健康评估 课件

第 四 章 身 体 评 估 定义：身体评估是评估者运用自身的感觉和简单的工具了解身体状况的最基本方法 包括：一般状态,头颈部,胸腹部,生殖器,肛门,直肠,脊柱,四肢和神经系统的评估。1 第 四 章 身 体 评 估n n第一节第一节 一般状态评估一般状态评估n n一般状态评估的内容包括一般状态评估的内容包括:n n 全身状态全身状态,皮肤及浅表淋巴结皮肤及浅表淋巴结.n n 一、性别一、性别n n 性别是由性征所决定、性征的正常发育与性别是由性征所决定、性征的正常发育与雌激素、雄激素有关。雌激素、雄激素有关。性别的评估可以性征特点性别的评估可以性征特点来进行。来进行。n n 男性性征特点男性性征特点:女性性征特点女性性征特点:n n 睾丸与阴茎的发育睾丸与阴茎的发育.乳房发育乳房发育n n 声音低宏声音低宏 女阴的发育女阴的发育n n 有喉结有喉结 子宫与卵巢的发育子宫与卵巢的发育n n 胡须胡须 2第一节 一般状态评估2n n 性征与疾病1 1、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性病人男性化。使女性病人男性化。2 2、肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤、肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤男性患者，可发生男乳女性化。男性患者，可发生男乳女性化。3 3、甲型血友病仅发生于男性。、甲型血友病仅发生于男性。4 4、甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。、甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。3 性征与疾病3二、年龄二、年龄n n 年龄可以通过询问得知,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系n n 年龄与疾病:1 1、昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、面及颈部皮肤的皱纹面及颈部皮肤的皱纹,毛发的颜色和分布、肌肉毛发的颜色和分布、肌肉和牙齿的状态进行判断。和牙齿的状态进行判断。2 2、佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童、佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童;结核病、风湿病多见于少年与青年结核病、风湿病多见于少年与青年;动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人。动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人。4二、年龄4三、生命征三、生命征n n生命征是评估生命活动质量的主要征象生命征是评估生命活动质量的主要征象.包括体温、呼吸、包括体温、呼吸、脉搏、脉搏、血压血压.四、发育与体型四、发育与体型1 1、发育、发育n n评估发育正常与否通常以年龄、评估发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态智力和体格成长状态(身高、体重及身高、体重及第二性征第二性征)之间的关系来进行判断。之间的关系来进行判断。n n 正常成人身高与体重之间有一定的关系正常成人身高与体重之间有一定的关系,简单的标准体重以体重指数简单的标准体重以体重指数BMIBMI体重体重(K)/(K)/体重体重2(m2),2(m2),正常值为正常值为2525左右。左右。正常的发育与种族遗传、正常的发育与种族遗传、内分泌、内分泌、营养代谢、营养代谢、生活条件、生活条件、体育锻炼等内体育锻炼等内外因素有密切关系。外因素有密切关系。n n 病态发育与内分泌的关系病态发育与内分泌的关系:（1 1）巨人症巨人症:在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大。在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大。（2 2）垂体性侏儒症垂体性侏儒症:在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小。在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小。（3 3）呆小症呆小症:小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小;智力低下。智力低下。（4 4）佝偻病佝偻病:维生素维生素 D D缺乏导致。缺乏导致。55n n2、体型n n 体型：n n 是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。n n 临床上成人的体型分为：n n 无力型、超力型、正力型三种。62、体型6n n五、营养状态五、营养状态n n 评估营养状态要根据皮肤、毛发评估营养状态要根据皮肤、毛发 皮下脂肪皮下脂肪 肌肌肉的发育等情况宗合进行肉的发育等情况宗合进行,最简便而迅速的方法是最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度观察皮下脂肪充实程度,最佳的部位是前臀的内侧最佳的部位是前臀的内侧或上臂背侧下或上臂背侧下1/31/3。n n 1 1、营养状态分级评估、营养状态分级评估n n （1 1）良好）良好:皮肤粘膜红润、弹性好皮肤粘膜红润、弹性好,皮下脂肪丰皮下脂肪丰满满,肌肉结实肌肉结实,毛发润泽毛发润泽,肩胛部和股部肌肉丰满肩胛部和股部肌肉丰满.n n （2 2）不良）不良:皮肤黏膜干燥、弹性减低皮肤黏膜干燥、弹性减低,皮下脂肪皮下脂肪薄薄,肌肉松弛肌肉松弛,指甲粗糙指甲粗糙,毛发稀疏毛发稀疏,肩胛骨和髋骨肩胛骨和髋骨嶙峋突出嶙峋突出.n n （3 3）中等）中等:介于上两者之间介于上两者之间.7五、营养状态7n n2 2、营养状态异常的原因、营养状态异常的原因n n (1)(1)营养不良营养不良:n n 见于长期或严重疾病：如食管、见于长期或严重疾病：如食管、胃肠等内脏胃肠等内脏的疾病摄食、消化和吸收功能障碍的疾病摄食、消化和吸收功能障碍;肺结核、肺结核、恶恶性肿瘤、性肿瘤、糖尿病、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病甲状腺功能亢进等疾病;长期长期消耗消耗,体重减轻到低于正常的体重减轻到低于正常的1010称消瘦称消瘦,极度消极度消瘦称恶病质。瘦称恶病质。n n (2)(2)肥胖肥胖:n n 是体内中性脂肪过多积聚的表现：超过标准是体内中性脂肪过多积聚的表现：超过标准体重体重2020以上者为肥胖。主要由于摄入超过消耗以上者为肥胖。