预后研究设计及评价课件

预后研究的设计与评价预后研究的设计与评价公共卫生系公共卫生系彭晓莉彭晓莉预后研究的设计与评价公共卫生系1临床预后问题临床预后问题1.病人或家属提出医生无时无刻不在考虑医生无时无刻不在考虑病人、家属十分关心病人、家属十分关心病情是否严重？病情是否严重？能否避免急性期死亡？能否避免急性期死亡？能活多少年？能活多少年？会猝会猝(c)死吗？死吗？会发生再梗塞吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？生活质量会受到什么影响？急性心梗急性心梗临床预后问题1.病人或家属提出医生无时无刻不在考虑病情是否22.医生考虑4040岁、男性、无症状单纯性房颤。岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心衰）预后如何？（脑栓塞、心衰）预后如何？需要预防性抗血栓治疗吗？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？何时抗血栓治疗预后最好？7070岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病2.医生考虑 40岁、男性、无症状单纯性房颤。（脑栓塞、心33.早期筛查结果对预后的影响-是否需要进行？筛查腹主动脉瘤对其预后的影响，筛查腹主动脉瘤对其预后的影响，需要了解需要了解4cm4cm 的腹主动脉瘤预后如何的腹主动脉瘤预后如何？不治疗是否会继续扩大？经历多长？不治疗是否会继续扩大？经历多长时间可能发生破裂？时间可能发生破裂？3.早期筛查结果对预后的影响-是否需要进行？4疾病预后疾病预后包括四方面问题包括四方面问题 疾病疾病会发生什么样的结果？会发生什么样的结果？（定性）（定性）发生不良结果的可能性有多大？发生不良结果的可能性有多大？（概率）（概率）什么时间会发生？什么时间会发生？（定时）（定时）受哪些因素影响？受哪些因素影响？疾病预后包括四方面问题 疾病会发生什么样的结果？（定性）5一、概念一、概念v疾病的预后疾病的预后（prognosis）是对某一个体在）是对某一个体在接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后，接受某种致病因素暴露或患有某种疾病后，其可能发生的各种转归的概率估计。其可能发生的各种转归的概率估计。一、概念疾病的预后（prognosis）是对某一个体在接受某6v疾病预后是指疾病发生后，对将来发展为各疾病预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同结局或后果的预测。种不同结局或后果的预测。v预后包括痊愈、复发、恶化、伤残和死亡等，预后包括痊愈、复发、恶化、伤残和死亡等，通常以概率表示，如痊愈率、复发率、通常以概率表示，如痊愈率、复发率、5年生年生存率和死亡率等。存率和死亡率等。疾病预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同结局或后果的预测7v疾病预后疾病预后研究对象研究对象：某疾病各种结局发生概：某疾病各种结局发生概率及其影响因素率及其影响因素疾病预后研究对象：某疾病各种结局发生概率及其影响因素8v疾病预后疾病预后研究意义研究意义：v帮助临床医师作出正确的治疗决策；帮助临床医师作出正确的治疗决策；v通过研究疾病预后的影响因素，有助于改变疾病的通过研究疾病预后的影响因素，有助于改变疾病的结局结局v可以从疾病预后研究中评价某些干预措施的临床效可以从疾病预后研究中评价某些干预措施的临床效果。果。疾病预后研究意义：9二、基本概念v疾病的自然史疾病的自然史v临床病程临床病程v预后预后v预后因素预后因素二、基本概念疾病的自然史10 疾病自然史疾病自然史（natural history of diseasenatural history of disease）：）：指指在在不不加加任任何何人人为为因因素素的的干干预预下下，疾疾病病发发生生发发展展，直直至至最最终终结结局局的的全全部部过过程程。此此过过程程主主要要包包括括生生物物学学反反应应期期，临临床床前前期期，临临床床期期，结局结局。疾疾病病的的自自然然史史研研究究是是预预后后研研究究的的重重要要组组成成部分，是本底研究。部分，是本底研究。疾病自然史（natural history of11研究疾病自然史对预后研究的研究疾病自然史对预后研究的意义意义v早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后。早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后。v判断治疗效果，即预后的好坏。判断治疗效果，即预后的好坏。v对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如艾滋病、病对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如艾滋病、病毒性肝炎，它们的预后研究主要是研究自然史。毒性肝炎，它们的预后研究主要是研究自然史。研究疾病自然史对预后研究的意义12v临床病程临床病程（clinical course）指疾病的临床期，）指疾病的临床期，即首次出现症状和体征一直到最后结局所经历的全即首次出现症状和体征一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同的医疗干预措施。过程，其中可经历各种不同的医疗干预措施。v与疾病自然史区别与疾病自然史区别v自然史指从发生疾病到出现疾病结局的全过程，临自然史指从发生疾病到出现疾病结局的全过程，临床病程仅只其中的临床期；床病程仅只其中的临床期；v自然史无医疗干预措施，临床病程伴有医疗干预措自然史无医疗干预措施，临床病程伴有医疗干预措施。施。