外科护理学第三章-营养支持课件

第三章第三章 外科营养支持病外科营养支持病人的护理人的护理Simple第一节第一节 概概 述述一、外科病人的代谢变化一、外科病人的代谢变化识记：识记：1.1.能描述肠内营养和肠外营养的能描述肠内营养和肠外营养的概念概念2.2.能列出肠内营养和肠外营养的能列出肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证适应证和禁忌证理解：理解：1.1.能阐明能阐明营养状况的评定指标营养状况的评定指标、营养不良的分类及能量、营养不良的分类及能量需要的计算方法需要的计算方法2.2.能概括肠内营养和肠外营养的能概括肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和营养制剂、给予途径和方法方法运用：运用：能运用相关知识，实施能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养病人的护理肠内营养和肠外营养病人的护理学习目标学习目标第一节第一节 概概 述述临床营养支持临床营养支持（nutritional support,nutritional support,NSNS）：）：是指经是指经口口、肠道肠道或或肠外途径肠外途径为病人提供较全面的营养为病人提供较全面的营养素，包括素，包括肠内营养（肠内营养（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）和和肠外肠外营养（营养（parenteral nutrition,PNparenteral nutrition,PN）。第一节第一节 概概 述述【外科病人机体代谢变化特征】【外科病人机体代谢变化特征】高血糖伴胰岛素抵抗高血糖伴胰岛素抵抗（创伤后糖异生活跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分（创伤后糖异生活跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌受抑制，机体对胰岛素反应降低，胰岛素抵抗）泌受抑制，机体对胰岛素反应降低，胰岛素抵抗）蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡脂肪分解明显增加脂肪分解明显增加水电解质酸碱平衡失调水电解质酸碱平衡失调微量元素、维生素代谢紊乱微量元素、维生素代谢紊乱第一节第一节 概概 述述第一节第一节 概概 述述二、营养状态的评定与营养风险的筛查二、营养状态的评定与营养风险的筛查【营养评定】【营养评定】是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，是评估营养支持治疗效果的客观指标。面检查和评估，是评估营养支持治疗效果的客观指标。第一节第一节 概概 述述（二）人体测量指标（二）人体测量指标2.2.体质指数（体质指数（BMIBMI）BMI=BMI=体重（体重（kgkg）/身高（身高（m m）2 2正常参考值为正常参考值为:18.5kg/m18.5kg/m2 2BMI24kg/mBMI24kg/m2 2 909081-9081-9060-8060-8060353528-3428-3421-2721-272121转铁蛋白转铁蛋白（g/Lg/L）2.0-2.52.0-2.51.8-2.01.8-2.01.6-1.81.6-1.81.61.6前白蛋白前白蛋白（g/Lg/L）0.18-0.450.18-0.450.14-0.160.14-0.160.10-0.140.10-0.140.100.10氮平衡（氮的氮平衡（氮的克数克数/24/24小时）小时）0 01 1-5-10-5-10-10-15-10-15-15-15总淋巴细胞计总淋巴细胞计数（数（10109 9/L/L）1.51.51.2-1.51.2-1.50.8-1.20.8-1.20.85mm5mm）至少对至少对2 2种种抗原有反应抗原有反应只对只对1 1种抗原种抗原有反应有反应只对只对1 1种抗原有种抗原有反应反应对抗原无反应对抗原无反应第一节第一节 概概 述述【营养不良的分类营养不良的分类】营养不良（营养不良（malnutritionmalnutrition）：）：是因能量、蛋白质及其是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。体功能乃至临床结局。蛋白质蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（proteinenergy proteinenergy malnutrition,PEMmalnutrition,PEM）：）：能量或蛋白质摄入不足或吸收能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状。有障碍造成的特异性营养缺乏症状。有3 3种类型：种类型：1.1.