循环系统疾病ppt课件 高血压

1733年，一位叫海耶斯的牧师，首次测量了动物的血压 1896年意大利医生里瓦罗基发明了腕环血压计 1733年，一位年，一位高血压高血压(Hypertension)(2学时)l高血高血压压(Hypertension)(2学学时时)目的和要求目的和要求(Objective and Request)一、掌握血压的判别标准血压的判别标准、临床表现临床表现、诊断诊断、鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗二、熟悉临床类型和高血压急症的治疗原则三、了解病因、流行病学、发病机制和病理目的和要求目的和要求(O主要内容主要内容(Key content)治疗治疗10病理病理5预后预后9实验室检查实验室检查7病因病因3血压的定义和分类血压的定义和分类1发病机制发病机制4诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断8流行病学流行病学2临床表现及并发症临床表现及并发症主要内容主要内容(Key 第一节第一节 原发性高血压原发性高血压(Primary hypertension)v高血压高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病v原发性高血压原发性高血压(Primary hypertension)占占95%v继发性高血压继发性高血压(Secondary hypertension)占占5%第一第一节节 原原发发性高血性高血压压血压的分类和标准血压的分类和标准(Classification and Criterion)类别类别收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg正常血压正常血压901206080正常高值正常高值1201398089高血压高血压1级级14015990992级级1601791001093级级180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压血血压压的分的分类类和和标标准准(C举例举例(Example)当收缩压和舒张压分属不同的分级时，以较高当收缩压和舒张压分属不同的分级时，以较高的级别作为标准的级别作为标准 以上标准适合于男、女性任何年龄的成人以上标准适合于男、女性任何年龄的成人,儿儿童尚无公认诊断标准童尚无公认诊断标准140/96mmHg165/103mmHg182/111mmHg190/100mmHg(高血压高血压1级级)(高血压高血压2级级)(高血压高血压3级级)(高血压高血压3级级)举举例例(E流行病学流行病学(Epidemiology)19915.11%我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡和民族差别我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡和民族差别男、女性差别不大男、女性差别不大197919597.73%11.88%3次大规模的成人血压普查次大规模的成人血压普查流行病学流行病学(E高血压的流行病特点高血压的流行病特点1 1、三高、三高-高发病、高致残、高死亡高发病、高致残、高死亡2 2、三低、三低-低知晓、低治疗、低控制低知晓、低治疗、低控制高血高血压压的流行病特点的流行病特点病因病因(Etiology)遗传因素遗传因素环境因素环境因素其他因素其他因素病因病因(E环境因素环境因素v饮食生压因素:高蛋白,饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂酸钾与高血压呈负相关盐摄入量与高血压水平显著相关，高钠的摄入可使血浆容量升高，血压增高低钙饮食与高血压发生有关v精神应激精神紧张,噪音,城市脑力劳动者环环境因素境因素饮饮食食其他因素其他因素v体重BMI:体重(kg)/身高(m)平方(20-24)正常正常 BMI 28 超肥胖超肥胖BMI 30v 肥胖引起血压增高的机制为肥胖引起血压增高的机制为:1.血容量及心排血量的增加血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高使血压增高v避孕药v阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)其他因素体重其他因素体重发病机制发病机制(Pathogenesis)交感神经交感神经系统活性系统活性亢进亢进肾性水肾性水钠潴留钠潴留RAAS激活激活细胞膜细胞膜离子离子转运异常转运异常胰岛素胰岛素抵抗抵抗(RI)发发病机制病机制(Patho发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中皮层下神经中枢功能变化枢功能变化神经递质浓度神经递质浓度与活性异常与活性异常交感神经系统交感神经系统活性亢进活性亢进血浆儿茶酚胺血浆儿茶酚胺浓度升高浓度升高小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压各种病因各种病因l发发病机制交感神病机制交感神经经活性亢活性亢进进皮皮层层下神下神经经中神中神经递质浓经递质浓度交感神度交感神经经系系统统肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度为避免组织过度灌注机体代偿灌注机体代偿小动脉阻力小动脉阻力增加增加高血压l肾肾性水性水钠钠潴留各种病因潴留各种病因肾肾性水性水钠钠潴留潴留为为避免避免组织过组织过度小度小动动脉阻力高血脉阻力高血肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压心、血管重构心、血管重构l肾肾素血管素血管紧张紧张素素醛醛固固酮酮（RAAS）系）系统统激活血管激活血管紧张紧张素原血管素原血管细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强细胞膜通透性增强钙泵活性降低钙泵活性降低钠泵活性降低钠泵活性降低细胞内细胞内Na+、Ca2+升高升高血管收缩血管收缩心、血管重构心、血管重构高血压l细细胞膜离子胞膜离子转转运异常运异常细细胞膜通透性增胞膜通透性增强强钙泵钙泵活性降低活性降低钠泵钠泵活性降低活性降低细细胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压l胰胰岛岛素抵抗（素抵抗（insulin resisitance,IR)胰胰 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。l 大大动动脉脉弹弹性减退致使外周血管性减退致使外周血管压压力反射波提前是力反射波提前是单纯单纯 高血压患者的内皮依赖性的舒张因子高血压患者的内皮依赖性的舒张因子(EDRF/NO)(EDRF/NO)及前列环素及前列环素(PGI2)(PGI2)减少减少,内皮依赖内皮依赖收缩因子收缩因子(EDCF)(EDCF)及内皮素增加及失衡及内皮素增加及失衡.