临床病程（clinical course）指疾病的临床期，即13v预后预后（prognosisprognosis）v完全康复（完全康复（complete recoverycomplete recovery）是机体的防卫、代）是机体的防卫、代偿、适应等抗损害反应取得绝对优势，稳态恢复的偿、适应等抗损害反应取得绝对优势，稳态恢复的结果。例如：大多数传染病和轻微的外伤。结果。例如：大多数传染病和轻微的外伤。v不完全康复（不完全康复（incomplete recoveryincomplete recovery）是指疾病发展）是指疾病发展过程结束于机体依赖代偿活动稳态，使机体内外平过程结束于机体依赖代偿活动稳态，使机体内外平衡关系基本恢复的状态。但机体适应环境的能力降衡关系基本恢复的状态。但机体适应环境的能力降低，一旦环境因素改变或体力、精神负荷增加，可低，一旦环境因素改变或体力、精神负荷增加，可因代偿失调而致疾病再现。因代偿失调而致疾病再现。v死亡（死亡（deathdeath）生命活动的终结，是机体作为一个整）生命活动的终结，是机体作为一个整体功能的永久性停止。体功能的永久性停止。预后（prognosis）14预预后后因因素素（prognostic）：是是以以病病人人和和潜潜在在病病人人为为研研究究对对象象，观观察察在在整整个个疾疾病病发发生生发发展展的的全全过过程程中中，有有关关能能影影响响病病情情发发展的因素。展的因素。v良良性性预预后后因因素素：能能避避免免或或减减少少疾疾病病发发生生，减少病情，缩短病程能改善预后的因素。减少病情，缩短病程能改善预后的因素。v恶恶性性预预后后因因素素：促促进进病病情情加加重重，病病程程延延长的因素。长的因素。预后因素（prognostic）：是以病人和潜在病人为研究15预后因素与危险因素的区别预后因素与危险因素的区别1 1、概念概念v危险因素：作用于健康人，能增加患病危险性的因危险因素：作用于健康人，能增加患病危险性的因素。素。v预后因素：在已经患病的病人中与疾病结局有关的预后因素：在已经患病的病人中与疾病结局有关的因素。因素。2 2、发生概率发生概率v危险因素：一般预计的是低概率事件危险因素：一般预计的是低概率事件(1/100,1/10000);1/100,1/10000);v预后因素：描述相对频繁的事件预后因素：描述相对频繁的事件预后因素与危险因素的区别1、概念163.3.结果：结果：v危险因素危险因素-计数是否疾病的发生计数是否疾病的发生;v预后因素预后因素-预计疾病的各种结局预计疾病的各种结局 。（死亡（死亡,并发症，残废，痊愈等并发症，残废，痊愈等 3.结果：174.4.两者的关系两者的关系:（1)1)某因素只是危险因素，与预后关系不大。某因素只是危险因素，与预后关系不大。例：吸烟是肺癌产生的重要危险因素，但并不是肺例：吸烟是肺癌产生的重要危险因素，但并不是肺癌发生后肿瘤阶段的重要预后因素。癌发生后肿瘤阶段的重要预后因素。（2 2）某因素是某疾病的预后因素，而与该疾病的发生）某因素是某疾病的预后因素，而与该疾病的发生无关，不是该病的危险因素。无关，不是该病的危险因素。（3)3)某因素可同时是危险因素又与预后有关（即预后某因素可同时是危险因素又与预后有关（即预后因素）。因素）。例：急性心肌梗塞危险和预后因素的区别。例：急性心肌梗塞危险和预后因素的区别。4.两者的关系:18健康 急性心肌梗塞发作 结局：死亡，恢复，再梗死危险性危险性 预后预后危险因素危险因素 预后因素预后因素 年龄年龄 年龄年龄 男性男性 女性女性 吸烟吸烟 吸烟吸烟 高血压高血压 低血压低血压 高血脂症高血脂症 梗塞的部位梗塞的部位 糖尿病糖尿病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 室性心律紊乱室性心律紊乱 健康 急性心肌梗塞发作 结局：死亡，恢复，再梗死危险19影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素v疾病自然史疾病自然史v致病因素方面致病因素方面 质量与数量质量与数量v患者体质患者体质v患者病情患者病情v诊疗情况诊疗情况影响疾病预后的因素疾病自然史20预后年龄性别病情、诊治时间病程、合并症个性特征身体素质社会经济地位家庭因素各疾病所特有 的因素预后因素预后因素预后年龄病情、诊治时间个性特征社会经济地位各疾病所特有预后因21在预后研究中个体与群体的关系 1 1、个体的预后与多种因素相关，个体间差异很大。、个体的预后与多种因素相关，个体间差异很大。机机体体基基本本素素质质，致致病病因因素素的的致致病病力力强强弱弱，接接受受暴暴露露的的剂剂量量大大小小，患患病病后后获获得得治治疗疗的的早早晚晚与与正正确确否否，经济、社会、心理等因素均影响预后结局。经济、社会、心理等因素均影响预后结局。2 2 进进行行预预后后的的群群体体研研究究可可以以使使预预后后结结局局的的差差异异概概率化，从而掌握个体预后的发生发展的趋势。率化，从而掌握个体预后的发生发展的趋势。在预后研究中个体与群体的关系22 描述性研究描述性研究队列研究（历史性、前瞻性队列研究（历史性、前瞻性病例对照研究病例对照研究三三.预后研究设计预后研究设计 描述性研究三.预后研究设计23被观察的疾病人群被观察的疾病人群,按是否暴露于按是否暴露于可疑预后因素可疑预后因素,自然分为两个或多个队自然分为两个或多个队列列,随访一段时间后随访一段时间后,确定并比较结果事确定并比较结果事件的差异。件的差异。RRRR是前瞻性对列研究常用的指标。是前瞻性对列研究常用的指标。