临床营养基础知识课件整理

临床营养基础知识临床营养基础知识1、纪律是管理关系的形式。阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。陈鹤琴临床营养基础知识1、纪律是管理关系的形式。阿法纳西耶夫临12临床营养基础知识课件整理23临床营养基础知识课件整理34临床营养基础知识课件整理45临床营养基础知识课件整理56组织：组织：1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立年，欧洲肠外及肠内营养学会成立 临床营养杂志临床营养杂志(CLINICAL NUTRITION)创刊创刊 1977年，美国肠外及肠内营养学会成立年，美国肠外及肠内营养学会成立 肠外与肠内营养杂志肠外与肠内营养杂志(JPEN)创刊创刊 1979年，日本年，日本输注与营养杂志输注与营养杂志(JJPEN)创刊创刊 临床营养发展史临床营养发展史(国外国外)年会：年会：E.S.P.E.N A.S.P.E.N组织：1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立临床营养发67组织：组织：1985年：全国外科营养支持学会会议年：全国外科营养支持学会会议 1990年：中华医学会外科学会外科营养支持学组成立年：中华医学会外科学会外科营养支持学组成立 1993年：年：中国临床营养杂志中国临床营养杂志 1994年：年：肠外与肠内营养肠外与肠内营养年会：年会：B.I.S.P.E.N(北京北京)C.I.S.P.E.N(南京南京)临床营养发展史临床营养发展史(国内国内)临床营养发展史(国内)78临床营养基础理论临床营养基础理论 89临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗住院患者营养状况的评定住院患者营养状况的评定 创伤创伤/感染患者营养代谢的特点感染患者营养代谢的特点 创伤创伤/感染患者临床营养治疗感染患者临床营养治疗 营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择 营养治疗并发症的防治营养治疗并发症的防治临床营养基础理论临床营养基础理论临床营养基础理论910临床营养的作用临床营养的作用：能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器 官组织蛋白的更新与修复官组织蛋白的更新与修复(合成与分解合成与分解)、生殖功能等。、生殖功能等。糖：糖：提供提供/转运转运/储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分；储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分；参与机体抗体与激素的合成等。参与机体抗体与激素的合成等。脂肪：提供脂肪：提供/转运转运/储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激 素素(类固醇类固醇)的合成。的合成。蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新 与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。微量元素与矿物质：参与器官组织的组成；参与各种蛋白与激素微量元素与矿物质：参与器官组织的组成；参与各种蛋白与激素 以及代谢酶的合成。以及代谢酶的合成。维生素：参与物质代谢的调节作用维生素：参与物质代谢的调节作用(辅酶辅酶)。临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗临床营养的作用：临床营养与临床治疗1011糖的分类糖的分类：多糖多糖(淀粉淀粉)，寡糖，寡糖(糊精糊精)、双糖双糖(蔗糖、乳糖蔗糖、乳糖)、单糖、单糖(葡萄糖、果糖、山梨醇等葡萄糖、果糖、山梨醇等)糖的代谢糖的代谢：无氧酵解、有氧氧化无氧酵解、有氧氧化(无氧酵解三羧酸循环无氧酵解三羧酸循环)乳酸循环乳酸循环：肌糖原肌糖原 血乳酸血乳酸 肝糖原肝糖原 血糖血糖 肌糖原肌糖原糖异生糖异生：生糖氨基酸生糖氨基酸(生酮氨基酸生酮氨基酸)葡萄糖葡萄糖临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗糖的分类：临床营养与临床治疗1112脂肪的构成脂肪的构成：CH2-R1CH-R2CH2-R3脂肪酸的分类脂肪酸的分类：SCFA、MCFA、LCFA必需脂肪酸与非必需脂肪酸必需脂肪酸与非必需脂肪酸：油酸：油酸：CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH 亚油酸：亚油酸：CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH 亚麻酸：亚麻酸：CH3CH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH脂肪酸的氧化脂肪酸的氧化：-氧化氧化 脂肪酰脂肪酰CoACoA的转运进入线粒体需要有肉毒碱的参与的转运进入线粒体需要有肉毒碱的参与临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗脂肪的构成：CH2-R1临床营养与临床治疗1213氨基酸分类氨基酸分类：必需氨基酸必需氨基酸(EAA)：Lys、Ser、Phe、Met、Thr、Val、Leu、Ileu非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA)：支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)：Val、Leu、Ileu芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)：Phe、Tyr氨基酸代谢氨基酸代谢：脱氨基脱氨基转氨基转氨基(联合脱氨基作用联合脱氨基作用)临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗1314人体基础能量需要人体基础能量需要(BEE)Harris-Benedict公式公式 男性男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A (W表体重，表体重，H表身高，表身高，A表年龄表年龄)男男女女 维持需要量维持需要量 1.40BMR 1.40BMR 轻度劳动轻度劳动 1.58BMR 1.56BMR 中度劳动中度劳动 1.79BMR 1.64BMR 重度劳动重度劳动 2.10BMR 1.82BMR临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗人体基础能量需要(BEE)临床营养与临床治疗1415人体能量代谢校正系数人体能量代谢校正系数 因素因素 增加量增加量 体温升高体温升高(37(37，每升高，每升高1)1)+12%+12%严重感染严重感染/脓毒血症脓毒血症 +10 +1030%30%大手术大手术 +10 +1030%30%骨折骨折/创伤创伤 +10 +1030%30%烧伤烧伤 +50 +50150%150%呼吸窘迫征呼吸窘迫征 +20%+20%临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗人体能量代谢校正系数临床营养与临床治疗1516人体正常蛋白质需要量：人体正常蛋白质需要量：0.120.120.15g(N)/kg0.15g(N)/kg轻度分解代谢轻度分解代谢/代谢应激：代谢应激：0.150.150.20g(N)/kg0.20g(N)/kg中度分解代谢中度分解代谢/代谢应激：代谢应激：0.200.200.28g(N)/kg0.28g(N)/kg重度分解代谢重度分解代谢/代谢应激：代谢应激：0.28g(N)/kg 0.28g(N)/kg 临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗人体正常蛋白质需要量：0.120.11617两者关系两者关系 良好的临床营养是临床治疗得以正常执行前提良好的临床营养是临床治疗得以正常执行前提 (手术的实施，肿瘤放疗与化疗的实施手术的实施，肿瘤放疗与化疗的实施)良好的临床营养是临床治疗得以成功的保证良好的临床营养是临床治疗得以成功的保证 (促进伤口愈合，提高免疫力，减少并发症促进伤口愈合，提高免疫力，减少并发症)良好的临床营养能有效减少临床治疗的费用良好的临床营养能有效减少临床治疗的费用 (促进疾病恢复、减少并发症、缩短住院时间促进疾病恢复、减少并发症、缩短住院时间)临床营养与临床治疗临床营养与临床治疗两者关系临床营养与临床治疗1718营养不良患者的分类：营养不良患者的分类：成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良(Adult Marasmus)热卡摄入不足，脂肪肌肉严重消耗，血浆白蛋白显著降低，但免热卡摄入不足，脂肪肌肉严重消耗，血浆白蛋白显著降低，但免 疫力与伤口愈合能力以及短期应激能力尚完好。疫力与伤口愈合能力以及短期应激能力尚完好。低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor)蛋白质摄入不足，脂肪储备与肌肉块尚在正常范围之内，内脏蛋蛋白质摄入不足，脂肪储备与肌肉块尚在正常范围之内，内脏蛋 白质与淋巴细胞计数显著下降，表现免疫力下降与伤口愈合延迟。白质与淋巴细胞计数显著下降，表现免疫力下降与伤口愈合延迟。