第三十八章-周围血管疾病课件

第三十八章第三十八章 周周围血管疾病血管疾病第三十八章 周围血管疾病第三十八章 周围血管疾病第三十八章 目标1熟悉下肢静脉曲张的诊断和鉴别诊断。2了解血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。3了解急性动脉栓塞、血管损伤和急性深静脉血栓形成的诊断和治疗原则。4了解下肢淋巴水肿(象皮腿)的诊断要点和治疗原则。2目标1熟悉下肢静脉曲张的诊断和鉴别诊断。2下肢静脉疾病 下肢静脉解剖及生理 单纯性下肢静脉曲张 下肢深静脉血栓形成3下肢静脉疾病 下肢静脉解剖及生理3 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下肢静脉解剖及生理下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：静脉瓣膜向心单向开放功能肌关节泵其他因素：胸腔吸气期及心脏舒张期产生的负压作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。4 下肢静脉曲张下肢静脉解剖及生理4静脉瓣膜解剖结构静脉曲张分类原发性（单纯性）：深静脉正常继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症5静脉瓣膜解剖结构静脉曲张分类51.病因和发病机制病因和发病机制遗传因素可导致静脉壁薄遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。弱和静脉瓣膜缺陷。长期站立、重体力劳动、长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可增加血柱重力。秘等，可增加血柱重力。离心愈远的静脉承受的静脉离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在压愈高，因此曲张静脉在小小腿部远比大腿部明显。腿部远比大腿部明显。61.病因和发病机制遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。浅静脉曲张：浅静脉曲张：下肢皮下下肢皮下迂迂曲扩张曲扩张的血管，随病变程的血管，随病变程度而范围不同，主要为大度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张，管隐静脉及其属支曲张，管径大于径大于4mm肿胀、疼痛、酸胀、沉重肿胀、疼痛、酸胀、沉重感感皮肤改变：内踝周围色素皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡沉着，甚至溃疡（特点：以大隐静脉曲张（特点：以大隐静脉曲张为多见）为多见）曲张，肿胀，疼痛，皮肤曲张，肿胀，疼痛，皮肤色素色素临床表现临床表现7浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受受累累静静脉脉隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐隐静静脉脉走走行行区域为重区域为重病病程程较较长长者者，踝踝部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，甚甚至至湿湿疹疹和和溃疡形成溃疡形成8临 床 表 现 Clinical Manifestatio体格检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。9体格检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）A.平卧抬起患肢，在大腿上部结扎止血带；B.站立放松止血带浅静脉充盈为阳性（示瓣膜病损）10大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）A.深静脉通畅试验（Perthes试验）：正常人：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续1020次。此时，曲张静脉排空。深静脉不通畅：如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。天大地大11深静脉通畅试验（Perthes试验）：正常人：用止血带阻断Perthes试验交情颇深12Perthes试验交情颇深12交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉柏氏试验Pratt试验-rat（老鼠）检查交通支瓣膜功能目前少用柏氏试验13交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检小结：几种试验Pratt试验交通静脉Perthes试验深静脉通畅Trendelenburg试验大隐静脉瓣功能交通静脉瓣功能静脉系统14小结：几种试验Pratt试验交通静脉14 A.交通支静脉瓣膜功能B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能C.下肢功能D.深静脉功能E.浅静脉功能Trendelenburg试验可检查（）Perthes试验可检查（）Pratt试验可检查（）15 A.交通支静脉瓣膜功能15某女，40岁，教师，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀感，近2年右足靴区颜色加深，肿胀，大隐静脉瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（），诊断可能是（）A.单纯性下肢静脉曲张B.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全C.下肢深静脉血栓形成D.动静脉瘘E.血栓性浅静脉炎16某女，40岁，教师，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀实验室检查：超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质17实验室检查：超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检3.鉴别诊断（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。183.鉴别诊断（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：18下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，提示（）A.单纯性下肢静脉曲张B.动静脉瘘C.交通支瓣膜功能不全D.下肢深静脉血栓形成后遗症E.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全19下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，提示（）1（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征：在深静脉血栓形成的早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀。彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。20（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征：20（3）动静脉瘘：患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。21（3）动静脉瘘：21治治 疗疗 TreatmenTreatment t（1）非手术疗法：仅）非手术疗法：仅能改善症状，适用于：能改善症状，适用于：病变局限，症状轻微病变局限，症状轻微又不愿手术者；又不愿手术者；妊娠妊娠期发病；期发病；症状虽然明症状虽然明显，但手术耐受力极差显，但手术耐受力极差者。者。主要包括患肢穿弹主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带，借助力袜或弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。此静脉处于萎瘪状态。此外，还应避免久站、久外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。坐，间歇抬高患肢。22治 疗 Treatment（1）非手术疗法：仅能（2）硬化剂注射和压迫疗法：利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成。23（2）硬化剂注射和压迫疗法：利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎手术治疗适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性禁忌证：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤24手术治疗适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称（）A.Trendelenburg试验B.Perthes试验C.Pratt试验D.Buerger试验E.Finkelstein试验25下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称（）25处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（）A.穿弹力袜或用弹力绷带B.硬化剂注射和压迫疗法C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉D.内科药物治疗E.仅行静脉瓣膜修复术26处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（）26并发症及其治疗血栓性浅静脉炎：可用抗生素及局部热敷治疗。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗。溃疡形成：处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利于回流，溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应做手术治疗，同时清创植皮，以缩短创面愈合期。曲张静脉破裂出血：多发生于足靴区及踝部。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再做手术治疗。并发症小结：炎症；溃疡；出血27并发症及其治疗27下肢静脉曲张的主要并发症是（）A.深静脉血栓形成B.深静脉瓣功能不全C.小腿溃疡D.小腿丹毒E.足部溃疡28下肢静脉曲张的主要并发症是（）28下肢深静脉血栓形成1.病因 静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，内皮及其功能损害，启动内源性凝血系统，同时血小板聚集、黏附，形成血栓。29下肢深静脉血栓形成1.病因29血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉30血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态深静脉血栓形成最常见于（）A.上肢深静脉 B.上腔静脉 C.下腔静脉 D.门静脉 E.下肢深静脉31深静脉血栓形成最常见于（）31临床表现 根据急性期血栓形成的解剖部位分型：中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，表现为突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。32临床表现 根据急性期血栓形成的解剖部位分型：32混合型，即全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发生静脉性坏疽。股青肿33混合型，即全下肢深静脉血栓形成。股青肿33根据临床病程演变分型：闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。肢体肿胀及胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。34根据临床病程演变分型：闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞诊断及鉴别诊断一侧下肢突发肿胀，胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。辅助检查：超声多普勒检查：可判断下肢主干静脉是否有阻塞。可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象。35诊断及鉴别诊断一侧下肢突发肿胀，胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下放射性核素检查：能检出早期的血栓形成，可用于高危患者的筛选检查。下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断。预防和治疗 预防：治疗针对高危因素鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。36放射性核素检查：能检出早期的血栓形成，可用于高危患者的筛选检治疗分为非手术治疗和手术取栓两类 非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物（华法林）。祛聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，因而常作为辅助疗法。37治疗分为非手术治疗和手术取栓两类37手术疗法常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期较长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。38手术疗法常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于并发症肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。经外周静脉途径，将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。39并发症肺栓塞，大块肺栓塞可以致死，应十分重视。39溶栓治疗时间小结心梗-6-12H下肢深静脉血栓-72H肺栓塞-14天 40溶栓治疗时间小结心梗-6-12H下肢深谢谢！谢谢！