产科术后镇痛汇总课件

1 1产科术后镇痛产科术后镇痛1产科术后镇痛2 2内容内容一、术后镇痛概述二、产科镇痛特点和方法三、目前存在问题2内容一、术后镇痛概述3 3一、概述：手术后疼痛危害一、概述：手术后疼痛危害急性疼痛对躯体机能急性疼痛对躯体机能的负面影响的负面影响 心血管系统心血管系统 内分泌系统内分泌系统 影响手术后恢复影响手术后恢复形成疼痛恐惧的记忆形成疼痛恐惧的记忆迁延成为慢性疼痛甚迁延成为慢性疼痛甚至至神经病理性疼痛神经病理性疼痛影响医院和科室的影响医院和科室的服服务声誉务声誉产妇剖宫产术后疼痛影响活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少3一、概述：手术后疼痛危害急性疼痛对躯体机能的负面影响产妇剖4 4疼痛消疼痛消失失急性组织损伤急性组织损伤急性疼痛急性疼痛神经系统可塑性改变神经系统可塑性改变慢性疼痛慢性疼痛正常恢复正常恢复药物治疗 自发痛自发痛 牵涉痛牵涉痛 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛异化疼痛异化 精神心理损害精神心理损害神经微创介入治疗神经微创介入治疗神经病理神经病理神经生化神经生化神经电生理神经电生理神经病理性疼痛神经病理性疼痛44疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常5 5从急性到慢性手术后疼痛发生率从急性到慢性手术后疼痛发生率手手 术发生率生率（）参考文献参考文献乳腺25-56Wallace et al.1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al.1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al.2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al.2001.92:11 Pain44Bar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica5从急性到慢性手术后疼痛发生率手术发生率（）参考文6 6 手术前因素包括手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术（Perkins和Kehlet）术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛6手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手7 7产科转变成慢性疼痛情况疼痛和产后抑郁有一定关系?7产科转变成慢性疼痛情况疼痛和产后抑郁有一定关系?8 8剖宫产术后剖宫产术后脊脊 髓髓 后后 脚脚阿片受体阿片受体切切口口外外周周伤伤害性刺激害性刺激中枢中枢子宫下段扩张，子宫下段扩张，会阴扩张会阴扩张体神经痛体神经痛（切口痛）（切口痛）子宫收缩子宫收缩局部血管缺血，局部血管缺血，组织缺氧组织缺氧内脏神经痛内脏神经痛（宫缩痛）（宫缩痛）炎症介质炎症介质吗啡吗啡神经末梢受压神经末梢受压NSAIDs？8剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩9 9外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化术后镇痛主张多模式镇痛硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术刀口痛9外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过1010二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径1.全身用药:iv、皮下、IM2.硬膜外、鞘内3.局部用药4.PCEA药物1.吗啡:2.芬太尼、舒芬太尼3.曲马多4.非甾体抗炎（NSAIDs）5.局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）6.其他：10二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径药物1111产妇术后疼痛影响恢复患者的不适感，满意度下降影响行走活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少11产妇术后疼痛影响恢复12121213131、常用硬膜外或鞘内吗啡：优点用药量少：镇痛效果确切，时间长不影响病人的活动乳汁中少（没有顾虑）缺点缺点最常见最常见 红斑瘙痒红斑瘙痒其次其次 恶心呕吐恶心呕吐罕见罕见 呼吸抑制呼吸抑制尿潴留尿潴留宫缩痛效果差宫缩痛效果差疼痛空白区疼痛空白区0.2mg-0.4mg美国专用于蛛网膜下腔2mg-4mg硬膜外腔131、常用硬膜外或鞘内吗啡：优点缺点0.2mg-0.4mg1414研究生：邵春莹研究生：邵春莹指导教师：孟凌新指导教师：孟凌新 教授教授复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外吗啡作用的影响产术后硬膜外吗啡作用的影响The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section14研究生：邵春莹复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬1515临床资料与方法背景及目的结果讨论病例选择病例选择吗啡组（吗啡组（MCMC）2525例例吗吗啡啡复复合合雷雷莫莫司司琼琼组组(LM)25(LM)25例例择期行择期行剖宫产剖宫产术产妇术产妇患者拒绝患者拒绝产科严重并发症产科严重并发症其他合并症及凝血功能障碍其他合并症及凝血功能障碍术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒食物药物过敏史食物药物过敏史ASAASA级级222238 