系统性红斑狼疮诊治指南整理课件

系统性红斑狼疮诊治指南系统性红斑狼疮诊治指南（草案）（草案）系统性红斑狼疮诊治指南（草案）系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮是是自自身身免免疫疫介介导导的的以以免免疫疫性性炎炎症症为为突突出出表表现现的的弥弥漫漫性性结结组组织织病病。血血清清中中出出现现以以抗抗核核抗抗体体为为代代表表的的多多种种自自身身抗抗体体和和多多系系统统受受累累是是 SLE的的两个主要临床特征。两个主要临床特征。系统性红斑狼疮是自身免疫介导的以免疫性 SLE的诊断和治疗包括：的诊断和治疗包括：l明确诊断明确诊断l评估评估SLE疾病严重程度和活动性疾病严重程度和活动性l拟订拟订SLE常规治疗方案常规治疗方案l处理难控制的病例处理难控制的病例l抢救抢救SLE危重症危重症l处理或防治药物副作用处理或防治药物副作用l处处理理SLE患患者者面面对对的的特特殊殊情情况况，如如妊妊娠娠、手术等手术等 其其中中前前3项项为为诊诊疗疗常常规规，后后4项项常常需需要要有有经验的专科医生参与和多学科的通力协作经验的专科医生参与和多学科的通力协作。SLE的诊断和治疗包括：SLE临临床床表表现现复复杂杂多多样样，多多数数呈呈隐隐匿匿起起病病，开开始始仅仅累累及及12个个系系统统，表表现现轻轻度度的的关关节节炎炎、皮皮疹疹、隐隐匿匿性性肾肾炎炎、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜等等，部部分分患患者者长长期期稳稳定定在在亚亚临临床床状状态态或或轻轻型型狼狼疮疮，部部分分患患者者可可由由轻轻型型突突然然变变为为重重症症狼狼疮疮，更更多多的的则则由由轻轻型型逐逐渐渐出出现现多多系系统统损损害害；也也有有一一些些患患者者一一起起病病就就累累及及多多个个系系统统，甚甚至至表表现现为为狼狼疮危象。疮危象。SLE的的自自然然病病程程多多表表现现为为病病情情的的加加重重与缓解交替。与缓解交替。SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开临床表现临床表现临床表现 全身表现：全身表现：患患者者常常常常出出现现发发热热，可可能能是是SLE活活动动的的表表现现，但但应应除除外外感感染染因因素素，尤尤其其是是在在免免疫疫抑抑制制治治疗疗中中出出现现的的发发热热，更更需警惕。需警惕。疲疲乏乏是是SLE常常见见但但容容易易被被忽忽视视的的症症状，状，常是狼疮活动的先兆常是狼疮活动的先兆。全身表现：皮肤与粘膜：皮肤与粘膜：l鼻梁和双颧颊部：鼻梁和双颧颊部：蝶形红斑。蝶形红斑。l其其他他皮皮损损：光光敏敏感感、脱脱发发、手手足足掌掌面面和和甲甲周周红红斑斑、盘盘状状红红斑斑、结结节节性性红红斑斑。脂脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。膜炎、网状青斑、雷诺现象等。注注意意点点：SLE皮皮疹疹无无明明显显瘙瘙痒痒，明明显显瘙瘙痒痒提提示示过过敏敏，免免疫疫抑抑制制治治疗疗后后的的瘙瘙痒痒性性皮皮疹疹应应注注意意真真菌菌感感染染。接接受受激激素素和和免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗的的SLE患患者者，若若出出现现不不明明原原因因局局部部皮皮肤肤灼灼痛痛，有有可可能能是是带状疱疹带状疱疹的前兆。的前兆。皮肤与粘膜：关节和肌肉：关节和肌肉：l 常常出出现现对对称称性性多多关关节节疼疼痛痛、肿肿胀胀，通常通常不引起骨质破坏不引起骨质破坏。激激素素治治疗疗中中的的SLE患患者者出出现现髋髋关关节节区区域域隐隐痛痛不不适适，需需除除外外无无菌菌性性股股骨骨头头坏坏死死。SLE可可出出现现肌肌痛痛和和肌肌无无力力，少少数数可可有有肌肌酶酶谱谱的的增增高高。对对于于长长期期服服用用激激素素的的患患者者，要要除除外外激激素素所所致致的肌病的肌病。关节和肌肉：肾脏损害：肾脏损害：又又称称狼狼疮疮肾肾炎炎（LN）表表现现为为蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、管管型型尿尿，乃乃至至肾肾功功能能衰衰竭竭。50-70%的的SLE病病程程中中会会出出现现肾肾脏脏受受累累，而而肾肾活活检检几几乎乎均均有有肾肾脏脏病病理学改变。理学改变。WHO将将LN病理分型为病理分型为 型：型：肾脏损害：型：正常或微小病变型：正常或微小病变 型：系膜增生性型：系膜增生性 型：局灶节段增生性型：局灶节段增生性 型：弥漫增生性型：弥漫增生性 型：膜性；型：膜性；型：肾小球硬化性型：肾小球硬化性 型：正常或微小病变 病理分型对于估计预后和指导病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常治疗有积极的意义，通常型和型和型的预后较好型的预后较好，型和型和型预后型预后较差较差。但但 LN的病理类型是可以的病理类型是可以转换的，转换的，型和型和型者有可能转变型者有可能转变为较差的类型，为较差的类型，型和型和型者经型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。良好的预后。