经典设计方案经典设计方案(一一)队列研究（队列研究（Cohort Cohort studystudy被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,自然分为两个或24N of no eventsN of no events暴露于某种预后因素队列暴露于某种预后因素队列无疾病结局无疾病结局 的群体的群体非暴露于某种预后因素队列非暴露于某种预后因素队列随访时间随访时间过去过去 现在现在 将来将来 历史性历史性 前瞻性前瞻性纳入病例纳入病例 纳入病例纳入病例 结局结局N of eventsN of events随随访访随随访访结局结局N of no eventsN of no events暴露25对可疑的预后因素不能控制对可疑的预后因素不能控制分组自然形成分组自然形成有同期对照有同期对照特点特点对可疑的预后因素不能控制特点26 研究对象入组时，不应该已有过相关的并发症或结局 例：比较风湿性心脏病单纯二尖瓣狭例：比较风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄与联合瓣膜病变的预后时，可用窄与联合瓣膜病变的预后时，可用心力衰竭，心房纤颤，病死率作为心力衰竭，心房纤颤，病死率作为终点观察指标。患者在入组时均不终点观察指标。患者在入组时均不应有心力衰竭，心房纤颤或此类并应有心力衰竭，心房纤颤或此类并发症的即往史。发症的即往史。研究对象入组时，不应该已有过相关的并发症或结局 例：比27以同一疾病的不同结局死亡与以同一疾病的不同结局死亡与痊愈、并发症有无作为病例对照痊愈、并发症有无作为病例对照研究的病例组和对照组，作回顾性分研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素。析，追溯产生该种结局的有关因素。(二二)病例对照研究病例对照研究(Case-Control(Case-Control Study)Study)结果结果原因原因OROR是病例对照研究常用的指标是病例对照研究常用的指标以同一疾病的不同结局死亡与痊愈、并发症有无作为病例对28 适用于：不良结局少适用于：不良结局少,发生时间长的疾病。发生时间长的疾病。例：单纯性房颤发生脑栓塞例：单纯性房颤发生脑栓塞 选择病例和对照时可能存在偏倚（选择病例和对照时可能存在偏倚（Bias)Bias)。资料收集有回忆性偏倚。资料收集有回忆性偏倚。只提供事件的只提供事件的OROR，而非，而非RRRR特特 点点 适用于：不良结局少,发生时间长的疾病。特 点29(三三)预后研究的方法预后研究的方法1.1.研究预后因素研究预后因素目的：目的：识别疾病预后因素，便于干预识别疾病预后因素，便于干预.方法：方法：同危险因素研究同危险因素研究回顾性临床资料分析回顾性临床资料分析 病例对照研究病例对照研究 前瞻性队列研究前瞻性队列研究分析方法：分析方法：单因素单因素 多因素分析多因素分析(三)预后研究的方法1.研究预后因素30单因素分析单因素分析单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽略联合单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽略联合作用的因素，有局限性。作用的因素，有局限性。须保证观察组和对照组两组的临床特点和其他非须保证观察组和对照组两组的临床特点和其他非研究的预后因素都相同。研究的预后因素都相同。为减少混杂性偏倚，可采用限制、配对、分层及为减少混杂性偏倚，可采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡。标准化等方法加以平衡。单因素分析单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽略联合作用的31多因素分析-越来越普遍越来越普遍 可分析多个因素对结果的单独作用和联合作用可分析多个因素对结果的单独作用和联合作用 筛选出与疾病有关的主要预后因素筛选出与疾病有关的主要预后因素 排除混杂因素排除混杂因素 建立该疾病的预后指数建立该疾病的预后指数 Logistic Logistic回归回归 Cox Cox模型模型多因素分析-越来越普遍 可分析多个因素对结果的单独32描述疾病的治愈率、病死率、描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解率、复发率、致残率、缓解率、复发率、生存率、生存分析生存率、生存分析队列研究队列研究 2.2.预后的评定预后的评定纵纵向性设计向性设计描述疾病的治愈率、病死率、2.预后的评定纵向性设计33四、评定方法v预后分析的常用指标预后分析的常用指标v生存分析方法生存分析方法四、评定方法预后分析的常用指标34 （一）预后分析的常用指标（一）预后分析的常用指标 1、5 5年生存率年生存率（five-year survival ratefive-year survival rate）：）：从从病病程程某某时时点点开开始始（治治疗疗结结束束时时），存存活活5 5年年的的病病人人在在全全体体观观察察病病人人中中所所占占的的百百分分数数。（用用于于需需较长时间观察才能判断结果的疾病）较长时间观察才能判断结果的疾病）存活存活5 5年的人数年的人数 5 5年存活率年存活率=X 100%=X 100%观察总病例数观察总病例数 （一）预后分析的常用指标 35孤立性肺结核 0 1 2 3 4 5（n年）5年累积生存率100%（累计生存率）100%（累计生存率）36慢性粒细胞白血病 0 1 2 3 4 5（n年）5年累积生存率100%（累计生存率）100%（累计生存率）37 2 2 病死率病死率（case-fatality ratecase-fatality rate）:因该病死亡人数因该病死亡人数 病死率病死率=X100%观察总病例数观察总病例数 预后研究设计及评价课件38 症状缓解人数 3 缓解率（remission rate）=X100%观察总病例数 复发病人数 4 复发率（recurrence rate）=X 100%观察总病例数 出现改善现象的人数 5 反应率（response rate）=X 100%受“干预”的总病例数 39（二）生存分析（survival analysis）对某一疾病在一定时期内的生存或死亡情对某一疾病在一定时期内的生存或死亡情况进行动态统计判断的方法称为况进行动态统计判断的方法称为生存分析生存分析(survival analysis)(survival analysis)。它是将事件的结局和发。