临床医学概要慢性肾衰竭 课件

泌尿系统疾病 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure,CRFChronic Renal Failure,CRFChronic Renal Failure,CRFChronic Renal Failure,CRF）柴永宏柴永宏泌尿系统疾病 慢性肾衰竭柴永宏(一）定义：一）定义：慢慢性性肾肾衰衰竭竭(chronic renal failure，）是是常常见见的的临临床床综综合合征征。它它发发生生在在各各种种慢慢性性肾肾脏脏病病的的基基础础上上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。概概 述述(一）定义：慢性肾衰竭(chronic r（二）分期（二）分期n肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能减少肾功能减少2550，无症状，无症状n肾肾功功能能不不全全失失代代偿偿期期：肾肾单单位位减减少少070，血血肌肌酐酐升高升高(450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿，轻度贫血、多尿、夜尿n肾肾衰衰竭竭期期：肾肾单单位位减减少少7090，血血肌肌酐酐显显著著升升高高(451707mol/L)，明明显显贫贫血血、夜夜尿尿增增多多及及水水电电解解质质失失调调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状并可有轻度胃肠道、心血管系统症状n尿尿毒毒症症期期：肾肾单单位位6.5mmol/L6.5mmol/L可出现心律失常或心搏骤停可出现心律失常或心搏骤停 4 4、低钙与高磷、低钙与高磷 最常见，可出现低钙抽搐最常见，可出现低钙抽搐 5 5、酸中毒、酸中毒 代酸常见，为肾排泄功能减退所致代酸常见，为肾排泄功能减退所致 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 3、低钾与高钾（二）各系统症状（二）各系统症状 1 1、心血管和肺症状、心血管和肺症状（二）各系统症状 1、心血管和肺症状（1 1）高血压）高血压 大部分患者有不同程度高血压大部分患者有不同程度高血压（2 2）心力衰竭）心力衰竭 常常见见死死亡亡原原因因之之一一。其其原原因因大大都都与与钠钠、水水潴潴留留及及高高血血压压有有关关，但但亦亦有有部部分分病病例例可可能能与与尿尿毒毒症症心心肌肌病病有有关关。在在尿尿毒毒症症时时常常有有心心肌肌病病表表现现，如如心心脏脏扩扩大大、持持续续性性心心动动过过速速、奔马律、心律失常等。奔马律、心律失常等。（3 3）心包炎）心包炎 可可分分为为尿尿毒毒症症性性或或透透析析相相关关性性。前前者者已已极极少少见见，后后者者可可见见于于透透析析不不充充分分者者，其其临临床床表表现现与与一一般般心心包包炎炎相相同同，唯唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（1）高血压 （4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化 本本病病动动脉脉粥粥样样硬硬化化进进展展迅迅速速，冠冠心心病病是是主主要要死死亡亡原原因因之之一一。脑脑动动脉脉和和全全身身周周围围动动脉脉亦亦同同样样发发生生动动脉脉粥粥样样硬硬化化。主主要要是是由由高高脂脂血血症症和和高高血血压压所所致致。有有学学者者认认为为与与血血PTH增高也有关。增高也有关。（5）呼吸系统症状）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长酸中毒呼吸深而长 肺水肿肺水肿 尿毒症肺炎（肺部尿毒症肺炎（肺部X线示线示“蝴蝶翼蝴蝶翼”）（4）动脉粥样硬化 （1 1）贫血）贫血 肾衰常有贫血，是肾衰常有贫血，是正常色素正常色素性性正细胞正细胞性贫血。性贫血。2 2、血液系统表现、血液系统表现 （1）贫血 肾衰常有贫血，是正常色素性正 EPOEPO生成减少生成减少 CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的生成 RBCRBC破坏加速破坏加速 *毒物作用于毒物作用于RBCRBC膜，膜，ATPATP酶的活性酶的活性，钠泵失灵，钠泵失灵，RBCRBC膜膜的脆性的脆性，易于破坏，易于破坏;*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBCRBC在血管内流动，在血管内流动，RBCRBC受到机械损伤而破裂。受到机械损伤而破裂。铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血贫血发生的贫血发生的机制机制 EPO生成减少贫血发生的机制（2 2）出血倾向）出血倾向 患患者者常常有有出出血血倾倾向向，可可表表现现为为皮皮肤肤瘀瘀斑斑、鼻鼻出出血血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。目前多数学者认为是由于目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数血小板质的变化而非数量减少量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。第三因子释放减少等。（2）出血倾向部分病例可减少。部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱菌的能力减弱，容易发生感染。，容易发生感染。（3 3）白细胞异常）白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发 3 3、神经、肌肉系统症状、神经、肌肉系统症状 n疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。n其其后后会会出出现现性性格格改改变变、抑抑郁郁、记记忆忆力力减减退退、判判断断错错误误，并并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。n尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。3、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰 肾肾衰衰晚晚期期常常有有周周围围神神经经病病变变，感感觉觉神神经经较较运运动动神神经经显显著著，尤尤以以下下肢肢远远端端为为甚甚。患患者者可可诉诉肢肢体体麻麻木木，有有时时为为烧烧灼灼感感或或疼疼痛痛感感、不不宁宁腿腿综综合合征征、深深反反射射迟迟钝钝或或消消失失、肌肌肉肉无无力力、感感觉觉障障碍碍，但但最最常常见见的的是是肢肢端端袜袜套套样样分分布布的的感感觉觉丧丧失失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经4 4、胃肠道症状、胃肠道症状n 食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现）n 恶心、呕吐恶心、呕吐n 口气常有尿味口气常有尿味n 消化道出血消化道出血n 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高）4、胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现）5 5、皮肤症状、皮肤症状 n 皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状）n 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容尿毒症面容）5、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）6 6、肾性骨营养不良症、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n 纤维性骨炎纤维性骨炎n 肾性软化症肾性软化症(小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症骨质疏松症n 肾性骨硬化症肾性骨硬化症6、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：肾性骨营养不良肾性骨营养不良机制：机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨质疏松和骨硬化骨硬化VitDVitD代谢障碍佝偻病和骨软化代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒酸中毒 ：促进骨盐的溶解；促进骨盐的溶解；干扰干扰1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3合成，合成，抑制肠对钙磷的吸收抑制肠对钙磷的吸收肾性骨营养不良机制：临床医学概要慢性肾衰竭 课件7 7、内分泌失调、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。小儿性成熟延迟。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。7、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。（1 1）病因）病因n 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。n 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。8 8、易于并发感染、易于并发感染（1）病因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。8、易（2 2）尿毒症常见的感染）尿毒症常见的感染n 肺部感染肺部感染n 尿路感染尿路感染n 皮肤感染皮肤感染n 透析患者可发生动静脉瘘感染透析患者可发生动静脉瘘感染n 肝炎病毒感染肝炎病毒感染（2）尿毒症常见的感染 肺部感染9 9、代谢失调及其他、代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳碳水水化化合合物物代代谢谢异异常常（CRFCRF时时原原有有的的糖糖尿尿病病需需胰胰岛岛素量会减少素量会减少）高尿酸血症高尿酸血症 脂脂代代谢谢异异常常（透透析析亦亦不不能能纠纠正正）致致使使动动脉脉硬硬化化加加速速 9、代谢失调及其他 体温过低（一）基础疾病的诊断（一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结肾结核、核、高钙血症肾病等。高钙血症肾病等。诊断标准（一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素n 血容量不足血容量不足n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n 尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、X线造影剂线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素治 疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（二）延缓慢性肾衰竭的发展（二）延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的应在慢肾衰的早期早期进行进行治 疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（二）延缓慢1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 每每天天给给予予0.6gkg的的蛋蛋白白质质尚尚可可基基本本满满足足机机体体的的生生理理需需要要。