《健康评估》本科ppt课件-咳嗽咳痰咯血

六、六、六、六、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰六、咳嗽与咳痰1 概概 念念咳嗽咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作性反射动作咳痰咳痰（expectoration）是通过咳嗽）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。口腔外的动作。概 念咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在2发生机制发生机制 1咳嗽咳嗽 咳嗽：咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入经和三叉神经的感觉神经纤维传入 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌与其他呼吸肌 咳嗽咳嗽，同时呼吸，同时呼吸道内分泌物与异物（痰液）随之被排出。道内分泌物与异物（痰液）随之被排出。发生机制 1咳嗽 咳嗽：3发生机制发生机制咳痰咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。液，以保持呼吸道粘膜湿润。当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性泡充血、水肿，毛细血管通透性，腺体，腺体分泌物分泌物，漏出物、渗出物与粘液、组织，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔外时方觉咳痰。嗽动作排出口腔外时方觉咳痰。发生机制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道4病病 因因呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜疾病胸膜疾病 循环系统疾病循环系统疾病 神经、精神因素神经、精神因素 病 因呼吸系统疾病 5临床表现临床表现 干咳无痰或少痰为干咳无痰或少痰为干咳干咳，见于急性咽喉，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；核等；咳嗽伴有痰液为咳嗽伴有痰液为湿咳湿咳，见于慢性支气管，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等 1.1.咳嗽的性质：咳嗽的性质：临床表现 1.咳嗽的性质：62.2.咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭；常见于肺结核、左心衰竭；骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。病。临床表现临床表现2.咳嗽的时间与节律 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰73.3.咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。声带麻痹等所致。临床表现临床表现3.咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；临床表现84.4.痰的性状和量痰的性状和量 性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰；一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰；肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰；肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰；痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症；痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症；痰量多时可达数百毫升，痰量多时可达数百毫升，静止后可分为三层：上层静止后可分为三层：上层静止后可分为三层：上层静止后可分为三层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏死组织死组织死组织死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。味者提示有厌氧菌感染。临床表现临床表现4.痰的性状和量 性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性9 问诊要点问诊要点1.有有无无咳咳嗽嗽、咳咳痰痰相相关关的的疾疾病病病病史史或或诱诱发发因素。因素。2.咳咳嗽嗽的的性性质质、时时间间与与节节律律、音音色色及及其其与与体位、睡眠的关系。体位、睡眠的关系。3.痰痰液液性性状状、痰痰量量、颜颜色色、气气味味，能能否否有有效咳出。效咳出。4.能否有效咳嗽能否有效咳嗽5.咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的 影响程度影响程度6.诊疗、护理经过诊疗、护理经过 。问诊要点1.有无咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素。10相关护理诊断相关护理诊断 1.清清理理呼呼吸吸道道无无效效：与与痰痰液液粘粘稠稠有有关关；与极度衰竭、咳痰无力有关。与极度衰竭、咳痰无力有关。2.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与长长期期频频繁繁咳咳嗽嗽所所致致能能量量消消耗耗增增加加、营营养养摄摄入入不足有关不足有关3.睡睡眠眠形形态态紊紊乱乱：睡睡眠眠剥剥夺夺：与与夜夜间间频繁咳嗽有关。频繁咳嗽有关。4.潜在并发症潜在并发症：自发性气胸。：自发性气胸。相关护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭11 七、七、七、七、咯咯咯咯 血血血血 七、咯 血 12 概概 念念是指是指喉以下呼吸道喉以下呼吸道和和肺组织肺组织的出血，的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。血、血痰或痰中带血。提提示示：鼻鼻咽咽部部出出血血也也常常从从口口排排出出，需需要要与与少少量量咯咯血血鉴鉴别别。鼻鼻出出血血多多自自鼻鼻流流出出，常常在在鼻鼻中中阁阁前前下下方方发发现现出出血血灶灶；鼻鼻腔腔后后部部出出血血，血血液液自自后后鼻鼻孔孔沿沿软软腭腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。概 念是指喉以下呼吸道和肺组13 病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制 呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。支气管疾病支气管疾病 肺部疾病肺部疾病 咯血的主要原因首推肺结核。咯血的主要原因首推肺结核。心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄 全身性疾病：全身性疾病：血液病血液病 急性传染病急性传染病 风湿性疾病更等。风湿性疾病更等。病因与发病机制 呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。