它是将事件的结局和发生这种结局所经历的时间两个因素综合起来分生这种结局所经历的时间两个因素综合起来分析的一种统计方法。析的一种统计方法。预后研究设计及评价课件401、直接计算法 随访满n年存活病例数 n 年存活率（nP0）=X 100%随访满n 年病例总数 步骤：列表，计算，绘制生存率曲线图，统计处理（可信线和显著性检验）。P701、直接计算法41 表 54例乳腺癌术后经过 手术年份 手术例数 手术后满n年例数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1952 6 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1953 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1954 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1955 4 3 2 0 0 0 0 0 1956 1 1 0 0 0 0 0 1957 5 3 3 3 3 3 1958 3 2 1 1 1 1959 6 4 4 3 1960 2 2 2 1961 11 7 合计 54 28 17 8 5 4 1 1 1 1 0 表 54例乳腺癌术后经过421P0=28/54=51.8%2P0=17/43=39.5%3P0=8/41=19.5%4P0=5/35=14.3%5P0=4/32=12.5%6P0=1/27=3.7%7P0=1/26=3.8%8P0=1/22=4.5%9P0=1/11=9.1%10P0=0/6=0%生存率%手术后年数1P0=28/54=51.8%生存率%手术后年数43 优点：方法简便；大样本时误差小。缺点：样本少时误差大；不能反应代表目前的医疗水平；浪费许多观察期限不够的资料。优点：方法简便；442、寿命表法（life table method）v是应用人口统计学中队列寿命表的原理来计是应用人口统计学中队列寿命表的原理来计算生存率，用概率论的乘法定理算出一定年算生存率，用概率论的乘法定理算出一定年限的生存率。限的生存率。2、寿命表法（life table method）45 用途：预期寿命分析用途：预期寿命分析 任何结局（任何结局（复发、转移、继发感染、排斥复发、转移、继发感染、排斥）*可远期随访的资料。可远期随访的资料。优点：可利用全部资料进行分析计算；优点：可利用全部资料进行分析计算；能反应逐年的医疗水平的总情况；能反应逐年的医疗水平的总情况；样本含量效少时误差小。样本含量效少时误差小。缺点：计算相对复杂缺点：计算相对复杂（计算项目较多）（计算项目较多）。预后研究设计及评价课件46五、预后研究的步骤五、预后研究的步骤v确定研究因素确定研究因素v确定研究结局确定研究结局v确定研究起点确定研究起点v确定研究对象确定研究对象v确定样本大小确定样本大小v随访随访v数据资料的统计分析数据资料的统计分析五、预后研究的步骤确定研究因素47（一）确定研究因素（一）确定研究因素v科学研究文献科学研究文献v回顾性队列研究回顾性队列研究v描述性研究描述性研究v病例对照研究病例对照研究（一）确定研究因素科学研究文献48（二）确定研究结局（二）确定研究结局1、结局判断指标要有明确的定义。、结局判断指标要有明确的定义。v疾病结局的两个极端（痊愈和死亡）很容易判断。疾病结局的两个极端（痊愈和死亡）很容易判断。两极结局之间的结果判断容易发生测量性偏倚，要两极结局之间的结果判断容易发生测量性偏倚，要求建立统一、公认的判断标准。例如：心绞痛、心求建立统一、公认的判断标准。例如：心绞痛、心肌梗死、残疾等。肌梗死、残疾等。（二）确定研究结局1、结局判断指标要有明确的定义。492、疾病结局的判断还应该采用盲法、疾病结局的判断还应该采用盲法v对非常客观的疾病结局如死亡，因为容易判断，不需要采用。对非常客观的疾病结局如死亡，因为容易判断，不需要采用。v对需要通过一定临床分析才能判断的疾病结局（如不稳定性对需要通过一定临床分析才能判断的疾病结局（如不稳定性心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死）和难以判断的疾病心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死）和难以判断的疾病结果（残疾、生活质量）需要采用盲法。结果（残疾、生活质量）需要采用盲法。v由不知情的其他医生判断，以避免疑诊偏倚和期望偏倚。由不知情的其他医生判断，以避免疑诊偏倚和期望偏倚。2、疾病结局的判断还应该采用盲法50（三）确定研究起点（三）确定研究起点v根据研究目的明确研究起点，即在疾病病程中从什根据研究目的明确研究起点，即在疾病病程中从什么时候开始对疾病进行追踪，该时点又称么时候开始对疾病进行追踪，该时点又称“零点零点”。v疾病病程是影响预后的一个重要因素疾病病程是影响预后的一个重要因素,疾病病程早、疾病病程早、中、晚期的预后相差悬殊。例如研究肺癌预后。中、晚期的预后相差悬殊。例如研究肺癌预后。v预后研究的对象最好是外于临床疾病的早期，至少预后研究的对象最好是外于临床疾病的早期，至少应该选择在同一病程阶段的患者。应该选择在同一病程阶段的患者。（三）确定研究起点根据研究目的明确研究起点，即在疾病病程中从51（四）确定研究对象（四）确定研究对象v对象来源要具有代表性对象来源要具有代表性v分组原则：随机分组法分组原则：随机分组法v明确纳入标准和排除标准明确纳入标准和排除标准（四）确定研究对象对象来源要具有代表性52（五）（五）确定样本大小确定样本大小v经验原则：确定临床研究预后的样本数，每经验原则：确定临床研究预后的样本数，每个预后因素至少要个预后因素至少要1010个人。个人。v公式法计算公式法计算（五）确定样本大小经验原则：确定临床研究预后的样本数，每个预53（六）（六）随访和统计分析随访和统计分析v研究对象的随访研究对象的随访v调查员的培训调查员的培训v数据资料的统计分析数据资料的统计分析（六）随访和统计分析研究对象的随访54CohortCohort用于危险或预后研究都将产生用于危险或预后研究都将产生BiasBias 该研究可能产生哪些偏倚？