主动脉手术深低温停循环策略课件

主动脉手术深低温停循环策略2021/7/91主动脉手术深低温停循环策略2021/7/91插管插管动脉插管：动脉插管：部位部位弓手术：腋动脉、无名动脉弓手术：腋动脉、无名动脉升主动脉手术升主动脉手术/二次手术：股动脉二次手术：股动脉灌注方法：灌注方法：直接插管直接插管经人工血管插管或直接灌注经人工血管插管或直接灌注静脉插管：静脉插管：二极管二极管股静脉插管：二次手术股静脉插管：二次手术2021/7/92插管动脉插管：2021/7/92预充预充维持一定的胶体渗透压，维持一定的胶体渗透压，CPB时时1516mmHg为不致引起组织水肿和器官衰竭为不致引起组织水肿和器官衰竭的低限的低限 晶体：胶体晶体：胶体=1：12021/7/93预充维持一定的胶体渗透压，CPB时1516mmHg为不致引晶体晶体2021/7/94晶体2021/7/94胶体胶体白蛋白：白蛋白：优点：优点：维持机体液体平衡维持机体液体平衡防止蛋白变性防止蛋白变性保护血小板保护血小板缺点：缺点：病毒传染病毒传染过敏过敏相对昂贵相对昂贵2021/7/95胶体白蛋白：2021/7/95人工胶体人工胶体便宜便宜明胶：琥珀酰明胶明胶：琥珀酰明胶过敏反应过敏反应羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（6%HES）影响凝血功能，影响凝血功能，FDA：慎用：慎用130/0.4在高龄、儿童心脏手术中应用效果可在高龄、儿童心脏手术中应用效果可2021/7/96人工胶体便宜明胶：琥珀酰明胶2021/7/96两种配方两种配方醋酸林格氏液醋酸林格氏液2000ml白蛋白白蛋白50g（2.5%白蛋白）白蛋白）醋酸林格氏液醋酸林格氏液1000ml琥珀酰明胶琥珀酰明胶 1000ml2021/7/97两种配方醋酸林格氏液2000ml醋酸林格氏液1000ml20调查调查全英全英38个心外科组个心外科组32家中心，全部都用晶家中心，全部都用晶体作为预充液，其中体作为预充液，其中54仅用晶体，仅用晶体，44加入合成胶体加入合成胶体 2021/7/98调查全英38个心外科组32家中心，全部都用晶体作为预充液，其血液稀释度血液稀释度作用：作用：代偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而代偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而改善组织灌注改善组织灌注减少氧供减少氧供HCT 24%，28提高，停机时提高，停机时30%2021/7/99血液稀释度作用：2021/7/99其它药物其它药物5%NaCO3 100ml：预防酸中毒：预防酸中毒20%甘露醇甘露醇 0.5g/kg：利尿利尿减轻细胞内水肿，保护肾功能减轻细胞内水肿，保护肾功能清除氧自由基清除氧自由基2021/7/910其它药物5%NaCO3 100ml：预防酸中毒2021/7/温度控制温度控制温度与氧耗温度与氧耗 Q10：每增加或降低：每增加或降低10机体代谢或反应变机体代谢或反应变化的程度。一般机体代谢的化的程度。一般机体代谢的Q10在在23之间。之间。Q10=2.7时，时，20理论的理论的“安全时限安全时限”为为15min。但临床实际可耐受超过。但临床实际可耐受超过30min；实验；实验显示：显示：Q10在温度从在温度从37降低至降低至27为为2.23，27降低至降低至14时时Q10为为4.53。这也许可。这也许可以解释低温可能产生更大的保护作用以解释低温可能产生更大的保护作用 2021/7/911温度控制温度与氧耗 2021/7/911降温的速率降温的速率 体温与灌注液间温差过大会造成脑细胞坏死和体温与灌注液间温差过大会造成脑细胞坏死和死亡。死亡。812温度的监测。不同监测位置的体温是不同的。温度的监测。不同监测位置的体温是不同的。