住院患者血糖管理-安全平稳降糖--课件

MA-NVR-201503住院患者血糖管理住院患者血糖管理安全平稳降糖安全平稳降糖1ppt课件MA-NVR-201503住院患者血糖管理的重要性及需求住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求？如何解决住院患者血糖管理的需求？2ppt课件MA-NVR-201503糖尿病增加住院患者的不良预后糖尿病增加住院患者的不良预后Newton CA,et al.Endocr Pract.2006;12 Suppl 3:43-8.住院率增加住院率增加慢性并发症慢性并发症更多血管疾病更多血管疾病更多的治疗和用药更多的治疗和用药更易发生感染更易发生感染住院时间延长住院时间延长糖尿病糖尿病3ppt课件MA-NVR-201503糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加住院时间（天）住院时间（天）*总住院费用（元）总住院费用（元）*付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.2010,18:72-76.非糖尿病非糖尿病有糖尿病有糖尿病*两组相比两组相比P0.001回顾分析回顾分析1995至至2009年在北京协和医院各科住院患者，年在北京协和医院各科住院患者，图中所列是图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者人，非糖尿病患者233836人人4ppt课件MA-NVR-201503血糖不稳定指数血糖不稳定指数（(mg/dl)2/hr*day1）血糖标准差血糖标准差血糖变异系数血糖变异系数糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加回顾性分析回顾性分析748名充血性心衰住院患者名充血性心衰住院患者糖尿病糖尿病无糖尿病无糖尿病Dungan KM,et al.Diabetes Metab Res Rev.2011 Jan;27(1):85-93P=0.0009P0.0001P0.00015ppt课件MA-NVR-201503什么是血糖波动及变异？什么是血糖波动及变异？Monnier and Colette.Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504理想血糖范围理想血糖范围低血糖区域低血糖区域波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内波动及变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异）同患者之间血糖水平的变化（个体间波动及变异）6ppt课件MA-NVR-201503血糖波动及变异性的检测方法血糖波动及变异性的检测方法连续血糖监测连续血糖监测(CGM)金标准金标准检测检测24小时血糖小时血糖将大的和小的波动整合在一起将大的和小的波动整合在一起血糖仪进行点血糖的监测记录：简单血糖仪进行点血糖的监测记录：简单周健,贾伟平.中华医学杂志,2006,86:2154-77ppt课件MA-NVR-201503计算方法计算方法/定义定义优点优点缺点缺点日内血糖波日内血糖波动及变异动及变异平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度(MAGE)测量连续的峰值和谷测量连续的峰值和谷值间的平均差值间的平均差金标准；金标准；将幅度未超过一定阈值的细将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度血糖的波动程度根据少数血糖值计算根据少数血糖值计算MAGE较较难准确评估，最好应用动态血难准确评估，最好应用动态血糖监测技术糖监测技术血糖水平的标准差血糖水平的标准差（SDBG）1日内多点血糖值的日内多点血糖值的标准差标准差简易参数简易参数无法区分主要的和细小的波动无法区分主要的和细小的波动最大血糖波动幅度最大血糖波动幅度（LAGE）日内最大和最小血糖日内最大和最小血糖值之差值之差简易参数简易参数不能充分利用全部的血糖监测不能充分利用全部的血糖监测信息，只能反映日内的单一的信息，只能反映日内的单一的最大血糖波动最大血糖波动日间血糖波日间血糖波动及变异动及变异日间血糖平均绝对差日间血糖平均绝对差(MODD)2个连续个连续24h血糖谱血糖谱相对应点血糖间的绝相对应点血糖间的绝对差的平均值对差的平均值不依赖日内血糖不依赖日内血糖的波动程度，可以精确评估的波动程度，可以精确评估日间血糖稳定性日间血糖稳定性根据少数血糖值计算根据少数血糖值计算MODD较难准确评估，最好应用动态较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术血糖监测技术空腹血糖的变异系数空腹血糖的变异系数（CV-FPG）血糖标准差与平均血血糖标准差与平均血糖比所得的百分数糖比所得的百分数简易参数简易参数无法区分主要的和细小的波动无法区分主要的和细小的波动周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4周健,贾伟平.中华医学杂志,2006,86:2154-7血糖波动及变异的评价指标血糖波动及变异的评价指标8ppt课件MA-NVR-201503中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度（MAGE）血糖标准差血糖标准差（SD）平均值（平均值（mmol/L）1.960.7995百分位（百分位（mmol/L）3.861.4推荐推荐95百分位百分位MAGE3.9mmol/L，SD1.4mmol/L作为中作为中国人群的正常参考值国人群的正常参考值l434名健康人名健康人l年龄年龄4314（20-69）岁）岁lBMI21.81.7（18.524.9）kg/m2l连续进行连续进行3天天CGMSZhou J,et al.Med Sci Monit.2011 Jan;17(1):CR9-13.9ppt课件MA-NVR-201503血糖波动及变异性血糖波动及变异性包括高血糖及低血糖包括高血糖及低血糖低血糖（低血糖（）高血糖（高血糖（）较小的血糖波动（较小的血糖波动（）Monnier and Colette.Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504理想血糖范围理想血糖范围低血糖区域低血糖区域10ppt课件MA-NVR-201503餐后高血糖餐后高血糖大血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度增加颈动脉内膜中层厚度增加视网膜病变视网膜病变氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍氧化应激，炎症反应及内皮功能障碍心肌血容量和心肌血流减少心肌血容量和心肌血流减少餐后高血糖的危害餐后高血糖的危害IDF餐后血糖管理指南 2011版11ppt课件MA-NVR-201503低血糖的危害低血糖的危害精神负担：对低血糖的恐惧精神负担：对低血糖的恐惧肾脏：肾脏急性缺血肾脏：肾脏急性缺血眼睛：加重视网膜病变眼睛：加重视网膜病变低血糖低血糖危害危害来源：内分泌学(廖二元主编)心、脑血管疾病心、脑血管疾病12ppt课件MA-NVR-201503血糖波动及变异增加低血糖的发生风险血糖波动及变异增加低血糖的发生风险T2DM，n=2343平均平均HbA1c8.9%，平均糖尿病病程平均糖尿病病程9.5年年患者进行自我血糖监测患者进行自我血糖监测Qu Y,et al.Diabetes Technol Ther.2012;14(11):1008-12.结果结果发生低血糖的相对风险发生低血糖的相对风险(95%CI)P值值日内血糖变异系数日内血糖变异系数P0.001日间血糖变异系数日间血糖变异系数P0.00111.01 1.02 1.031.040.92 0.940.960.9813ppt课件MA-NVR-201503低血糖增加住院患者的死亡率低血糖增加住院患者的死亡率死亡率（死亡率（%）发生低血糖发生低血糖n=1096未发生低血糖未发生低血糖n=1794Garg R,et al.Diabetes Care 2013 May 36 5:1107-10 回顾性队列研究，研究资料来自回顾性队列研究，研究资料来自2008年年4月月1日至日至2010年年11月月30日期间住院患者日期间住院患者发生低血糖患者的发生低血糖患者的死亡率是未发生低死亡率是未发生低血糖患者的血糖患者的9倍倍P0.000114ppt课件MA-NVR-201503住院患者血糖波动增加入院后心血管事件发生住院患者血糖波动增加入院后心血管事件发生n=222，急性心梗入院患者，急性心梗入院患者随访随访12个月个月Su G et al.Diabetes Care 36:10261032,2013MAGE3.9mmol/LMAGE3.9mmol/L主要心血管主要心血管不良事件不良事件患者比例（患者比例（%）心梗心梗急性心衰急性心衰心源性死亡心源性死亡15ppt课件MA-NVR-20150310.0100806040200血糖变异血糖变异15%血糖变异血糖变异15%30%血糖变异血糖变异50%平均血糖变异平均血糖变异17ppt课件MA-NVR-201503减少减少ICU患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率钱武强等.中华内科杂志,2013,52:30-3P=0.02P0.01P0.01P0.01P0.01P10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控，不建议血糖控制目标制目标6.1mmol/L1.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16382.Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2013;36(suppl 1):s11-6623ppt课件MA-NVR-201503中国住院患者血糖控制目标中国住院患者血糖控制目标病病 情情 分分 类类血糖控制目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格新诊断新诊断、非老年、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应肥胖患者）等不良反应低血糖高危人群低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或或特殊群体特殊群体肝肾功能不全肝肾功能不全糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗高龄老年高龄老年预期寿命预期寿命55年年(如癌症等如癌症等)精神或智力障碍精神或智力障碍独居独居老年老年非老年非老年重症监护（重症监护（ICUICU）胃肠内或外营养胃肠内或外营养外科外科ICU(SICU)ICU(SICU)内科内科ICU(MICU)ICU(MICU)中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.