14 临床表现临床表现 咯血量有很大差异咯血量有很大差异少少量量咯咯血血：每每日日咯咯血血量量在在100ml以以内内,仅仅表表现现为痰中带血。为痰中带血。中中等等量量咯咯血血：每每日日咯咯血血量量100500ml,咯咯血血前前可可有有喉喉痒痒、胸胸闷闷、咳咳嗽嗽等等先先兆兆，咯咯出出鲜鲜红红色色血血液。液。大大量量咯咯血血：每每日日咯咯血血量量达达500ml以以上上，或或一一次次咯咯血血300500ml，常常伴伴呛呛咳咳、脉脉速速、出出冷冷汗汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。临床表现 咯血量有很大差15临床表现临床表现-并发症并发症窒窒息息：易易发发生生在在急急性性大大咯咯血血、极极度度衰衰弱弱、应应用用镇镇静静、镇镇咳咳药药及及精精神神极极度度紧紧张张患者。患者。肺肺不不张张：咯咯血血后后出出现现呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷、发绀，呼吸音减弱或消失；发绀，呼吸音减弱或消失；继继发发感感染染：咯咯血血后后持持续续发发热热、咳咳嗽嗽加加剧，伴肺部干湿罗音；剧，伴肺部干湿罗音；失血性休克：失血性休克：临床表现-并发症窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇16紧急抢救紧急抢救!窒息表现窒息表现表表现现为为咯咯血血过过程程中中突突然然咯咯血血减减少少或或停停止止，进进而而气气促促、胸胸闷闷、烦烦躁躁不不安安或或紧紧张张、惊惊恐恐、大大汗汗淋淋漓漓、颜颜面面青青紫紫，重重者意识障碍者意识障碍紧急抢救!窒息表现表现为咯血过程中突然咯血减少或停止17问诊要点问诊要点1查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。2明确是咯血还是呕血。明确是咯血还是呕血。鉴别见表鉴别见表3-1。3判断咯血的量及伴随的症状体征。判断咯血的量及伴随的症状体征。4大量咯血者并发症。大量咯血者并发症。5咯咯血血对对人人体体功功能能性性健健康康形形态态的的影影响响 重重点点为为有有无无焦焦虑虑、恐恐惧惧等等压压力力及及压压力力应应对对形形态态的改变。的改变。问诊要点1查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。18 表表3-1 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别要点鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病病 因因 肺结核、支气管、支气肺结核、支气管、支气 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、管扩张肺炎、心脏病管扩张肺炎、心脏病 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张出血前症状出血前症状 喉部发痒、胸闷、喉部发痒、胸闷、上腹部不适、上腹部不适、咳嗽等咳嗽等 恶心呕吐等恶心呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，如咽下可有无，如咽下可有 有，呕血停止后有，呕血停止后 仍持续数日仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状 痰中带血，常持续数日痰中带血，常持续数日 无痰无痰 鉴别要点 19相关护理诊断相关护理诊断 1.有有窒窒息息的的危危险险：与与大大量量咯咯血血所所致致呼呼吸吸道道血血 液液滞滞留留有有关关；与与意识障碍有关。意识障碍有关。2.有有感感染染的的危危险险：与与血血液液潴潴留留支支气气管管内内有关。有关。3.恐惧恐惧/焦虑：焦虑：与咯血有关。与咯血有关。4.体体液液不不足足：与与大大量量咯咯血血所所致致循循环环血血量量不足不足 有关有关。相关护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血所致呼吸道血 20男性，男性，20岁，岁，2天来发热伴鼻塞天来发热伴鼻塞 问诊要点问诊要点(一一)、现病史、现病史试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战鼻塞的性质和鼻分泌物情况鼻塞的性质和鼻分泌物情况发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他 伴随症状伴随症状饮食、睡眠、二便，体重变化情况饮食、睡眠、二便，体重变化情况2、诊疗经过、诊疗经过是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？用过何种药物及其他治疗、效果如何？用过何种药物及其他治疗、效果如何？(二二)其他有关病史其他有关病史1、药物过敏史、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史男性，20岁，2天来发热伴鼻塞 21女性，女性，4040岁，高热、咳嗽半个月，脓痰岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5 5天天(一一)、现病史、现病史1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问体温多少度？是否持续发热？有无寒战？体温多少度？是否持续发热？有无寒战？咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位晨起或改变体位时加剧时加剧)，咳嗽的音色，咳嗽的音色痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系，咳出脓痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降？痰后体温是否下降？发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状饮食、二便、睡眠、体重变化饮食、二便、睡眠、体重变化2 2、诊疗经过、诊疗经过 是否到医院看过？作过哪些检查？是否到医院看过？作过哪些检查？治疗情况如何？治疗情况如何？(二二)其他有关病史其他有关病史1 1、药物过敏史、药物过敏史2 2、与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病、与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史及手术史，吸烟史女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天 22患者女性，患者女性，18岁，咯血，伴低热岁，咯血，伴低热2个月个月(一一)现病史的采集：现病史的采集：1发病诱因：受凉、季节关系等等。发病诱因：受凉、季节关系等等。2咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。咯血的颜色及性状。3发热的特点，体温多少度发热的特点，体温多少度?发热的热型发热的热型?有无寒战有无寒战?4伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。悸、血尿等。5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。过何种治疗及效果。(二二)相关病史：相关病史：1药物过敏史。药物过敏史。2与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月 23