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义神经系统损害：神经系统损害：又又称称神神经经精精神神狼狼疮疮。轻轻者者仅仅有有偏偏头头痛痛、性性格格改改变变、记记忆忆力力减减退退或或轻轻度度认认知知障障碍碍；重重者者可可表表现现为为脑脑血血管管意意外、昏迷、癫痫持续状态等。外、昏迷、癫痫持续状态等。存存在在一一种种或或一一种种以以上上上上述述表表现现，并并除除外外感感染染、药药物物等等继继发发因因素素，结结合合影影像像学学、脑脑脊脊液液、脑脑电电图图等等检检查查可诊断神经精神狼疮。可诊断神经精神狼疮。抗抗核核糖糖体体蛋蛋白白P抗抗体体与与神神经经精精神神狼狼疮有关。疮有关。神经系统损害：血液系统表现：血液系统表现：贫贫血血和和/或或白白细细胞胞减减少少和和/或或血血小小板板减减少少常常见见。贫贫血血可可能能为为慢慢性性病病贫贫血血或或肾肾性性贫贫血血。短短期期内内出出现现重重度度贫贫血血常常是是自自身身免免疫疫性性溶溶血血所所致致，多多有有网网织红细胞升高，织红细胞升高，Coomb试验阳性。试验阳性。血液系统表现：肺部表现：肺部表现：l胸胸膜膜炎炎：如如合合并并胸胸腔腔积积液液其其性性质质为为 渗出液。但需排除结核的可能性。渗出液。但需排除结核的可能性。l肺肺实实质质浸浸润润：放放射射学学特特征征是是阴阴影影分分布布较较广广、易易变变，与与同同等等程程度度X线线表表现现的的感感染染性性肺肺炎炎相相比比，咳咳嗽嗽症症状状相相对对较较轻轻，痰痰量量较较少少，一一般般不不咯咯黄黄色色粘粘稠稠痰痰，必必要要时时应应行行肺肺HRCT检检查查，结结合合痰痰、支支气气管管一一肺肺泡泡灌灌洗洗液液的的涂涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。片和培养，以明确诊断，及时治疗。肺部表现：v肺脏间质性病变：肺脏间质性病变：急性和亚急性期的毛玻璃急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。v弥漫性出血性肺泡炎：弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高。死亡率极高。v其它：其它：肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征（shrinkin-lung syndrorne）。）。后者表现为肺后者表现为肺容积的缩小，横隔上抬，盘状肺不张，呼吸肌容积的缩小，横隔上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累他无全功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累他无全身性肌无力、肌炎。血管炎的表现。身性肌无力、肌炎。血管炎的表现。肺脏间质性病变：急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化心脏表现：心脏表现：l心包炎：心包炎：表现为心包积液，心包填塞少见。表现为心包积液，心包填塞少见。l心心肌肌损损害害：心心肌肌炎炎、心心律律失失常常，多多数数情情况况下下不不太太严严重重，但但重重症症者者可可伴伴有有心心功功能能不不全全，为为预预后后不良指征。不良指征。l疣疣状状心心内内膜膜炎炎：病病理理表表现现为为瓣瓣膜膜赘赘生生物物，其其与与感感染染性性心心内内膜膜炎炎区区别别在在于于：疣疣状状心心内内膜膜炎炎瓣瓣膜膜赘赘生生物物最最常常见见于于二二尖尖瓣瓣后后叶叶的的心心室室侧侧，且且并并不不引引起起心心脏脏杂杂音音性性质质的的改改变变。一一般般不不引引起起临临床床症症状状。心脏表现：冠状动脉受累：冠状动脉受累：表现为表现为心绞痛心绞痛和心电图和心电图ST-T改变改变，甚至出现，甚至出现急性心肌梗死急性心肌梗死。除。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。状动脉病变的另两个主要原因。冠状动脉受累：表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性消化系统：消化系统：l恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻或或便便秘秘：其其中中以以腹腹泻泻较较常常见见，可可伴伴有有蛋蛋白白丢丢失失性性肠肠炎炎，并并引引起起低低蛋蛋白血症。白血症。l肠肠系系膜膜血血管管炎炎：常常出出现现于于活活动动期期SLE，其其表表现现类类似似急急腹腹症症，甚甚至至被被误误诊诊为为胃胃穿穿孔孔、肠肠梗梗阻阻而而手手术术探探查查。目目前前尚尚缺缺乏乏有有力力的的辅辅助助检检查查手手段段，腹腹部部CT可可表表现现为为小小肠肠壁壁增增厚厚伴伴水水肿肿，肠肠袢袢扩扩张张伴肠系膜血管强化等间接征象。伴肠系膜血管强化等间接征象。l其其它它：急急性性胰胰腺腺炎炎。肝肝酶酶增增高高常常见见，仅仅少少数数出出现严重肝损害和黄疸。现严重肝损害和黄疸。消化系统：其他：其他：l眼眼部部受受累累:结结膜膜炎炎、葡葡萄萄膜膜炎炎、眼眼底底改改变变、视视神神经经病病变变等等。眼眼底底改改变变包包括括出出血血、视视乳乳头头水水肿肿、视视网网膜膜渗渗出出等等，视视神神经经病病变变可以导致突然失明。