宽松（宽松（mmol/L）一般（一般（mmol/L）严格（严格（mmol/L）空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h（可进食）或（可进食）或随机（不进食）随机（不进食）8-128-106-824ppt课件MA-NVR-201503中国围手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标病病情情分分类类宽松宽松一般一般严格严格择期手术择期手术(术前、术中、术后术前、术中、术后)大中小手术大中小手术术前术前HbA1c8.5%精细手术（如整形）精细手术（如整形）器官移植手术器官移植手术急诊手术急诊手术(术中、术后术中、术后)大中小手术大中小手术精细手术（如整形）精细手术（如整形）器官移植手术器官移植手术中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.25ppt课件MA-NVR-201503住院患者血糖管理的重要性及需求住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求？如何解决住院患者血糖管理的需求？设定血糖控制目标设定血糖控制目标选择安全平稳的治疗方案选择安全平稳的治疗方案基础基础-餐时胰岛素方案餐时胰岛素方案26ppt课件MA-NVR-2015031.Umpierrez,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2013;36(suppl 1):s11-66住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰岛素胰岛素(推荐使用推荐使用)皮下胰岛素注射皮下胰岛素注射(非重症患者非重症患者)静脉给予胰岛素静脉给予胰岛素(重症患者重症患者)OADs一般不推荐一般不推荐包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选27ppt课件MA-NVR-201503基础基础-餐时胰岛素方案更为灵活、精细，餐时胰岛素方案更为灵活、精细，有助于减少血糖波动有助于减少血糖波动基础基础-餐时胰岛素方案可以提供餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时最精细、最灵活的餐时-胰岛素胰岛素覆盖覆盖基础基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量整每一餐的胰岛素剂量2012ADA/EASD声明声明2011AACE指南指南Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.28ppt课件MA-NVR-201503门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素Home PD et al.Diabetes Care 21;1904-09,1998一天的时刻一天的时刻血浆血糖血浆血糖(mmol/l)晚餐晚餐NPH早餐早餐午餐午餐08101214161806001200180024000600门冬胰岛素门冬胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素多中心、随机、双盲、交叉研究，纳入90例男性1型糖尿病患者29ppt课件MA-NVR-201503基础胰岛素中，地特胰岛素个体内变异性最小基础胰岛素中，地特胰岛素个体内变异性最小Heise et al.Diabetes 2004;53:161420NPH甘精甘精地特地特*24小时内萄糖输注率曲线下小时内萄糖输注率曲线下面积的变异系数面积的变异系数(%)68%48%27%*p0.001vs.地特胰岛素地特胰岛素随机随机T1DMNPHx4n=17甘精胰岛素甘精胰岛素x4n=16地特胰岛素地特胰岛素x4n=18地特胰岛素地特胰岛素NPH甘精胰岛素甘精胰岛素天天天天天天钳夹钳夹钳夹钳夹钳夹钳夹钳夹钳夹试验设计：试验设计：30ppt课件MA-NVR-2015034:0016:0020:0024:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素n基础基础餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1，2n门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动门冬胰岛素：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动n地特胰岛素：更好的减少日间血糖变异地特胰岛素：更好的减少日间血糖变异门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素：更好的减少血糖波动及变异地特胰岛素：更好的减少血糖波动及变异1,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-792,Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.31ppt课件MA-NVR-201503在基础在基础-餐时方案中，门冬胰岛素与餐时方案中，门冬胰岛素与短效人胰岛素相比：短效人胰岛素相比：大血管事件更少大血管事件更少Rathmann W et al.Diabetes Obes Metab.2013,15(4):358-63.大血管并发症大血管并发症冠心病冠心病心梗心梗脑卒中或脑卒中或TIA外周血管外周血管病变病变门冬胰岛素门冬胰岛素较人胰岛素较人胰岛素发生风险下降（发生风险下降（%）15%*16%*31%*42%*20%*P0.05TIA：短暂性脑缺血：短暂性脑缺血l对对2000年年1月月2011年年7月之月之间使用门冬胰岛素或人胰岛素的间使用门冬胰岛素或人胰岛素的德国德国T2DM患者各患者各3154名进行名进行分析分析l年龄、性别及治疗时间均匹配年龄、性别及治疗时间均匹配l从使用门冬胰岛素从使用门冬胰岛素/人胰岛素开人胰岛素开始至少随访始至少随访3.5年年l大部分患者同时连用基础胰岛素大部分患者同时连用基础胰岛素（NPH或长效胰岛素类似物）或长效胰岛素类似物）32ppt课件MA-NVR-201503Rathmann W et al.Diabetes Obes Metab.2013,15(4):358-63.