38 周岁周岁555585 kg85 kg单胎单胎,足月，初产足月，初产手术持续时间手术持续时间 30-60min30-60min结束时间在当日结束时间在当日1212时之前时之前无腰硬联合麻醉禁忌症无腰硬联合麻醉禁忌症对本研究所用药物无禁忌对本研究所用药物无禁忌吗吗啡啡复复合合氟氟比比洛洛芬芬酯酯组组 (FM)25(FM)25例例吗吗啡啡复复合合雷雷莫莫司司琼琼及及氟氟比比洛洛芬芬酯酯组组 (FLM)25FLM)25例例15临床资料与方法背景及目的结果讨论病例选择吗啡组（M1616临床资料与方法背景及目的结果讨论麻醉方法麻醉方法16临床资料与方法背景及目的结果讨论麻醉方法1717临床资料与方法背景及目的结果讨论给药方法给药方法LMLM组组基基础础上上氟氟比比 洛洛 芬芬 酯酯 50mg50mg侧管静脉滴注侧管静脉滴注雷雷莫莫司司琼琼0.3mg0.3mg侧管静脉滴注侧管静脉滴注氟氟 比比 洛洛 芬芬 酯酯50mg50mg侧侧 管管 静静 脉脉滴注滴注 MC MC FM LMFLMFLM胎儿娩胎儿娩出脐带出脐带夹闭夹闭硬硬膜膜外外注注入入0.15%0.15%布布比比卡卡因因5ml 5ml+2mg+2mg吗啡吗啡)缝合缝合皮下皮下静静脉脉不不给给予予药药物物 FMFM LMLM术后观察48小时17临床资料与方法背景及目的结果讨论给药方法LM组基础1818背景及目的 临床资料与方法结果讨论疼痛情况疼痛情况图图1，各随访时点静息状态切口痛，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。评分。图图2，各随访时点静息状态宫缩痛，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。评分。*与非氟比洛芬酯组比较与非氟比洛芬酯组比较P0.05。18背景及目的临床资料与方法结果讨论疼痛情况图1，1919背景及目的 临床资料与方法结果讨论疼痛情况疼痛情况术后追加镇痛药物情况。术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一：手术结束至第一次追加镇痛药物时间。次追加镇痛药物时间。*与非氟比洛芬酯组比较与非氟比洛芬酯组比较P0.05。19背景及目的临床资料与方法结果讨论疼痛情况术后追2020背景及目的 临床资料与方法结果讨论不良反应发生情况不良反应发生情况术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计学意义（学意义（P0.05），四组患者术后均未发生产后出血。），四组患者术后均未发生产后出血。四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较例（例（%）MC MC MC MC（n=24n=24）FMFM（n=25n=25）LMLM（n=23n=23）FLMFLM（n=25n=25）P P值值值值皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒 6(25.06(25.0）3 3（12.012.0）4(17.4)2(8.0)4(17.4)2(8.0)0.1090.109呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 2 2（8.38.3）1 1（4.04.0）2 2（8.38.3）0 0（0 0）0.4730.47320背景及目的临床资料与方法结果讨论不良反应发生情2121恶心呕吐21恶心呕吐2222背景及目的 临床资料与方法结果讨论不良反应发生情况不良反应发生情况PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且II、III、IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P0.05）。PONV发生情况。发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数比例，术后恶心呕吐发生人数比例，B:PONV各程度级别人数。各程度级别人数。22背景及目的临床资料与方法结果讨论不良反应发生情23232、PCEA：椎管内麻醉优点优点：比鞘内镇痛吗啡比鞘内镇痛吗啡镇痛提供了更好镇痛提供了更好少恶心和呕吐少恶心和呕吐缺点缺点性价比差性价比差影响活动影响活动药物药物阿片阿片局麻药：浓度、个体局麻药：浓度、个体差异等因素；比硬膜差异等因素；比硬膜外单独应用阿片没有外单独应用阿片没有优势？优势？阿片阿片阿片阿片+局麻药局麻药局麻药局麻药232、PCEA：椎管内麻醉优点：比鞘内镇痛吗啡药物24243、全身阿片类药物：全麻剖宫产全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关报道不多但理论上：当一种药物结合母乳中的蛋白质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。脂溶性药物易在乳汁中（文献14）（文献1、4）英国人认为全身阿片对新生儿无影响243、全身阿片类药物：全麻剖宫产全身阿片类药物对母乳喂养的2525Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs酮洛酸：美国、中国凯芬：中国、日本特耐X多模式和宫缩痛都是必要的理论上：产科高凝（COX-1有人研究对凝血功能PTAPTT无影响（时间）25NonsteroidalAntiinflammator2626其它：鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30%减少痛超敏局部浸润和腹壁神经阻滞非药物:电刺激、针灸补救：口服吗啡：双氯芬酸钾：曲马多腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产的应用复合应用减少吗啡用量26其它：鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30%减少痛超敏复2727下腹横肌膜表面神经阻滞Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？