主要由于摄入超过消耗量，过剩营养物质转化为脂肪积存在体内所致。量，过剩营养物质转化为脂肪积存在体内所致。内分泌、遗传、生活方式与运动、精神因素等。内分泌、遗传、生活方式与运动、精神因素等。82、营养状态异常的原因8n n六、意识状态六、意识状态n n1 1、意识状态：意识状态：是指人对周围环境及对自身状态是指人对周围环境及对自身状态的识别和观察能力。的识别和观察能力。n n 健康人意识清晰健康人意识清晰,反应敏锐精确反应敏锐精确,思维活动正思维活动正常常,语言流畅语言流畅,表达准确。表达准确。n n2 2、意识障碍：意识障碍：是指疾病引起不同程度的意识改是指疾病引起不同程度的意识改变变,如兴奋不安如兴奋不安,思维紊乱、语言表达能力减退或思维紊乱、语言表达能力减退或失常失常,情感活动异常情感活动异常,无意识动作增加无意识动作增加,意识丧失等。意识丧失等。n n3 3、意识状态评估方法、意识状态评估方法n n 通过与病人的对话来了解其思维、反应、情通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力、计算力。感活动、定向力、计算力。n n 通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射）进行判断。射、角膜反射、腹壁反射）进行判断。9六、意识状态9n n七、语调与语态n n 1、语调：n n 是指言语过程中的音调,音调受神经和发音器官的影响,如声音嘶哑见于喉返神经麻痹,咽喉,声带水肿,喉结核等.n n 2、语态异常：n n 是指语言节奏紊乱，表达语言不畅、快慢不均、音节不清，见怕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。10七、语调与语态10n n八、面容与表情八、面容与表情n n 健康人表情自然，神态安怡。患病后由于病痛健康人表情自然，神态安怡。患病后由于病痛捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。n n 典型的面容：典型的面容：n n1 1、急性病容：见于急性发热性疾病、急性病容：见于急性发热性疾病n n2 2、慢性病人：见于慢性消化性疾病、慢性病人：见于慢性消化性疾病n n3 3、甲状腺功能亢进面容、甲状腺功能亢进面容:见于甲亢病人见于甲亢病人n n4 4、黏液性水肿面容、黏液性水肿面容:见于甲状腺功能减退症见于甲状腺功能减退症n n5 5、满月面容、满月面容:肾上腺皮质功能亢进症及长期应用肾上腺皮质功能亢进症及长期应用n n 糖皮质激素的患者糖皮质激素的患者.。满月脸、皮肤发红、痤疮。满月脸、皮肤发红、痤疮。11八、面容与表情11n n九、体位九、体位n n体位：体位：n n 是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病具有一定意义。具有一定意义。n n 体位与疾病体位与疾病n n 1 1、自主体位、自主体位:身体活动自如身体活动自如,不受限制不受限制,见于轻病或疾病早期。见于轻病或疾病早期。2 2、被动体位、被动体位:患者不能自己调整或变换身体的位置患者不能自己调整或变换身体的位置,见于极见于极度度 衰弱或意识丧失的病人。衰弱或意识丧失的病人。3 3、强迫体位、强迫体位:为了减轻疾病的痛苦为了减轻疾病的痛苦,病人常被迫采取某种体病人常被迫采取某种体位。位。4 4、强迫蹲位、强迫蹲位:患者在步行或其他活动的进程中患者在步行或其他活动的进程中,由于感到呼由于感到呼吸吸 困难和心悸困难和心悸,而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状.见于见于 发绀性先天性心脏病。发绀性先天性心脏病。5 5、角弓反张位、角弓反张位:患者颈及脊背肌肉强直患者颈及脊背肌肉强直,以致头向后仰以致头向后仰,胸腹胸腹前前 凸凸,躯干呈弓形躯干呈弓形,见于破伤风及小儿脑膜炎。见于破伤风及小儿脑膜炎。12九、体位12n n十、姿势n n 姿势：是指举止的状态，健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度。n n 姿势受健康状况和精神状态的影响：n n如疲劳和情绪低落可以出现肩垂,弯背,拖拉蹒跚的步态;n n 病人因疾病所苦,往往使姿势发生改变,如颈部动作受限时提示颈椎疾患;n n 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛,发生于活动状态时,病人常捧腹而行.13十、姿势13n n十一、步态n n 步态：是指走路时所表现的姿态，健康人的步态因年龄,健康状态和所受训练的影响可表现不同：n n 如小儿喜急行或小跑；n n 轻壮年矫健快速；n n 老年人则常为小步慢行；n n以上皆属正常步态，而某些疾病时步态改变具有一定特征性。n n 14十一、步态14n n步态与疾病步态与疾病1 1、摇摆步态摇摆步态:走路时身体左右摇晃走路时身体左右摇晃.见于佝偻病见于佝偻病,大骨节大骨节病病,进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等.2 2、醉酒步态醉酒步态:行步时重心不稳行步时重心不稳,摇晃如醉酒状摇晃如醉酒状.见于小脑见于小脑疾病疾病,酒精中毒等酒精中毒等.3 3、偏瘫步态偏瘫步态:由于偏瘫侧肢体肌张力增高，病侧上肢屈由于偏瘫侧肢体肌张力增高，病侧上肢屈曲曲,内收内收,旋前旋前,行走时无正常摇动行走时无正常摇动,下肢伸直并外旋下肢伸直并外旋,足跖屈足跖屈,足尖足尖 地地,向外花圈样移步前进向外花圈样移步前进.由于急性脑血由于急性脑血管疾病等后遗症管疾病等后遗症.4 4、跨阈步态跨阈步态:由于踝部肌腱由于踝部肌腱,肌肉松弛肌肉松弛,患足下垂患足下垂,行走行走时必须高抬下肢才能起步时必须高抬下肢才能起步,如跨越旧式门槛的姿势如跨越旧式门槛的姿势.见见于腓总神经麻痹于腓总神经麻痹.5 5、剪刀式步态剪刀式步态:由于两下肢肌张力增高由于两下肢肌张力增高,尤以伸尤以伸Jist,Jist,及内及内收肌张力增高明显致双腿向交叉，步态如剪刀状，又收肌张力增高明显致双腿向交叉，步态如剪刀状，又称痉挛性截瘫步态。见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥称痉挛性截瘫步态。见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥体束损伤的患者。体束损伤的患者。6 6、间歇性跛行：间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，须稍休息后始能继续走动，见于下人被迫停止行进，须稍休息后始能继续走动，见于下肢动脉粥样硬化患者。肢动脉粥样硬化患者。15步态与疾病15n n 第二节 皮肤、浅表淋巴结评估n n一、皮肤评估n n1、评估皮肤病变的方法：n n 为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。