在基础在基础-餐时方案中，门冬胰岛素与餐时方案中，门冬胰岛素与短效人胰岛素相比：短效人胰岛素相比：3.5年无大血管并发症的生存率更高年无大血管并发症的生存率更高00.60.71.00.80.96121824303642无大血管并发症的生存率无大血管并发症的生存率开始胰岛素治疗后的时间（月）开始胰岛素治疗后的时间（月）门冬胰岛素门冬胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素P0.00133ppt课件MA-NVR-201503门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素治疗急诊住院患者：地特胰岛素治疗急诊住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖更好的控制血糖，不增加低血糖Bernard J B,et al.Journal of Hospital Medicine.2011;6(5):279-284第第1日日第第2日日第第3日日第第4日日第第5日日结束结束急诊开始急诊开始681012141618常规治疗组常规治疗组门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素组组*P0.01平均血糖平均血糖(mmol/L)OR(95%CI)1.93(0.7-5.29)0.15(0.018-1.33)12 4 60-1-2中度低血糖中度低血糖(2.8-3.9 mmol/L)重度低血糖重度低血糖(2.8 mmol/L)P值值0.110.2治疗组治疗组Vs.常规组常规组门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素治疗组治疗组不增加低血糖事件的发生不增加低血糖事件的发生176例由急诊入院的例由急诊入院的2型糖尿病患者型糖尿病患者,研究分为研究分为门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素治疗组和常规治疗组治疗组和常规治疗组34ppt课件MA-NVR-201503门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素治疗早期患者：地特胰岛素治疗早期患者：改善改善细胞功能，减少血糖变异性细胞功能，减少血糖变异性基线基线胰岛素强化治疗后胰岛素强化治疗后P值值ISSI-2182.6(123235)190.4(144291)P 0.05血糖变异系数的变化血糖变异系数的变化血糖变异系数的变化血糖变异系数的变化ISSI-2变化的百分数变化的百分数患者百分比患者百分比61例T2DM患者，平均病程3.0年，接受地特胰岛素联合门冬胰岛素强化治疗4周Kramer CK,et al.Diabetes Care.2014 Feb 18.Epub ahead of printISSI-2:胰岛素分泌敏感性指数-255.7%的患者的患者血糖变异性降低血糖变异性降低35ppt课件MA-NVR-201503门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中晚期患者：地特胰岛素治疗中晚期患者：更好的血糖谱更好的血糖谱患者自测血糖（患者自测血糖（mmol/L）郭晓蕙等.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.58例例T2DM住院患者，住院患者，随机随机接受门冬胰岛素接受门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素或人胰岛素治疗或人胰岛素治疗2周周NPH+短效人胰岛素短效人胰岛素(2周周)门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素(基线基线)NPH+短效人胰岛素短效人胰岛素(基线基线)门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素(2周周)36ppt课件MA-NVR-201503门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素治疗中晚期患者：地特胰岛素治疗中晚期患者：低血糖更少低血糖更少P=0.0056P=0.0263*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析58例例T2DM住院患者，住院患者，随机随机接受门冬胰岛素接受门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素或人胰岛素治疗或人胰岛素治疗2周周门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素地特胰岛素NPH+NPH+短效人胰岛素短效人胰岛素 低血糖发生率（次低血糖发生率（次/患者患者/年）年）郭晓蕙等.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.37ppt课件MA-NVR-201503总总结结高血糖及血糖波动影响住院患者的整体管理高血糖及血糖波动影响住院患者的整体管理对住院高血糖患者要注重血糖管理，减少血糖波动，平稳安全降糖对住院高血糖患者要注重血糖管理，减少血糖波动，平稳安全降糖门冬胰岛素门冬胰岛素+地特胰岛素进行基础地特胰岛素进行基础餐时胰岛素治疗对住院高血糖糖餐时胰岛素治疗对住院高血糖糖尿病患者管理更有助益尿病患者管理更有助益38ppt课件MA-NVR-20150339ppt课件