椎间孔镜的治疗及护理课件

椎间孔镜椎间孔镜的治疗及护理的治疗及护理椎间孔镜的治疗及护理一、椎间孔镜术介绍一、椎间孔镜术介绍二、椎间孔镜治疗的优势二、椎间孔镜治疗的优势三、椎间孔镜手术适应症三、椎间孔镜手术适应症四、四、椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术禁忌症五、椎间孔镜手术术前准备五、椎间孔镜手术术前准备 六、椎间孔镜手术过程六、椎间孔镜手术过程 七、椎间孔镜围手术期护理七、椎间孔镜围手术期护理八、椎间孔镜手术并发症及处理八、椎间孔镜手术并发症及处理 目录目录一、椎间孔镜术介绍目录一、椎间孔镜术介绍一、椎间孔镜术介绍 1 1、椎间孔镜的由来、椎间孔镜的由来.椎间孔镜技术于椎间孔镜技术于1999 1999 年由美国年由美国 Anthony Anthony YeungYeung 教授首创，教授首创，2002 2002 年德国脊柱外科学会年德国脊柱外科学会主席主席 Thomas HoogThomas Hoog LandLand（汤姆（汤姆.胡兰德胡兰德)教授教授在杨式技术基础上予以发展在杨式技术基础上予以发展,创新性的创新性的ThessysThessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，始向全世界推广，20072007年进入中国。年进入中国。一、椎间孔镜术介绍1、椎间孔镜的由来.椎间孔镜与脊柱椎间孔镜与脊柱 内窥镜内窥镜 类似，是一个配备有灯光类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到下可以清楚的看到突出的突出的髓核髓核、神经根、硬膜囊和、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。创伤创伤小：皮肤切口仅小：皮肤切口仅6mm6mm，如同一个黄豆粒大小出血不，如同一个黄豆粒大小出血不到到20ml20ml，术后仅缝，术后仅缝1 1针针 。是同类手术中对病人创伤。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病椎间孔镜椎间孔镜:外径外径 6.3mm,306.3mm,30度度,工作通道直工作通道直径径3.7mm 3.7mm 工作长度工作长度190mm 190mm，注水及冲洗通，注水及冲洗通道。道。椎间孔镜:外径6.3mm,30度,工作通道直径3.7mm二、椎间孔镜治疗术的优势1 1、创口小、创口小:背部微小切口，背部微小切口，0.5cm0.5cm至至0.7cm0.7cm，基本不留疤痕，有，基本不留疤痕，有“钥匙孔钥匙孔”之称。之称。2 2、疼痛轻、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。态下完成手术。3 3、恢复快、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。4 4、住院时间短、住院时间短:一般情况下手术后一般情况下手术后2 2小时可下床，即刻可以进食，小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。5 5、出血少、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。射频等先进止血器械，有助于减少出血量。二、椎间孔镜治疗术的优势1、创口小:背部微小切口，0.5c三、椎间孔镜手术适应症三、椎间孔镜手术适应症1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。2、尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。3、无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇指伸机肌力4级以下。4、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。三、椎间孔镜手术适应症1、腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查，发现有椎间盘巨大突出者。6、合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。7、突出物有钙化的椎间盘突出。8、有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。9、影像学检查与临床症状、体征相一致。10、经系统保守治疗68周无效者。11、愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。5、尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型，但CT、MR四、椎间孔镜手术禁忌症1、曾行化学溶解术的患者。2、有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。3、有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。4、伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。四、椎间孔镜手术禁忌症1、曾行化学溶解术的患者。5、凝血功能障碍者。6、合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。7、有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。8、症状体征表现与影像学检查不一致者。9、合并精神性疾病者。5、凝血功能障碍者。五、五、椎间孔镜手术术前准备椎间孔镜手术术前准备一、定位根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图第一步：体表上标出棘突正中线第二步：体表上标出病变椎间盘间隙五、椎间孔镜手术术前准备一、定位第一步：体表上标出棘突正中消毒协助铺巾及贴膜消毒协助铺巾及贴膜协助医生麻醉协助医生麻醉六、椎间孔镜手术过程第一步：病人体位第二步：确定进针路线第三步：局麻第四部：椎间盘显影第五步：放置导丝第六步：放置工作套管第七步：放置椎间孔镜第八步：摘除突出的髓核第九步：应用双极射频第十步：注射臭氧第十一步：缝合伤口六、椎间孔镜手术过程第一步：病人体位第一步：病人体位如果采取如果采取侧卧位，髓核突出卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕朝上。在腰部放一个枕头或支架，或支架，髋关关节和膝关和膝关节保持屈曲。保持屈曲。第一步：病人体位如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部第二步：确定进针路线首先沿着脊突首先沿着脊突标记正中正中线，然后，然后标记髂脊。如果要脊。如果要进入入L5-S1，进针点一般要旁开中点一般要旁开中线12-14cm。当。当C型臂放在型臂放在侧位位时，用一个，用一个长的器的器械，如抓械，如抓钳，帮助确定，帮助确定进针路路线。当达到突出的髓核。当达到突出的髓核时，画一条，画一条进针路路线。然后在水平距离。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即上再画交叉点。此点即为进针点。点。