幽门螺旋杆菌治疗指南课件

幽门螺旋杆菌v现状：人群感染率40%70%，人是唯一传染源，主要通过口口或粪口传播，感染后引起胃粘膜的慢性炎症。幽门螺旋杆菌现状：人群感染率40%70%，人是唯一传染源，v幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v幽门螺杆菌感染的检测幽门螺杆菌感染的检测v幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗 第五次全国第五次全国HPHP感染若干问题共识意见感染若干问题共识意见 20162016年年1212月杭州月杭州 幽门螺杆菌根除治疗适应证第五次全国HP感染若干问题20162016年杭州共识推荐的根除年杭州共识推荐的根除HPHP适应症和推荐强度适应症和推荐强度2016年杭州共识推荐的根除HP适应症和推荐强度HPHP感染的诊断感染的诊断一、侵入性方法（一、侵入性方法（依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检）1 1、快速尿素酶试验、快速尿素酶试验(RUT)(RUT)2 2、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜直接涂片染色镜检3 3、胃黏膜组织切片染色镜检（如、胃黏膜组织切片染色镜检（如HEHE染色、染色、Warthin-StarryWarthin-Starry银染、银染、改良改良GiemsaGiemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）4 4、细菌培养、细菌培养5 5、基因检测方法、基因检测方法 (如如PCRPCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）HP感染的诊断一、侵入性方法（依赖于胃镜活检）H.pyloriH.pylori感染的诊断感染的诊断v二、非侵入性方法（二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）不依赖内镜检查）1 1、13C13C或或14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)2 2、粪便、粪便HPHP抗原（抗原（HpSAHpSA）检测（依检测抗体分单克隆抗体）检测（依检测抗体分单克隆抗体检测、多克隆抗体检测）检测、多克隆抗体检测）3 3、血清、血清HPHP抗体检测抗体检测H.pylori感染的诊断二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）HPHP感染感染的诊断标准的诊断标准v符合下述符合下述3项之一者可判断为项之一者可判断为 HP现症感染现症感染1 1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者项阳性者2 2、13C13C或或14C-14C-尿素呼气试验阳性尿素呼气试验阳性3 3、粪便、粪便HPHP抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性 血清血清HPHP抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。从未治疗者可视为现症感染。HP感染的诊断标准符合下述3项之一者可判断为 HP现症感染 H.pyloriH.pylori感染感染根除根除的诊断标准的诊断标准v推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少4 4周后进行：周后进行：首选首选13C13C或或14C14C尿素呼气试验。符合下述尿素呼气试验。符合下述3 3项之一可视为根除。项之一可视为根除。1 1、13C13C或或14C-UBT14C-UBT阴性者阴性者2 2、粪便、粪便HPHP抗原（单克隆法）阴性抗原（单克隆法）阴性3 3、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性H.pylori感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，应在HPHP治疗的现状治疗的现状v随着随着HPHP耐药率的上升，报道的标准三联疗法（耐药率的上升，报道的标准三联疗法（PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林或阿莫西林或PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑）已低于或远低于甲硝唑）已低于或远低于80%80%。标准三联疗法的疗程从标准三联疗法的疗程从7 7天延长至天延长至1010天或天或1414天，根除率仅能天，根除率仅能提高约提高约5%5%v在在HPHP高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联方案（铋剂联方案（铋剂+PPI+PPI+四环素四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。甲硝唑）的疗效再次得到确认。v铋剂安全性的荟萃表明，在根除铋剂安全性的荟萃表明，在根除HPHP治疗中，含铋剂方案与不治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用铋剂（异，提示短期服用铋剂（1-21-2周）有相对高的安全性，对周）有相对高的安全性，对HPHP耐药菌株额外地增加耐药菌株额外地增加30%40%30%40%的根除率。但临床应用时仍需的根除率。但临床应用时仍需注意剂量、疗程和禁忌症。注意剂量、疗程和禁忌症。HP治疗的现状随着HP耐药率的上升，报道的标准三联疗法（PP我国我国HPHP对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况v我国我国HPHP对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，相关报道显示势，相关报道显示HPHP的原发耐药率克拉霉素为的原发耐药率克拉霉素为20%50%20%50%，甲，甲硝唑为硝唑为40%70%40%70%，左氧氟沙星为，左氧氟沙星为20%50%20%50%，存在一定的地区差，存在一定的地区差异性，异性，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。v（HPHP对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15%15%）v目前目前HPHP对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均在均在0%5%0%5%，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。我国HP对抗生素耐药情况我国HP对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙20162016杭州会议根除方案组成杭州会议根除方案组成 目前推荐铋剂四联：目前推荐铋剂四联：(铋剂铋剂+PPI+2+PPI+2种抗菌药物种抗菌药物)作为主要的经作为主要的经 验治疗根除验治疗根除HPHP方案。方案。14d14d疗程，疗程，HPHP根除率根除率90%90%。v标准剂量：标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPIPPI：艾司奥美拉唑、：艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。v抗菌药物的组成有七种：抗菌药物的组成有七种：1.1.阿莫西林阿莫西林+克拉霉素；克拉霉素；v 2.2.阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星（补救治疗备选）；左氧氟沙星（补救治疗备选）；v 3.3.阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮；呋喃唑酮；v 4.4.四环素四环素+甲硝唑甲硝唑v 5.5.四环素四环素+呋喃唑酮呋喃唑酮v 6.6.阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑v 7.7.阿莫西林阿莫西林+四环素四环素2016杭州会议根除方案组成 目前推荐铋剂四联：(铋剂+P推荐四联方案中推荐四联方案中抗菌药物抗菌药物的剂量和用法的剂量和用法 Add Your Title推荐四联方案中抗菌药物的剂量和用法 Add Your Tit推荐的四联方案中推荐的四联方案中PPIPPI、铋剂、铋剂用法用法v标准剂量标准剂量PPI+PPI+标准剂量铋剂，均为标准剂量铋剂，均为2 2次次/日，餐前半日，餐前半小时服；小时服；v两种抗菌药物饭后即服；两种抗菌药物饭后即服；v标准剂量标准剂量PPIPPI：奥美拉唑：奥美拉唑20mg20mg、泮托拉唑、泮托拉唑40mg40mg、兰索、兰索拉唑拉唑30mg30mg、埃索美拉唑、埃索美拉唑20mg20mg、雷贝拉唑、雷贝拉唑10mg10mg（Maastricht Maastricht 共识推荐共识推荐20mg20mg），），2 2次次/日；日；v标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg/220mg/次，次，2 2次次/日、果日、果胶铋标准剂量待确定。胶铋标准剂量待确定。推荐的四联方案中PPI、铋剂用法标准剂量PPI+标准剂量铋剂青霉素过敏者青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案推荐的抗菌药物组成方案v1.1.克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星；左氧氟沙星；v2.2.克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮；呋喃唑酮；v3.3.克拉霉素克拉霉素+甲硝唑；甲硝唑；v4.4.四环素四环素+甲硝唑甲硝唑v5.5.四环素四环素+呋喃唑酮呋喃唑酮v5.5.四环素四环素+左氧氟沙星左氧氟沙星v青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率次治疗根除率v对铋剂有禁忌者或证实对铋剂有禁忌者或证实HPHP耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等v序贯疗法：前序贯疗法：前5 5天或天或7 7天，天，PPI+PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后5 5天或天或7 7天，天，PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑v伴同疗法：同时服用伴同疗法：同时服用PPI+PPI+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑1010天或天或1414天天v混合疗法：前混合疗法：前5 5天或天或7 7天与序贯疗法相同，后天与序贯疗法相同，后5 5天或天或7 7天与伴同疗法相同天与伴同疗法相同v 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案1.克拉霉素+左氧氟沙星；初次治疗初次治疗失败失败后的补救方案后的补救方案v初次治疗可选择初次治疗可选择6 6种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左氧氟沙星方案。氧氟沙星方案。v含甲硝唑的方案有含甲硝唑的方案有2 2种，会有重复选择的可能。重复应用时种，会有重复选择的可能。重复应用时需优化剂量（甲硝唑增至需优化剂量（甲硝唑增至1600mg/d1600mg/d）,如初次治疗已用了优如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。化剂量，则不应再次使用。初次治疗失败后的补救方案初次治疗可选择6种方案（不含左氧氟沙两次治疗两次治疗失败失败后的后的再治疗再治疗v如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为1010天天或或1414天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险下需要再次评估根除治疗的风险-获益比。获益比。v胃黏膜相关淋巴组织胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）或有胃癌家族史者，根除胃炎）或有胃癌家族史者，根除HPHP获益较大。方案选择需有获益较大。方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。限。两次治疗失败后的再治疗如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗实施中需实施中需注意的问题注意的问题1 1、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病和年龄等；根除适应症、伴随疾病和年龄等；2 2、根除治疗前停服、根除治疗前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服抗菌药物、铋剂等周，停服抗菌药物、铋剂等不少于不少于4 4周。如是补救治疗，建议间隔周。如是补救治疗，建议间隔2-32-3个月；个月；3 3、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；实施中需注意的问题1、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择特殊人群特殊人群HPHP感染感染1 1、不推荐对、不推荐对1414岁以下儿童行常规岁以下儿童行常规HPHP检测：儿童检测：儿童HPHP感染者发感染者发生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反应耐受性低、根除后再感率高），且儿童应耐受性低、根除后再感率高），且儿童HPHP感染有一定感染有一定的自发清除率。的自发清除率。2 2、老年人（、老年人（7070岁）根除岁）根除HPHP治疗药物不良反应风险增加，治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除因此对老年人根除HPHP治疗应进行获益治疗应进行获益-风险综合评估，个风险综合评估，个体化处理。体化处理。特殊人群HP感染1、不推荐对14岁以下儿童行常规HP检测：儿尚在探索中的尚在探索中的其它措施其它措施1 1、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除除HPHP治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进一步研究；一步研究；2 2、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高HPHP根除率的根除率的作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验证；证；3 3、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗HPHP作用，替作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；4 4、口腔、口腔HPHP在胃在胃HPHP根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。待更多研究结果证实。5 5、有效的、有效的HPHP疫苗将是预防感染的最佳措施。疫苗将是预防感染的最佳措施。尚在探索中的其它措施1、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可