当前胃癌的诊断和治疗ppt课件

当前胃癌的诊断和治疗当前胃癌的诊断和治疗北京协和医院北京协和医院 基本外科基本外科肖肖 毅毅当前胃癌的诊断和治疗北京协和医院基本外科1LungBreastColorectalGastricProstateLiverEsophagusPancreaticWorld cancer incidence and mortality Female40302010010203040Age-adjusted rate per 100,000MortalityIncidenceGLOBOCAN,IARC2002MaleLungBreastColorectalGastricPro2Incidence of gastric cancer by regionASR per 100,000 populationGLOBOCAN2000:Cancerincidence,mortalityandprevalenceworldwide,IARCCancerBaseNo5,IARCPress,2001020406080100South AfricaWestern EuropeEastern EuropeNorth AmericaChinaJapanKoreaMaleFemaleIncidenceofgastriccancerby3*Standardized to world population8060402001955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990JapanDenmarkUS whiteAnnual rates per 100,000YearGastric cancer:trend of age-adjusted mortality rate but GE-junction incidence is rising*Standardizedtoworldpopulat4胃癌胃癌TNM分期分期T分期分期Tis原位癌T0未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层或浆膜下层T2a肿瘤侵及肌层T2b肿瘤侵及浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构T4肿瘤侵及邻近结构胃癌TNM分期T分期Tis原位癌5胃癌胃癌TNM分期分期N分期分期N0无淋巴结转移N11-6枚淋巴结转移N27-15枚淋巴结转移N316枚以上淋巴结转移胃癌TNM分期N分期N0无淋巴结转移6胃癌胃癌TNM分期分期M分期分期M0无远处转移M1有远处转移胃癌TNM分期M分期M0无远处转移7胃癌胃癌TNM分期分期Ia期T1N0M0Ib期T1N1M0T2N0M0II期T1N2M0T2N1M0T3N0M0IIIa期T2N2M0T3N1M0T4N0M0IIIb期T3N2M0IV期T1-3N3M0T4N1-3M0TxNxM1N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4AH1、P1、CY1、M1H1：肝转移；P1：腹膜转移；CY1：癌细胞；M1：除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移胃癌TNM分期Ia期T1N0M0Ib期8胃癌大体类型胃癌大体类型 德国病理学家Borrmann于1926年提出I型，肿块型：胃镜下和肉眼观察看见隆起粘膜表面的肿块。II型，溃疡型：界限清楚的溃疡形病灶。III型，溃疡浸润型：界限不清楚的溃疡性病灶，溃疡周围粘膜也有肿瘤细胞浸润。IV型，弥漫浸润型：界限不清楚，胃镜下确诊困难，钡餐可见胃挛缩，胃壁活动很少，称为“皮革胃”。胃癌大体类型德国病理学家Borrmann于19269胃癌的诊断胃癌的诊断胃镜钡餐腹部B超腹部CT胃癌的诊断胃镜10胃癌的分区胃癌的分区为适应胃癌根治手术的需要，将胃大弯及胃小弯各分为三等分，连接各对应点，三部分各称近侧(C)、中部(M)和远侧(A)。D：十二指肠，E：食管如累及两个或三个区时，则先写主要分区，再写被浸润到的分区，如如MC、AM、MCAD等。胃癌的分区为适应胃癌根治手术的需要，将胃大弯及胃小弯各分为三11胃癌的淋巴结分组胃癌的淋巴结分组No.1组：贲门右淋巴结No.2组：贲门左侧淋巴结No.3组：胃小弯淋巴结No.4组：胃大弯淋巴结No.5组：幽门上淋巴结No.6组：幽门下淋巴结No.7组：胃左动脉旁淋巴结No.8组：肝总动脉旁淋巴结No.9组：腹腔动脉周围淋巴结No.10组：脾门淋巴结No.11组：脾动脉干淋巴结No.12组：肝十二指肠韧带内淋巴结No.13组：胰头后淋巴结No.14组：肠系膜根部淋巴结No.15组：结肠中动脉周围淋巴结No.16组：腹主动脉周围淋巴结No.17组：胰头前淋巴结No.18组：胰下淋巴结No.19组：膈下淋巴结No.20组：食管裂孔淋巴结No.105组：胸上部食管旁淋巴结No.106组：胸部气管周围淋巴结No.107组：气管分叉周围的淋巴结No.108组：胸中部食管旁淋巴结No.109组：肺门周围淋巴结No.110组：胸下部食管旁淋巴结No.111组：膈上淋巴结No.112组：后纵膈淋巴结胃癌的淋巴结分组No.1组：贲门右淋巴结No.17组：胰12胃癌淋巴结分站胃癌淋巴结分站淋巴结分站胃癌部位AMC、MAC、MCA、CMAA、AM、ADMA、M、MCC、CM癌侵及食管追加清除的淋巴结一站No.16No.36No.16No.13、4sNo.20二站No.7、8a、911No.1、7、8a、9No.2、7、8a、9、10、11No.4d、5*、6*、7、8a911、20No.19、110*、111三站No.8p、12、13、14V、17、18、110*、111、14a*、15*、16No.2*、8p、10*、1113、14V、17*、18*、14a*、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16No.8p、12、13、14V、17*、18*、19、110*、111*、14a*、15*、16No.108*、112*、105*、106*四站a1*、a2、b1、b2*、No.19*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20*a1*、a2、b1、b2*No.107*、109*A：胃远侧1/3；M：胃中部1/3；C：胃近侧1/3；D：十二指肠；*不清除，不影响判定清除程度；MA、M时不必清除，MC时必须清除；近侧胃切除时，不充分清除，不影响判定清除程度胃癌淋巴结分站淋巴结胃癌部位AMC、MAC、MCA、13胃癌手术根治程度分级胃癌手术根治程度分级A级手术DN；在切除的标本1cm内无癌细胞浸润。B级手术D=N；切缘1cm内有癌细胞浸润。