临床常见细菌的耐药现状与应对策略课件

临床常见细菌的耐药现状与应对策略选择抗感染治疗方案时应该考虑的因素经验治疗经验治疗感染的类型感染的类型可能的病原菌可能的病原菌当地细菌感染的流行病学资料当地细菌感染的流行病学资料药效学药效学目标治疗目标治疗明确了病源菌明确了病源菌获得了抗生素敏感性实验结果获得了抗生素敏感性实验结果应用参数，制定合理的治疗方案应用参数，制定合理的治疗方案考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态其它因素其它因素刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.社区呼吸道感染常见致病菌社区呼吸道感染常见致病菌一项自一项自2003年年-2004年我国年我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达例患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌百分比百分比(%)呼吸道感染常见病原体的耐药现状n肺炎链球菌，2009 年 调查结果显示n996 株肺炎链球菌分离自非脑脊液标本n 15%、11.4%。n儿童及青少年患者 17.4%、13.7%n成人患者 3.8%、1.2%n红霉素、克林霉素耐药率分别为93.4%、92.0%肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高.2009;53(5):2160-2162.2009;53(5):2158-9.2010;51(2):000000我国肺炎支原体耐药亦较严重北京地区调研结果显示：92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药上海地区调研结果显示：83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%1.、张秀珍等。中国感染与化疗杂志。、张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-1682、J.2003;22:203221.3、J.2005;25:302-307.敏感率敏感率敏感率敏感率(%)(%)抗菌药物抗菌药物90莫西莫西沙星沙星左氧氟左氧氟沙星沙星阿奇阿奇霉素霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.060.032肺炎支原体肺炎支原体0.060.750.12肺炎衣原体肺炎衣原体0.120.750.125莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性的抗菌活性莫西沙星对非典型病原体保持着强莫西沙星对非典型病原体保持着强大的抗菌活性大的抗菌活性莫西沙星对肺炎链球菌莫西沙星对肺炎链球菌/非典型病原体保持着非典型病原体保持着强大的抗菌活性强大的抗菌活性细菌感染的流行病学资料n了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要。临床感染常见的病原菌n大肠埃希菌n肺炎克雷伯菌n铜绿假单胞菌n鲍曼不动杆菌n金黄色葡萄球菌2011年中日联谊医院细菌的分离率2011 中日标本分布（3865）呼吸道标本无菌体液2011肺炎克雷伯菌耐药率（中日）2011铜绿假单胞菌耐药率（中日）中日联谊医院铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药变迁2011鲍曼不动杆菌耐药率（中日）革兰阴性杆菌突出的耐药问题n肠杆菌对广谱头孢菌素耐药n大肠埃希菌对喹诺酮类耐药n非发酵菌对碳氢酶烯类耐药n泛耐药2011金黄色葡萄球菌耐药率（中日）金黄色葡萄球菌分布密切关注n碳氢酶烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌等非发酵菌应用理论合理优化抗感染治疗方案 27853 ,64 .(,.:A.J .1991;74:6370.)+（）/24/24/=参数参数 /用用用用药间药间药间药间隔隔隔隔2 24 48 824241616细细菌数量菌数量菌数量菌数量和n可量化评价抗生素对敏感细菌的累积杀伤力，其指导策略是治愈感染，却未涉及耐药问题，简单地认为血药浓度低于就可能导致耐药菌的出现是远远不够的n为了解决细菌耐药的难题，K等提出了防突变浓度()和突变选择窗()等概念1n和为研究耐药机制开辟了新领域n对临床应用抗菌药物提出新的要求王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。20062006年第一版。