n n2、评估的内容：n n 皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、皮肤、黏膜出血、水肿及压疮等。16 第二节 皮肤、浅表淋巴结评估16n n 皮疹皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过程反应等，是临床诊断某些疾病的主要依据：过程反应等，是临床诊断某些疾病的主要依据：n n 蜘蛛痔蜘蛛痔常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现；压力后又复出现；n n 压疮压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致皮肤损害。常发现的部位是枕部、耳廓、肩胛养不良所致皮肤损害。常发现的部位是枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内侧、踝部等部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内侧、踝部等(评估见书评估见书P61P61表表4-2-24-2-2）。）。n n 水肿评估水肿评估n n 根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。n n轻度轻度：仅见于眼睑、眶下软组织或胫前、踝部。：仅见于眼睑、眶下软组织或胫前、踝部。n n中度中度：全身疏松组织可见水肿，指压后凹陷明显。：全身疏松组织可见水肿，指压后凹陷明显。n n重度：重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张、甚至液体渗出。全身组织严重水肿，低部皮肤紧张、甚至液体渗出。17 皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的n n 皮肤、黏膜出血评估n n 常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管疾病、工业毒物或药物中毒。n n出血点：直径小于2mm.n n紫癜：直径为35mm.n n淤斑：直径大于5mm.n n血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起。18 皮肤、黏膜出血评估18n n二、浅表淋巴结评估二、浅表淋巴结评估n n 正常浅表淋巴结不易触及正常浅表淋巴结不易触及,直径多为直径多为0.20.20.5Cm,0.5Cm,质软质软,表面光滑表面光滑,无粘连无粘连,亦无压痛。亦无压痛。n n 浅表淋巴结评估的方法：浅表淋巴结评估的方法：n n 是以触诊为主是以触诊为主,触诊时要一定的顺序进行触诊时要一定的顺序进行,顺序如顺序如下下:耳前耳前,耳后耳后,乳突区乳突区,枕骨下区枕骨下区,颌下颌下,颏下颏下,颈部颈部,锁骨上窝锁骨上窝,腋窝腋窝,滑车上滑车上,腹股沟腹股沟,蝈窝等。蝈窝等。n n 局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大。巴结肿大。n n 发现淋巴结肿大时应注意部位发现淋巴结肿大时应注意部位,大小大小,数目数目,硬度硬度,压痛压痛,活动度活动度,有无粘连有无粘连,局部皮肤有无红肿局部皮肤有无红肿,疤痕疤痕,瘘瘘管等，并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因。管等，并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因。19二、浅表淋巴结评估19n n问题n n1、试述皮肤评估的方法和内容。n n2、什么是压疮？举例述压疮膀胱内容。n n3、举例述水肿、皮肤粘膜出血的评估。n n4、试述淋巴结肿大的评估。20问题20n n 第三节第三节 头部头部 面部和颈部评估面部和颈部评估n n一、头部评估一、头部评估 头部评估的方法：头部评估的方法：n n 以视诊为主。以视诊为主。评估内容：评估内容：n n 有头发有头发,头皮和头颅大小头皮和头颅大小(以头围来衡量以头围来衡量,测量时以测量时以软尺自眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周软尺自眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周,记录记录其厘米数其厘米数)及头部运动。及头部运动。n n 正常的头发光滑而质地良好。头发脱落常见于头皮正常的头发光滑而质地良好。头发脱落常见于头皮癣癣,伤寒伤寒,甲状腺功能减退甲状腺功能减退,系统性硬化症系统性硬化症,放射治疗和放射治疗和抗肿瘤药物治疗后。抗肿瘤药物治疗后。n n 正常头皮色白正常头皮色白,少许头皮少许头皮,无充血无充血,外伤及疤痕等。外伤及疤痕等。正常头围约正常头围约5353厘米。正常头部运动自如。厘米。正常头部运动自如。n n 头部活动受限见于颈椎疾患头部活动受限见于颈椎疾患,与颈动脉搏动一致的点与颈动脉搏动一致的点头运动称头运动称MussetMusset征征,见于严重的主动脉瓣关闭不全。见于严重的主动脉瓣关闭不全。21 第三节 头部 面部和颈部评估21n n 常见畸形头颅的评估:n n 小颅:n n 是因小儿囟门过早闭合形成,多伴有智力 障碍.n n 方颅:n n 表现为前额左右突出,头顶平坦呈方形,常见于小儿佝偻病.n n 巨颅:n n 表现为额,顶,颞,枕部突出,头颅增大,双目下视,多见于脑积水。22 常见畸形头颅的评估:22n n二、面部评估二、面部评估n n面部评估的内容：面部评估的内容：n n包括眼、耳、鼻、口、评估时按顺序进行。包括眼、耳、鼻、口、评估时按顺序进行。n n1 1、眼、眼n n（1 1）眼眉）眼眉 正常人眉毛一般内侧与中间部分较浓密，正常人眉毛一般内侧与中间部分较浓密，外侧较稀疏。外外侧较稀疏。外1/31/3的眉毛明显稀疏或脱落，见于黏液的眉毛明显稀疏或脱落，见于黏液性水肿和功能减退、麻风病。性水肿和功能减退、麻风病。n n（2 2）眼睑）眼睑 常见眼睑异常状态有水肿、内翻、下垂和常见眼睑异常状态有水肿、内翻、下垂和闭合障碍。闭合障碍。n n（3 3）结膜）结膜 结膜评估时需反转眼睑才能充分观察。结膜评估时需反转眼睑才能充分观察。n n 异常结膜评估：异常结膜评估：n n 结膜充血：见于结膜炎结膜充血：见于结膜炎n n 苍白：见于贫血苍白：见于贫血n n 颗粒与滤泡：见于沙眼颗粒与滤泡：见于沙眼n n 出血点：可见于亚急性感染性心内膜出血点：可见于亚急性感染性心内膜 23二、面部评估23（4 4）巩膜）巩膜 正常巩膜呈不透明瓷白色。巩膜黄染是正常巩膜呈不透明瓷白色。巩膜黄染是由于血中胆红素增高出现黄疸的表现。由于血中胆红素增高出现黄疸的表现。