HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件

HPVHPV感染的临床管理路径感染的临床管理路径 HPV感染的临床管理路径一、流行病学一、流行病学v宫颈癌的发病位于妇女恶性肿瘤的第三位v全世界每年有47万新发病例，其中85%来自发展中国家v中国每年新发病例占全世界新发病例的28%，v90%以上的宫颈癌是鳞状细胞癌一、流行病学宫颈癌的发病位于妇女恶性肿瘤的第三位一、流行病学一、流行病学v2008年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德楚尔豪森获诺贝尔奖。v人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。唯一可以彻底根除的癌症。一、流行病学2008年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学二十一世纪宫颈癌防治的三大突破二十一世纪宫颈癌防治的三大突破v病因学：确定病因学：确定HPV的感染是宫颈癌发生的必要条件的感染是宫颈癌发生的必要条件（HPV阴性者几乎不发生宫颈癌阴性者几乎不发生宫颈癌99%）v检查方法：检查方法：vTBSTBS系统系统v薄层液基细胞学和自动阅片系统薄层液基细胞学和自动阅片系统TCTTCTv第二代杂交捕获第二代杂交捕获(HC)(HC)试验检测试验检测HPV-DNAHPV-DNA如果合理运用以上筛查方法，可查出98%以上的病人vHPV预防性疫苗预防性疫苗二十一世纪宫颈癌防治的三大突破病因学：确定HPV的感染是宫颈我们的任务我们的任务三阶梯的筛查三阶梯的筛查:一、细胞学+初筛初筛二、二、阴道镜助诊助诊三、三、组织学确诊确诊(金标准金标准)v包括包括HPV检测在检测在内的筛查方法已内的筛查方法已经成为美国经成为美国ACP、ASCCP、ASCP制定新宫制定新宫颈癌筛查指南的颈癌筛查指南的一部分一部分HPV我们的任务三阶梯的筛查:包括HPV检测在内的筛查方法已经成为二二、HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识二、HPV病毒学的基础知识HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识目前世界上已发现的110余种HPV,大约35种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2种。危险性危险性型别型别引起疾病引起疾病高危型高危型高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等等高级别子宫颈上皮内瘤样变(CIN、)和宫颈癌低危型低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等等生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CIN)HPV病毒学的基础知识目前世界上已发现的110HPV病毒的侵入、复制及释放病毒的侵入、复制及释放HPV病毒的侵入、复制及释放HPV感染对机体的影响HPV机体清除机体清除隐匿性感染隐匿性感染感染性病变感染性病变肿瘤肿瘤HPV感染对机体的影响HPV机体清除隐匿性感染感染性病变肿瘤HPV病毒学特征病毒学特征l具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊嗜上皮性，病毒DNA以整合形式存在于宿主细胞中l病毒DNA储存于具生发活性的基底细胞，呈隐性状态lHPV仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成细胞内才能增殖l皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是HPV侵犯最敏感之处lHPV不进入血液，不产生病毒血症不进入血液，不产生病毒血症HPV病毒学特征具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊HPV病毒学特征病毒学特征v嗜上皮性，高度嗜上皮性，高度的组织特异性的组织特异性v不在动物体内感不在动物体内感染，染，v不能在体外培养不能在体外培养v不进入血循环不进入血循环v定向传播，不游定向传播，不游离离1、通过感染人皮肤和黏膜表面的基底上皮细胞2、在细胞的棘层和角质层中复制免疫逃逸行免疫逃逸行一般不引起强烈的免疫反应，不伴有炎症1123HPV病毒学特征1、通过感染人皮肤免疫逃逸行1123vHPVHPV是一种很常见的感染，高达是一种很常见的感染，高达75%75%的女性在其一生中可能感染的女性在其一生中可能感染HPVHPV。