C级手术切除原发灶和部分转移病灶；有肿瘤残余胃癌手术根治程度分级A级手术14当前胃癌治疗中的热点当前胃癌治疗中的热点胃癌的淋巴结清扫范围胃癌的淋巴结清扫范围胃癌的辅助化疗胃癌的辅助化疗胃癌的新辅助治疗胃癌的新辅助治疗当前胃癌治疗中的热点胃癌的淋巴结清扫范围15照片照片D4手术手术照片D4手术16胃癌淋巴结清扫范围胃癌淋巴结清扫范围日本Sasako在2006年ASCO会议上报告的一项多中心前瞻性研究,比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌(包括期M0)的效果,结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异,但D2加16组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放弃此术式。经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。胃癌淋巴结清扫范围日本Sasako在2006年ASCO会议上17胃癌扩大根治术胃癌扩大根治术目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否会改善病人的生存质量为标准。胃癌扩大根治术目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉18早期胃癌的外科手术早期胃癌的外科手术缩小手术缩小手术缩小胃切除面积缩小胃切除面积缩小淋巴清扫范围缩小淋巴清扫范围定定义义：肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移小胃癌：直径小胃癌：直径 1 cm微小胃癌：直径微小胃癌：直径 0.5 cmD2手术仍是推荐手术手术仍是推荐手术早期胃癌的外科手术缩小手术19照片照片D2手术手术照片D2手术20胃癌围手术期处理胃癌围手术期处理术前术前纠纠正正酸酸碱碱平平衡衡、低低蛋蛋白白血血症症，补补充充水水电电解解质质，改改善善营营养养不不良良，输血；输血；如合并幽门梗阻，用高渗盐水洗胃；如合并幽门梗阻，用高渗盐水洗胃；术中术中开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加开腹前常规预防使用一次抗生素，视手术时间是否追加开腹前使用一次亚叶酸钙和开腹前使用一次亚叶酸钙和5-Fu关腹前关腹前47 C含含10mg丝裂霉素的蒸馏水浸泡丝裂霉素的蒸馏水浸泡10分钟分钟术后术后不常规使用抗生素不常规使用抗生素5-6天开始进清流饮食，拔除引流管天开始进清流饮食，拔除引流管胃癌围手术期处理术前21胃癌术后治疗方式选择胃癌术后治疗方式选择胃癌术后治疗方式选择22胃癌辅助化疗胃癌辅助化疗标准化疗方案ECF方案表阿霉素50mg/m2,顺铂60mg/m2,5-FU200mg/m2/dMayoClinic方案FOLFOX4方案新化疗药物希罗达草酸铂（乐沙定，艾恒）紫杉类（泰索蒂，泰素）胃癌辅助化疗标准化疗方案23胃癌辅助化疗现状胃癌辅助化疗现状进展期疾病预后差，5年存活率10%；进展期疾病的化疗仍是姑息性；化疗的有效率较高，但是维持时间短，完全缓解率很低；没有理想的标准方案顺铂为基础药物的方案较常用(CF,ECF,PELF)胃癌辅助化疗现状进展期疾病预后差，5年存活率10%；24SWOG 9008/INT 0116:总存活率总存活率020406080100024487296120Months after registrationPercentage survivalp=0.01NEventsmOS(months)Chemo-radiotherapy28116035Observation27518528MacdonaldJet al.N Engl J Med 345:725730;updatedASCOGI2004;Abstract6SWOG9008/INT0116:总存活率02040625SWOG 9008/INT 0116 D1=54%D1=36%D2=10%Surgical procedures(based on 551 cases)MacdonaldJet al.N Engl J Med 345:725730;updatedASCOGI2004;Abstract6SWOG9008/INT011670Adequate hematological and biochemical parametersStratification factors:Liver involvement;prior gastrectomy;measurable/evaluable disease;weight loss in prior 3 months;centreTumour assessments planned every 8 weeks in both armsPrimary endpointTime to progression in Full Analysis Population(FAP)MoiseyenkoVMet al.Proc ASCO2005;23:308sR RA AN ND DOOMMI IZ ZA AT TI IOON NTAX325:Phase III study design31TCFCFMeasurableorevaluablemTAX325:overallsurvival03691215182124273033360102030405060708090100TCFCFMedian(months)9.28.6(95%CI)8.3810.587.169.461-yearsurvival40.2%31.6%2-yearsurvival18.4%8.8%RR:TCF 37%;CF 25%;p=0.016p=0.0201HR:1.29(95%CI:1.041.61)Risk reduction:22.7%MonthsProbability(%)TCFCFMoiseyenkoVMet al.Proc ASCO2005;23:308sTAX325:overallsurvival03691232This study shows the benefit of adding docetaxel to cisplatin/5-FU in first-line metastatic and locally recurrent gastric cancer:Docetaxel is a new therapeutic option in this diseaseTrials are ongoing to optimize its use in this settingTAX325:conclusionsMoiseyenkoVMet al.Proc ASCO2005;23:308sThisstudyshowsthebenefito33