可以导致突然失明。l继继发发性性干干燥燥综综合合征征：有有外外分分泌泌腺腺受受累累，表表现现为为口口干干、眼眼干干，常常有有血血清清抗抗SSB、抗抗SSA抗体阳性。抗体阳性。其他：免疫学异常：免疫学异常：主主要要体体现现在在抗抗核核抗抗体体谱谱（ANAs）方方面面。免免疫疫荧荧光光抗抗核核抗抗体体（IFANA）是是SLE的的筛筛选选检检查查。对对SLE的的诊诊断断敏敏感感性性为为95，特异性相对较低为特异性相对较低为65%。除除SLE之之外外，其其他他结结缔缔组组织织病病的的血血清清中中也也常常存存在在ANA，一一些些慢慢性性感感染染也也可可出出现低滴度的现低滴度的ANA。免疫学异常：ANAS：针对细胞核中抗原成分的自身抗体。针对细胞核中抗原成分的自身抗体。l抗抗dsDNA抗抗体体：对对 SLE的的特特异异性性为为 95，敏敏感感性性为为70%，它它与与疾疾病病活活动动性性及及预预后后有关。有关。l抗抗Sm抗抗体体：特特异异性性高高达达 99，但但敏敏感感性仅性仅 25，该抗体与疾病活动性无关。，该抗体与疾病活动性无关。l抗抗核核糖糖体体P蛋蛋白白抗抗体体：与与SLE的的精精神神症症状状有关。有关。ANAS：v其它：其它：抗抗ssDNA、抗组蛋白抗组蛋白、抗抗U1RNP、抗抗SSA和和抗抗SSB等抗体也可等抗体也可出现于出现于SLE的血清中，但其的血清中，但其诊断特异诊断特异性低性低，因为这些抗体也见于其他自身，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，免疫性疾病，抗抗SSB与继发干燥综合征与继发干燥综合征有关有关。其它：抗ssDNA、抗组蛋白、抗U1RNP、抗SSA和抗SS诊断要点诊断要点 诊断要点 早期多系统受累：早期多系统受累：有有多多系系统统受受累累表表现现（具具备备两两个个以以上上系系统统的的症症状状）和和有有自自身身免免疫疫的的证证据据，应应警警惕惕狼疮。狼疮。早期多系统受累：早期不典型早期不典型SLE表现：表现：l原因不明的原因不明的反复发热反复发热，抗炎退热治疗往往无效。，抗炎退热治疗往往无效。l多发和反复发作的多发和反复发作的关节痛和关节炎关节痛和关节炎，往往持续多，往往持续多年而年而不产生畸形不产生畸形。l持续性或反复发作的持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎。l抗生素或抗结核治疗抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎不能治愈的肺炎。l不能用其他原因解释的不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现皮疹、网状青紫、雷诺现象象。l肾脏疾病或持续肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿不明原因的蛋白尿。l血小板减少性紫癜或溶血性贫血血小板减少性紫癜或溶血性贫血。l不明原因的肝炎不明原因的肝炎；l反复自然流产反复自然流产或或深静脉血栓形成深静脉血栓形成或或脑卒中发作脑卒中发作等。等。早期不典型SLE表现：对这些可能为早期不典型对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。断和治疗的延误。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提 诊断标准：诊断标准：l目目前前普普遍遍采采用用美美国国风风湿湿病病学学会会（ACR）1997年年推推荐荐的的SLE分类标准。分类标准。l该该分分类类标标准准的的 11项项中中，逐逐次次或或同同时时符符合合 4项项或或 4项项以以上上者者，在在除除外外感感染染、肿肿瘤瘤和和其其他他结结缔缔组组织织病病后后，可诊断可诊断SLE。l其敏感性和特异性分别为其敏感性和特异性分别为95%和和85%。l11条条分分类类标标准准中中，免免疫疫学学异异常常和和高高滴滴度度抗抗核核抗抗体体更更具具有有诊诊断断意意义义。一一旦旦患患者者免免疫疫学学异异常常，即即使使临临床床诊诊断断不不够够条条件件，也也应应密密切切随随访访，以以便便尽尽早早作作出出诊诊断断和和及时治疗。及时治疗。诊断标准：美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的年推荐的SLE分类标准分类标准1.颧部红斑：颧部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2.盘盘状状红红斑斑：片片状状高高起起于于皮皮肤肤的的红红斑斑，粘粘附附有有角角质质脱脱屑屑和和毛毛囊囊栓；陈旧病变可发生萎缩性疤痕。栓；陈旧病变可发生萎缩性疤痕。3.光光过过敏敏：对对日日光光有有明明显显的的反反应应，引引起起皮皮疹疹，从从病病史史中中得得知知或或医医生观察到。生观察到。4.口口腔腔溃溃疡疡：经经医医生生观观察察到到的的口口腔腔或或鼻鼻咽咽部部溃溃疡疡，一一般般为为无无痛痛性。性。5.关关节节炎炎：非非侵侵蚀蚀性性关关节节炎炎，累累及及2个个或或更更多多的的外外周周关关节节，有有压压痛、肿胀或积液。痛、肿胀或积液。6.浆膜炎：浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准7.