该研究可能产生哪些偏倚？采取了措施加以避免或减少吗？采取了措施加以避免或减少吗？偏倚的大小足以影响临床结论的真实性吗？偏倚的大小足以影响临床结论的真实性吗？六六.预后研究中的偏倚预后研究中的偏倚-Bias-BiasCohort用于危险或预后研究都将产生Bias六.预后研究中55纳入研究的病人存在一些除研纳入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，这究因素外的其他因素的不一致，这些外部因素本身将对疾病结局发生些外部因素本身将对疾病结局发生影响。影响。1.1.选择性偏倚（选择性偏倚（Selection Selection biasbias）如：疾病严重程度如：疾病严重程度病程长短病程长短就诊早迟就诊早迟合并不同疾病合并不同疾病治疗与否治疗与否纳入研究的病人存在一些除研究因素外的其他因素的不一致，这些56选择性偏倚的选择性偏倚的控制方法控制方法随机化（Randomization）限制（restriction）配对（matching）分层（stratification）标准化（standardization)多因素分析（多因素分析（multivariable analysis）选择性偏倚的控制方法随机化（Randomization572 2迁移性偏倚（迁移性偏倚（Migration Migration biasbias）随访观察期间患者退出、失访或从一个队随访观察期间患者退出、失访或从一个队列移至另一队列等各种变动引起的偏倚。变动列移至另一队列等各种变动引起的偏倚。变动的例数过多，必然影响结果的真实性。的例数过多，必然影响结果的真实性。例：研究冠心病房颤预后。终点：心衰或脑例：研究冠心病房颤预后。终点：心衰或脑卒中。随访卒中。随访1010年，无房颤冠心病队列（对年，无房颤冠心病队列（对照）中部分病例发生房颤，移动到另一队照）中部分病例发生房颤，移动到另一队列。列。2迁移性偏倚（Migration bias）随访观察期583 3测量性偏倚测量性偏倚（Measurement biasMeasurement bias）随访与判定结局过程发生偏倚。随访与判定结局过程发生偏倚。一些客观的疾病终点容易判断一些客观的疾病终点容易判断（死亡、肿瘤、脑血管意外，诊断明（死亡、肿瘤、脑血管意外，诊断明确，不易遗漏。但对有些结局（特殊死确，不易遗漏。但对有些结局（特殊死因、亚临床疾病、不良反应或残疾判因、亚临床疾病、不良反应或残疾判定不一定清楚。难免出错，影响预后的定不一定清楚。难免出错，影响预后的研究结论。研究结论。3测量性偏倚（Measurement bias）随访与判59控制方法控制方法 确保观察者的盲法。确保观察者的盲法。对结果事件的判断要有明确，对结果事件的判断要有明确，仔细的尺度。仔细的尺度。在研究的全过程中，对所有的病在研究的全过程中，对所有的病人要同样努力的去发现结果事件。人要同样努力的去发现结果事件。控制方法 确保观察者的盲法。60 评价研究结果的真实性评价研究结果的真实性（Validity)Validity)临床意义和统计学意义临床意义和统计学意义如何将结果应用于自己的病人。如何将结果应用于自己的病人。七七.预后研究评价的指导原则预后研究评价的指导原则 评价研究结果的真实性（Validity)七.预后研究评价的61（一）国际临床流行病学（一）国际临床流行病学6 6条评价原则条评价原则1 1 研究样本是否明确、是否具有代表性。研究样本是否明确、是否具有代表性。2 2 样本收集在疾病病程的相同期吗？样本收集在疾病病程的相同期吗？3 3 随访时间是否足够、随访了全部病人吗？随访时间是否足够、随访了全部病人吗？4 4 采用了客观预后指标，采用了客观预后指标，5 5 结果判断用了盲法吗？结果判断用了盲法吗？6 6 如果确定了亚组的不同预后如果确定了亚组的不同预后q 对重要的预后因素是否进行了调整？对重要的预后因素是否进行了调整？q 被观察者在亚组中是否具有真实性？被观察者在亚组中是否具有真实性？（一）国际临床流行病学6条评价原则1 研究样本是否明确、是否621 1研究对象的来源是否作了详细叙述？研究对象的来源是否作了详细叙述？样本是否具有代表性？样本是否具有代表性？准确定义研究对象，公认的诊断标准准确定义研究对象，公认的诊断标准 明确研究对象的纳入和排除标准明确研究对象的纳入和排除标准 叙述研究对象来源的研究地区或医疗叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构、人口学特征、机构、人口学特征、病情轻重、病情轻重、并并存症等。存症等。1研究对象的来源是否作了详细叙述？样本是否具有代表63例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素诊断标准诊断标准：胃镜证实胃、十二指肠溃疡，：胃镜证实胃、十二指肠溃疡，黑大便，大便隐血以上。黑大便，大便隐血以上。排除标准排除标准：合并肝硬化（易发生食道下：合并肝硬化（易发生食道下段静脉曲张出血），凝血障碍性疾病等。段静脉曲张出血），凝血障碍性疾病等。根据专业知识，排除一些易混淆的疾病根据专业知识，排除一些易混淆的疾病 例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素诊断标准：胃镜证实胃、64样本来源上偏倚常发生样本来源上偏倚常发生4 4种偏倚种偏倚 集中性偏倚（集中性偏倚（C Centripetal bias)entripetal bias)倾向性偏倚倾向性偏倚(Populanty bias)(Populanty bias)转诊偏倚转诊偏倚(Refferral bias)(Refferral bias)诊断条件偏倚诊断条件偏倚(Diagnostic access bias)(Diagnostic access bias)样本来源上偏倚常发生4种偏倚 集中性偏倚（Centripet65 首次出现某症状首次出现某症状 第一次确诊的病人第一次确诊的病人 某种治疗后的病人某种治疗后的病人2.2.