v绝大多数的绝大多数的HPVHPV感染是感染是“一过性一过性”的，病毒会在一年内自然清除的，病毒会在一年内自然清除vHPVHPV的感染过程的感染过程v宫颈癌的发生需要高危型宫颈癌的发生需要高危型HPV持续感染持续感染HPV低危HPV高危HPV16.18型6.9个月6.3个月7.3个月HPV是一种很常见的感染，高达75%的女性在其一生中可能感染HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件HPV感染的自然病程感染的自然病程HPV感染的自然病程三、宫颈癌的筛查（三、宫颈癌的筛查（ACGO指南）指南）三、宫颈癌的筛查（ACGO指南）指南指南的相关术语的相关术语v细胞学分类：细胞学分类：v采用采用2001Bethesde系统术语（系统术语（TBS系系统术语）统术语）vASCUS不能明确意义的非典型鳞状细胞不能明确意义的非典型鳞状细胞v ASCH非典型鳞状细胞不能除外高级别鳞状上皮非典型鳞状细胞不能除外高级别鳞状上皮内病变内病变 vLSIL低级别鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变 vHSIL高高级别鳞状上皮内病变级别鳞状上皮内病变 v组织学分类：组织学分类：v采用采用20062006版版ASCCPASCCP指南使用双指南使用双层分类系统层分类系统vCIN1CIN1指指LSIL LSIL vCIN2CIN2vCIN3CIN3vCINCIN（2 2、3 3）指）指HSILHSIL指南的相关术语细胞学分类：组织学分类：HPV认识误区认识误区HPV认识误区v宫颈癌筛查应在宫颈癌筛查应在21岁开始不考虑是否开始性生活或其他行为相关危险岁开始不考虑是否开始性生活或其他行为相关危险因素，因素，v小于小于21岁的女性不做筛查（见表岁的女性不做筛查（见表1）（）（7）。不考虑开始性生活时间）。不考虑开始性生活时间 v建议建议21岁开始筛查的建议，因为岁开始筛查的建议，因为21岁之间年龄组的女性很少发生癌，岁之间年龄组的女性很少发生癌，宫颈癌筛查应在21岁开始不考虑是否开始性生活或其他行为相关危小于小于21岁的女性岁的女性HPV感染特征感染特征v在10多岁或20多岁的年轻女性，HPV感染非常常见，随年龄增长感染率下降（24-27）。v大多数年轻女性，尤其是小于21岁者，她们的免疫系统能在8 8个月个月内有效清除感染，85-90%女性能在平均8-24个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平（28-34）。v在这些人群中，随着感染的清除，大多数宫颈肿瘤也能自然消退（30,32,35-38）。小于21岁的女性HPV感染特征在10多岁或20多岁的年轻女性有CIN2、CIN3和AIS病史的女性，应该在CIN2、CIN3和AIS自然消退或妥善治疗后20年内，持续进行筛查，即便已经超过65岁。既往筛查结果充分阴性被定义为：A、在过去10年间，连续3次细胞学阴性，B、2次联合筛查阴性，最近的一次检查在5年之内有CIN2、CIN3和AIS病史的女性，既往筛查结果充分阴性大于大于65岁岁HPV的感染特征的感染特征v6565岁及以上的女性也会罹患宫颈癌岁及以上的女性也会罹患宫颈癌 v模型研究表明，每3年一次细胞学筛查直到65岁，所继续每3年一次筛查直到90岁，每1,000位妇女中能预防约1.6例癌症和0.5例癌症死亡（87）。如此微小的收获将需要相当的代价，包括所需阴道镜操作的增加 v由于该年龄段妇女新感染病毒进而进展为癌的风险很小，故没有必要进行筛查 v此外，该年龄组由于上皮细胞萎缩（一般为绝经后）会另筛查变得复杂，容易导致假阳性的细胞学筛查结果。大于65岁HPV的感染特征65岁及以上的女性也会罹患宫颈癌 三十岁的妇女的宫颈癌筛查三十岁的妇女的宫颈癌筛查三十岁的妇女的宫颈癌筛查 三十岁的妇女的宫颈癌筛查三十岁的妇女的宫颈癌筛查v与通常的认识不同，30-65岁的妇女，HPV感染的自然病程不随年龄改变（39）。