肾肾脏脏病病变变：尿尿蛋蛋白白0.5 g/24h或或+，或或管管型型（红红细细胞胞、血血红蛋白、颗粒管型或混合管型红蛋白、颗粒管型或混合管型）。8.神神经经病病变变：癫癫痫痫发发作作或或精精神神病病，除除外外药药物物或或已已知知的的代代谢谢紊紊乱乱.9.血血液液学学疾疾病病：溶溶血血性性贫贫血血或或白白细细胞胞减减少少，或或淋淋巴巴细细胞胞减减少少，或血小板减少。或血小板减少。10.免免疫疫学学异异常常：抗抗dsDNA抗抗体体阳阳性性，或或抗抗Sm抗抗体体阳阳性性，或或抗抗磷磷脂脂抗抗体体阳阳性性（包包括括抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体、或或狼狼疮疮抗抗凝凝物物、或或至至少少持续持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。11.抗抗核核抗抗体体：在在任任何何时时候候和和未未用用药药物物诱诱发发“药药物物性性狼狼疮疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。的情况下，抗核抗体滴度异常。7.肾脏病变：尿蛋白0.5 g/24h或+，或管型（红 SLE病情活动性的评估病情活动性的评估 SLE活活动动性性表表现现：各各种种SLE的的临临床床症症状状，尤尤其其是是新新近近出出现现的的症症状状以以及及与与SLE相相关关的的多多数数实实验验室室指指标标。提提示示SLE活活动动的的主主要要表表现现有有：中中枢枢神神经经系系统统受受累累，肾肾脏脏受受累累，血血管管炎炎，关关节节炎炎，肌肌炎炎，皮皮肤肤粘粘膜膜，胸胸膜膜炎炎，心心包包炎炎，低低补补体体血血症症，DNA抗抗体体滴滴度度增增高高，发发热，血三系减少，血沉增快等。热，血三系减少，血沉增快等。SLE病情活动性的评估 国国际际上上通通用用的的几几个个SLE活活动动性性判判断断标标准准包包括括：SLEDAI、SLAM、OUT等等。其其中中以以SLEDAl最最为为常常用用，其其理理论论总总积积分分为为105分分，但但实实际际绝绝大大多多数数患患者者积积分分小小于于45，活活动动积积分分在在20以上者提示有很明显的活动以上者提示有很明显的活动。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：S 病情轻重程度的评估病情轻重程度的评估:l轻轻型型SLE：诊诊断断明明确确或或高高度度怀怀疑疑者者，但但临临床床稳稳定定，所所累累及及的的靶靶器器官官功功能能正正常常或或稳稳定定，呈呈非非致致命性。命性。l重型重型SLE：l狼狼疮疮危危象象：指指急急性性的的危危及及生生命命的的重重症症SLE。包包括括急急进进性性狼狼疮疮肾肾炎炎、严严重重的的中中枢枢神神经经系系统统损损害害、严严重重的的溶溶血血性性贫贫血血。血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症、严严重重心心脏脏损损害害、严严重重狼狼疮疮性性肺肺炎炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。病情轻重程度的评估:SLESLE活活动动性性和和病病情情轻轻重重程程度度的的评评估估是是治治疗疗方方案案拟拟订订的的先决条件。先决条件。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决治疗：治疗：一般治疗：一般治疗：l宣宣传传教教育育：对对患患者者进进行行宣宣传传教教育育，使使其其正正确确认认识识疾疾病病，消消除除恐恐惧惧心心理理，明明白白规规律律用用药药的的意意义义，学学会会自自我我认认识识疾疾病病活活动动的的征征象象，配配合合治治疗疗，遵遵从从医医嘱嘱，定定期期随随诊诊。懂懂得得长长期期随随访访的的必必要要性性。避避免免过过多多的的紫紫外外光光暴暴露露，使使用用防防紫紫外外线线用用品品（防晒霜等），避免过度疲劳。（防晒霜等），避免过度疲劳。l对对症症治治疗疗和和去去除除各各种种影影响响疾疾病病预预后后的的因因素素：如如注意控制高血压，防治各种感染。注意控制高血压，防治各种感染。治疗：药物治疗：药物治疗：强强调调早早期期诊诊断断和和早早期期治治疗疗，以以避避免免或或延延缓缓组组织织脏脏器器的的病病理理损损害害。SLE是是一一种种高高度度异异质质性性的的疾疾病病，临临床床医医生生应应根根据据病病情情的的轻轻重重程程度度，掌掌握握好好治治疗疗的的风风险险与与效效益益之之比比。既既要要清清楚楚药药物物的的毒毒副副反反应应，又又要明白药物给患者带来的生机。要明白药物给患者带来的生机。药物治疗：轻型轻型SLE的药物治疗：的药物治疗：患患者者虽虽有有疾疾病病活活动动，但但症症状状轻轻微微，仅仅表表现现光光过过敏敏皮皮疹疹、关关节节炎炎或或轻轻度度浆浆膜膜炎炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：而无明显内脏损害。药物治疗包括：非非甾甾体体抗抗炎炎药药（NSAIDs）：可可用用于于控控制制关关节节炎炎。应应注注意意消消化化道道溃溃疡疡、出出血血、肾肾、肝肝功功能能等等方方面面的的副作用。副作用。