消瘦型营养不良：消瘦型营养不良：由于蛋白质和能量摄入不足，肌由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，但内脏肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，但内脏蛋白指标基本正常。蛋白指标基本正常。第一节第一节 概概 述述2.2.低蛋白型营养不良：低蛋白型营养不良：因疾病应激状态下分解代因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清清蛋白、谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清清蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴计数及皮肤超敏试转铁蛋白测定值降低，总淋巴计数及皮肤超敏试验结果异常。验结果异常。3.3.混合型营养不良：混合型营养不良：长期慢性营养不良发展的结长期慢性营养不良发展的结果，兼有上述果，兼有上述2 2种类型的表现，可致器官功能障碍、种类型的表现，可致器官功能障碍、感染等并发症。感染等并发症。第一节第一节 概概 述述三、营养物质需要量三、营养物质需要量 可选择以下方法估算基本需要量：可选择以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第一节第一节 概概 述述正常和分解状态下三大营养物质功能比例正常和分解状态下三大营养物质功能比例 严重应激状态下，营养素供给中应增加氮量、减少严重应激状态下，营养素供给中应增加氮量、减少热量，降低热氮比，给予代谢支持，以防止过多热量热量，降低热氮比，给予代谢支持，以防止过多热量引起的并发症。引起的并发症。机体状态机体状态正常正常分解状态分解状态蛋白质蛋白质15%15%25%25%脂肪脂肪25%25%30%30%碳水化合物碳水化合物60%60%45%45%第二节第二节 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）是指经消化道给予较）是指经消化道给予较全面的营养素。多经管饲提供肠内营养。全面的营养素。多经管饲提供肠内营养。优点：优点：营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机 体利用，符合生理体利用，符合生理 可以维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道功能可以维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道功能 无严重代谢并发症，安全、经济无严重代谢并发症，安全、经济第二节第二节 肠内营养肠内营养【适应证】【适应证】1.1.胃肠道功能正常胃肠道功能正常不能正常经口进食者：意识障碍、口腔、咽喉、食不能正常经口进食者：意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病管疾病处于高分解代谢状态者：严重感染、大面积烧伤处于高分解代谢状态者：严重感染、大面积烧伤慢性消耗状态者：结核、肿瘤慢性消耗状态者：结核、肿瘤肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者2.2.胃肠道功能不良胃肠道功能不良消化道瘘、短肠综合征消化道瘘、短肠综合征第二节第二节 肠内营养肠内营养第二节第二节 肠内营养肠内营养【肠内营养的实施】【肠内营养的实施】（一）肠内营养剂：选择时应考虑病人的年龄、疾病（一）肠内营养剂：选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力第二节第二节 肠内营养肠内营养1.1.以整蛋白为主的制剂以整蛋白为主的制剂蛋白质源蛋白质源为酪蛋白、乳清蛋白等为酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源碳水化合物源为麦芽糖、蔗糖或糊精为麦芽糖、蔗糖或糊精脂肪源脂肪源是大豆油、花生油等植物油是大豆油、花生油等植物油含有含有多种电解质、维生素及微量元素，通常不含乳糖。多种电解质、维生素及微量元素，通常不含乳糖。溶液的渗透压接近等渗溶液的渗透压接近等渗,适用于胃肠道功能正常或适用于胃肠道功能正常或基本正常者。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等，基本正常者。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等，在维持肠道黏膜正常结构和功能方面发挥重要作用。在维持肠道黏膜正常结构和功能方面发挥重要作用。第二节第二节 肠内营养肠内营养2.2.以蛋白质水解产物（氨基酸）为主的制剂以蛋白质水解产物（氨基酸）为主的制剂蛋白质源蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸碳水化合物源碳水化合物源为低聚糖、糊精为低聚糖、糊精脂肪源脂肪源为大豆油及中链甘油三酯为大豆油及中链甘油三酯含有含有多种电解质、维生素及微量元素多种电解质、维生素及微量元素 不含乳糖和膳食纤维，渗透压较高。