v对于30岁及以上女性，无论年龄，新近获得HPV感染都有同样低的持续存在的可能（39）。v然而，大于30岁女性中检测出的HPV感染更可能反应的是持续感染。因此，随年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变（HSILs）的几率升高（39）。三十岁的妇女的宫颈癌筛查与通常的认识不同，30-65岁的 三十岁的妇女的宫颈癌筛查三十岁的妇女的宫颈癌筛查三十岁的妇女的宫颈癌筛查宫颈癌的筛查方法：宫颈癌的筛查方法：美国癌症协会（AGS)、美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP)、美国临床病理协会(ASCP)联合建议联合建议人群人群 筛查方法的建议筛查方法的建议说明说明 21岁以下女性岁以下女性无需筛查无需筛查21-29岁女性岁女性 每每3年一次细胞学年一次细胞学 30-65岁女性岁女性 每5年一次细胞学和HPV联合检测或每3年一次细胞学 不推荐单独不推荐单独HPV检测检测 65岁以上女性岁以上女性 此前筛查充分阴性，则无需筛查 既往有既往有CIN2、CIN3或或AIS，应继续常规的该，应继续常规的该年龄段的筛查，至少进行年龄段的筛查，至少进行20年年 全子宫切除术后女性全子宫切除术后女性 无需筛查无需筛查 针对没有宫颈，且在既往针对没有宫颈，且在既往20年中无年中无CIN2,、CIN3、AIS和宫颈癌病史者和宫颈癌病史者 接受接受HPV疫苗的女性疫苗的女性 依照各年龄段的建议（与未接依照各年龄段的建议（与未接受免疫的妇女相同）受免疫的妇女相同）宫颈癌的筛查方法：美国癌症协会（AGS小于小于30岁的女性宫颈癌筛查岁的女性宫颈癌筛查vHPV检测较细胞学检查更敏感，但特异性较低（77）。v不建议对不建议对3030岁女性进行联合筛查，因为这岁女性进行联合筛查，因为这个年龄组性活跃的女性高危型个年龄组性活跃的女性高危型HPVHPV感染率高，感染率高，但宫颈癌的发生率很低（但宫颈癌的发生率很低（7878）。）。小于30岁的女性宫颈癌筛查HPV检测较细胞学检查更敏感，但特联合检查中细胞学联合检查中细胞学ASCUS和和HPV阴性女性，如阴性女性，如何处理？何处理？v联合检测结果为细胞学ASCUS、HPV阴性的女性，CIN3的风险很低，建议从即刻起按其年龄段继续常规筛查（表2）vASCUS的处理一直都存在诸多疑问。常常一旦诊断即被处理，但事实上该结果代表诊断的不确定，混合了有鳞状上皮内瘤变患者及其他无病变的人群。vHPVHPV检测是分流细胞学检测是分流细胞学ASCUSASCUS的有效方法的有效方法。HPV阴性人群，癌前病变的风险非常低。v在一项大样本研究中，入组患者有ASCUS和HPV阴性者，CIN3的风险为0.28%（104）。在一项纵向随访研究中，CIN35年的发病风险为0.54%（85）。而单独细胞学阴性女性5年CIN3的风险为0.36%。联合检查中细胞学ASCUS和HPV阴性女性，如何处理？联合检联合筛查中细胞学阴性，联合筛查中细胞学阴性，HPV阳性女性，如何处理阳性女性，如何处理？v联合筛查中的一个重要问题就是对细胞学阴性但HPV阳性人群的咨询咨询和和治疗。治疗。v最近的一项研究报道，30岁以上女性出现该结果者占3.7%（85）。这组人中严重病变的风险很小。v对进行了1-16年的随访的11项前瞻性研究总结发现，该组人群12个月发生CIN3的风险为0.8-4.1%（7）。癌前病变的风险低，故对该组人群进行阴道镜检查诊断是一种欠佳的选择。联合筛查中细胞学阴性，HPV阳性女性，如何处理？联合筛查中30岁或以上女性，如细胞学阴性，岁或以上女性，如细胞学阴性，HPV阳性，阳性，应依照下列两种途径之一进行处理：应依照下列两种途径之一进行处理：v1.12个月内重复联合检测。如果重复的细胞学检查为LSIL或更高级病变，或HPV仍为阳性，应建议患者行阴道镜。反之，患者应回到常规筛查程序（图1）。v2.即刻行针对HPV16，或HPV16/18的HPV分型检测。HPV16或HPV16/18阳性患者应转诊直接行阴道镜。HPV16或HPV16/18检测阴性者，应在12个月时重复联合筛查，对其结果的处理如上（图2）30岁或以上女性，如细胞学阴性，HPV阳性，应依照下列两种方法一方法一方法一方法二方法二方法二建议和结论小结建议和结论小结（ACGO指南）指南）v以下建议基于好的同一的科学证据（以下建议基于好的同一的科学证据（Level ALevel A）：）：v宫颈癌筛查应从21岁开始。无论性活动开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，对21岁以前的人群不应行筛查。v21-29岁女性应用单独细胞学检测，筛查应每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。v对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学和HPV联合筛查。v对于30-65岁女性，每3年一次的单独细胞学检查也是可取的。不应进行每年筛查。建议和结论小结（ACGO指南）以下建议基于好的同一的科学证建议和结论小结建议和结论小结（ACGO指南）指南）v对于既往有宫颈癌病史、HIV感染、免疫抑制或宫内乙烯雌酚暴露的女性，不应依照常规的筛查指南。v液基细胞和传统宫颈细胞的采集方法，用于筛查都是可行的。v切除子宫及宫颈（全子宫切除术后）且无CIN2及以上病变病史者，不用继续行细胞学和HPV筛查，也不因任何原因重新开始。v对于既往筛查充分阴性且无CIN2级以上病变病史者，65岁以后无需继续各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。建议和结论小结（ACGO指南）对于既往有宫颈癌病史、HIV四、四、HPV test 在临床的应用在临床的应用四、HPVtest在临床的应用1、HPV分型检测（筛查）的意义分型检测（筛查）的意义v了解了解HPV的分型的分型v区分持续性（重复）感染与一过性感染区分持续性（重复）感染与一过性感染（612个月检测一次）个月检测一次）v单一或多重感染单一或多重感染预测发病风险预测发病风险确定最佳时间确定最佳时间有针对性的治疗有针对性的治疗1、HPV分型检测（筛查）的意义了解HPV的分型预测发病风险2、HPV分型检测（分流）的意义分型检测（分流）的意义2、HPV分型检测（分流）的意义3、HPV分型检测（随诊管理）的意分型检测（随诊管理）的意义义3、HPV分型检测（随诊管理）的意义3、HPV检测在检测在CIN治疗及术后随访中的意治疗及术后随访中的意义义vCIN1CIN1级患者，通过检测可以确定高风险患者级患者，通过检测可以确定高风险患者vCIN2CIN2级，级，HPVHPV阳性，以手术治疗为佳阳性，以手术治疗为佳v常规在常规在CINCIN治疗后治疗后4 46 6个月检测个月检测HPVHPV1、高危型、高危型HPV DNA筛查可以作为宫颈细胞筛查可以作为宫颈细胞检查异常的分流检查异常的分流2、宫颈病变治疗后病变残留、复发判定、宫颈病变治疗后病变残留、复发判定3、疗效评估及随诊、疗效评估及随诊3、HPV检测在CIN治疗及术后随访中的意义CIN1级患者，3、HPV检测在检测在CIN治疗及术后随访中的意治疗及术后随访中的意义义3、HPV检测在CIN治疗及术后随访中的意义HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件关于关于HPV感染的国内外专家共识感染的国内外专家共识关于HPV感染的国内外专家共识五、五、HPV感染的管理的专家共识感染的管理的专家共识五、HPV感染的管理的专家共识HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件HPV感染治疗的临床管理路径ppt课件HPV感染干预治疗指针感染干预治疗指针1特别高危型，特别高危型，16、18型，采取型，采取HPV分流，转诊阴道镜，分流，转诊阴道镜，单纯感染的即可干预治疗。单纯感染的即可干预治疗。2持续感染大于持续感染大于6个月，未能自行消除的，可干预治疗。个月，未能自行消除的，可干预治疗。3CIN2以上及宫颈癌术后，抗以上及宫颈癌术后，抗HPV治疗。治疗。4考虑患者的心理压力及需求，可干预治疗。考虑患者的心理压力及需求，可干预治疗。HPV感染干预治疗指针1特别高危型，16、18型，采取HPVHPV感染的处理方法感染的处理方法HPV感染的处理方法现行国际治疗指南现行国际治疗指南v现行治疗方法的利与弊现行治疗方法的利与弊冷冻/激光等物理方法LEEP锥切美国美国ACOG妇产科临床处理指南：适用病变局限于妇产科临床处理指南：适用病变局限于CIN1.CIN2.CIN3过度治疗？