应记住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织温应记住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织温度，降温时脑温高于鼻咽温。度，降温时脑温高于鼻咽温。Texas Heart Institute的的Coselli建议使用脑电图静止作为降建议使用脑电图静止作为降温的终点，但遗憾的是，研究未发现任何监测温的终点，但遗憾的是，研究未发现任何监测温度点的温度可以预测脑电图的静止。温度点的温度可以预测脑电图的静止。儿童降温儿童降温2025min2021/7/912降温的速率 体温与灌注液间温差过大会造成脑细胞坏死和死亡。复温复温 由于由于DHCA时脑组织处于酸中毒和严重的时脑组织处于酸中毒和严重的氧债中，因此恢复循环后复温的方法尤为氧债中，因此恢复循环后复温的方法尤为重要。研究表明，恢复循环后冷灌注一段重要。研究表明，恢复循环后冷灌注一段时间是有益的。时间是有益的。10min冷灌注可增加冷灌注可增加DHCA后婴儿的脑血流。后婴儿的脑血流。过快复温，或脑温超过过快复温，或脑温超过37会造成神经系会造成神经系统损伤。统损伤。2021/7/913复温 由于DHCA时脑组织处于酸中毒和严重的氧债中，因此恢复安贞医院温度控制原则安贞医院温度控制原则 变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过6；灌注液（变温后血液）温度与肛温灌注液（变温后血液）温度与肛温8-12；恢复循环后，应冷灌注恢复循环后，应冷灌注5-10min，待左颈总动脉，待左颈总动脉吻合完毕再开始复温；吻合完毕再开始复温；复温速度不超过复温速度不超过1/3-5min；鼻咽温不超过鼻咽温不超过37 2021/7/914安贞医院温度控制原则 变温过程中，鼻咽温和肛温差不要超过6血气调整血气调整pH稳态：稳态：优点：优点：高碳酸血症减轻了低温时氧离曲线的左移，从而增加了组织供高碳酸血症减轻了低温时氧离曲线的左移，从而增加了组织供氧氧二氧化碳增高脑血管选择性扩张增加了脑血流，使得脑部降温二氧化碳增高脑血管选择性扩张增加了脑血流，使得脑部降温更快、更均匀更快、更均匀 缺点：缺点：脑奢灌形成的脑栓塞损伤脑奢灌形成的脑栓塞损伤 停循环后代谢恢复受损停循环后代谢恢复受损2021/7/915血气调整pH稳态：2021/7/915血气调整血气调整稳态稳态维持正常的细胞代谢功能维持正常的细胞代谢功能有利于心肌保护和心脏功能的恢复有利于心肌保护和心脏功能的恢复保持脑循环的自身调节保持脑循环的自身调节降温时脑血流较降温时脑血流较pH稳态小稳态小2021/7/916血气调整稳态2021/7/916血气调整血气调整降温：降温：pH稳态稳态复温：复温：稳态稳态2021/7/917血气调整降温：pH稳态2021/7/917脑保护脑保护温度：中低温？温度：中低温？血液稀释：血液稀释：24%血糖：血糖：150mg/dl应处理（成人）应处理（成人）搏动灌注搏动灌注血气调整：血气调整：pH稳态和稳态和 稳态稳态药物保护药物保护2021/7/918脑保护温度：中低温？2021/7/918药物保护药物保护硫喷妥钠、异丙酚、激素硫喷妥钠、异丙酚、激素国际胸心麻醉师协会调查：国际胸心麻醉师协会调查：应用上述药物：应用上述药物：59%，29%，48%认为有用：认为有用：35%，11%，16%2021/7/919药物保护硫喷妥钠、异丙酚、激素2021/7/919上腔静脉脑逆行灌注（上腔静脉脑逆行灌注（RCP）源于清除脑气栓源于清除脑气栓1990s流行流行延长延长“安全时限安全时限”死亡率升高的预测因子死亡率升高的预测因子2021/7/920上腔静脉脑逆行灌注（RCP）源于清除脑气栓2021/7/92RCP不确定不确定狒狒、猪模型：狒狒、猪模型：V-V分流，不增加脑血流分流，不增加脑血流RCP通过降低脑温实现脑保护通过降低脑温实现脑保护RCP可以冲刷掉脑血管中的栓子碎片，但可以冲刷掉脑血管中的栓子碎片，但却能增加脑水肿却能增加脑水肿 