研究对象都处于疾病早期或疾病的研究对象都处于疾病早期或疾病的 同一阶段？研究起始点是否明确同一阶段？研究起始点是否明确？研究起始点最好在病程早期研究起始点最好在病程早期 至少应在相同病程阶段至少应在相同病程阶段Zero Time（心肌病）（心肌病）（第（第1 1次次PTCAPTCA后后)（心律失常）（心律失常）首次出现某症状2.研究对象都处于疾病早期或疾病的研究起始点663.3.随访时间足够吗？随访了全部病人吗？随访时间足够吗？随访了全部病人吗？理想理想：追踪队列中每一个病人，直到痊愈：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发或发 生其他疾病或死亡。生其他疾病或死亡。对每一例病人都应进行全程随访，观察对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。坚持随访和失访的原因。3.随访时间足够吗？随访了全部病人吗？理想：追踪队列中每一个67追踪时间根据疾病自然史或病程了解疾病结根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短局发生的时间后，确定追踪时间长短（需要专业知识）。（需要专业知识）。队列研究难以做到对每例纳入对象进队列研究难以做到对每例纳入对象进行全程随访，时间越长，失访可能性行全程随访，时间越长，失访可能性越大。越大。追踪时间根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确68失访多少危及研究结果真实性？失访多少危及研究结果真实性？5 5以下，偏倚较小。以下，偏倚较小。20 20，严重影响结果真实性。，严重影响结果真实性。5%-20%5%-20%之间，根据情况而定，需之间，根据情况而定，需叙述失访原因。叙述失访原因。A.A.简单简单判断法（5和20规则)：失访失访失访多少危及研究结果真实性？5以下，偏倚较小。A.简单判断69应进一步寻找失访原因，比较失应进一步寻找失访原因，比较失访和不失访者的人口学特征（年龄、访和不失访者的人口学特征（年龄、性别）和临床特征。如果两类病人，性别）和临床特征。如果两类病人，各特征相近，可放心，不会造成偏倚。各特征相近，可放心，不会造成偏倚。如果失访数威胁结果真实性如果失访数威胁结果真实性应进一步寻找失访原因，比较失访和不失访者的人口学特征（年龄70失访可能和预后无关失访可能和预后无关如患者迁移到其他城市，更换工作单如患者迁移到其他城市，更换工作单位等，而且失访数目又较小时，可能对位等，而且失访数目又较小时，可能对研究结果影响不大。研究结果影响不大。失访与预后有关失访与预后有关因为疾病好转，死亡、疾病不良进展因为疾病好转，死亡、疾病不良进展或其他疾病发生而不能随访等或其他疾病发生而不能随访等失访可能和预后无关如患者迁移到其他城市，更换工作单位等，71假假如如：研研究究纳纳入入100100个个患患者者，死死亡亡4 4例例，失失访访1616例例，病病死死率率：4/84=4.8%4/84=4.8%。“最好病例最好病例”：假设失访者全部存活：假设失访者全部存活（4 4例死亡例死亡/（8484追踪追踪1616例失访例失访）4 4。“最差病例最差病例”：假设失访者全部死亡假设失访者全部死亡（4 4例死亡例死亡1616例失访例失访）/（8484例追踪例追踪1616例失访例失访）2020。其结果与研究报道的病死率相差其结果与研究报道的病死率相差4 4倍。倍。4 4的的结结果果与与实实际际报报道道的的4.84.8的的结结果果相相差差不不大大。如如果果失失访访的的病例大多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。病例大多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。敏感性分析敏感性分析:与研究疾病人群结局事件发生的频率有与研究疾病人群结局事件发生的频率有关关 假如：研究纳入100个患者，死亡4例，失访16例，病死率：4724.4.是否采用客观的预后终点指标是否采用客观的预后终点指标?采用明确，客观的疾病采用明确，客观的疾病终点指标，以利其他临床医终点指标，以利其他临床医生理解，减少结果判断的不生理解，减少结果判断的不一致。一致。4.是否采用客观的预后终点指标?采用明确，客观的疾病终点73 对疾病结局指标要有明确定义对疾病结局指标要有明确定义结局的两个极端（痊愈、死亡）容易判断结局的两个极端（痊愈、死亡）容易判断,不易不易发生偏倚发生偏倚.在两极之间的表现大多不易判断或测量，应建立在两极之间的表现大多不易判断或测量，应建立标标 准来定义这些结果事件准来定义这些结果事件,使这些判断标准有足使这些判断标准有足够的客观性（心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残够的客观性（心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾疾 对疾病结局指标要有明确定义 结局的两个极端（痊愈、死亡）容74作为预后结局的重要诊断作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医指标，应该由不知情的其他医生判断，以避免生判断，以避免2 2种偏倚。种偏倚。5.5.对结果判断是否应用了盲法对结果判断是否应用了盲法作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医生判断，以75期望偏倚期望偏倚(expectation bias)(expectation bias)即凭主观印象判定预后所产生的偏倚即凭主观印象判定预后所产生的偏倚。