过度治疗？明显增加早产的发生率明显增加早产的发生率药物治疗干扰素美国美国CDC HPV感染治疗指南：对低危型感染治疗指南：对低危型HPV感染感染有明确推荐，认为可以治疗有明确推荐，认为可以治疗HPV感染所导致的生感染所导致的生殖器疣。殖器疣。现行国际治疗指南现行治疗方法的利与弊冷冻/激光LEEP锥切美1、HPV感染的处理感染的处理疫苗疫苗1、HPV感染的处理疫苗2、HPV感染感染药物治疗药物治疗2、HPV感染药物治疗药物治疗药物治疗v目前无直接消除病毒的药物目前无直接消除病毒的药物v改变阴道环境，修复上皮细胞改变阴道环境，修复上皮细胞v抑制病毒复制抑制病毒复制药物治疗目前无直接消除病毒的药物国内妇科诊疗适宜技术对国内妇科诊疗适宜技术对HIV干预的推荐干预的推荐v疗程：疗程：9090天天v目标：目标：v1.1.打破打破HIVHIV感染的持续状态感染的持续状态（抑制病毒复制）；（抑制病毒复制）；v2.2.清除病毒清除病毒特别强调：特别强调：HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。国内妇科诊疗适宜技术对HIV干预的推荐疗程：90天特别强调：疗程疗程HPV的生命周期的生命周期疗程HPV的生命周期疗程疗程HPV的干预周期的干预周期疗程HPV的干预周期干扰素的药理作用干扰素的药理作用v由灭活的病毒或活病毒感染易感细胞后，由易感细胞基因由灭活的病毒或活病毒感染易感细胞后，由易感细胞基因组编码而产生一组抗病毒物质，主要成分为糖蛋白组编码而产生一组抗病毒物质，主要成分为糖蛋白v对细胞表面的干扰素受体有高度的亲和力，它与受体相互对细胞表面的干扰素受体有高度的亲和力，它与受体相互作用，可激发细胞合成新的作用，可激发细胞合成新的mRNAmRNA，产生多种效应蛋白，而，产生多种效应蛋白，而发挥抗病毒（发挥抗病毒（降解病毒mRNA、抑制病毒多肽链的合成，使病毒复制终止 ）、抗肿瘤或免疫调节作用）、抗肿瘤或免疫调节作用v干扰素不具有特异性，即由一种病毒所诱发产生的干扰素干扰素不具有特异性，即由一种病毒所诱发产生的干扰素能抵抗多种病毒，甚至其他胞内寄生的其他病原体。能抵抗多种病毒，甚至其他胞内寄生的其他病原体。干扰素的药理作用由灭活的病毒或活病毒感染易感细胞后，由易感细局部外用干扰素局部外用干扰素局部外用干扰素干扰素浓度的选择干扰素浓度的选择干扰素浓度的选择国内妇科诊疗适宜技术对国内妇科诊疗适宜技术对HIV干预的推荐干预的推荐保妇康保妇康干扰素制剂：淑润、奥干扰素制剂：淑润、奥平、尤靖安、金舒喜等平、尤靖安、金舒喜等【不良反应不良反应】少数患者用药后出现外阴阴道红肿、灼热不适、痒和阴道刺痛，可自行缓解。国内妇科诊疗适宜技术对HIV干预的推荐保妇康干扰素制剂：淑润推荐药物及不推荐药物推荐药物及不推荐药物药名药名作用机制作用机制用药用药途径途径规格及规格及单价单价月月用用量量3月疗月疗程总价程总价药品说明药品说明书书副作用副作用金舒喜干扰素通过与细胞表面的特异性膜受体相结合而产生作用。包括抑制病毒感染和细胞中病毒的复制、抑制细胞增殖免疫调节作用。阴道200元/3粒50万iu122400.00外阴阴道宫颈的HPV感染少数患者用药后出现外阴阴道红肿、灼热不适、痒和阴道刺痛，可自行缓解。奥平阴道35元/6粒6万iu12210.00淑润阴道25元/1粒50万iu12900.00尤靖安凝胶阴道35元/支白介素白介素使TLC活性增加，刺激分泌抗体及干扰素静脉静脉36.4/支支7520.00转移性肾癌转移性肾癌黑色素瘤、黑色素瘤、癌性胸水等癌性胸水等发热、寒战、心肌及肾发热、寒战、心肌及肾脏损害、肺水肿等脏损害、肺水肿等推荐药物及不推荐药物药名作用机制用药途径规格及单价月用量3月免疫调节剂被动免疫v这是一大类能够增强、促进和调节免疫功能的生物制品。v免疫调节剂对于免疫功能健全的生物作用并不大，但是对于肿瘤患者、艾滋病患者和某些处于免疫功能较弱的个体却有较好的治疗效果。v其中包括转移因子、白细胞介素、胸腺素、干扰素等等。免疫调节剂被动免疫这是一大类能够增强、促进和调节免疫功能v宫颈上皮细胞学异常的管理v管理维系妇女一生管理维系妇女一生宫颈上皮细胞学异常的管理谢谢谢谢谢谢