混合型营养不良混合型营养不良(Mixed Marasmus&Viseral Malnutrition)最严重营养不良，见于晚期肿瘤与消化道瘘患者，机体蛋白严重消最严重营养不良，见于晚期肿瘤与消化道瘘患者，机体蛋白严重消 耗，极易发生感染与伤口不愈等并发症，病情危重耗，极易发生感染与伤口不愈等并发症，病情危重/死亡率高。死亡率高。住院患者营养状况的评定住院患者营养状况的评定营养不良患者的分类：住院患者营养状况的评定1819住院患者营养状况的评定住院患者营养状况的评定(一一)体重体重(Body Weight)(B.W.)(Body Weight)(B.W.)%标准值标准值 营养状况营养状况 90 90无营养不良无营养不良80809090 轻度营养不良轻度营养不良60608080 中度营养不良中度营养不良 60 25正常值正常值 1825营养不良营养不良I级级17.018.0营养不良营养不良II级级16.017.0营养不良营养不良III级级 16 住院患者营养状况的评定(二)体重指数(Body Mas2021住院患者营养状况的评定住院患者营养状况的评定(三三)皮褶厚度皮褶厚度(Skinfold Thickness)(Skinfold Thickness)三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(Triceps Skinfold Thickness)(TSF)(Triceps Skinfold Thickness)(TSF)正常值：男性正常值：男性8.3mm8.3mm女性女性15.3mm15.3mm轻度轻度中度中度重度重度 TSF TSF90%90%80%80%80%80%60%60%60%6.2mg/cm6.2mg/cm女性应女性应4.0mg/cm4.0mg/cm住院患者营养状况的评定(四)肌酐身高指数(Creati2223住院患者营养状况的评定住院患者营养状况的评定(五五)内脏蛋白质测定内脏蛋白质测定 血浆白蛋白血浆白蛋白(g/100ml)(g/100ml)血浆转铁蛋白血浆转铁蛋白(mg/100ml)(mg/100ml)轻度轻度 中度中度重度重度 血浆白蛋白血浆白蛋白3.53.53.03.03.03.02.12.12.12.1 血浆转铁蛋白血浆转铁蛋白175175150150150150100100100100住院患者营养状况的评定(五)内脏蛋白质测定2324住院患者营养状况的评定住院患者营养状况的评定(六六)免疫功能的测定免疫功能的测定 全淋巴细胞全淋巴细胞(TLC)(TLC)计数计数(10(108 8/L)/L)轻度轻度中度中度重度重度 TLC(10 TLC(108 8/L)/L)2020121212128 888 皮肤迟发超敏反应皮肤迟发超敏反应(Skin Delayed Hypersensitivity)(Skin Delayed Hypersensitivity)(SDH)(SDH)住院患者营养状况的评定(六)免疫功能的测定2425创伤创伤/感染患者营养代谢的特点感染患者营养代谢的特点耗氧耗氧损伤损伤低潮低潮高潮高潮恢复恢复死亡死亡024487296240小时小时(h)创伤/感染患者营养代谢的特点耗氧损伤低潮高潮恢复死亡02526创伤创伤/感染患者营养代谢的特点感染患者营养代谢的特点创伤/感染患者营养代谢的特点2627创伤创伤/感染患者营养代谢的特点感染患者营养代谢的特点创伤创伤/感染感染内分泌改变内分泌改变皮质激素皮质激素肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素胰岛素胰岛素代谢改变代谢改变蛋白分解蛋白分解脂肪利用脂肪利用葡萄糖利用葡萄糖利用维生素消耗维生素消耗 创伤/感染患者营养代谢的特点创伤/感染内分泌改变皮质激2728 临床营养治疗原则临床营养治疗原则 适时适时/尽早提供营养治疗支持尽早提供营养治疗支持 包括：包括：PN/PNEN/EN 满足患者对营养代谢的需求满足患者对营养代谢的需求创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗2829能量：能量：葡萄糖葡萄糖脂肪：脂肪：满足能量需要满足能量需要(LCFA/MCFA)提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸(EFA)氨基酸：必需氨基酸氨基酸：必需氨基酸(EAA)非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA)谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)/精氨酸精氨酸(Arg)维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素与矿物质：磷、铁、锌、铜、硒、碘、微量元素与矿物质：磷、铁、锌、铜、硒、碘、.