（5 5）角膜）角膜 评估时注意角膜的透明度，有无云翳、评估时注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。白斑、软化、溃疡、新生血管等。（6 6）眼球）眼球 眼球的异常外型包括：眼球突出、麻痹眼球的异常外型包括：眼球突出、麻痹性斜视、眼球下陷。性斜视、眼球下陷。n n 眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经支配。正常情况下眼球跟随目标移动。支配。正常情况下眼球跟随目标移动。n n 评估时由评估者置一目标物于被评估者眼前评估时由评估者置一目标物于被评估者眼前30403040厘米处，固定被评估者的头部，先水平向厘米处，固定被评估者的头部，先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6 6个个方向运动，观察有无斜视、复视、或震颤。方向运动，观察有无斜视、复视、或震颤。24（4）巩膜 正常巩膜呈不透明瓷白色。巩膜黄染是由于血中胆（7 7）瞳孔）瞳孔 瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人的重要监测项目。其正常直径为的重要监测项目。其正常直径为3 34 4毫米。评估时应注毫米。评估时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等圆等大、对光及集合意瞳孔的大小、形状、双侧是否等圆等大、对光及集合反射等。瞳孔的评估反射等。瞳孔的评估A A 瞳孔缩小瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷杀虫药或毒蕈中毒、：见于虹膜炎症、有机磷杀虫药或毒蕈中毒、吗啡或氯丙嗪药物中毒。吗啡或氯丙嗪药物中毒。B B 瞳孔扩大：瞳孔扩大：见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、阿见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、阿托品药物影响。托品药物影响。C C 瞳孔大小不等瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。脑疝等。D D 瞳孔对光反射瞳孔对光反射：正常人瞳孔被光照射后立即缩小，移光：正常人瞳孔被光照射后立即缩小，移光后迅速复原。颅内病变可出现对光反射迟钝、消失、或后迅速复原。颅内病变可出现对光反射迟钝、消失、或其他改变。双侧瞳孔散大并有对光反射消失时为濒死状其他改变。双侧瞳孔散大并有对光反射消失时为濒死状态的表现。态的表现。E E 集合反射集合反射：当视力：当视力1 1米以外的目标（手指）迅速移近被评米以外的目标（手指）迅速移近被评估者眼球（距眼球约估者眼球（距眼球约1010厘米处止）时，正常人此时双眼厘米处止）时，正常人此时双眼向内聚合，瞳孔逐渐缩小向内聚合，瞳孔逐渐缩小,称为集合反射。动眼神经功能称为集合反射。动眼神经功能损害时（虹膜麻痹）集合反射消失。损害时（虹膜麻痹）集合反射消失。25（7）瞳孔 瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人的n n（8）视力 n n 视力检查:包括远视力和近视力。远视力检查用远距离视力表，在距视力表5M处，能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。n n 近视力检查用近距离视力表，在距视力表33厘米处能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。n n（9）眼底检查 需借助眼底镜才能进行。26（8）视力 26n n2 2、耳、耳n n（1 1）外耳）外耳 注意外耳有无畸形和溢脓，乳突是注意外耳有无畸形和溢脓，乳突是否有压痛。耳廓有痛性小结，见于痛风；耳廓红否有压痛。耳廓有痛性小结，见于痛风；耳廓红肿、热痛见于感染；局部红肿、热痛有牵拉痛，肿、热痛见于感染；局部红肿、热痛有牵拉痛，见于疖肿；脓溢出多为急性中耳炎；有血或脑脊见于疖肿；脓溢出多为急性中耳炎；有血或脑脊液流出提示颅底骨折；有耳闷、耳鸣应观察有无液流出提示颅底骨折；有耳闷、耳鸣应观察有无外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。n n（2 2）听力）听力 一般多用粗测法评估听力。一般多用粗测法评估听力。n n 正常听力约在正常听力约在1M1M处可听到滴答声和捻指声。处可听到滴答声和捻指声。听力减退见于外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞，听力减退见于外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞，血管硬化，听神经损害。血管硬化，听神经损害。272、耳27n n3、鼻n n（1）外型 用视、触诊检查鼻皮肤和外型。n n（2）鼻翼扇动n n（3）鼻出血n n（4）鼻腔分泌物n n（5）鼻窦 均有窦口与鼻腔相通。n n 鼻窦的评估：额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦的压痛检查。283、鼻28n n4 4、口、口n n（1 1）口唇）口唇 色、糜烂、疱疹、肿胀、歪斜。色、糜烂、疱疹、肿胀、歪斜。n n（2 2）口腔黏膜）口腔黏膜 色、出血点、斑点、溃疡色、出血点、斑点、溃疡n n（3 3）牙齿及牙龈）牙齿及牙龈 龋齿、缺齿、残根、义牙、色、龋齿、缺齿、残根、义牙、色、n n 牙间距。牙龈的色、出血、肿胀。牙间距。牙龈的色、出血、肿胀。n n（4 4）舌）舌 观察舌质、舌苔、舌的运动。观察舌质、舌苔、舌的运动。n n（5 5）咽及扁桃体）咽及扁桃体n n 咽部分鼻咽、口咽、喉咽。咽部分鼻咽、口咽、喉咽。n n 其检查需借助鼻镜、喉镜、额镜。其检查需借助鼻镜、喉镜、额镜。n n 检查咽、喉部、扁桃体的色、肿胀、淋巴滤泡有无、分检查咽、喉部、扁桃体的色、肿胀、淋巴滤泡有无、分n n 泌物。观察咽喉部运动。泌物。观察咽喉部运动。n n（6 6）口腔的气味）口腔的气味n n（7 7）腮腺）腮腺 望诊及触疹望诊及触疹294、口29n n三、颈部n n1、颈部的外型与运动n n2、颈部血管：颈V怒张、A搏动增强、V扩张性搏动。n n3、甲状腺 望诊及触疹、听诊n n4、气管 触疹n n问题:A A、简述头、面、颈部的评估内容。、简述头、面、颈部的评估内容。n n B B、简述常见的头颅畸形种类。、简述常见的头颅畸形种类。n n C C、试述面部评估顺序和瞳孔、眼球运动评估。、试述面部评估顺序和瞳孔、眼球运动评估。n n D D、试述扁桃体、甲状腺、气管评估的方法。、试述扁桃体、甲状腺、气管评估的方法。n n E E、举例评估颈静脉怒张。、举例评估颈静脉怒张。30三、颈部30n n 第四节 胸 部 评 估n n 胸部:n n 是指颈部部以下和腹部以上部分，主要由胸壁、胸廓、乳房、报导管、支气管、肺、脏、血管、淋巴结、食管、纵隔等构成。