适应于胃肠道不含乳糖和膳食纤维，渗透压较高。适应于胃肠道消化、吸收功能不良者。消化、吸收功能不良者。第二节第二节 肠内营养肠内营养（二）肠内营养的给予途径（二）肠内营养的给予途径第二节第二节 肠内营养肠内营养（三）肠内营养给予方式（三）肠内营养给予方式1.1.按时分次给予：按时分次给予：适用于喂养管端位于胃内及胃肠适用于喂养管端位于胃内及胃肠功能良好者。每次量约为功能良好者。每次量约为100-300ml100-300ml。分次推注时每。分次推注时每次入量在次入量在10-2010-20分钟完成。易引起胃肠道反应。分钟完成。易引起胃肠道反应。2.2.间隙重力滴注：间隙重力滴注：营养液置于吊瓶内与喂养管相连，营养液置于吊瓶内与喂养管相连，每次入量在每次入量在2-32-3个小时内完成，间隔个小时内完成，间隔2-32-3小时。小时。3.3.连续输注：连续输注：在在12-2412-24小时持续滴注，适用于病情危小时持续滴注，适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、导管位于十二指肠重、胃肠道功能和耐受性较差、导管位于十二指肠或空肠内的病人。或空肠内的病人。第二节第二节 肠内营养肠内营养【护理评估】【护理评估】第二节第二节 肠内营养肠内营养【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】1.1.有误吸的危险有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管位置、病人与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关意识和体位等有关2.2.有胃肠动力失调的危险有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关病人不耐受等有关3.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与留置喂养管有关与留置喂养管有关4.4.潜在并发症潜在并发症 感染感染第二节第二节 肠内营养肠内营养【护理措施【护理措施】注意观察喂养管在体外的标记注意观察喂养管在体外的标记输注前确定导管的位置是否恰当输注前确定导管的位置是否恰当第二节第二节 肠内营养肠内营养2.2.提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性（1 1）加强观察：）加强观察：腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。（2 2）输注环节的调控：）输注环节的调控：注意营养液的浓度、速度及温度注意营养液的浓度、速度及温度经胃管给予：经胃管给予：开始可用全浓度（开始可用全浓度（20%-24%20%-24%）滴速约）滴速约50ml/h50ml/h，每日给予，每日给予500-1000ml500-1000ml，3-43-4日内逐渐增加滴速至日内逐渐增加滴速至100ml/h100ml/h，达到，达到1 1日所需总量日所需总量2000ml2000ml。经空肠管给予：经空肠管给予：先用先用1/4-1/21/4-1/2全浓度（即等渗液）滴速全浓度（即等渗液）滴速宜慢（宜慢（25-50ml/h25-50ml/h），从），从500-1000ml/d500-1000ml/d开始，逐日增加滴开始，逐日增加滴速、浓度，速、浓度，5-75-7日达到病人能耐受和需要的最大输入量。日达到病人能耐受和需要的最大输入量。输注时保持营养液温度合适（输注时保持营养液温度合适（38-4038-40）第二节第二节 肠内营养肠内营养（3 3）防止营养液污染：）防止营养液污染：配制营养液时遵守无菌操作原则配制营养液时遵守无菌操作原则现配现用，现配现用，1 1次仅配次仅配1 1日量日量暂不用置于暂不用置于4 4冰箱保存，冰箱保存，2424小时内用完小时内用完每日更换输注管每日更换输注管（4 4）支持治疗）支持治疗 低蛋白血症者，遵医嘱给予清蛋白或血浆等，以减低蛋白血症者，遵医嘱给予清蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻第二节第二节 肠内营养肠内营养3.3.避免黏膜和皮肤损伤避免黏膜和皮肤损伤第二节第二节 肠内营养肠内营养4.4.观察和预防感染性并发症观察和预防感染性并发症第二节第二节 肠内营养肠内营养第二节第二节 肠内营养肠内营养5.5.其他其他（1 1）保持喂养管通畅：）保持喂养管通畅：输注前后、间隔输注前后、间隔4 4小时、用药后均以温开水小时、用药后均以温开水30ml30ml冲洗冲洗药物研碎、溶解后直接注入喂养管，避免黏附药物研碎、溶解后直接注入喂养管，避免黏附（2 2）代谢及效果监测：）代谢及效果监测：监测血糖、尿糖监测血糖、尿糖记录出入量、监测电解质、肝肾功能记录出入量、监测电解质、肝肾功能6.6.