一例羊水栓塞护理查房课件

大家好大家好大家好1一例羊水栓塞患者护理查房 ICU 张颖一例羊水栓塞患者护理查房 ICU 病史简述患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促，实验室检查示肾功能不全，DIC，遂由万源市中心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进一步治疗。入科诊断：多器官功能不全（肾功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。病史简述患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、胎膜早3病史简述入科时：T：37.5，P：127次/分，R：18次/分，血压：125/66mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转肾病内科继续治疗。病史简述入科时：T：37.5，P：127次/分，R：184各项检查化验情况（表一）项项 目目日日期期 WBC109/L 410血红蛋白血红蛋白 g/L115150血小板血小板 /L100300总蛋白总蛋白 g/L6585白蛋白白蛋白 g/L4055 肌酐肌酐mmol/L45133乳酸乳酸umol/L0.62.2凝血酶凝血酶时间时间(s)11.017.6凝血酶原凝血酶原时间时间(s)8.913.521/822.98 104 4948.57 25.60178.90 6.95 25.5 14.522/825.19 75 4243.67 25.20254.70 4.83不凝集 15.123/831.85 68 2154.04 33.26351.20 2.97 14.7 12.424/833.29 73 2157.78 37.41409.50 4.14 18.5 11.125/824.38 93 5456.17 33.77458.42 2.57 24.2 11.426/826.72 100 38415.69 4.61 28.9 10.027/825.31 105 4359.15 33.09459.01 3.27 26.5 11.728/826.45 101 77458.26 3.97 36.0 11.829/825.93 107 15565.14 35.46482.05 3.27各项检查化验情况（表一）项 WBC血红蛋白血小板5各项检查化验情况（表二）项项 目目日日期期 WBC109/L 410血红蛋白血红蛋白 g/L115150血小板血小板 /L100300总蛋白总蛋白 g/L6585白蛋白白蛋白 g/L4055 肌酐肌酐mmol/L45133乳酸乳酸umol/L0.62.2凝血酶凝血酶时间时间(s)11.017.6凝血酶原凝血酶原时间时间(s)8.913.530/821.21 95 183497.77 2.83不凝集 12.231/818.29 99 244508.90 3.43 18.5 10.41/916.24 90 302 2.982/914.35 91 327620.03 2.063/913.63 85 379 2.444/911.16 79 37263.7435.12672.40 2.39各项检查化验情况（表二）项 WBC血红蛋白血小板6血常规趋势图血常规趋势图7蛋白、乳酸趋势图蛋白、乳酸趋势图8疾病相关知识 羊水栓塞羊水栓塞：(AFE)指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率极低，约为1:50001:8000，产妇死亡率高达70%80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡。疾病相关知识 羊水栓塞羊水栓塞：9疾病相关知识 羊水栓塞羊水栓塞：由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。疾病相关知识 羊水栓塞羊水栓塞：10病 因羊羊羊羊水水水水主主主主要要要要经经经经宫宫宫宫颈颈颈颈粘粘粘粘膜膜膜膜静静静静脉脉脉脉、胎胎胎胎盘盘盘盘附附附附着着着着处处处处的的的的静静静静脉脉脉脉窦窦窦窦进进进进入入入入母母母母体体体体血血血血循环。循环。循环。循环。胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩 子子子子宫宫宫宫有有有有开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管：宫宫宫宫颈颈颈颈裂裂裂裂伤伤伤伤、前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、胎胎胎胎盘盘盘盘剥剥剥剥离离离离、子子子子宫破裂、剖宫产术宫破裂、剖宫产术宫破裂、剖宫产术宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮病 因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循11好发因素好发因素：高龄产妇、多产妇、高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产过强宫缩、急产诱因诱因诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术好发因素：高龄产妇、多产妇、12病理生理病理生理羊羊羊羊水水水水进进进进入入入入母母母母体体体体血血血血循循循循环环环环，可可可可通通通通过过过过阻阻阻阻塞塞塞塞肺肺肺肺小小小小血血血血管管管管，引引引引起起起起机机机机体体体体的的的的变变变变态反应和凝血机制异常而引起一系列的态反应和凝血机制异常而引起一系列的态反应和凝血机制异常而引起一系列的态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化病理生理变化病理生理变化病理生理变化 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病理生理羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变13羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机14DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：15肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵16临床表现 发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、休克期、出血期、肾衰期。肾衰期。1.1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和和和过敏休克过敏休克过敏休克过敏休克 2.DIC2.DIC2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血引起的出血引起的出血 3.3.