n n 评估时被评估者取坐位或卧位，并依次从前胸部、侧胸部、背部顺序分别进行视诊、触诊、叩诊和听诊。31 第四节 胸 部 评 估一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志n n胸部体表标志包括骨骼标志、自然隐窝和人工划线与分区。胸部体表标志包括骨骼标志、自然隐窝和人工划线与分区。n n（一）骨骼标志（一）骨骼标志n n骨骼标志包括胸骨、胸骨下角、脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角骨骼标志包括胸骨、胸骨下角、脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角n n骨骼标志评估：骨骼标志评估：n n（1 1）胸骨角：）胸骨角：位于胸骨柄与胸骨体的交界处，略显突起，胸骨角位于胸骨柄与胸骨体的交界处，略显突起，胸骨角两侧分别与左右第两侧分别与左右第2 2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙的主要标肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙的主要标志。也是标志着气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及第志。也是标志着气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及第4 4胸椎胸椎水平。水平。n n（2 2）胸骨下角：）胸骨下角：为左右第为左右第7-107-10肋软骨相互连接而成的肋弓在胸骨肋软骨相互连接而成的肋弓在胸骨下端会合而成的夹角。约为下端会合而成的夹角。约为70-11070-110度，临床常以此作为判断体型度，临床常以此作为判断体型的标志。的标志。n n（3 3）锁骨中线）锁骨中线：常作为标记心尖搏动位置的标志。：常作为标记心尖搏动位置的标志。n n（4 4）脊柱棘突）脊柱棘突：位于戏曲根部的第七颈椎棘突最为突出，为胸椎：位于戏曲根部的第七颈椎棘突最为突出，为胸椎的起点，作为计数胸椎的标志，亦为后正中线的标志。的起点，作为计数胸椎的标志，亦为后正中线的标志。n n（5 5）肩胛下角：）肩胛下角：相当于第相当于第7 7或第或第8 8肋骨水平，或相当于第肋骨水平，或相当于第8 8胸椎水胸椎水平，故常作为计数肋间水平的标志。平，故常作为计数肋间水平的标志。n n（6 6）肋脊角）肋脊角：为第：为第1212肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管所在区域。所在区域。32一、胸部的体表标志32n n（二）自然陷窝n n1、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷，气管位于其后正中。n n2、锁骨上窝：为左右锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。n n3、锁骨下窝：为左右锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。n n4、腋窝：上肢内侧与胸壁相连接的凹陷。33（二）自然陷窝33n n（三）人工划线与分区（三）人工划线与分区n n1 1、前正中线为通过胸骨正中的垂直线。、前正中线为通过胸骨正中的垂直线。n n2 2、左、右锁骨中线为通过锁骨的肩峰端与胸骨端连线的中、左、右锁骨中线为通过锁骨的肩峰端与胸骨端连线的中n n 点向下的垂直线。点向下的垂直线。n n3 3、左、右腋前线为通过腋窝前皱壁沿前胸壁向下延伸的垂、左、右腋前线为通过腋窝前皱壁沿前胸壁向下延伸的垂n n 直线。直线。n n4 4、左、右腋后线为通过腋窝后皱壁沿前胸壁向下延伸的垂、左、右腋后线为通过腋窝后皱壁沿前胸壁向下延伸的垂n n 直线。直线。n n5 5、左、右腋中线为通过腋窝顶端于腋前线与腋后线连线中、左、右腋中线为通过腋窝顶端于腋前线与腋后线连线中n n 点向下的垂直线。点向下的垂直线。n n6 6、后正中线为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。、后正中线为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。n n7 7、左、右肩胛下角线为两上臂自然下垂时通过肩胛下角的、左、右肩胛下角线为两上臂自然下垂时通过肩胛下角的n n 垂直线。垂直线。n n8 8、肩胛上区为肩胛冈上方区域，其外方为斜方肌上缘。、肩胛上区为肩胛冈上方区域，其外方为斜方肌上缘。n n9 9、肩胛上区为肩胛下角连线至第、肩胛上区为肩胛下角连线至第1212胸椎水平线之间的区胸椎水平线之间的区n n 域，以后正中线为界分为左右两部分。域，以后正中线为界分为左右两部分。n n1010、肩胛间区两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将其分、肩胛间区两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将其分n n 为两部分。为两部分。n n1111、肩胛区肩胛冈以下的肩胛区域。、肩胛区肩胛冈以下的肩胛区域。34（三）人工划线与分区34n n二、胸壁、胸廓与乳房二、胸壁、胸廓与乳房n n（一）胸壁（一）胸壁n n 正常胸壁无明显可见的静脉、皮下气肿，胸正常胸壁无明显可见的静脉、皮下气肿，胸壁无压痛。壁无压痛。n n 当上、下腔静脉阻塞致侧支循环建立时，可当上、下腔静脉阻塞致侧支循环建立时，可出现胸壁静脉充盈功曲张。出现胸壁静脉充盈功曲张。n n 当气管、肺、胸膜损伤或病变后，气体逸出当气管、肺、胸膜损伤或病变后，气体逸出存积于皮下时或产气杆菌的感染时无法可出现皮存积于皮下时或产气杆菌的感染时无法可出现皮下气肿。下气肿。n n 当肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及当肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折或急性白血病时，用手指轻压胸壁、胸肋骨骨折或急性白血病时，用手指轻压胸壁、胸骨可有压痛。若为急性白血病，还可同时有胸骨骨可有压痛。若为急性白血病，还可同时有胸骨叩击痛。叩击痛。35二、胸壁、胸廓与乳房35n n胸廓畸形的评估胸廓畸形的评估（1 1）扁平胸：前后径短，小于左右径的一半，常见于瘦长）扁平胸：前后径短，小于左右径的一半，常见于瘦长 体型者或慢性消耗性疾病者。体型者或慢性消耗性疾病者。（2 2）佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。）佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。