抗抗疟疟药药：控控制制皮皮疹疹和和减减轻轻光光敏敏感感，氯氯喹喹0.25g(45mg/kg/d)每每 日日 1次次，或或 羟羟 氯氯 喹喹200mg(67mg/kg/d)每每日日l2次次。主主要要不不良良反反应应是是眼眼底底病病变变，用用药药超超过过6个个月月者者，可可停停药药1个个月月，有有视视力力明明显显下下降降者者，应应检检查查眼眼底底。有有心心脏脏病史者，病史者，心动过缓心动过缓或或传导阻滞者传导阻滞者禁用抗疟药。禁用抗疟药。轻型SLE的药物治疗：短期局部应用激素治疗皮疹：短期局部应用激素治疗皮疹：但脸部病变但脸部病变应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，使用，不应超过不应超过1周。周。小剂量激素：小剂量激素：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/日，可减日，可减轻症状。轻症状。权衡利弊：权衡利弊：必要时可用必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。短期局部应用激素治疗皮疹：但脸部病变应尽量避免使用强效激素 重型重型SLE的治疗：的治疗：治治疗疗主主要要分分两两个个阶阶段段，即即诱诱导导缓缓解解和和巩巩固固治治疗疗。诱诱导导缓缓解解目目的的在在于于迅迅速速控控制制病病情情，阻阻止止或或逆逆转转内内脏脏损损害害，力力求求疾疾病病完完全全缓缓解解（包包括括血血清清学学指指标标、症症状状和和受受损损器器官官的的功功能能恢恢复复），但但应应注注意意过过度度免免疫疫抑抑制制诱诱发发的的并并发发症症，尤尤其其是是感感染染、性性腺腺抑抑制制等等。目目前前，多多数数患患者者的的诱诱导导缓缓解解期期需需要要超超过过0.51年年才才能能达达到到缓缓解解，不不可可急于求成急于求成。重型SLE的治疗：糖糖皮皮质质激激素素：是是治治疗疗SLE的的基基础础药药。临临床床用用药药要要个个体体化化。重重型型SLE的的激激素素标标准准剂剂量量是是泼泼尼尼松松1mg/kg/日日，病病情情稳稳定定后后2周周或或疗疗程程8周周内内，开开始始以以每每1 2周周 减减 10 的的 速速 度度 缓缓 慢慢 减减 量量，减减 至至 泼泼 尼尼 松松05mg/kg/日日后后，减减药药速速度度按按病病情情适适当当调调慢慢；如如果果病病情情允允许许，维维持持治治疗疗的的激激素素剂剂量量尽尽量量小小于于泼泼尼尼松松 10 mgd。在在减减药药过过程程中中，如如果果病病情情不不稳稳定定，可可暂暂时时维维持持原原剂剂量量不不变变或或酌酌情情增增加加剂剂量量或或加加用用免免疫疫抑抑制制剂剂（CTX、AZA或或MTX）联联合合治治疗疗。联联合合应应用用以以便便更更快快地地诱诱导导病病情情缓缓解解和和巩巩固固疗疗效效，并并避避免免长长期期使使用用较较大大剂剂量量激激素导致的严重副作用。素导致的严重副作用。糖皮质激素：是治疗SLE的基础药。临床用药要个体化。重型S MP冲击治疗：冲击治疗：对对有有重重要要脏脏器器受受累累，乃乃至至出出现现狼狼疮疮危危象象的的患患者者，可可以以使使用用较较大大剂剂量量（泼泼尼尼松松2mg/kg/日日）甚甚至至甲甲泼泼尼尼龙龙（MP）冲冲击击治治疗疗，可可用用至至5001000mg（儿儿童童，15-30mg/kg/次次）每每日日1次次，连连续续3d为为1疗疗程程，疗疗程程间间隔隔期期 5-30 d，间间隔隔期期和和冲冲击击后后需需口口服服泼泼尼尼松松0.5-1mg/kg/日，疗程和间限期长短视具体病情而定。日，疗程和间限期长短视具体病情而定。甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击疗疗法法对对狼狼疮疮危危象象常常具具有有立立竿竿见见影影的的效效果果，但但MP冲冲击击疗疗法法只只能能解解决决急急性性期期的的症症状状，疗疗效效不不能能持持久久，必必须须与与环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击疗疗法法配配合合使使用用，否则病情容易反复。否则病情容易反复。MP冲击治疗：SLE的的激激素素疗疗程程较较漫漫长长，应应注注意意保保护护下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴，避避免免使使用用对对该该轴轴影影响响较较大大的的地地塞塞米米松松等长效和超长效激素。等长效和超长效激素。激激素素的的副副作作用用除除感感染染外外，还还包包括括高高血血压压、高高血血糖糖。高高血血脂脂、低低钾钾血血症症、骨骨质质疏疏松松、无无菌菌性性骨骨坏坏死死、白白内内障障、体体重重增增加加、水水钠钠留留等等。对对重重症症SLE患患者者、尤尤其其是是在在危危及及生生命命的的情情况况下下，股股骨骨头头无无菌菌性性坏坏死死并并非非是使用大剂量激素的绝对禁忌。是使用大剂量激素的绝对禁忌。大大剂剂量量MP冲冲击击疗疗法法常常见见副副作作用用包包括括：脸脸红红、失失眠眠、头头痛痛、乏乏力力、血血压压升升高高、短短暂暂的的血血糖糖升升高高；严严重重副副作作用用包包括括：感感染染、上上消消化化道道大大出出血血、水水钠钠留留、诱诱发发高高血血压压危危象象、诱诱发发癫癫痫痫大大发发作作、精精神神症症状状。