疑诊偏倚（疑诊偏倚（diagnostic-suspicious diagnostic-suspicious bias)bias)研究者竭力去寻找存在被研究的预后研究者竭力去寻找存在被研究的预后因素因素 的证据，而对待对照组则否。的证据，而对待对照组则否。期望偏倚(expectation bias)即凭主观印象76A 需一定判断性思维的结果应用盲法需一定判断性思维的结果应用盲法如：不稳定性心绞痛如：不稳定性心绞痛,暂时性脑缺血发作，收集资暂时性脑缺血发作，收集资料者应该即不知道患者的临床特征，也不知道要研料者应该即不知道患者的临床特征，也不知道要研究的预后因素。究的预后因素。B B 客观的指标容易判断客观的指标容易判断(death)(death)不需盲法不需盲法A 需一定判断性思维的结果应用盲法776.6.是否校正过影响预后的其他因素？是否校正过影响预后的其他因素？对重要的预后因素进行了调整？对重要的预后因素进行了调整？如果确定了不同预后的亚组，被观察者如果确定了不同预后的亚组，被观察者在亚组中有真实性吗？在亚组中有真实性吗？目的目的 排除混杂因素排除混杂因素6.是否校正过影响预后的其他因素？对重要的预后因素进行了调整78如如:在非瓣膜性房颤病人中，在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险性吗？有更高的卒中危险性吗？排除左房扩大的混杂因素如:在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高79调整方法调整方法1 1 分层分析分层分析:分层因素为左房扩大分层因素为左房扩大 是是 否否脑脑 是是卒卒中中 否否a bc da+bc+da+c b+d N左房扩大左房扩大X2 检检 验验调整方法1 分层分析:分层因素为左房扩大是 80 多元回归分析（多因素分析）多元回归分析（多因素分析）FraminghamFramingham研究显示风心病合并房颤的研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率为脑栓塞率为41/100041/1000个人年，与非风心病房颤个人年，与非风心病房颤病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、性别和血压等方面均不平衡，性别和血压等方面均不平衡，经调整后发现经调整后发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房颤者的房颤者的6 6倍。倍。多元回归分析（多因素分析）Framingham研究显示81严格讲，治疗不是预后因素，但因严格讲，治疗不是预后因素，但因它可改变病人结果，分析预后因素它可改变病人结果，分析预后因素时应考虑，调整两组治疗差异。时应考虑，调整两组治疗差异。例：研究例：研究Q Q波型与非波型与非Q Q波型心梗死亡预后因素。波型心梗死亡预后因素。除调整年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外，除调整年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外，应对是否发病时用过应对是否发病时用过AspirinAspirin和和-Blockers-Blockers 进行调整。进行调整。严格讲，治疗不是预后因素，但因它可改变病人结果，分析预后因素82 需要了解在一段时间内该研究结果发需要了解在一段时间内该研究结果发生的可能性有多少。预后研究的定量结果生的可能性有多少。预后研究的定量结果是在一段时间内发生的结果的事件数。是在一段时间内发生的结果的事件数。A.A.疾病结局的概率估计疾病结局的概率估计（二）研究的结果是如何（二）研究的结果是如何?需要了解在一段时间内该研究结果发生的可能性有多少。预后研83 B.B.预后结果估计的精确性如何？预后结果估计的精确性如何？计算计算Confident IntervalConfident Interval（CICI以查以查预后估计的精确性。预后估计的精确性。生存率曲线早期包括了更多的病人，生存率曲线早期包括了更多的病人，早期的估计更精确，早期的估计更精确，CI CI 更窄。更窄。95%CI95%CI下限下限11，有意义。，有意义。B.预后结果估计的精确性如何？计算Confident In84（三）（三）判定结果的实用性如何？判定结果的实用性如何？是否适合自己的病人？是否适合自己的病人？1 1研究纳入的病人与自己的病人相似吗研究纳入的病人与自己的病人相似吗?文章应详细描述纳入的病人特征，将这文章应详细描述纳入的病人特征，将这些特征（人口学特征，临床特点）与自些特征（人口学特征，临床特点）与自己的病人比较，越相似，越有把握使用己的病人比较，越相似，越有把握使用这些结果这些结果 （三）判定结果的实用性如何？是否适合自己的病人？1研究85例：法华令显著降低非风湿性心脏例：法华令显著降低非风湿性心脏病病人房颤的脑卒中危险。一研究病病人房颤的脑卒中危险。一研究显示：长期房颤患者（青年到显示：长期房颤患者（青年到6060岁岁无心肺疾患者），经过无心肺疾患者），经过1515年，脑梗年，脑梗塞仅塞仅1.31.3。过渡强调了法华令对该。过渡强调了法华令对该组病人的作用。还应考虑其副作用组病人的作用。还应考虑其副作用（出血的可能）。（出血的可能）。2 2研究结果有助于临床选择或舍研究结果有助于临床选择或舍弃某种疗法吗弃某种疗法吗?例：法华令显著降低非风湿性心脏病病人房颤的脑卒中危险。一研究863.3.证据对我们提供或告诉病人证据对我们提供或告诉病人 的有关决定会有重要影响吗？的有关决定会有重要影响吗？如果证据提示不治疗，预后良好，如果证据提示不治疗，预后良好，我们与病人的讨论应反映此事实，那么我们与病人的讨论应反映此事实，那么讨论的问题将是讨论的问题将是“是否给患者治疗？是否给患者治疗？”无症状的裂孔疝，无症状结肠息室预后无症状的裂孔疝，无症状结肠息室预后好，可称非疾病，让病人得到安心。好，可称非疾病，让病人得到安心。例：例：3.