内皮功能失调内皮功能失调 内皮的损伤和内皮的损伤和修复修复白细胞粘附性白细胞粘附性增高增高通透性增高通透性增高内皮依赖性血管内皮依赖性血管舒张功能受损舒张功能受损内皮功能紊乱内皮功能紊乱心血管事件心血管事件血压升高血压升高 微小炎症微小炎症血压导致（内皮）及器官受损的机制血压导致（内皮）及器官受损的机制内皮的内皮的损伤损伤和修复白和修复白细细泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥动脉粥动脉粥动脉粥样化样化样化样化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始动脉粥样硬化及高血压的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细平滑肌细平滑肌细平滑肌细胞和胶原胞和胶原胞和胶原胞和胶原栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,泡沫脂泡沫脂质质中中间阶动间阶动脉粥脉粥血压血压直接机制直接机制直接机制直接机制(自动调节自动调节自动调节自动调节)肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制(，)盐机制盐机制盐机制盐机制(氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠)体液体液体液体液/激素机制激素机制激素机制激素机制(血管血管紧张素紧张素IIII、去甲肾去甲肾上腺素、内皮素上腺素、内皮素)血压升高的主要机制DirectDirectAdrenergicAdrenergicSaltSaltHumoursHumoursl血血压压直接机制直接机制(自自动调节动调节)肾肾上腺素能机制上腺素能机制盐盐机制机制(氯氯化化钠钠)体液体液/病理病理(Pathology)心肌细胞肥大心肌细胞肥大间质纤维化间质纤维化左室肥厚左室肥厚高血压高血压脑卒中脑卒中小动脉痉挛小动脉痉挛出血出血GRFGRF降低降低血肌酐增加血肌酐增加蛋白尿蛋白尿动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损病理病理(PKeith-Wagener眼底分级法眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度眼底的改变可以反映高血压的严重程度v级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉变细、反光增强v级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫v级：眼底出血、棉絮状渗出级：眼底出血、棉絮状渗出v级：视乳头水肿级：视乳头水肿Keith-W临床表现及并发症临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications)器官受累症状：胸闷、器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿气促、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血模糊、鼻出血起病缓慢、渐进起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现缺乏特殊的临床表现症状症状S临临床表床表现现及并及并发发症症(C体征体征(Sign)血压随昼血压随昼夜、季节、夜、季节、情绪等有情绪等有较大波动较大波动周围血管搏动、血周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音管杂音、心脏杂音部位：颈部、背部部位：颈部、背部两侧肋脊角、脐两两侧肋脊角、脐两侧、腰部肋脊处侧、腰部肋脊处心音：第二心音亢心音：第二心音亢进、收缩期杂音、进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音继发性高血压继发性高血压体征：腰部肿体征：腰部肿块、股动脉搏块、股动脉搏动延迟或缺如、动延迟或缺如、向心性肥胖、向心性肥胖、紫纹、多毛紫纹、多毛体征体征(Sign)血血压压临床表现及并发症临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications)恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压 病情急骤发展，舒张压持续病情急骤发展，舒张压持续130130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿水肿 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿尿(以肾小动脉纤维样坏死为特征以肾小动脉纤维样坏死为特征)病情进展迅速，常死于肾衰竭、脑卒中、病情进展迅速，常死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭心力衰竭临临床表床表现现及并及并发发症症(C并发症并发症(Complications)高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层主动脉夹层高血压高血压并发症并发症并并发发症症(Compli高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，头痛、烦躁、恶心、呕症状：血压明显升高，头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、视力模糊。吐、心悸、视力模糊。l高血高血压压危象（危象（Crisis of hypertension）高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）v机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。液形成过多而引起脑水肿。v 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。