心心律律失失常常，有有因因注注射射速速度度过过快快导导致致突突然然死死亡亡的的报报道道，所所以以MP冲冲击击治治疗疗应应强强调调缓缓慢慢静静脉脉滴滴注注 60 min以以上上；用用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。药前需注意水、电解质和酸碱平衡。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑-垂体-肾环磷酰胺（环磷酰胺（CYC）：）：主主要要作作用用于于S期期的的细细胞胞周周期期特特异异性性烷烷化化 剂剂，对对体体液液免免疫疫的的抑抑制制作作用用较较强强，能能抑抑制制B细细胞胞增增生生和和抗抗体体生生成成，且且抑抑制制作作用用较较持持久久，是是治治疗疗重重症症SLE的的有有效效药药物物之之一一，尤尤其其是是在在LN和和血血管管炎炎的的患患者者中中，环环磷磷酸酸胺胺与与激激素素联联合合治治疗疗能能有有效效地地诱诱导导疾疾病病缓缓解解，阻阻止止和和逆逆转转病病变变的的发发展展，改改善善远期预后。远期预后。过过去去认认为为环环磷磷酰酰胺胺累累积积剂剂量量不不应应超超过过912 g以以上上，新新近近的的研研究究提提示示，环环磷磷酸酸胺胺累累积积剂剂量量并并不受此限制。不受此限制。环磷酰胺（CYC）：标准的环磷酰胺冲击疗法：标准的环磷酰胺冲击疗法：0.5-1.0g/m2，加加入入生生理理盐盐水水250-500 ml中中静静脉脉滴滴注注，每每34周周1次次，个个别别难难治治、危危重重患患者者可可缩缩短短冲冲击击间间期期。多多数数患患者者612个个月月后后病病情情缓缓解解，而而在在巩巩固固治治疗疗阶阶段段，常常需需要要继继续续环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击治治疗疗，逐逐渐渐延延长长用用药药间间歇歇期，至期，至3个月个月1次，维持数年。次，维持数年。白白细细胞胞计计数数对对指指导导环环磷磷酰酰胺胺治治疗疗有有重重要要意意义义，一一般般要要求求白白细细胞胞低低谷谷不不小小于于3.0109/L。环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击治治疗疗对对白白细细胞胞影影响响有有一一定定规规律律，1次次大大剂剂量量环环磷磷酰酰胺胺进进入入体体内内，第第 3天天左左右右白白细细胞胞开开始始下下降降，714d至至低低谷，之后白细胞逐渐上升，至谷，之后白细胞逐渐上升，至21d左右恢复正常。左右恢复正常。标准的环磷酰胺冲击疗法：除白细胞减少和诱发感染外，环磷除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。维化和长期口服而导致的膀胱癌。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（ZAZ）：）：可可通通过过抑抑制制DNA合合成成发发挥挥淋淋巴巴细细胞胞的的细细胞胞毒毒作作用用。疗疗效效不不及及环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击疗疗法法，尤尤其其在在控控制制肾肾脏脏和和神神经经系系统统病病变变效效果果较较差差，而而对对浆浆膜膜炎炎、血液系统、皮疹等较好。血液系统、皮疹等较好。用用法法12.5mg/kg/d，成成人人常常用用剂剂量量50-100 mgd。副副作作用用包包括括：骨骨髓髓抑抑制制、胃胃肠肠道道反反应应、肝肝功功能能损损害害等等。少少数数极极敏敏感感者者用用药药短短期期就就可可出出现现严严重重脱脱发发和和造造血血危危象象，引引起起严严重重粒粒细细胞胞和和血血小小板板缺缺乏乏症症，轻轻者者停停药药后后血血象象多多在在23周周内内恢恢复复正正常常，重重者者则则需需按按粒粒细细胞胞缺缺乏乏或或急急性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血处理，以后不宜再用。处理，以后不宜再用。硫唑嘌呤（ZAZ）：甲氨蝶吟（甲氨蝶吟（MTX）：）：二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量剂量1015 mg（儿童儿童5-10mg/m2），），每周每周1次，次，或依据病情适当加大剂量。或依据病情适当加大剂量。主主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的为主的SLE。其副作用有胃肠道反应。口腔部膜糜烂、其副作用有胃肠道反应。口腔部膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑，肝功能损害、骨髓抑，偶见甲氨蝶呤导致偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。的肺炎和肺纤维化。甲氨蝶吟（MTX）：环孢素：环孢素：可可特特异异性性抑抑制制T淋淋巴巴细细胞胞白白细细胞胞介介素素-2（IL-2）的的产产生生，发发挥挥选选择择性性的的细细胞胞免免疫疫抑抑制制作作用用，是是一一种种非非细细胞胞毒毒免免疫疫抑抑制制剂剂。对对狼狼疮疮肾肾炎炎（特特别别是是V型型LN）有有效效，环环孢孢素素剂剂量量35mg/kg/d，分分2次次口口服服。