证据对我们提供或告诉病人 的有关决定会有重要影87如果研究结论是如果研究结论是“患者如果不患者如果不治疗，预后将会很差治疗，预后将会很差”，而又可以，而又可以获得该治疗时，毫无疑问，我们将获得该治疗时，毫无疑问，我们将治疗患者。治疗患者。如果研究结论是“患者如果不治疗，预后将会很差”，而又可以884 4结果有利于消除病人疑虑或提结果有利于消除病人疑虑或提出忠告吗？出忠告吗？即使预后结果未能提供开始即使预后结果未能提供开始一个有效的治疗，一个真实性一个有效的治疗，一个真实性的预后研究结果对临床医生向的预后研究结果对临床医生向病人提供真实的信息亦是非常病人提供真实的信息亦是非常有用的。有用的。4结果有利于消除病人疑虑或提出忠告吗？即使预后结果未能提89 对预后差的疾病研究结果，可让临床对预后差的疾病研究结果，可让临床医生有意识的与病人和家属讨论，对医生有意识的与病人和家属讨论，对其进行临终关怀，及时采取措施保证其进行临终关怀，及时采取措施保证病人的生活质量，让病人安排好生前病人的生活质量，让病人安排好生前的事务。的事务。例：例：对预后差的疾病研究结果，可让临床医生有意识的与病人和家属讨90【文献摘要】v1.1.研究目的研究目的:观察慢性淋巴性甲状腺炎对甲状观察慢性淋巴性甲状腺炎对甲状腺形态及功能的影响。腺形态及功能的影响。v2.2.研究对象：三级医院专科门诊病人。研究对象：三级医院专科门诊病人。【文献摘要】1.研究目的:观察慢性淋巴性甲状腺炎对甲状腺形态91v3.3.诊断标准：诊断标准：v慢性淋巴性甲状腺炎诊断标准为：慢性淋巴性甲状腺炎诊断标准为：A.A.临床表现、临床表现、个别病人有本人或家族自身免疫病史；个别病人有本人或家族自身免疫病史；B.B.具备以下具备以下两个条件之一者：两个条件之一者：甲状腺活检或手术后组织病理甲状腺活检或手术后组织病理诊断为本病者，共诊断为本病者，共1515例；例；血清抗甲状腺抗体测定，血清抗甲状腺抗体测定，显示甲状腺微粒体抗体（显示甲状腺微粒体抗体（MCAMCA）或（和）抗甲状腺球）或（和）抗甲状腺球蛋白抗体（蛋白抗体（TGATGA）增高，共）增高，共4949例。例。v甲状腺肿大标准：采用一般的判断标准，即正常，甲状腺肿大标准：采用一般的判断标准，即正常，丰满；丰满；、度。度。3.诊断标准：92v4.观察方法观察方法v初诊：记录病史、症状和体征，包括体重和甲状初诊：记录病史、症状和体征，包括体重和甲状腺检查；进行腺检查；进行TT4TT4，TT3TT3，FT3FT3，FT4FT4，TSHTSH，ESRESR，TGATGA和和MCAMCA实验项目检测，并根据甲状腺功能低下、亢进实验项目检测，并根据甲状腺功能低下、亢进及正常等情况采用相应的治疗措施。前者给予甲状及正常等情况采用相应的治疗措施。前者给予甲状腺干片腺干片1 12 2片片/d/d，后者给予较长期硫脲类药物尽可，后者给予较长期硫脲类药物尽可能控制甲状腺功能于正常状态。能控制甲状腺功能于正常状态。v随诊：初诊后病人到门诊复诊，初诊后随诊：初诊后病人到门诊复诊，初诊后3 36 6个月个月复诊，以后每复诊，以后每1212个月复查血清甲状腺素，个月复查血清甲状腺素，TSHTSH及抗甲及抗甲状腺抗体。状腺抗体。4.观察方法935.研究结果研究结果v纳入病人：共纳入病人：共6464例。病程例。病程3 3周周1010年，其中年，其中2 2年以年以内者内者4343例（占例（占67.2%67.2%）。随诊）。随诊1 18 8年年,其中大于其中大于5 5年者年者3030例（占例（占46.9%46.9%）。）。v甲状腺肿大情况：初诊肿大的甲状腺肿大情况：初诊肿大的4949例患者中，随访例患者中，随访后缩小者后缩小者3737例（例（75.5%75.5%）。原肿大程度越大者，甲状）。原肿大程度越大者，甲状腺缩小越明显。原肿大的甲状腺无变化者腺缩小越明显。原肿大的甲状腺无变化者9 9例。例。5.研究结果94v甲状腺功能：初诊时甲状腺功能亢进、减低及正常者分别甲状腺功能：初诊时甲状腺功能亢进、减低及正常者分别为为1414例、例、3434例及例及1616例，虽然给予相应治疗，随访后甲状腺功例，虽然给予相应治疗，随访后甲状腺功能仍减低者能仍减低者1818例（例（28.4%28.4%）。）。v甲状腺结节：初诊有结节的甲状腺结节：初诊有结节的4949例中，消失例中，消失2121例，无变化者例，无变化者1818例，手术切除及失访各例，手术切除及失访各1 1例；无结节者例；无结节者2323例，随诊例，随诊3 38 8年年出现结节者出现结节者8 8例。例。v甲状腺质地：随诊甲状腺质地：随诊6363例，无明显变化例，无明显变化3737例例58.7%58.7%,由硬由硬变软变软2020例（例（31.8%31.8%）,变硬变硬6 6例（例（9.5%9.5%）,质地硬韧者共质地硬韧者共3232例例.失访失访1 1例。例。甲状腺功能：初诊时甲状腺功能亢进、减低及正常者分别为14例95v作者结论：本组病人随访作者结论：本组病人随访1 18 8年，初诊时甲状腺肿年，初诊时甲状腺肿大者，随诊过程中约大者，随诊过程中约1/31/3病例肿大的甲状腺缩小，病例肿大的甲状腺缩小，2/52/5患者肿大消失；甲状腺伴有结节者患者肿大消失；甲状腺伴有结节者1/21/2病人的结病人的结节消失或缩小；节消失或缩小；1/31/3病例的甲状腺质地由硬韧变软。病例的甲状腺质地由硬韧变软。未见甲状腺体征变化与甲状功能间的联系。未见甲状腺体征变化与甲状功能间的联系。作者结论：本组病人随访18年，初诊时甲状腺肿大者，随诊过程96问题：问题：v研究对象是否为一组病程在早期阶段或同一病程阶段研究对象是否为一组病程在早期阶段或同一病程阶段的病人的病人?v是否叙述了研究对象的来源是否叙述了研究对象的来源?样本有无偏倚样本有无偏倚?v是否随访了纳入研究的全部患者是否随访了纳入研究的全部患者?v是否确定和采用了客观的判断预后的标准是否确定和采用了客观的判断预后的标准?v是否采用了盲法判断预后是否采用了盲法判断预后?v是否校正了可能影响预后的其它因素是否校正了可能影响预后的其它因素?v你对本文献的总体评价如何你对本文献的总体评价如何?问题：97