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭临床表现 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是171.1.休克休克是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。态反应引起的休克。症状：症状：症状：症状：呛咳、呛咳、呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀 体症：体症：体症：体症：BPBPBPBP、PPPP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有肺底部听诊有湿罗音、心率快湿罗音、心率快弱1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反182.DIC难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血切口渗血全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血针眼出血针眼出血消化道大出血消化道大出血2.DIC难以控制的全身广泛出血193.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症3.急性肾功衰竭少尿、无尿20辅助检查：羊水栓塞1.凝血功能检查 休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为：血小板计数100109或进行性上升；血浆纤维蛋白原15s；纤维蛋白降解产物20g/l2.寻找有形物质 抽取下腔静脉或右心房的血5ml，放置沉淀或离心沉淀后，取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液，亦可用苏丹染色寻找脂肪颗粒，或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。3.影像检查（1）X线检查：大约90%的患者可以出现胸片的异常，床旁胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。（2）CT检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅CT检查可协助诊断。4.心功能检查：（1）心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。辅助检查：羊水栓塞1.凝21处理处理临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则主要原则主要原则主要原则：改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染处理临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊22（一）改善低氧血症（一）改善低氧血症1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2 2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1 1 1）罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分钟一次分钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢23（二）抗过敏（二）抗过敏 时间时间时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理原理原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过抗过敏敏 方法方法方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 5001000mg，先，先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 2.2.2.2.地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状24（三）抗休克（三）抗休克补充血容量；补充血容量；补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜低分子右旋糖酐、新鲜低分子右旋糖酐、新鲜低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输血、平衡液。根据中心静脉压指导输血、平衡液。根据中心静脉压指导输血、平衡液。根据中心静脉压指导输液液液液调整血管紧张度：调整血管紧张度：调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.1.1.1.多巴胺多巴胺 2.2.间羟胺间羟胺（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据25纠正心衰：纠正心衰：1.1.1.1.西西地地兰兰 0.20.20.4mg0.4mg加加在在10%GS 10%GS 20ML20ML缓缓慢静注慢静注,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。2.2.速速尿尿40mg40mg静静脉脉注注射射，消消除除肺肺水水肿肿，同同时时减轻心脏负荷减轻心脏负荷。3.3.营养心肌药营养心肌药纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。纠正心衰：26（四）防治（四）防治DIC 抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立,尽早使用尽早使用肝素肝素,以以抑制血管内凝血抑制血管内凝血,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首分钟内使用效果更佳。首次应用次应用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时内滴小时内滴完完.以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试管静滴，用试管法作凝血时间测定法作凝血时间测定,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟左分钟左右。右。抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持每分钟内滴完，维持每小时小时1 1克。