用用药药期期间间注注意意肝肝、肾肾功功能能及及高高血血压压、高高尿尿酸酸血血症症、高高血血钾钾等等，有有条条件件者者应应通通过过测测血血药药浓浓度度调调整整剂剂量量，血血肌肌酐酐较较用用药药前前升升高高 30，需需要要减减药药或或停停药药。环环孢孢素素对对LN的的总总体体疗疗效效不不如如环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击疗疗法法，且且价价格格昂昂贵贵、毒毒副副作作用较大、停药后病情容易反跳等。用较大、停药后病情容易反跳等。环孢素：霉酚酸酯：霉酚酸酯：为为次次黄黄嘌嘌呤呤单单核核甘甘酸酸脱脱氢氢酶酶抑抑制制剂剂，可可抑抑制制嘌嘌呤呤从从头头合合成成途途径径，从从而而抑抑制制淋淋巴巴细细胞胞活活化化。治治疗疗狼狼疮疮性性肾肾炎炎有有效效，能能够够有有 效效 的的 控控 制制 型型 LN活活 动动。剂剂 量量 为为1030mg/kg/d，分分2次口服。次口服。霉酚酸酯：狼疮危象的治疗：狼疮危象的治疗：治治疗疗目目的的在在于于挽挽救救生生命命、保保护护受受累累脏脏器器、防防止止后后遗遗症症。通通常常需需要要大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击治治疗疗，针针对对受受累累脏脏器器的的对对症症治治疗疗和和支支持持治治疗疗，以以帮帮助助患患者者度度过过危危象象。后后继继的的治治疗疗可可按按照照重重型型SLE的的原原则则，继继续续诱诱导导缓缓解解和和维持巩固治疗。维持巩固治疗。狼疮危象的治疗：急进性肾小球肾炎：急进性肾小球肾炎：表表现现为为急急性性进进行行性性少少尿尿、浮浮肿肿、蛋蛋白白尿尿血血 尿尿、低低蛋蛋白白血血症症、贫贫血血、肾肾功功能能进进行行性性下下降降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。B超超肾肾脏脏体体积积常常增增大大，肾肾脏脏病病理理往往往往呈呈新新月月体肾炎，多符合体肾炎，多符合 WHO的的 LN的的型型。治治疗疗包包括括纠纠正正水水电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱、低低蛋蛋白白血血症症，防防治治感感染染，纠纠正正高高血血压压、心心力力衰衰竭竭等等并并发发症症，为为保保护护重重要要脏脏器器，必必要要时时需需要要透透析析支支持治疗。持治疗。为为判判断断肾肾损损害害的的急急慢慢性性指指标标，明明确确肾肾损损病病理理类类型型，制制定定治治疗疗方方案案和和判判断断预预后后，应应抓抓住住时时机机肾穿。肾穿。急进性肾小球肾炎：对对明明显显活活动动、非非纤纤维维化化/硬硬化化等等不不可可逆逆病病变变为为主主的的患患者者，应应积积极极使使用用激激素素（泼泼尼尼松松 2mg/kg/d），或或使使用用大大剂剂量量 MP冲冲击击疗疗法法，同同时时用用环环磷磷酰酰胺胺0.4-0.8g，每每2周周静脉冲击治疗。静脉冲击治疗。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患神经精神狼疮：神经精神狼疮：必必须须除除外外化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、结结核核性性脑脑膜膜炎炎、隐隐球球菌菌性性脑脑膜膜炎炎、病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎等等中中枢枢神神经经系系统感染。统感染。弥弥漫漫性性神神经经精精神神狼狼疮疮在在控控制制SLE的的基基础础药药物物上上强强调调对对症症治治疗疗，包包括括抗抗精精神神病病药药物物（与与精精神神科科医医生生配配合合），癫癫痫痫大大发发作作或或癫癫痫痫持持续续状状态态时时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACL）相相关关神神经经精精神神狼狼疮疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有有全全身身血血管管炎炎表表现现的的明明显显活活动动证证据据，应应用用大大剂量剂量MP冲击治疗。冲击治疗。神经精神狼疮：中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松可试用地塞米松10mg或地塞米松或地塞米松10mg+MTX10mg鞘内注射，每周鞘内注射，每周 1次，共次，共23次。次。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经重症血小板减少性紫癜：重症血小板减少性紫癜：血血小小板板20*109/L，有有自自发发出出血血倾倾向向，常常规规激激素素治治疗疗无无效效（1mg/kg/d），应应加加大大激激素素用用量量至至2mg/kg/d以以上上。还还可可静静脉脉滴滴注注长长春春新新碱碱（VCR）l2mg/周，共周，共36次。次。静静脉脉输输注注大大剂剂量量免免疫疫球球蛋蛋白白（IVIG）对对重重症症血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜有有效效，可可按按0.4g/kg/d，静静脉脉滴滴注注，连连续续 35 d为为 1个个疗疗程程。