创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗能量：葡萄糖创伤感染患者临床营养治疗2930双能量系统双能量系统糖与脂肪糖与脂肪非蛋白热卡与氮比值非蛋白热卡与氮比值(NPC:N)150:1“全合一全合一”技术技术优点优点创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗双能量系统创伤感染患者临床营养治疗3031肠外营养制剂的选择肠外营养制剂的选择 糖糖 脂肪乳剂脂肪乳剂-LCFA、MCFA、-3脂肪酸脂肪酸 氨基酸氨基酸 -营养型氨基酸营养型氨基酸(平衡平衡)、治疗型氨基酸、治疗型氨基酸、支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)、Gln双肽双肽 维生素维生素 微量元素与矿物质微量元素与矿物质创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗肠外营养制剂的选择创伤感染患者临床营养治疗3132谷氨酰胺谷氨酰胺(Glutamin)作用作用 增加机体蛋白质合成增加机体蛋白质合成 防止或减少肌肉蛋白消耗防止或减少肌肉蛋白消耗 维持维持肠道粘膜正常组织结构肠道粘膜正常组织结构 促进免疫恢复促进免疫恢复(细胞免疫细胞免疫)创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗谷氨酰胺(Glutamin)作用创伤感染患者临床营养治3233肠内营养制剂的分类与选择：肠内营养制剂的分类与选择：要素制剂：单糖要素制剂：单糖/双糖、氨基酸双糖、氨基酸/短肽、脂肪酸、一般不含短肽、脂肪酸、一般不含 膳食纤维膳食纤维非要素制剂：水解淀粉非要素制剂：水解淀粉/糊精、牛奶糊精、牛奶/大豆蛋白、大豆油大豆蛋白、大豆油 /MCT油、含油、含/不含膳食纤维不含膳食纤维特殊制剂：肿瘤患者、糖尿病患者、严重创伤特殊制剂：肿瘤患者、糖尿病患者、严重创伤/烧伤患者烧伤患者组件制剂：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等组件制剂：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗肠内营养制剂的分类与选择：创伤感染患者临床营养治疗3334膳食纤维：指非淀粉多糖与极少量的木质素的总和膳食纤维：指非淀粉多糖与极少量的木质素的总和 可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维不可溶性膳食纤维不可溶性膳食纤维组成组成 主要由果胶、树胶主要由果胶、树胶主要由纤维素、木质素主要由纤维素、木质素 与植物多糖组成与植物多糖组成与半纤维素组成与半纤维素组成作用作用 延缓葡萄糖在小肠的吸收延缓葡萄糖在小肠的吸收刺激肠蠕动刺激肠蠕动 降低血清胆固醇降低血清胆固醇增加粪便减少粪便增加粪便减少粪便 延缓胃排空延缓胃排空减少粪便平均通过时间减少粪便平均通过时间 创伤感染患者临床营养治疗创伤感染患者临床营养治疗膳食纤维：指非淀粉多糖与极少量的木质素的总和创伤感染患3435临床营养治疗途径：临床营养治疗途径：全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)部份胃肠外营养部份胃肠外营养(PN)全肠内营养全肠内营养(TEN)部份肠内营养部份肠内营养(EN)胃肠外营养肠内营养胃肠外营养肠内营养(PNEN)营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择临床营养治疗途径：营养治疗途径的选择3536选择胃肠外营养还是肠内营养？选择胃肠外营养还是肠内营养？选择原则：选择原则：胃肠道是否有消化与吸收功能胃肠道是否有消化与吸收功能 营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择选择胃肠外营养还是肠内营养？营养治疗途径的选择3637胃肠外营养适应证胃肠外营养适应证(强强)胃肠道梗阻胃肠道梗阻 胃肠道消化与吸收功能障碍胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS)大剂量放疗大剂量放疗/化疗或接受骨髓移植化疗或接受骨髓移植 中中/重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠道功能障碍严重营养不良伴胃肠道功能障碍 高度应激或严重分解代谢患者高度应激或严重分解代谢患者营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择胃肠外营养适应证(强)营养治疗途径的选择3738胃肠外营养适应证胃肠外营养适应证(中中)大手术与复合性外伤大手术与复合性外伤 