克。补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（四）防治DIC27（五）防治（五）防治肾功能衰竭肾功能衰竭时间时间时间时间：在血容量补足的情况下，在血容量补足的情况下，出现少尿出现少尿药物药物药物药物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min）2.2.速尿速尿速尿速尿 202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿28（六）（六）预防感染预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素应用肾毒性小的广谱抗生素（六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素29231组织灌注量不足组织灌注量不足与腹腔内出血、失血性休克、DIC有关营养失调，低于营养失调，低于机体需要量机体需要量与出血及手术后摄入下降有关 疼痛疼痛与手术、呼吸困难有关。现存护理问题现存护理问题231组织灌注量不足营养失调，低于机体需要量 疼痛 30现存护理问题4 4恐惧恐惧 与生命受到威胁有关5 5感染的危险感染的危险 与阴道出血、恶露有关 现存护理问题4恐惧5感染的危险 31护理诊断1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关2、气体交换受损：与羊水栓塞有关3、疲乏：与子宫出血引起贫血有关4、恐惧：与担心自身生命安全有关5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关6、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关护理诊断1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关32护理诊断7、疼痛：与手术及子宫收缩有关8、舒适的改变：与留置各种置管有关9、皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关10、感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关11、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关12、潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时排空乳汁有关护理诊断7、疼痛：与手术及子宫收缩有关33护理目标组织灌注量不足积极抗休克建立静脉通道，做好输血输液工作 护理目标护理目标休克症状得到及时发现和纠正 密切观察病情变化护理目标组织灌注量不足积极抗休克建立静脉通道，做好输血输液34护理目标营养失调，低于机体需要量遵医嘱补充血容量摄入足够的营养物质摄入足够的营养物质严密观察病情病化护理目标护理目标无护理不当出现并发症护理目标营养失调，低于机体需要量遵医嘱补充血容量摄入足够的35护理目标疼痛 定时翻身，协助患者采取舒适卧位 关闭照明灯、心电监护报警声等。关闭照明灯、心电监护报警声等。关闭照明灯、心电监护报警声等。关闭照明灯、心电监护报警声等。换药时与患者沟通，分散病人注意力换药时与患者沟通，分散病人注意力换药时与患者沟通，分散病人注意力换药时与患者沟通，分散病人注意力 安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感 各种操作时动作轻柔各种操作时动作轻柔各种操作时动作轻柔各种操作时动作轻柔 护理目标护理目标患者主诉疼痛减轻护理目标疼痛 定时翻身，协助患者采取舒适卧位 关闭照明灯、36护理目标恐惧 1指导患者保持良好的心态，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，看看笑话故事。3帮助患者正视现实，以积极的心态投入疾病后康复。2向患者介绍疾病的有关知识，减少其焦虑。护理目标病人能正视现实，积极配合医护工作护理目标恐惧 1指导患者保持良好的心态，可从事有益于健康的37 肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清洗外阴，防止发生尿路感染。护理目标护理目标无感染等并发症的发生护理目标感染的危险感染的危险遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒。肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干护理目标护理目38护理措施（1）保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染。（2）持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化。（3）补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克。（4）改善和纠正凝血功能障碍，输入新鲜血液、血浆以补充凝血因子。遵医嘱及时反复抽血送检，并关注检查结果。（5）观察并记录出入量，严密观察尿量。患者在我科住院期间持续无尿，并大量输入血液制品，还应严密监测电解质，及时纠正酸中毒，防止高钾血症。护理措施（1）保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气39护理措施（6）营养支持，加强肠内、肠外营养。予饮食指导，指导进白开水、米汤等，清淡的汤，如鸽子汤，腰花汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食。（7）做好深静脉及血液透析置管护理，避免血流感染引起脓毒血症，败血症。（8）做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量。（9）保持床单元清洁干燥，取舒适体位，并指导床上活动，协助翻身，指导肢体主动活动和被动活动，预防压疮的发生。护理措施（6）营养支持，加强肠内、肠外营养。予饮食指导，指导40护理措施（10）帮助患者挤奶，并指导家属按需挤奶，告知排空乳汁的重要性，保持乳房卫生。（11）心理护理：患者神志清楚，应给予鼓励，使其增强信心并相信自己的病情会得到控制。对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，适当的时候允许家属陪伴病人，向家属介绍患者病情的严重性，以取得配合。护理措施（10）帮助患者挤奶，并指导家属按需挤奶，告知排空乳41疾病转归患者生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转肾病内科继续治疗。疾病转归患者生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于42