GFR降降至至50m1min以以下下时时，便便必必须须进进行行适适当的蛋白质限制。当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整作适当调整n GFR1020m1min 每日用每日用0.6gkgn GFR20m1min每日可加每日可加5gn GFR5m1min每日用约每日用约20gn 优质蛋白优质蛋白1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食 （2）高热量摄入）高热量摄入 摄摄入入足足量量的的碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪，以以供供给给人人体体足足够够的的热热量量，热热量量每每日日约约需需1256kJkg(30kcalkg)，可可多多食食用用植植物物油油和和食食糖糖，食食物物应应富富含含族族维维生生素素、维维生生素素和叶酸。和叶酸。（2）高热量摄入（3）其他n钠钠的的摄摄入入：除除有有水水肿肿、高高血血压压和和少少尿尿者者要要限限制制食食盐盐外外，一般不宜加以严格限制一般不宜加以严格限制n钾钾的的摄摄入入:只只要要尿尿量量每每日日超超过过1 1L L，一一般般无无需需限限制制饮饮食食中的钾中的钾n给予低磷饮食给予低磷饮食(动物内脏动物内脏)，每日不超过，每日不超过600600mgmgn饮饮水水：有有尿尿少少、水水肿肿、心心力力衰衰竭竭者者，应应严严格格控控制制进进水水量量。但但对对尿尿量量10001000mlml而而又又无无水水肿肿者者，则则不不宜宜限限制制水水的摄入。的摄入。（3）其他钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一2 2、必需氨基酸的应用、必需氨基酸的应用 EAA的的适适应应证证为为肾肾衰衰晚晚期期患患者者，可可防防止止蛋蛋白白质质营营养养不不良良的的发发生生酮酮酸酸与与氨氨结结合合成成相相应应的的EAA，可可利利用用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。一部分尿素，减少血中尿素氮水平。2、必需氨基酸的应用 3 3、控制全身性和、控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾小球内高压力 首首选选ACEI或或血血管管紧紧张张素素II受受体体拮拮抗抗剂剂(如如氯氯沙沙坦坦，losartan)。虽虽无无全全身身性性高高血血压压，亦亦宜宜使使用用上上述述药药，以以延延缓缓肾肾功功能能减减退退。在在血血肌肌酐酐350mol者者，可可能能会会引引起起肾肾功功能能急急剧剧恶恶化，故化，故应慎用应慎用。3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选A4、其他n高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同与一般高血脂者相同n高尿酸血症通常不需治疗高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。4、其他n大黄大黄n蒲公英蒲公英n黄芪黄芪 5、中医药疗法 大黄 5、中医药疗法 1 1、水、电解质失调、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿0mg，每日三次。，每日三次。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。(三三)并发症的治疗并发症的治疗 1、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调(三)并（2）高钾血症）高钾血症 高钾血症高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 稀释后稀释后 IV（慢慢）5NaHCO3 100ml iv（5分钟完）分钟完）50葡萄葡萄50l00ml+胰岛素胰岛素612U iv drop 透析透析（2）高钾血症 （3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒可口服碳酸氢钠轻度酸中毒可口服碳酸氢钠g，每日三次，每日三次 如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到大呼吸，应静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（3）代谢性酸中毒（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食限磷饮食口服肠道磷结合药口服肠道磷结合药骨化三醇骨化三醇（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良（1 1）高血压（）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2 2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症、心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）、心血管和肺并发症3 3、血液系统并发症、血液系统并发症n小量多次输新鲜血（小量多次输新鲜血（HB60g/L）n红红细细胞胞生生成成素素(重重组组人人红红细细胞胞生生成成素素r-HuEPO，简简称称EPO)。EP0的副作用：的副作用：高血压高血压头痛头痛癫痫发作（偶发）癫痫发作（偶发）3、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB707707mol/Lmol/L且且开开始始出出现现尿尿毒毒症症症症状状时时，便便应开始透析。应开始透析。n 血液透析血液透析n 腹膜透析腹膜透析（四）替代治疗（四）替代治疗、透析疗法 肌酐707mol/L且开始出现临床医学概要慢性肾衰竭 课件临床医学概要慢性肾衰竭 课件、肾移植、肾移植