健康教育健康教育第三节第三节 肠外营养肠外营养第三节第三节 肠外营养肠外营养【适应证】【适应证】凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过5-75-7日的病人都是肠外营养日的病人都是肠外营养适应证适应证不能从胃肠道进食者不能从胃肠道进食者消化道需要休息或消化不良者消化道需要休息或消化不良者处于高分解代谢状态者，如感染、烧伤处于高分解代谢状态者，如感染、烧伤需要改善营养状况者，如营养不良需要改善营养状况者，如营养不良【禁忌症】【禁忌症】严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克严重水、电解质、酸碱平衡失调；凝血功能异常；休克第三节第三节 肠外营养肠外营养【肠外营养的实施】【肠外营养的实施】（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂1.1.葡萄糖：葡萄糖：主要能源物质，成年人常用量主要能源物质，成年人常用量4-4-5g/5g/（kg/dkg/d）供给非蛋白热量需要的供给非蛋白热量需要的50%-70%50%-70%，常用浓度，常用浓度25%-50%25%-50%。高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入；周围静脉输入；输入过量或过快均可导致代谢紊乱输入过量或过快均可导致代谢紊乱补充外源性胰岛素补充外源性胰岛素第三节第三节 肠外营养肠外营养2.2.脂肪乳剂：脂肪乳剂：成人常用量为成人常用量为1-2g/1-2g/（kg/dkg/d）供给机体非蛋）供给机体非蛋白质热量需要的白质热量需要的20%-30%20%-30%，常用浓度为，常用浓度为10%10%、20%20%、30%30%。提供必须脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织恒定，提供必须脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织恒定，渗透压与血压相似，可经外周静脉输入。渗透压与血压相似，可经外周静脉输入。临床常用脂肪乳剂有临床常用脂肪乳剂有2 2类：类：长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）：）：含必须脂肪酸含必须脂肪酸等量物理混合的等量物理混合的LCTLCT及中链甘油三酯（及中链甘油三酯（MCTMCT）：）：氧化代氧化代谢速度快于谢速度快于LCTLCT，对肝功能影响小。不含必须脂肪酸，快，对肝功能影响小。不含必须脂肪酸，快速或大量输入后可产生毒性作用。速或大量输入后可产生毒性作用。临床上对于临床上对于危重病人、肝功能不良危重病人、肝功能不良常用常用中中/长链脂肪长链脂肪乳剂（乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）混合液）混合液。第三节第三节 肠外营养肠外营养3.3.复方氨基酸：复方氨基酸：唯一氮源，供给机体合成蛋白质及其他唯一氮源，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。正常机体氨基酸需要量为生物活性物质的氮源。正常机体氨基酸需要量为0.8-0.8-1.0g/1.0g/（kg/dkg/d），应激、创伤时需要量增加，可按），应激、创伤时需要量增加，可按1.2-1.2-1.5g/1.5g/（kg/dkg/d）供给。分类：）供给。分类：平衡氨基酸溶液：平衡氨基酸溶液：含有含有8 8种必须氨基酸及种必须氨基酸及8-128-12种非必种非必需氨基酸溶液，适用于大多数病人。需氨基酸溶液，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶液：特殊氨基酸溶液：配方针对某一疾病代谢特点设计配方针对某一疾病代谢特点设计如用于肝病的制剂中支链氨基酸含量较多，芳香氨基酸如用于肝病的制剂中支链氨基酸含量较多，芳香氨基酸含量较少；用于肾病的制剂中含量较少；用于肾病的制剂中8 8种必须氨基酸含量较多，种必须氨基酸含量较多，非必需氨基酸含量较少。非必需氨基酸含量较少。第三节第三节 肠外营养肠外营养4.4.电解质：电解质：补充钾、钠、氯、钙、镁及磷补充钾、钠、氯、钙、镁及磷5.5.维生素：维生素：水溶性维生素（体内无贮备，每日给予）水溶性维生素（体内无贮备，每日给予）脂溶性维生素（禁食超过脂溶性维生素（禁食超过2-32-3周才需补充）周才需补充）6.6.微量元素：微量元素：复方微量元素制剂。短期禁食者不予补复方微量元素制剂。短期禁食者不予补 充，肠外营养超过充，肠外营养超过2 2周静脉给予周静脉给予第三节第三节 肠外营养肠外营养（二）肠外营养液的输注途径（二）肠外营养液的输注途径考虑营养液渗透压、预计输注时间、既往静脉置管史、考虑营养液渗透压、预计输注时间、既往静脉置管史、穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等。穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等。第三节第三节 肠外营养肠外营养（三）肠外营养液的输注方式（三）肠外营养液的输注方式1.1.全营养混合液（全营养混合液（TNATNA）配制于配制于3L3L塑料袋中，又称全合塑料袋中，又称全合一（一（ALOALO）营养液。其优点是：）营养液。其优点是：以较佳的热氮比和多种营养成分同时进入体内，降低以较佳的热氮比和多种营养成分同时进入体内，降低代谢并发症发生率。代谢并发症发生率。混合后液体渗透压降低，可经外周静脉输注。混合后液体渗透压降低，可经外周静脉输注。脂肪乳输注量低于单瓶输注，避免副作用。脂肪乳输注量低于单瓶输注，避免副作用。无需更换输液瓶，简化输注步骤。无需更换输液瓶，简化输注步骤。减少污染和栓塞的机会减少污染和栓塞的机会2.2.单瓶输注：单瓶输注：不利于所供营养素有效利用不利于所供营养素有效利用第三节第三节 肠外营养肠外营养【常见护理诊断【常见护理诊断/问题】问题】第三节第三节 肠外营养肠外营养【护理措施】【护理措施】第三节第三节 肠外营养肠外营养（二）定期监测和评价（二）定期监测和评价最初最初3 3日每日监测血清电解质、血糖水平，日每日监测血清电解质、血糖水平，3 3日后情日后情况稳定每周测况稳定每周测1-21-2次。次。血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、淋巴细胞计数血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、淋巴细胞计数等营养指标及肝肾功能测定每等营养指标及肝肾功能测定每1-21-2周周1 1次。次。每周测体重。每周测体重。第三节第三节 肠外营养肠外营养（三）并发症的观察和护理（三）并发症的观察和护理1.1.置管相关并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、置管相关并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位等。空气栓塞、导管移位等。预防：预防：掌握静脉导管留置技术掌握静脉导管留置技术 妥善固定静脉导管，每日查看体外导管长度，妥善固定静脉导管，每日查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接确保输注装置、接头紧密连接第三节第三节 肠外营养肠外营养2.2.感染感染（1 1）导管性脓毒症：与输入液污染、皮肤感染有关）导管性脓毒症：与输入液污染、皮肤感染有关护理措施：护理措施：导管护理：穿刺导管护理：穿刺2424小时后消毒置管口皮肤，小时后消毒置管口皮肤，更换敷贴。以后每周更换更换敷贴。以后每周更换2 2次。每日更换输液管道。次。每日更换输液管道。严密观察：有无发热、寒战、红肿等。怀疑脓毒血症严密观察：有无发热、寒战、红肿等。怀疑脓毒血症者，做细菌培养；更换输液袋及输液管；者，做细菌培养；更换输液袋及输液管；8小时不退热小时不退热拔管；拔管；24小时不退热抗生素。小时不退热抗生素。第三节第三节 肠外营养肠外营养规范配制和使用规范配制和使用TNATNA：无菌配制；按医嘱将各种营养：无菌配制；按医嘱将各种营养素均匀混合，注意配伍禁忌；现配先用不得加入抗生素均匀混合，注意配伍禁忌；现配先用不得加入抗生素、激素、升压药等；素、激素、升压药等；TNATNA液在液在2424小时内输完，暂不用小时内输完，暂不用保存于保存于4 4冰箱内，输注前冰箱内，输注前0.5-10.5-1小时取出复温。小时取出复温。防止管腔堵塞：中心静脉导管不可用于输注血制品、防止管腔堵塞：中心静脉导管不可用于输注血制品、抽血及测血压；保持滴注舒畅，防止回血凝固堵管；抽血及测血压；保持滴注舒畅，防止回血凝固堵管；输液结束后采用正压封管，保持管腔通畅。输液结束后采用正压封管，保持管腔通畅。第三节第三节 肠外营养肠外营养3.3.糖代谢紊乱糖代谢紊乱第三节第三节 肠外营养肠外营养4.4.肝功能异常肝功能异常主要原因是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性主要原因是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性表现为：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症表现为：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症5.5.血栓性静脉炎：周围静脉肠外营养支持血栓性静脉炎：周围静脉肠外营养支持主要原因：主要原因：化学性损伤：高渗营养液化学性损伤：高渗营养液 机械性损伤：留置导管刺激机械性损伤：留置导管刺激谢谢聆听Thanksforyourlistening