l 高血高血压脑压脑病（病（Hypertensive brain 实验室检查实验室检查(Lab Examination)特殊检查特殊检查常规项目常规项目尿常规、血糖、血胆固醇、尿常规、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图尿酸、心电图眼底、超声心动图、电解眼底、超声心动图、电解质、质、LDLLDL、HDLHDL2424小时动态血压、踝小时动态血压、踝/臂血压比值、心率变异、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血动脉弹性功能测定、血浆肾素活性浆肾素活性实验实验室室检查检查(Lab 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断(Diagnosis and Differential diagnosis)安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压 左、右上臂血压相差左、右上臂血压相差10-20/10mmHg 左侧左侧 随访，观察血压变化和总体水平随访，观察血压变化和总体水平 继发性高血压继发性高血压诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断(D预后预后(Prognosis)高血压预后与血压升高水平、危险因素、高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关靶器官损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危极高危 分层标准根据血压升高水平、心血管其分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症预预后后(P预后预后(Prognosis)年龄年龄 吸烟吸烟 胆固醇胆固醇 早发心血管病早发心血管病家族史家族史 肥胖肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动危险因素危险因素 左心室肥厚左心室肥厚 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 血肌酐升高血肌酐升高 白蛋白尿白蛋白尿靶器官靶器官损害损害 心脏疾病心脏疾病 脑血管疾病脑血管疾病 肾脏疾病肾脏疾病 血管疾病血管疾病 高血压性视网高血压性视网膜病变膜病变并发症并发症预预后后(P预后预后(Prognosis)高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病1级高血压级高血压SBP 140-159或或DBP 90-992级高血压级高血压SBP 160-179或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP180或或DBP 110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的危险因素、或糖个或更多的危险因素、或糖尿病，或靶器官损害尿病，或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危已有并发症已有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层预预后后(P高血压的治疗高血压的治疗 降压的目的降压的目的:(1)(1)血压要达到靶目标水平血压要达到靶目标水平.(2)(2)不增加危险因素不增加危险因素,逆转靶器官损害逆转靶器官损害 (3)(3)降低心降低心,脑血管病的发生率及死亡率脑血管病的发生率及死亡率高血高血压压的治的治疗疗35-45%中风事件中风事件心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭降压达标减少心脑血管事件的发生降压达标减少心脑血管事件的发生20-25%50%35-45%中中风风事件事件高血压治疗策略的重点高血压治疗策略的重点1、进行危险度的分层2、个体化的选用降压药3、合理的联合用药4、同步的控制危险因素及相关疾病5、目的：减少心血管事件的死亡率高血高血压压治治疗疗策略的重点策略的重点治疗治疗(Treatment)血压控制血压控制目标值目标值降压药降压药治疗对象治疗对象改善生活行为改善生活行为多重心血管危险多重心血管危险因素协同控制因素协同控制治治疗疗(T高血压患者启动治疗的条件高血压患者启动治疗的条件由危险分层决定血压治疗：由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者先非药物干预低危、中危患者先非药物干预医生根据血压及危险情况开始药物治疗医生根据血压及危险情况开始药物治疗 高危和极高危：高危和极高危：立即药物治疗，（立即药物治疗，（包括单药、包括单药、及联合用及联合用药）高危及药）高危及2级高血压患者可以开始启动级高血压患者可以开始启动2种药物治疗种药物治疗高血高血压压患者启患者启动动治治疗疗的的治疗策略治疗策略 检查病人、危险评估，进行临床判断检查病人、危险评估，进行临床判断 低危低危 观察观察数月，数月，再决定治疗再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素如病情允许，先观察血压及危险因素 数周数周由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗所有患者均全程进行生活方式治疗 治治疗疗策略策略 检查检查病人病人血压的目标值血压的目标值JNC 7,ESC/ESHJNC 7,ESC/ESH国际指南强调国际指南强调:一般高血压人群一般高血压人群血压的达标是血压的达标是140/90mmHg140/90mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是血压达标是130/80 mmHg130/80 mmH血血压压的目的目标值标值治疗治疗(Treatment)戒戒戒戒 烟烟烟烟适度饮酒适度饮酒适度饮酒适度饮酒限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗减减减减 重重重重运运运运 动动动动治治疗疗(T治疗治疗(Treatment)推荐推荐收缩压降低收缩压降低减重减重维持正常体重维持正常体重 (BMI 18.5-24.9)(BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/5-20 mm Hg/减重减重10 10 kg kg 饮食控制饮食控制水果、蔬菜、低脂肪水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg8-14 mm Hg限盐限盐 6 g/50%T/P 50%的长效降压药物。的长效降压药物。3 3、高危险因素及、高危险因素及2 2级以上的高血压患者常需要级以上的高血压患者常需要 2 2种以上药物联合治疗。种以上药物联合治疗。 降降压药压药物物 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 氨氯地平氨氯地平 非洛地平非洛地平 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂噻嗪类噻嗪类袢利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利卡托普利依那普利依那普利 贝那普利贝那普利 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦 钙钙拮抗拮抗剂剂常用降常用降压压l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。l 降降压药压药物（物（5类类一一线药线药物）物）利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾合用、肾功不全者禁用。功不全者禁用。l 利尿利尿剂剂 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性（1 与与2）受体阻滞剂、兼有）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。l 2、受体阻滞受体阻滞剂剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。l 受体阻滞受体阻滞剂剂 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和和受体受体的缩血管效应。的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。l 3、钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；嗜酒；和并糖尿病、各种程度高血压，尤其是老年人高血压；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。冠心病、外周血管病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。传导阻滞。l 钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂4、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。l4、血管、血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。者慎用。l 血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧张素血管紧张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生的生物学效应。物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。l5、血管、血管紧张紧张素素受体阻滞受体阻滞剂剂降压药物的选择降压药物的选择123 受体阻滞剂，尤受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合不适用于代谢综合征或有可能发展为征或有可能发展为糖尿病的高危患者糖尿病的高危患者降压治疗的主降压治疗的主要获益源自降要获益源自降低血压本身低血压本身5大类降压药大类降压药物，可单独使物，可单独使用或联合使用用或联合使用作为起始治疗作为起始治疗以及维持治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、受体受体阻滞剂阻滞剂降降压药压药物的物的选择选择降压药物的选择降压药物的选择亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况首选药物首选药物左室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状的动脉粥样硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床事件临床事件中风史任何降压药物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心力衰竭利尿剂,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂心房颤动(复发)ARB,ACEI心房颤动(永久)BB,非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿剂外周动脉疾病CCB其他情况其他情况单纯收缩期高血压(老年)利尿剂,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人种利尿剂,CCB降降压药压药物的物的选择亚临选择亚临床床指南强调联合治疗指南强调联合治疗为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？干预多种机制干预多种机制个体遗传差异个体遗传差异添加添加/补充药理作用补充药理作用改善依从性改善依从性降低剂量降低剂量减少副作用减少副作用指南指南强强调联调联合治合治疗为疗为什什单药治疗单药治疗 vs vs 联合治疗联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压单药单药治治疗疗 vs 联联合合l循循环环系系统统疾病疾病ppt课课件件 高血高血压压有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病：脑血管病：ARB、CCB、ACEI、利尿剂 冠心病：冠心病：受体阻滞剂、ACEI、CCB 心力衰竭：心力衰竭：受体阻滞剂、ACEI、利尿剂 慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：ACEI、ARB(早、中期)糖尿病：糖尿病：ACEI、ARB、CCB、利尿剂有并有并发发症和合并症的降症和合并症的降顽固性高血压顽固性高血压 血压测量错误血压测量错误 降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理 药物干扰作用药物干扰作用 容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 继发性高血压继发性高血压顽顽固性高血固性高血压压 血血压压高血压急症高血压急症概念概念短时期内血压重度升高，舒张压短时期内血压重度升高，舒张压130mmHg130mmHg和和 (或或)收缩压收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要组织器官的严重功能障碍或不可逆，伴有重要组织器官的严重功能障碍或不可逆性损害性损害 迅速降压迅速降压 控制性降压控制性降压 合理选择降压药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、合理选择降压药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、三甲噻方地尔硫卓、拉贝洛尔、三甲噻方 避免使用的药物：利血平、强力利尿药避免使用的药物：利血平、强力利尿药治疗原则治疗原则高血高血压压急症概念急症概念 迅迅常见高血压急症处理原则常见高血压急症处理原则 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性左心衰急性左心衰常常见见高血高血压压急症急症处处理原理原l谢谢谢谢！