中度应激中度应激 肠瘘肠瘘 肠道炎性疾病肠道炎性疾病(IBD)妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食/拒食拒食 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择胃肠外营养适应证(中)营养治疗途径的选择3839胃肠外营养禁忌证胃肠外营养禁忌证 心血管功能障碍或代谢严重紊乱待纠正的患者心血管功能障碍或代谢严重紊乱待纠正的患者 胃肠道功能正常或胃肠道适合进行胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者的患者 患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养 (3 (35 5天天)预计胃肠外营养并发症的风险大于收益的患者预计胃肠外营养并发症的风险大于收益的患者营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择胃肠外营养禁忌证营养治疗途径的选择3940 肠内营养适应证肠内营养适应证 经口摄食不足或禁忌经口摄食不足或禁忌 胃肠道疾病胃肠道疾病(SBS/胃肠道瘘胃肠道瘘/IBD)其他疾病其他疾病(肿瘤放疗肿瘤放疗/化疗、大面积烧伤化疗、大面积烧伤)其他其他(术前准备术前准备/诊断准备诊断准备)营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择 肠内营养适应证营养治疗途径的选择4041 肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证 小肠广泛切除小肠广泛切除 空肠瘘空肠瘘(高位小肠瘘高位小肠瘘)严重应激患者严重应激患者(麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻/消化道出血消化道出血 /腹膜炎腹膜炎)严重吸收不良综合征严重吸收不良综合征 营养治疗途径的选择营养治疗途径的选择 肠内营养禁忌证营养治疗途径的选择4142肠外营养的并发症肠外营养的并发症 中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症 感染并发症感染并发症 代谢并发症代谢并发症 糖代谢异常糖代谢异常(高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷/低血糖低血糖)氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常(高血氨高血氨/高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒/谷氨酰胺谷氨酰胺的缺乏等的缺乏等)脂肪代谢异常脂肪代谢异常(EFA缺乏缺乏/脂肪超载综合征脂肪超载综合征)水、电解质与微量元素代谢异常水、电解质与微量元素代谢异常(Na/K/P/Mg/Ca)营养治疗并发症的防治营养治疗并发症的防治肠外营养的并发症营养治疗并发症的防治4243肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性机械性 误吸误吸 鼻、咽、食道的损伤鼻、咽、食道的损伤 喂养管的堵塞喂养管的堵塞 胃肠道性胃肠道性 腹泻腹泻(吸收不良吸收不良/渗透压渗透压/温度温度/滴速滴速/乳糖乳糖/污染等污染等)恶心与呕吐恶心与呕吐 便秘便秘(膳食纤维膳食纤维)代谢性代谢性 低糖血症低糖血症营养治疗并发症的防治营养治疗并发症的防治肠内营养的并发症营养治疗并发症的防治4344临床营养治疗的核心临床营养治疗的核心 临床营养的组成：临床营养的组成：肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养 临床营养涉及的产品临床营养涉及的产品 氨基酸氨基酸 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖 维生素维生素 矿物质矿物质微量元素微量元素临床营养治疗临床营养治疗(总结总结)临床营养治疗的核心 临床营养的组成：4441、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜日法拉兹42、只有在人群中间，才能认识自己。德国43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。玛丽佩蒂博恩普尔44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。贝多芬45、自己的饭量自己知道。苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜45