减少心血管先天性畸形的发病率可减少心血管先天性畸形的发病率,尤其是室间隔缺损、泌尿尤其是室间隔缺损、泌尿 道阻塞性先天性畸形道阻塞性先天性畸形 和肾盂输尿管连接处的狭窄或梗阻和肾盂输尿管连接处的狭窄或梗阻 3)可减少先天性肢体缺如，先天性幽门狭窄，直肠可减少先天性肢体缺如，先天性幽门狭窄，直肠/肛管狭窄肛管狭窄/梗梗 阻的发生阻的发生 4)对预防颌面部裂畸形的发生无效对预防颌面部裂畸形的发生无效(剂量依赖性效应剂量依赖性效应?)围孕期多种维生素补充围孕期多种维生素补充(含含0.8 mg0.8 mg叶酸叶酸)结结 论论 1)对预防NTD的发生，效果显著优于单独使用叶酸。995)主要的先天性畸形的发生率降低约主要的先天性畸形的发生率降低约1/3。6)先天性畸形初级预防明显优于所谓的二级预防。先天性畸形初级预防明显优于所谓的二级预防。7)消消极极对对待待“补补充充叶叶酸酸/多多种种维维生生素素（如如食食物物强强化化供供给给或或未未受受孕孕期期补补充充）用用于于一一级级预预防防先先天天性性畸畸形形”的的做做法，应视为对公共卫生的失职。法，应视为对公共卫生的失职。5)主要的先天性畸形的发生率降低约1/3。100国内外专家介绍国内外专家介绍:“围孕期女性增补含生理剂量叶酸的复合维生素片预围孕期女性增补含生理剂量叶酸的复合维生素片预防神经管畸形和其他出生缺陷防神经管畸形和其他出生缺陷”这一研究成果是目前这一研究成果是目前世界上唯一的用安全、有效、简单、经济的方法预防世界上唯一的用安全、有效、简单、经济的方法预防人类非常严重、发生率较高的出生缺陷疾病的有效措人类非常严重、发生率较高的出生缺陷疾病的有效措施，不仅可以全面改善围孕期女性的营养状况，而且施，不仅可以全面改善围孕期女性的营养状况，而且可以保障新生儿的出生安全、健康可以保障新生儿的出生安全、健康.”结结 论论国内外专家介绍:结 论101谢 谢102