IVIG一一方方面面对对SLE本本身身具具有有免免疫疫治治疗疗作作用用，另另一一方方面面具具有有非非特特异异性性的的抗抗感感染染作作用用，可可以以对对大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙和和环环磷磷酰酰胺胺的的联联合合冲冲击击治治疗疗所所致致的的免免疫疫力力挫挫伤伤起起到到一一定定的的保保护护作作用用，能能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。重症血小板减少性紫癜：弥弥漫漫性性出出血血性性肺肺泡泡炎炎和和急急性性重重症症肺肺间间质质病变：病变：部部分分弥弥漫漫性性出出血血性性肺肺泡泡炎炎的的患患者者起起病病可可无无咯咯血血，支支气气管管镜镜有有助助于于明明确确诊诊断断。本本病病极极易易合合并并感感染染，常常同同时时有有大大量量蛋蛋白白尿尿，预预后后很很差差。迄迄今今无无治治疗疗良良策策。对对SLE累累及及肺肺脏脏应应提提高高警警惕惕，结结合合SLE病病情情系系统统评评估估，影影像像学学、血血气气分分析析和和纤纤维维支支气气管管镜镜等等手手段段，以以求求早早期发现、及时诊断。期发现、及时诊断。治治疗疗包包括括氧氧疗疗、必必要要时时机机械械通通气气，控控制制感感染染和和支支持持治治疗疗。可可试试用用大大剂剂量量MP冲冲击击治治疗疗，IVIG和和血血浆浆置置换。换。弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：严重的肠系膜血管炎：严重的肠系膜血管炎：常常需需2mg/kg/d的的激激素素剂剂量量方方能能控控制制病病情情。应应注注意意水水电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡，加加强强肠肠外外营营养养支支持持，防防治治合合并并感感染染，避避免免不不必必要要的的手手术术探探查查。一一旦旦并并发发肠肠坏坏死死、穿穿孔孔、中中毒毒性性肠肠麻麻痹痹，应应及时手术治疗。及时手术治疗。严重的肠系膜血管炎：特殊治疗：特殊治疗：血血浆浆置置换换等等治治疗疗不不宜宜列列入入常常规规治治疗疗，应视患者具体情况选择应用。应视患者具体情况选择应用。特殊治疗：妊娠生育：妊娠生育：妊妊娠娠生生育育曾曾经经被被列列为为SLE的的禁禁忌忌证证。而而今今大大多多数数SLE患患者者在在疾疾病病控控制制后后，可可以以安安全全地地妊妊娠娠生生育育。一一般般来来说说，在在无无重重要要脏脏器器损损害害、病病情情稳稳定定1年年或或1年年以以上上，细细胞胞毒毒免免疫疫抑抑制制剂剂（环环磷磷酰酰胺胺、MTX等等）停停药药0.5年年，激激素素仅仅用用小小剂剂量量维维持持时时方方可可怀孕。怀孕。非非缓缓解解期期的的SLE妊妊娠娠生生育育，存存在在流流产产、早早产产、死死胎胎和和诱诱发发母母体体病病情情恶恶化化的的危危险险。因因此此病病情情不不稳稳定定时时不不应应怀怀孕孕。SLE患患者者妊妊娠娠后后，需需要要产产科科和和风风湿湿科科医医生生双双方方共共同随访诊治。同随访诊治。妊娠生育：妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。是否终止妊娠。如妊娠前如妊娠前3个月病情明显活动，个月病情明显活动，建议终止妊娠。建议终止妊娠。出现疾病活动时，出现疾病活动时，可用泼尼松可用泼尼松30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松因地塞米松（倍他米松）可以通过胎盘屏障，影响胎儿，（倍他米松）可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。病情短期加大激素剂量。妊娠前妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、个月至妊娠期应用环磷酰胺、MTX等免疫抑制剂，因可影响胎儿的生长发育导致等免疫抑制剂，因可影响胎儿的生长发育导致畸胎。畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张日服低剂量阿司匹（孕妇，主张日服低剂量阿司匹（50mg/d）和和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终预后：预后：不不定定期期随随诊诊、不不遵遵循循医医嘱嘱、不不规规范范治治疗疗是是致致死死的重要原因。的重要原因。近近年年来来，由由于于加加强强了了对对病病人人的的教教育育，以以及及诊诊疗疗水水平平的的提提高高，SLE的的预预后后与与过过去去相相比比已已有有显显著著提提高高。经经正正规规治治疗疗，1年年存存活活率率为为96，5年年存存活活率率为为85，10年存活率已超过年存活率已超过75。急急性性期期患患者者的的死死亡亡原原因因主主要要是是 SLE的的多多脏脏器器严严重重损损害害和和感感染染，尤尤其其是是伴伴有有严严重重神神经经精精神神狼狼疮疮和和急进性狼疮肾炎者急进性狼疮肾炎者。而而慢慢性性肾肾功功能能不不全全、药药物物（尤尤其其是是长长期期使使用用大大剂剂量量激激素素）的的不不良良反反应应和和冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏病等，是脏病等，是SLE远期死亡的主要原因远期死亡的主要原因。预后：谢谢