27下腹横肌膜表面神经阻滞Transversusabdpm2828282929293030目的研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlock)在开腹手术术后镇痛的作用。方法在全麻下行妇科择期开腹手术患者40例,要求术后镇痛,随机双盲法分为两组,A组在全麻下行手术,术后静脉镇痛配方为芬太尼10g/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,持续流量4ml/h,B组在全麻后手术开始前在B超引导下0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlock),同时加用静脉术后镇痛,镇痛配方为芬太尼5g/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,持续流量4ml/h。观察两组的术后镇痛效果和不良反应。结果B组镇痛效果优于A组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不良反应远低于A组。结论妇科开腹手术术后静脉镇痛加用TAPBlock,是值得推广的一种新技术。30目的研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlo3131三、小结：目前存在问题金标准鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜）量-延长时间、辅助多模式、关注延长2天后镇痛，减少副作用。全麻后镇痛：镇痛（1）局部阻滞+辅助镇痛（对氨基乙酰酚、双路芬酸、曲马多等按时给药）（2）全身阿片药物目前不完美（慢性疼痛）剖宫产率：英国在增加15-23%中国在下降31三、小结：目前存在问题金标准鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜）结合自身9楼：硬膜外泵东七楼：硬膜外泵转向静脉泵新楼：静脉泵3232结合自身9楼：硬膜外泵32硬膜外镇痛泵优点镇痛效果确切，费用低廉3333硬膜外镇痛泵优点镇痛效果确切，费用低廉33硬膜外镇痛泵缺点1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖严实易出汗，翻身或者活动硬膜外导管经常脱落。（东七楼随访经验1/3的病人次日早上就已经脱落，大部分病人带不够两天）3434硬膜外镇痛泵缺点1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖严实易2：穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸泡穿刺点红肿非常常见，轻度感染撤管后碘伏消毒基本没有问题，2012年干部楼有一骨科病人硬膜外穿刺点感染一例，经对症治疗及减免费用后解决35352：穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸泡穿刺点红肿非常常见3：留置导管的神经根刺激症状：少部分病人撤管后有下肢局域皮肤麻木触觉迟钝，病人疑问4：部分病人有皮肤瘙痒和尿储留现象36363：留置导管的神经根刺激症状：少部分病人撤管后有下肢局域皮肤5：随访人员不足，脱管难以及时去病房处理，漏登记镇痛泵无随访（以前有带管出院），周末值班无暇随访37375：随访人员不足，脱管难以及时去病房处理，漏登记镇痛泵无随访静脉镇痛泵优点管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患关系差多一事不如少一事）3838静脉镇痛泵优点管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患关系差多一静脉镇痛泵缺点1：效果不如硬膜外泵2：费用较硬膜外泵高3:影响母乳喂养？短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳芬太尼小于150ug无影响脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少3939静脉镇痛泵缺点1：效果不如硬膜外泵39美国儿科学会（AAPC）：吗啡、芬太尼和布托啡洛的吗啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影响哺乳使用不影响哺乳英国国家药典（BNF）：）：治疗剂量的吗啡不影响新生儿治疗剂量的吗啡不影响新生儿剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐辛静脉自控镇痛在剖宫产术中的临床研究J.中国医师杂志,2014年z1期65-674040美国儿科学会（AAPC）：吗啡、芬太尼和布托啡洛的使用不现存问题静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科手术，开胸手术，大切口腹部手术4141现存问题静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的剖宫产静脉镇痛经验1：硬膜外腔给予负荷量的吗啡2-5毫克，可产生6-24小时极佳的镇痛效果，须在患者离室前30min给予，观察有无误入蛛网膜下腔。摩根临床麻醉学第四版P755与米勒麻醉学第七版P2789均有提及。4242剖宫产静脉镇痛经验1：硬膜外腔给予负荷量的吗啡2-5毫克，可2：A：舒芬太尼2ug/kg+地佐辛0.4mg/kg+托烷司琼/昂丹司琼B：每25kg加舒芬50ug，超出体重每5kg加地佐辛5mg+止吐药维持量2ml/h，PCA量0.5-1mg/次，锁定时间15min43432：43多模式镇痛：阿片类+NSAIDS横肌膜表面神经阻滞4444多模式镇痛：阿片类+NSAIDS44