年第一版。.1999;43:1-3 .1999;43:1-3防突变浓度()n抗菌药物可因其抗菌作用机制筛选出耐药突变株n抗菌药物防止细菌(数量达到1010)产生第一步耐药突变的最低药物浓度n值低并不一定表示值低：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度浓度细菌恢复生长的菌落数细菌恢复生长的菌落数细菌恢复生长的菌落数细菌恢复生长的菌落数(10)(10)9090菌落数大量减少菌落数大量减少菌落数大量减少菌落数大量减少氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物敏感菌的生长敏感菌的生长敏感菌的生长敏感菌的生长一项对氟喹诺酮类的研究证明一项对氟喹诺酮类的研究证明一项对氟喹诺酮类的研究证明一项对氟喹诺酮类的研究证明药物浓度药物浓度药物浓度药物浓度(10)(10)菌落数逐渐减少维持相对稳定状态菌落数逐渐减少维持相对稳定状态菌落数逐渐减少维持相对稳定状态菌落数逐渐减少维持相对稳定状态药物敏感菌被杀死药物敏感菌被杀死药物敏感菌被杀死药物敏感菌被杀死/抑制后，选择出耐药突变株抑制后，选择出耐药突变株抑制后，选择出耐药突变株抑制后，选择出耐药突变株菌落数再次减少直至不再生长菌落数再次减少直至不再生长菌落数再次减少直至不再生长菌落数再次减少直至不再生长限制突变菌株选择性扩增限制突变菌株选择性扩增限制突变菌株选择性扩增限制突变菌株选择性扩增刘又宁等。国外医学呼吸系统分册刘又宁等。国外医学呼吸系统分册刘又宁等。国外医学呼吸系统分册刘又宁等。国外医学呼吸系统分册20032003年年年年 第第第第2323卷卷卷卷 第第第第66期第期第期第期第312312页页页页-316-316页页页页和和新一代氟喹诺酮类有效预防耐药菌株产生新一代氟喹诺酮类有效预防耐药菌株产生 ：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度浓度细菌恢复生长的菌落数细菌恢复生长的菌落数细菌恢复生长的菌落数细菌恢复生长的菌落数(10)(10)一项对氟喹诺酮类的研究证明一项对氟喹诺酮类的研究证明一项对氟喹诺酮类的研究证明一项对氟喹诺酮类的研究证明药物浓度药物浓度药物浓度药物浓度(10)(10)刘又宁等。国外医学呼吸系统分册刘又宁等。国外医学呼吸系统分册刘又宁等。国外医学呼吸系统分册刘又宁等。国外医学呼吸系统分册20032003年年年年 第第第第2323卷卷卷卷 第第第第66期第期第期第期第312312页页页页-316-316页页页页莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星C8C8氢基氟喹诺酮氢基氟喹诺酮氢基氟喹诺酮氢基氟喹诺酮的临床意义n越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性越小n关闭可以通过以下方式获得n提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广n临床尽量选用窄的抗菌药王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。20062006年第一版。年第一版。莫西沙星与左氧氟沙星比较莫西沙星：血药浓度莫西沙星：血药浓度莫西沙星：血药浓度莫西沙星：血药浓度 的时间的时间的时间的时间1818小时小时小时小时左氧氟沙星：血药浓度左氧氟沙星：血药浓度左氧氟沙星：血药浓度左氧氟沙星：血药浓度MSWMSW的时间为的时间为的时间为的时间为0 0小时小时小时小时时间时间时间时间(小时小时小时小时)0 01 16 6121218182424抗生素血药浓度抗生素血药浓度抗生素血药浓度抗生素血药浓度1 12 23 34 45 56 67 78 8左氧氟沙星对肺炎链左氧氟沙星对肺炎链左氧氟沙星对肺炎链左氧氟沙星对肺炎链球菌球菌球菌球菌MPCMPC9090=8ug/ml=8ug/mlMICMIC90901ug/ml1ug/ml0 01 12 23 31 16 61212181824244 45 5抗生素血药浓度抗生素血药浓度抗生素血药浓度抗生素血药浓度莫西沙星对肺炎链球莫西沙星对肺炎链球莫西沙星对肺炎链球莫西沙星对肺炎链球菌菌菌菌90=290=2时间时间时间时间(小时小时小时小时)90900.1250.125R.1999;17:365-387.2001;45:433-438.2003;47:440-441.R.1999;17:365-387.2001;45:433-438.2003;47:440-441.氟喹诺酮类用量逐年增加但莫西沙星的耐药率仍维持在较低水平总体氟喹诺酮使用量总体氟喹诺酮使用量10000/人处方量人处方量肺炎链球菌肺炎链球菌(%)左氧氟沙星耐药率左氧氟沙星耐药率莫西沙星耐药率莫西沙星耐药率，2006如何应用参数优化治疗方案n时间依赖性抗生素可通过增加给药次数、延长点滴时间甚至持续给药以达到治疗目标靶值。n浓度依赖性抗生素可通过提高血药浓度已达到目标靶值。总结n重视细菌耐药监测工作，掌握本地区的细菌感染流行病学资料，做到经验治疗有的放矢。n准确评估病原体，保证初始治疗的准确性。n按照理论，制定合理的抗感染治疗方案。n重视给药剂量、间隔、点滴时间、疗程等因素。谢谢大家谢谢大家