第二步：确定进针路线首先沿着脊突标记正中线，然后标记第三步：局麻手手术采用局麻采用局麻:局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸润麻醉。第三步：局麻手术采用局麻:局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手第四部：椎间盘显影局麻局麻进针点（点（5ccXylocaine和和肾上腺素）。插入一个上腺素）。插入一个18G的的针到安到安全三角区，到达突出髓核的后外全三角区，到达突出髓核的后外侧。在。在18G的的针里插入一个里插入一个21G或或22G的的针，到达突出的髓核。向椎，到达突出的髓核。向椎间盘内注入内注入2cc与青与青兰胭脂胭脂红(indigocarmine)混合的混合的对比比显影液。通常可以看到影液。通常可以看到损伤的髓核。的髓核。青青兰胭脂胭脂红通常把髓核通常把髓核组织染成染成蓝色或色或蓝绿色。首先插入穿刺色。首先插入穿刺针确确定位置，然后插入定位置，然后插入导丝到达到达预定位置。定位置。第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上第五步：放置导丝先插入先插入18G的的针，再沿着，再沿着18G的的针插入插入21G或或22G的的针直达椎直达椎间盘。然后，退出然后，退出21G或或22G的的针，插入，插入导丝。沿着。沿着导丝退出退出18G的的针，导丝保留在原位。沿保留在原位。沿导丝放入逐放入逐级扩张套管。套管。第五步：放置导丝先插入18G的针，再沿着18G的针插第六步：放置工作套管正确的位置正确的位置应该是放在神是放在神经根下方，椎根下方，椎间盘水平，水平，顶端正好在中端正好在中线，开口朝向突出的髓核。，开口朝向突出的髓核。第六步：放置工作套管正确的位置应该是放在神经根下方，第七步：放置椎间孔镜1.连接椎接椎间孔孔镜到光源和到光源和摄像机。像机。2.打开光源，打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。白平衡，达到最佳彩色效果。3.把椎把椎间孔孔镜放入工作套管。放入工作套管。调节合适的水流量和合适的水流量和压力力对取得良好取得良好效果很重要。效果很重要。4.插入椎插入椎间孔孔镜后可以看到各种后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清构。由于髓核染色，可以清楚地区楚地区别突出的髓核、神突出的髓核、神经根和硬脊膜。根和硬脊膜。第七步：放置椎间孔镜1.连接椎间孔镜到光源和摄像机。第八步：摘除突出的髓核在整个手在整个手术过程中病人必程中病人必须保持清醒和配合。通保持清醒和配合。通过椎椎间孔孔镜的工的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎椎间孔孔镜可以清楚地看到神可以清楚地看到神经根。根。转动工作套管工作套管观看周看周围组织检查是否是否还有游离的髓核碎片有游离的髓核碎片。第八步：摘除突出的髓核在整个手术过程中病人必须保持清醒第九步：应用双极射频采用独特采用独特设计的可伸屈和的可伸屈和转向的射向的射频双极双极电极可以通极可以通过椎椎间孔孔镜的的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收收缩的的作用封作用封闭纤维环。第九步：应用双极射频采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极第十步：注射臭氧消除无菌性炎症和消除无菌性炎症和组织水水肿，防止手，防止手术感染。感染。第十步：注射臭氧消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。第十一步：缝合伤口只需一只需一针：在：在伤口口处采用外科采用外科缝合方法只需要合方法只需要缝合一合一针。第十一步：缝合伤口只需一针：在伤口处采用外科缝合方法只需要缝七、椎间孔镜围手术期护理 七.一术前护理 1、前健康宣教与心理护理：患者容易产生紧张、惧怕心理，担心手术效果。对患者做好针对性心理护理，用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程，消除患者对疾病与手术的忧虑、恐惧，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。七、椎间孔镜围手术期护理七.一术前护理术前护理 2、手术前体位训练 椎间孔镜手术要求患者俯卧位，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天练习2 次，每次30一60m in，循序渐进，直至能坚持1小时以上。术前护理2、手术前体位训练七七.二二 术后护理术后护理1、体位护理 患者术后回病房，采取3 人平托搬运法，将患者移至病床上。术后平卧4-6h，待呼吸、血压平稳后可翻身，翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线，避免扭转，侧卧位应稍前倾，用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前24小时尽量不下床，不坐立。七.二术后护理1、体位护理2、病情观察监测并记录生命体征，观察双下肢感觉、活动情况，了解患者腰痛症状有无缓解、麻木是否减轻、直腿抬高度数有无增加、有无大小便功能障碍等，并与术前做比较，如患者下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重，下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大，应立即报告医生，及时处理。2、病情观察3、饮食护理 1、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。2、指导患者合理饮食，以增加营养、水分的摄人，多食含纤维的食物，如水果、蔬菜等，尽量少食甜食、面食或喝冷饮料，以防止腹胀、便秘的发生。3、饮食护理4、咳嗽的观察与护理术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。4、咳嗽的观察与护理5、大小便护理1）、术前应训练患者在床上平卧位大小便。2）、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后 12小时 恢复正常，无须特殊处理。3）、术后24小时 之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。4）、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。5、大小便护理5、康复锻炼 功能锻炼可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎缩，使腰背肌起到肌肉夹板作用，有利于腰背功能的恢复。向患者宣教锻炼的意义，帮助制定锻炼计划，并予协助和指导锻炼。5、康复锻炼1、术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练，防止神经纤维粘连，开始抬高30度，每天活动3次，每次30下左右，创口牵拉疼痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间，以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动，直至抬高到60度以上;2、术后第3天开始行腰背肌功能锻炼，每天2次，每次30min;术后24小时，患者戴腰围并有人扶助下床走动，体质较差及老年患者根据情况延迟1一2天，锻炼次数可按个体耐受为准。