有中心坚持应用有中心坚持应用RCPRCP+ACP+RCP2021/7/921RCP不确定狒狒、猪模型：V-V分流，不增加脑血流2021选择性脑顺行灌注（选择性脑顺行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技术不成熟血栓栓塞早期由于技术不成熟血栓栓塞率高率高认识认识RCP的问题的问题+技术成熟，技术成熟，ACP成功开展成功开展符合生理，单侧脑灌多数可维持双侧大脑符合生理，单侧脑灌多数可维持双侧大脑RCT研究，研究，ACP优于优于DHCA和和RCP，有待，有待进一步研究进一步研究2021/7/922选择性脑顺行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技术不成超滤技术的应用超滤技术的应用作用作用提高血色素和蛋白的浓度提高血色素和蛋白的浓度减少肺水减少肺水减少液体入量减少液体入量减轻组织水肿减轻组织水肿改善术后凝血改善术后凝血缩短机械通气时间缩短机械通气时间减少炎性介质减少炎性介质2021/7/923超滤技术的应用作用2021/7/923超滤技术的种类超滤技术的种类常规超滤常规超滤零平衡超滤零平衡超滤改良超滤改良超滤2021/7/924超滤技术的种类常规超滤2021/7/924零平衡超滤（零平衡超滤（Z-BUF）细胞因子和补体在复温时达到高峰细胞因子和补体在复温时达到高峰在复温过程中在复温过程中Z-BUF可以改善肺泡动脉氧可以改善肺泡动脉氧阶差，减少出血，降低术后体温阶差，减少出血，降低术后体温-减轻减轻了术后了术后SIRS？2021/7/925零平衡超滤（Z-BUF）细胞因子和补体在复温时达到高峰202Z-BUF技术的层面技术的层面1.平衡液：平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对昂贵，乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对昂贵，降高钾作用有限降高钾作用有限0.9%生理盐水：高钠血症、需补生理盐水：高钠血症、需补NaCO3和和K+2.超滤量：超滤量：12倍循环血量？（倍循环血量？（5-9L）2021/7/926Z-BUF技术的层面平衡液：2021/7/926改良超滤（改良超滤（MUF）提高血色素提高血色素减少心肌水肿减少心肌水肿减轻组织水肿减轻组织水肿2021/7/927改良超滤（MUF）提高血色素2021/7/927MUF的技术层面的技术层面1.常用于婴儿（常用于婴儿（=15 kg）2.出血是禁忌症出血是禁忌症2021/7/928MUF的技术层面常用于婴儿（=15 kg）2021/7/9文献较多提及的方法文献较多提及的方法1.术前激素（甲强龙术前激素（甲强龙10mg/kg，术前，术前8小时和小时和2小时，预充液常规加）小时，预充液常规加）2.停循环前超氧合，提高停循环前超氧合，提高HCT3.足够的降温时间（足够的降温时间（20min）（特别是有严重）（特别是有严重主肺分流的患儿）主肺分流的患儿）4.降温采用降温采用pH-Stat；2021/7/929文献较多提及的方法术前激素（甲强龙10mg/kg，术前8小时5.DHCA时间断灌注时间断灌注1-2min，间隔，间隔15-20min，既可减少既可减少DHCA时的缺血，有可避免低流量时的缺血，有可避免低流量时的副作用（组织水肿，肺功能降低，脑水时的副作用（组织水肿，肺功能降低，脑水肿，神经细胞高尔基体的损伤）肿，神经细胞高尔基体的损伤）6.恢复循环后恢复循环后510min灌注，偿还氧债；灌注，偿还氧债；7.改良超滤。改良超滤。2021/7/930DHCA时间断灌注1-2min，间隔15-20min，既可减连续动静脉血气监测连续动静脉血气监测CDI 5002021/7/931连续动静脉血气监测CDI 5002021/7/931胶体渗透压测量仪胶体渗透压测量仪OnkometerBMT 9232021/7/932胶体渗透压测量仪Onkometer2021/7/932谢谢谢谢2021/7/933谢谢2021/7/933