n nA A、漏斗胸：胸骨剑突处明显内限，呈漏斗状，可限制肺、漏斗胸：胸骨剑突处明显内限，呈漏斗状，可限制肺n n 的活动。的活动。n nB B、鸡胸：前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下、鸡胸：前后径略长于左右径，上下距离较短，胸骨下n n 端前突，前侧壁肋骨凹陷。端前突，前侧壁肋骨凹陷。n nC C、佝偻病患珠：沿肋骨两侧各肋软骨与肋骨交界处球形、佝偻病患珠：沿肋骨两侧各肋软骨与肋骨交界处球形n n 隆起形成的患珠状。隆起形成的患珠状。n nD D、肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻并沿膈附着的部位其、肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻并沿膈附着的部位其n n 胸壁向内凹陷形成的沟。胸壁向内凹陷形成的沟。（3 3）桶状胸：前后径与左右径几乎相等或超过左右径）桶状胸：前后径与左右径几乎相等或超过左右径,呈圆呈圆 桶状，常见于肺气肿患者。亦可见于老年或矮胖体型者。桶状，常见于肺气肿患者。亦可见于老年或矮胖体型者。（4 4）脊柱畸形：包括有脊柱前突、后突、侧弯所致的胸廓不）脊柱畸形：包括有脊柱前突、后突、侧弯所致的胸廓不 对称。对称。36胸廓畸形的评估36n n（二）胸廓n n 胸廓两侧大致对称，其大小和外形在个体间有一定差异。成人胸廓前后径较左右径短，前后径与左右径之比为1：1.5，小儿和老年人前后径略小于左右径或相等。37（二）胸廓37n n（三）乳房n n 正常儿童及男性乳房不明显，乳头位于第四肋间锁骨中线处。妇女乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头呈圆柱形。孕妇及哺乳期妇女明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。n n 评估乳房时，被评估者采取坐位、站立位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。38（三）乳房381 1、视诊、视诊 视诊内容包括双侧乳房的位置、大小、形视诊内容包括双侧乳房的位置、大小、形态、对称性及有无溃疡、疤痕、色素沉着、水肿等。态、对称性及有无溃疡、疤痕、色素沉着、水肿等。n n 乳房病理状态评估：乳房病理状态评估：n n1 1）乳房不对称：多见于一侧乳房发育不全、囊肿、）乳房不对称：多见于一侧乳房发育不全、囊肿、n n 肿瘤或炎症等。肿瘤或炎症等。n n2 2）乳房的红肿热痛：多为急性炎症。）乳房的红肿热痛：多为急性炎症。n n3 3）乳房溃疡：多见于乳腺癌、胸壁结核等。）乳房溃疡：多见于乳腺癌、胸壁结核等。n n4 4）乳房皮肤局限凹陷或轻度皮肤回缩：见于早期）乳房皮肤局限凹陷或轻度皮肤回缩：见于早期n n 乳腺癌。乳腺癌。n n5 5）乳房皮肤呈）乳房皮肤呈“橘色橘色”或或“猪皮猪皮”样：见于乳腺样：见于乳腺的晚期。的晚期。n n6 6）乳头内陷：见于发痛障碍、慢性炎症或乳腺肿）乳头内陷：见于发痛障碍、慢性炎症或乳腺肿n n 瘤。瘤。n n7 7）乳头分泌物渗出：见于乳腺管病变。）乳头分泌物渗出：见于乳腺管病变。391、视诊 视诊内容包括双侧乳房的位置、大小、形态、对称n n2 2、触诊、触诊 为了检查和记录的方便，通常用通过乳头为了检查和记录的方便，通常用通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为的水平线和垂直线将乳房分为4 4个象限，分别为个象限，分别为（内上）、（外上）、（内下）、（外下）。（内上）、（外上）、（内下）、（外下）。n n 触诊时必须注意乳房的硬度和弹性、有无压痛触诊时必须注意乳房的硬度和弹性、有无压痛及包块。及包块。n n 乳房的常见病变有：乳房的常见病变有：n n急性乳腺炎；急性乳腺炎；A A、急性乳腺炎、急性乳腺炎B B、乳腺肿瘤；、乳腺肿瘤；C C某些某些内分泌疾病，如男性乳房增生、肾上腺皮质功能亢内分泌疾病，如男性乳房增生、肾上腺皮质功能亢进症及肝硬化等。进症及肝硬化等。n n 乳房触诊评估：乳房触诊评估：n n1 1）质地与弹性：正常乳房柔软有弹力感，可有颗）质地与弹性：正常乳房柔软有弹力感，可有颗n n 粒或柔韧感。粒或柔韧感。n n2 2）压痛：炎症时有局部压痛，恶性病变少见压痛。）压痛：炎症时有局部压痛，恶性病变少见压痛。n n3 3）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动n n 度。度。402、触诊 为了检查和记录的方便，通常用通过乳头的水平线和垂三、肺和胸膜三、肺和胸膜n n 评估时被评估者取坐位或卧位，充分暴露评估时被评估者取坐位或卧位，充分暴露胸壁，依次按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序胸壁，依次按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。进行。n n 视诊视诊 1 1、呼吸运动、呼吸运动 呼吸运动是借助于膈和肋间肌的收呼吸运动是借助于膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小来带动肺的扩张和收缩。缩小来带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，运动。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈收缩使腹部向外隆起，而呼气时则相反。实膈收缩使腹部向外隆起，而呼气时则相反。实际上这两种呼吸运动同时存在。际上这两种呼吸运动同时存在。41三、肺和胸膜41n n 呼吸运动常见改变有：1)胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，见于肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、肺不张、胸膜炎、气胸等；2)腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，见于大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤n n等；3)膈反常运动，表现为吸气时腹部内陷，呼气时腹部外突。见于膈神经麻痹。42 呼吸运动常见改变有：42n n2 2、呼吸频率和深度、呼吸频率和深度 n n 正常人静息状态下呼吸为正常人静息状态下呼吸为16-1816-18次次/rain,/rain,呼吸与脉搏之呼吸与脉搏之比为比为1 1：4 4。新生儿为。新生儿为4444次次/min/min，随年龄增长而逐渐减慢。，随年龄增长而逐渐减慢。n n 呼吸频率和深度的评估呼吸频率和深度的评估n n（1 1）呼吸过缓：指呼吸频率低于）呼吸过缓：指呼吸频率低于1212次次/min/min，见于麻醉剂，见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内高压等。或镇静剂过量及颅内高压等。n n（2 2）呼吸过速：指呼吸频率超过）呼吸过速：指呼吸频率超过2424次次/min/min，见于发热、，见于发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全和肺广泛性炎贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全和肺广泛性炎症、胸腔积液、气胸等。或者剧烈运动、情绪激动时亦可症、胸腔积液、气胸等。或者剧烈运动、情绪激动时亦可出现。出现。n n（3 3）呼吸深度的变化：指呼吸深度大，频率快的一种呼）呼吸深度的变化：指呼吸深度大，频率快的一种呼吸，又称为吸，又称为KussmaulKussmaul呼吸呼吸.主要见于糖尿病酮症酸中毒、主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等所致的严重代谢性酸中毒，这种深大呼吸的目的尿毒症等所致的严重代谢性酸中毒，这种深大呼吸的目的是为了排出过多的二氧化碳以调节体内的酸碱平衡。是为了排出过多的二氧化碳以调节体内的酸碱平衡。432、呼吸频率和深度 43n n3 3、呼吸节律变化呼吸节律改变多提示中枢神经系统疾病、呼吸节律变化呼吸节律改变多提示中枢神经系统疾病。n n 呼吸节律的评估呼吸节律的评估n n（1 1）潮式呼吸：）潮式呼吸：9ag,Cheyne-Stoakes9ag,Cheyne-Stoakes呼吸。其特点是由浅呼吸。其特点是由浅慢逐渐变为深块，达到高峰后，再由深快逐渐变为浅慢，慢逐渐变为深块，达到高峰后，再由深快逐渐变为浅慢，然后中间经过一段呼吸暂停，一般为数秒，有时达然后中间经过一段呼吸暂停，一般为数秒，有时达5-30S5-30S，又再重复上述过程的周期性呼吸，整个呼吸周期约，又再重复上述过程的周期性呼吸，整个呼吸周期约30S-30S-2min2min。见于脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内高压及某些中毒。见于脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内高压及某些中毒。n n（2 2）间停呼吸：又称）间停呼吸：又称BiotsBiots呼吸。其特点是经过一段规则呼吸。其特点是经过一段规则呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始，此种呼吸与潮式呼吸不同之处规则呼吸，如此周而复始，此种呼吸与潮式呼吸不同之处在于呼吸暂停的时间长，呼吸次数明显减少。临床上出现在于呼吸暂停的时间长，呼吸次数明显减少。临床上出现此种呼吸多在呼吸完全停止前出现。此种呼吸多在呼吸完全停止前出现。n n（3 3）叹息样呼吸：表现在一段政党呼吸中插入一次深大）叹息样呼吸：表现在一段政党呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张等。呼吸，常伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张等。443、呼吸节律变化呼吸节律改变多提示中枢神经系统疾病。44（二）触诊（二）触诊n n1 1、胸壁触诊：触诊胸壁时，评估者双手置于胸廓、胸壁触诊：触诊胸壁时，评估者双手置于胸廓前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，评前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，评估双侧胸壁弹性。估双侧胸壁弹性。n n 随后用手指轻压胸壁、胸骨、评估有无压痛、随后用手指轻压胸壁、胸骨、评估有无压痛、有无捻发感。有无捻发感。n n2 2、胸廓扩张度：正常吸气时肋骨向外上方运动，、胸廓扩张度：正常吸气时肋骨向外上方运动，胸廓扩张。呼气时肋骨向内下方即复原，称之为胸廓扩张。呼气时肋骨向内下方即复原，称之为胸廓扩张度。胸廓扩张度。n n3 3、语音震颤：又称触觉语颤。语音震颤是指被评、语音震颤：又称触觉语颤。语音震颤是指被评估者发出声音时所产生的声波振动沿气管、支气估者发出声音时所产生的声波振动沿气管、支气管及肺泡传至胸壁引起的共鸣振动，用手掌可触管及肺泡传至胸壁引起的共鸣振动，用手掌可触及。及。45（二）触诊45n n 语音震颤异常的评估语音震颤异常的评估n n（1 1）增强：）增强：声波传导所至。见于：声波传导所至。见于：n nA A、肺组织实变：如肺炎、肺结核、肺梗死等。、肺组织实变：如肺炎、肺结核、肺梗死等。n nB B、肺组织内大空腔靠近胸壁：如肺脓肿、肺结核。、肺组织内大空腔靠近胸壁：如肺脓肿、肺结核。n n（2 2）减弱或消失）减弱或消失：气管或支气管阻塞以及胸膜脏层与壁：气管或支气管阻塞以及胸膜脏层与壁层距离加大所致。层距离加大所致。n nA A、肺组织含气量增多：如肺气肿。、肺组织含气量增多：如肺气肿。n nB B、支气管阻塞：如阻塞性肺不张。、支气管阻塞：如阻塞性肺不张。n nC C、胸腔积液或积气、胸膜肥厚粘连。、胸腔积液或积气、胸膜肥厚粘连。n nD D、皮下积气、皮下积气n n4 4、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感：胸膜炎早期或晚期，因纤维蛋白沉着于：胸膜炎早期或晚期，因纤维蛋白沉着于胸膜的表面，使表面变得粗糙，呼吸时两层胸膜互相磨擦胸膜的表面，使表面变得粗糙，呼吸时两层胸膜互相磨擦产生胸膜磨擦感。产生胸膜磨擦感。46 语音震颤异常的评估46n n（三）、叩诊的方法及影响叩诊音的因素（三）、叩诊的方法及影响叩诊音的因素 n n 叩诊时被评估者可取坐位或卧位，叩诊前胸部叩诊时被评估者可取坐位或卧位，叩诊前胸部时，评估者板指平贴在肋间隙与肋骨平行。叩诊时，评估者板指平贴在肋间隙与肋骨平行。叩诊肩胛间区时，板指应与脊柱平行，至肩胛下角以肩胛间区时，板指应与脊柱平行，至肩胛下角以下，板指再平贴于肋间隙并与肋骨平行。下，板指再平贴于肋间隙并与肋骨平行。n n 叩诊顺序为：双侧肺尖、前胸、侧胸、背部。叩诊顺序为：双侧肺尖、前胸、侧胸、背部。从上而下，从外至内，左右对比叩诊，注意双侧从上而下，从外至内，左右对比叩诊，注意双侧啊诊音的变化。影响叩诊音变化的主要因素有胸啊诊音的变化。影响叩诊音变化的主要因素有胸壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的增大和肺泡含气壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的增大和肺泡含气量、弹性、张力的改变。量、弹性、张力的改变。47（三）、叩诊的方法及影响叩诊音的因素 47n n 正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 n n 正常胸部叩诊，肺野呈清音。由于多种因素影响，存在生理性差异。如肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；n n 右肺上叶较左肺小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊的影响叩诊音稍浊；n n 左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称为Traube鼓音区。48 正常胸部叩诊音 48n n（1 1）肺上界：）肺上界：即肺类的宽度。评估者用指指叩诊法自斜方肌前缘的即肺类的宽度。评估者用指指叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变浊音，再标记该点。两点间的距离即为肺类向颈部方向叩，至清音变浊音，再标记该点。两点间的距离即为肺类的宽度。正常宽度为的宽度。正常宽度为4-6cm4-6cm，右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊，右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核；肺上界变宽多见于肺气肿。音，常见于肺结核；肺上界变宽多见于肺气肿。n n（2 2）肺前界：）肺前界：肺前界的左缘相当于心的绝对浊音界，右缘为胸骨右肺前界的左缘相当于心的绝对浊音界，右缘为胸骨右缘。当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，左缘。当心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，左右肺前界的浊间区扩大，肺气种时则缩小。右肺前界的浊间区扩大，肺气种时则缩小。n n（3 3）肺下界）肺下界：通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊。正常：通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊。正常人在上述人在上述3 3条线上肺下界分别为第条线上肺下界分别为第6 6、第、第8 8和第和第1010肋间隙。叩诊时，嘱肋间隙。叩诊时，嘱被评估者平静呼吸，从肺野的清音区开始，向下叩至实音即为肺下界。被评估者平静呼吸，从肺野的清音区开始，向下叩至实音即为肺下界。正常人平静呼吸时，两侧肺下界大致相同。病理情况下，如肺气种、正常人平静呼吸时，两侧肺下界大致相同。病理情况下，如肺气种、腹腔脏器下垂时肺下界下移，肺萎缩、胸腔积液、腹腔积液等肺下界腹腔脏器下垂时肺下界下移，肺萎缩、胸腔积液、腹腔积液等肺下界上移。上移。n n4 4、肺下界移动度、肺下界移动度 即相当于呼吸时膈的移动范围。叩诊时，首先在被即相当于呼吸时膈的移动范围。叩诊时，首先在被评估者平静呼吸时叩出肺的下界，又嘱其在深吸气后屏住呼吸，立即评估者平静呼吸时叩出肺的下界，又嘱其在深吸气后屏住呼吸，立即向下再叩出肺下界，作标记；两个标记间的距离为肺下界移动度。正向下再叩出肺下界，作标记；两个标记间的距离为肺下界移动度。正常人肺下界移动度范围为常人肺下界移动度范围为6-8cm6-8cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎和肺水肿。而胸腔大量积液、积气及胸膜广泛不张、肺纤维化、肺炎和肺水肿。而胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时，其称动度不能叩出。增厚粘连时，其称动度不能叩出。n n5 5、胸部异常叩诊音、胸部异常叩诊音 正常肺的清音区内，如现现浊音、实间、过清音正常肺的清音区内，如现现浊音、实间、过清音或鼓音即为异常叩诊音，多提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。或鼓音即为异常叩诊音，多提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。49（1）肺上界：即肺类的宽度。评估者用指指叩诊法自斜方肌前缘的n n（四）听诊n n 肺部听诊时，被评估者取坐位或卧位。听诊顺序由肺尖开始，自上而下分别评估前胸部、侧胸部和背部。应上下、左右对称部位进行对比。n n 听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音及附加音。50（四）听诊50n n1 1、正常呼吸音、正常呼吸音 正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。音、支气管肺泡呼吸音。n n正常呼吸音正常呼吸音正常呼吸音正常呼吸音n n1)1)支气管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窝、背部第支气管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窝、背部第6-76-7颈颈 椎和第椎和第1-21-2胸椎附近的气管区域。类似舌头抬高呼出空气胸椎附近的气管区域。类似舌头抬高呼出空气时所发出的时所发出的“哈哈”音，音调强而高，呼气时间较吸气时间音，音调强而高，呼气时间较吸气时间长，吸气末与呼气始之间有极短暂间隙。长，吸气末与呼气始之间有极短暂间隙。n n2)2)肺泡呼吸音：分布在前胸上部、肩胛下部和腋下等肺组肺泡呼吸音：分布在前胸上部、肩胛下部和腋下等肺组织较多、胸壁较薄的部位。类似吸气时发出的织较多、胸壁较薄的部位。类似吸气时发出的“夫夫”音，音，吸气的音响比呼气为强，音调较高，时间较长。吸气的音响比呼气为强，音调较高，时间较长。n n3)3)支气管肺泡呼吸音：又称为混合性呼吸音，分布在胸骨支气管肺泡呼吸音：又称为混合性呼吸音，分布在胸骨角附近及肩胛间区第角附近及肩胛间区第3 3、4 4胸椎水平。其吸气音与肺泡呼吸胸椎水平。其吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，音相似，但音调高且较响亮。呼气音与支气管呼吸音相似，但强度弱，音调低，吸气和呼气时相基本相等。但强度弱，音调低，吸气和呼气时相基本相等。n n 511、正常呼吸音 正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支n n2 2、异常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音 异常呼吸单包括异常肺泡呼吸音、异常支异常呼吸单包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。1)1)异常肺泡呼吸音：为肺泡呼吸音的增强、减弱或消失及呼异常