1、术后第1天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练6、出院指导1、告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌锻炼的基础上，术后4周可逐渐负重。2、纠正术前不良坐姿，睡姿。3、活动时戴腰围，腰围需佩戴2-3周。4、避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及重体力的劳动。5、继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。6、观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。6、出院指导八、椎间孔镜手术并发症及处理1：椎间隙感染2：切口感染3：硬膜外血肿4：术后下肢放射痛加重八、椎间孔镜手术并发症及处理1：椎间隙感染1、椎间隙感染 传统开放手术后椎间隙感染的发生率在传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.1%0.1%4%4%。手术后椎间隙感染率在。手术后椎间隙感染率在0.7%0.7%2.2%2.2%。虽然发。虽然发生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，是一种严重的并发症。其原因可能与是一种严重的并发症。其原因可能与C C臂臂X X线机的线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关；还可能反复运用以及深部器械的反复出入有关；还可能与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。1.11.1：预防对策预防对策1.21.2：治疗方法治疗方法1、椎间隙感染传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.11.1预防对策（1 1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参观人员，规范手术操作流程。术中与切口接近的观人员，规范手术操作流程。术中与切口接近的C C型臂型臂X X线机头部以无菌巾线机头部以无菌巾包裹。包裹。（2 2）术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染）术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制后方可手术。一定要先控制后方可手术。（3 3）术前）术前1 1小时静脉滴注抗生素，术后继续使用小时静脉滴注抗生素，术后继续使用3 3天。天。（4 4）髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间）髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块；工作通道边退边冲洗，以便能对椎隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块；工作通道边退边冲洗，以便能对椎旁肌进行冲洗。旁肌进行冲洗。（5 5）术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。）术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。一旦出现椎间隙一旦出现椎间隙感染，应早发现早治疗。感染，应早发现早治疗。1.1预防对策（1）注意器械的严格消毒，在做接台手术时消毒1.2治疗方法1:1:联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。2:2:非手术治疗无效时，可采用传统手术非手术治疗无效时，可采用传统手术进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质等。彻底清除残留物质等。3:3:术后采取有效的腰部制动，必要时使术后采取有效的腰部制动，必要时使用石膏背心制动。用石膏背心制动。1.2治疗方法1:联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。2、切口感染 切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策：肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策：适当扩大皮肤切口至适当扩大皮肤切口至1.01.030px30px，使切口，使切口稍大于手术通道直径，工作通道放入时不稍大于手术通道直径，工作通道放入时不应有张力。在结束手术时，应注意处理伤应有张力。在结束手术时，应注意处理伤口内和皮内的活动性出血，有必要时留置口内和皮内的活动性出血，有必要时留置引流引流24244848小时。小时。2、切口感染切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染3、硬膜外血肿 如果术中止血不彻底，可能造成术后如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。术后当天可根据情况使用止血药也能预防术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成。血肿形成。3、硬膜外血肿如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫4、术后下肢放射痛加重 少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg20mg。术后常规静脉滴注甘露醇。术后常规静脉滴注甘露醇250ml250ml，每天，每天2 2次，次，连续连续3 3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg40mg、20mg20mg、10mg10mg静脉滴注。少数病人术后后会静脉滴注。少数病人术后后会出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90%90%可可以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml250ml，脱水，脱水3 35 5天天.4、术后下肢放射痛加重少数病人术后可出现下肢放射性疼痛 谢谢 谢谢！一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题问题为基础为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士47根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：59（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（二）.确定教学目标